Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258351.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
КОНЦЕПЦИЯ СТРЕССА
Постоянно меняющийся мир и необходимость заботиться о продолжении рода сталкивают человека и животных со сложными задачами, трудностями и требованиями, угрозами и опасностями, которые лучше всего преодолеваются способностью к приспособлению. Ряд таких требований повторяется, например приспособление к погоде и изменению климата, защита территорий, обеспечение пищей, защита и питание потомства, противостояние природным катастрофам, изменение жизненного пространства (миграция), а также формирование супружеских отношений; другие могут быть неповторимыми и неожиданными. Некоторые из них долговременные, другие внезапные. Животные, чтобы выжить, должны быстро приспособиться в меняющихся условиях. Им необходимо принимать решения (например, выбор между бегством и борьбой), а действия должны осуществляться быстро и результативно.
Суждения этого рода мы находим в эволюционной теории Дарвина. Понятие естественного отбора предполагает, что окружающая среда предъявляет массу требований, задач и опасностей: она «полна стрессов», но далеко не всегда. Поэтому следует отметить заслуги в создании концепции стресса как Уолтера Кеннона (W. Cannon), так и Ганса Селье (Н. Selye). Первый как физиолог изучал изменения, сопровождающие эмоциональные состояния, например страх, голод и боль. В противоположность ему врач Селье интересовался тем, в какой мере отягощающие «стимулы» (раздражители) могут вызывать соматические заболевания (1936).
Однако трудно определённо утверждать, что «стимулы» Селье сразу и непосредственно действуют повреждающим образом на организм крыс. По условиям опыта животным затруднялась любая возможность выработки приспособительной реакции. Сегодня мы знаем, что анатомические повреждения как следствие стресса могут уменьшаться или задерживаться, если животное имеет возможность реагировать на отягощающие «стимулы». Вследствие представления о том, что стрессорные стимулы могут быть чрезмерными и травмирующими, прогресс изучения стресса явно затормозился. На практике немногие авторы ещё и сегодня судят о выраженности стресса по его соматическим последствиям.
Исследование стресса имеет пёструю историю; в нём частично использовалась традиция контрольного эксперимента с
- биологически неприемлемыми (например, электрошок),
- неподходящими (например, инъекции кретонового масла) или
- депривационными (например, изоляция социальных животных в клетках) ситуациями. (Deprivation - лишение - H.B.)
Стрессы нейтрализовались анестезией. В других случаях высокотренированные животные подвергались опытам, в которых они должны были выполнять обычные биологические задания, за исключением заданий, связанных с избеганием боли. При подобных неестественных экспериментальных условиях и вызванных ими эффектах (язва желудка, гиперплазия надпочечников и кровоизлияния в органы иммунной системы) делали неадекватные заключения о том, как животные ведут себя в природных условиях: как работает мозг и как должна возникать болезнь (повреждение органа).
Но исследование стресса пострадало также от влияния пропагандированной Селье (1970) идеи, согласно которой стресс будто бы представляет собой «неспецифическую реакцию организма на любое требование». В этом определении отсутствует указание на то, что воздействие стрессорных факторов имеет как поведенческие и психические, так и соматические последствия. Многие животные проявляют разнообразную стратегию поведения, чтобы выжить в состоянии угрозы их жизни (например, наличие хищных врагов). Эти поведенческие реакции, если они успешны, должны соответствовать угрозе или вызову; если же они случайны и неспецифичны, то не обеспечивают выживания. Если жизни угрожает инфекция, то это значит, что иммунная реакция организма недостаточна. Если репродуктивному результату встречи самца и самки мешает соперник, то должна возникать адекватная реакция в борьбе с конкурентом в виде подчинения или бегства для поиска другого полового партнёра.
Понадобилось много лет, чтобы кто-либо решился подвергнуть сомнению основной тезис Селье о том, что имеются лишь общие реакции на стресс [Gibbs, 1986; L. Hinkle, 1974; J. Mason, 1968; H. Weiner, 1992]. Тем не менее Селье оказал большое влияние на психосоматическую медицину, так как указал путь к экспериментальному изучению вредных влияний среды на здоровье и болезнь человека и животных. Первоначально подход, предложенный Селье, и его теория экзогенной обусловленности болезней (простая, прямая и линеарная) были поддержаны. Однако реальностью, как это видно из опыта различных дисциплин, является то, что болезнь возникает как продукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма. Модель взаимодействия такого рода комплексная, а не линеарная. Многие, в том числе и врождённые, факторы определяют психобиологическую реакцию человека (см. раздел «Интегративные модели»).
В настоящее время можно исходить из того, что многие позиции концепции стресса находятся на пути к объяснению. Очень многие экспериментальные психосоматические исследования у человека являются в действительности исследованиями стресса - традиция, начало которой положил X. Волфф. Эти перспективные исследования были проведены также на животных и дали многочисленные результаты, которые подтверждают, расширяют и объясняют данные, полученные у человека [Н. Weiner, 1992].
Таким образом, можно сделать следующий вывод о влиянии теорий стресса и изучения стресса на психосоматическую медицину: стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности:
- психические,
- межличностные и
- социальные.
Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы
- их преодолевать,
- овладевать ими или
- отстраняться от них.
Их влияние можно изучать только на интактном, полноценном организме.
В медицине такой подход не стал традицией вследствие её исторически сложившегося интереса к чисто материальным изменениям в органах и клетках, равно как и к непосредственным механизмам болезни. Поэтому психосоматическая медицина возникла как медицина целостного организма. Цель такого подхода - выяснить, какие факторы помогают человеку или предохраняют его от селективных нагрузок путём их преодоления. Если они с помощью или без помощи других на это не способны, то происходят глубокие изменения в поведении и физиологии. Невозможность одолеть стрессовую ситуацию переживается человеком как поражение или неспособность регулировать своё поведение и физиологические функции и контролировать определённую ситуацию. Специфические медиаторы этого жизненного процесса и развития болезни во многом ещё неизвестны. Из этого следует, что патогенетическая головоломка возникновения болезней во многом ещё не разгадана. В соответствии с тем, что мы знаем, люди вследствие действия различных факторов «запрограммированы» на развитие специфических болезней. Однако необозримое множество сочетаний обстоятельств приводит к тому, что ни одна «программа» не похожа на другую. Таким образом, всеобъемлющее понимание роли стресса в возникновении болезни ещё не достигнуто.
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ
Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Начало этому было положено в Германии Лудольфом Крелем (L. Krehl) и Густавом Бергманом (G. Bergmann), а затем значительно расширено и развито В. Вайцзеккером (V. Weizsacker) и Т. Икскюлем (Th. UexkiiH), а также Александром Йоресом (A. Jores) и Паулем Кристианом (P. Christian). Эти клиницисты, большей частью врачи-терапевты, находились в той или иной мере под влиянием психоанализа. Однако, они вышли за рамки чистого психоанализа, чтобы объединить глубинно-психологический подход к соматическому заболеванию с естественнонаучной потребностью медицины. Сходное направление создал в США Г. Вайнер (Н. Weiner), который самостоятельно развил исходные европейские традиции под влиянием Александера.
ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ЗДОРОВЬЯ, БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПО ВАЙНЕРУ
Пионеры психосоматики под влиянием Фрейда концентрировали своё внимание на бессознательном психическом конфликте или личностных признаках характера отдельных людей или небольших групп пациентов. Они размышляли о том, как у этих пациентов могли затем развиться (например, линеарно) при посредничестве вегетативной нервной системы определённые заболевания. При этом они обращали мало внимания на то, каким образом эти конфликты могли «сенсибилизировать» человека к определённым событиям в его жизни. Некоторые авторы описывали более общие личностные признаки (например, алекситимию) без того, чтобы объяснять, как такая способность к приспособлению может влиять на соответствующего человека (например, как реагирует человек, не способный в ситуации опасности подавить в себе страх).
Интегративная модель должна оценить и объединить современное состояние знаний в медицине. По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению - отсутствию болезни, а скорее как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни. Болезненные ощущения и чувство болезни, наблюдающиеся, например, в рамках широко распространённых функциональных нарушений, являются сигналом того, что способность человека к выживанию в его специфической среде нарушена или подвержена угрозе вследствие болезни. В этой модели лечение имеет задачу облегчить адаптивную недостаточность или скорректировать её, но не преследует цели достижения трудноопределимого идеала здоровья.
Интегративную концепцию следует понимать как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. Ей должны соответствовать патогенетический агент или анатомическое поражение, которые дают повод к развитию заболевания. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Но корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная. Кроме того, больной может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя больным. Он может даже иметь болезнь и быть при этом практически здоровым или не страдать, несмотря на наличие болезни, т.е. не чувствовать себя больным. С другой стороны, он может чувствовать себя больным и страдать, не будучи больным.
РАЗЛИЧНАЯ ПРИРОДА БОЛЕЗНИ, ЧУВСТВА БОЛЕЗНИ И СТРАДАНИЯ
Даже в лабораторных условиях воспроизведение болезней у животных характеризуется большой вариабельностью из-за того, что слишком многие факторы участвуют в этом [R. Ader, 1980]. Среди людей, у которых имеется очевидный риск развития определённого заболевания и которые подвержены одинаковым изменениям и тяготам в своей жизни, заболевают лишь немногие [Н. Weiner и соавт., 1957]; этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска.
Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и болезни, отличаются часто, если не всегда, от тех, которые определяют болезненный процесс. Так, например, «ошибочное» физиологическое приспособление организма к высоким цифрам артериального давления, которое его поддерживает, отличается от физиологических факторов, которые его вызывают [Н. Weiner, 1979]. Согласно взглядам Вайнера, психосоматические связи могут быть прослежены вплоть до клеточных и гуморальных процессов и приняты во внимание.
«Так... интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за
- предрасположенность,
- выявление,
- поддержание и
- различное спонтанное течение страдания и болезни и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живёт...» [Н. Weiner, 1981].
Многообразные, разносторонние взаимодействующие факторы могут быть
- генетическими,
- бактериальными,
- иммунными,
- пищевыми,
- психологическими,
- обусловленными поведением и
- социальными - одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез.
Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как распад биологического приспособления, который может, но не должен приводить к анатомическим поражениям. Этот распад может произойти на разных уровнях биологической организации - от психологической до иммунной, он может приобретать различные формы и самыми разными путями приводить к одному и тому же заболеванию.
Вайнер подчёркивает, что совместно действуют многочисленные, иногда противоположно направленные факторы, которые поддерживают здоровье и участвуют в возникновении страдания и болезни. При этом, если отвлечься от случаев экзогенной физической травмы, никогда не бывает ответственным лишь один фактор. Эти факторы охватывают диапазон от
- генетической диспозиции,
- адекватного питания,
- прежнего контакта с инфекционным агентом,
- иммунных,
- биохимических и
- физиологических реакций на психологию человека вплоть до его характера приспособления к культурному, социальному и материальному окружению (см. раздел «Психические заболевания»).
Исходя из этого, каждое заболевание имеет многочисленные подформы. Как каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую.
Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с нашими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИКСКЮЛЯ И ВЕЗИАКА
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Его критика была нацелена на основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биомедицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Однако, подобная критика высказывается и против односторонней психоаналитической модели болезни, которая предлагает, наоборот, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, причём тело (как неисторический машинообразный субстрат) остаётся вне поля зрения.
Мнение Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников в Германии. Таким же образом Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живущего тела». С этой точки зрения на первый план выступают задачи, которые должны быть основными в теории психосоматической медицины:
- создать модель отношений между организмом и окружающей средой и
- модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами.
Применительно к первой задаче Th. Uexkull и W. Wesiak (1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля [J. Uexkull, 1920]. Описание биопсихосоциальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики (Семио́тика, или семиоло́гия (греч. σημειωτική, от др.-греч. σημεῖον - «знак, признак»), - наука, исследующая свойства знаков и знаковых систем (естественных и искусственных языков) - H.B.). Психосоматическая модель стремится разработать модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и социальном уровнях. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная система знаков. Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Среди них различают специальные системы знаков - эндокринную, иммунную и нервную. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т.е. они действуют внутри организма.
На психическом уровне имеются опять-таки специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991].
Возникшая таким образом биопсихосоциальная модель признаёт самостоятельность феноменов на каждом системном уровне. Вместо упрощённого отделения комплексных феноменов от простых физиологических и биохимических она показывает путём обращения к учению о знаках и вытекающему из него понятию «перевод» наличие связей между системными уровнями и соответствующими связями значений. Это позволяет выявлять соматопсихические «эффекты подъёма» и психосоматические «эффекты спуска», причём наблюдаются различия между врождёнными и приобретёнными связями значений. Они соответствуют безусловным и условным рефлексам. Разработанная И.П. Павловым модель обусловливания (кондиционирования) впервые показала, как возникают связи значений.
В связи с этим следует упомянуть о динамическом аспекте этой концептуальной модели: индивидуальная действительность каждого человека имеет историческую протяжённость, т.е. её создание и перестройка всегда начинаются с «часа ноль» [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991].
В учебнике «Психосоматическая медицина», вышедшем в свет в 1991 г., Т. Икскюль совместно с Везиаком и др. детально развил свою теорию гуманитарной медицины. В этой книге, в частности, изложен тезис о том, что у пациентов с функциональной картиной болезни врач имеет дело с «синдромами, связанными с культурой индустриального общества», что эти синдромы могут быть в целом свойственной определённым людям реакцией, которую Фрейд обозначил как «недомогание в культуре».
Задача будущей психосоматики состоит в том, чтобы этот новый системно-теоретический эскиз пополнить и подтвердить эмпирически и экспериментально. Психосоматическая проблематика заключается в следующем: как взаимно связаны различные системные уровни; следует ли «переводы» вверх и вниз рассматривать как закономерности, которые стимулируются регуляционными системами? Или речь идёт, как при переводе с одного языка на другой, о новых творческих усилиях и достижениях, которые нельзя воссоздать даже с помощью наилучшего будущего компьютера, как считает Вайценбаум (Weizenbaum), один из знатоков в этой области.
МЕДИЦИНСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ВИКТОРА ВАЙЦЗЕККЕРА
То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях, в котором телесное и душевное не только понимаются как взаимодействие двух субстанций, как психофизика, психосоматика или соматопсихика, но и предполагают новые перспективы их изучения. Вайцзеккер определил эти новые перспективы как «медицинскую антропологию», в рамках которой болезнь человека должна оцениваться врачом и приобретать определённый смысл.
Исходными пунктами этого подхода являются приём пациента врачом, исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страданиям тела придаётся некий смысл в жизни человека. Осмысление часто может касаться только тех процессов, которые возникают естественным путём и являются выстраданными, «вытерпленными». Однако, психосоматика проявляется в своей сущности тогда, когда человек в своём осмыслении переживает себя как некое лицо, которое может сотрудничать и изменяться в своём соматопсихическом развитии в плане исцеления. Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы или в процессе психоаналитической терапии, придаёт новое значение болезненному процессу. Осмысление болезни в контексте герменевтики (понимания) истории жизни на общей почве солидарности врача и больного ставит под вопрос роль дистанцированного и безучастно наблюдающего учёного.
Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает
- не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты,
- не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-либо подобного,
- не введение двусмысленных психосоматических понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как «находящееся под давлением существование». (Зарубить на носу всяким Луизам Хей и Лизам Бурбо и их последователям топором - H.B.)
Переживаемая субъектом ситуация придаёт тому или иному событию различное значение
- непреодолимого напряжения или ни о чём не говорящего изменения,
- криза или банального отклонения,
- стресса или нестресса.
Вайцзеккер отталкивается от наблюдений за больным и беседы с ним. Как терапевт и невролог он не ограничивается интерпретацией телесного аспекта в переживаниях; он прошёл тернистый путь, особенно в области физиологии, и при этом проследил участие в биологических процессах мыслительных усилий субъекта, его восприятия и действия. Исходным пунктом для него стала физиология органов чувств.
Критицизм XIX века из всей проблемы психофизических связей выделил только две узкие проблемы:
- проблему чувственных восприятий и
- проблему произвольной моторики - и «передал» их официальной физиологии. Вайцзеккер показал, что тогдашняя физиология чувств предприняла грандиозную, но ошибочную попытку расширить в направлении объективности нерасторжимое единство субъективной сферы с объективными условиями настолько, что в конце концов, по словам немецкого физиолога Иоганна Криса (J. Kries), от субъекта остался только «заключительный процесс».
Субъект переносился, так сказать, в кору и становился таинственной конечной функцией предшествующего не зависимого от него физиологического процесса. Вайцзеккер правильно противопоставил этому положение, что субъективность всегда стоит в начале любого восприятия и движения именно в обусловленности того, что выбирается, устанавливается и охватывается посредством восприятия и движения. Когда мы воспринимаем что-то
- оптически,
- акустически,
- тактильно, т.е. воспринимаем чувственно, то не стоит и дискутировать о зависимости от субъекта и характере выбора этого процесса.
Чувственное восприятие - это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда
- выбор из различных возможностей,
- некое осмысление, которое осуществляется вследствие
- субъективной настроенности,
- ситуационной обусловленности,
- селективной направленности в будущее,
- восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению.
Это утверждение можно проиллюстрировать на примере акта осязания: при ощупывании предмета (например, ключа) в выборе чувственного раздражителя принимают участие особые приёмы. Своеобразные движения пальцами производят выбор так называемого раздражителя. Когда мы ощупываем предмет со всех сторон, то не все ощущения вызывают моторные реакции - результатом был бы хаос, а только те, которые способствуют продолжению восприятия объекта. Следовательно, происходит заранее определённый обстоятельствами выбор из той или иной ситуации. Кроме того, имеется нерасторжимое взаимодействие между движениями и восприятиями.
Речь идёт о том, чтобы осмыслить субъективность в её структурном отношении к окружающему и чтобы таким образом избежать обычно возникающего расщепления субъект-объект. Введение субъекта через физиологию органов чувств в учение о болезни и психосоматику означает, что и телесное восприятие, и движение - это образы, которые возникают в определённой ситуации, в какой-то точке истории жизни. И это охватывает также болезнь; Вайцзеккер писал: «Центральным пунктом было бы то... что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его».
Следующим шагом Вайцзеккера было открытие процесса изучения «биологических актов» (поддержание равновесия, приём пищи, осязание и т.д.) - закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в соотношениях с окружающей средой.
Здесь также подходит пример с осязанием: неважно, что определяет его начало - субъективная цель восприятия (т.е. нечто психическое) или объективная цель движения (т.е. нечто соматическое). Также малосущественно преобладание того или другого (психическое ли руководит соматическим или наоборот): субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое - в душевных. Здесь нет односторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Это явление Вайцзеккер назвал «кругом образов» («Gestaltkreis»).
Идею «круга образов» он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. «Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души». Тело может объяснить душе, а душа - телу. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга.
Такое представление и объяснение как рациональная данность, независимая от постулатов объективного вневременного естествознания или психологии, их осмысление и изучение возможны только на основе понимания истории жизни. Вайцзеккер заключает из этого, что не только
- покраснение,
- рвоту,
- понос и
- сердцебиение следует рассматривать как формы душевного выражения, но и работу желудка, кишечника, лёгких и печени - как органов выражения жизнедеятельности страдающего человека. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях своих функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено, во всяком случае той физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.
Мы исходим из того, что все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Вайцзеккер определил понятием «криз» и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях.
Критические пики возникают
- в ситуациях разлуки,
- при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т.е. в сфере «Я» и «Оно».
В понятии «замещение места» заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов - психические феномены, такие, как желание или мысль: «...реципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу» [V. Weizsacker, 1940].
Психосоматическое учение о болезни уже самого Вайцзеккера привело к новым идеям о структуре человеческого развития и определяющих его силах. «Историческая наука не может, как мне кажется, иметь прогресса, если она даёт преимущество только прожитой жизни и свершённым делам, тогда как остаются действенными непрожитая жизнь и несделанные дела...» [V. Weizaacker, 1950]. Таким образом, нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло.
(Гермене́втика (др.-греч. ἑρμηνευτική - искусство толкования, от ἑρμηνεύω - толкую):
• теория и методология истолкования текстов («искусство понимания»);
• направление в философии XX века, выросшее на основе теории интерпретации литературных текстов. С точки зрения герменевтики задача философии заключается в истолковании предельных значений культуры, поскольку реальность мы видим сквозь призму культуры, которая представляет собой совокупность основополагающих текстов.
- H.B.).
В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме «ещё не», «я хочу» и «я должен», «я могу» или «я смею» и «я обязан», Вайцзеккер обозначил как патические категории [понятие «патический» ввёл немецкий психолог и философ Людвиг Клагес (L. К1аges)].
В понятии «патический» заложено признание того, что жизнь - это не только «событие», но и терпение и накопление опыта; жизнь - это по существу страдание и сострадание, симпатии и антипатии, принуждение и исполнение обязанностей. Из этого комплекса происходят (конфликты и кризы в связи с какими-либо жизненными событиями вплоть до формирования патогенеза заболеваний. Выражением «патический образ существования» Вайцзеккер подчёркивает, что жизнь дана не только как существование; в значительной мере она обязывает к принятию решений. Патические категории «желать», «мочь», «долженствовать», «сметь», «быть обязанным» содержат принуждение к решению и определению обязанностей. Желание и долженствование соответствуют категориям свободы и необходимости.
(Патический - Суффикс используемой для следующих обозначений:
1. Ощущения или чувства человека, что на него воздействуют определенным способом: например, телепатический.
2. Болезненного состояния; например кардиопатический.
3. Общего расстройства; например социопатический. 4. Формы терапии; например остеопатический - H.B.)
Экзистенциальная вовлечённость человека в спор
- с самим собой,
- с окружающими,
- с учреждениями как требование принятия решения внутренне присуще конфликтам и кризисным ситуациям страдающего человека. Это не означает обязательного срыва, развития болезни, но это - патические категории. Планирование своей жизни заранее в человеческом существовании означает принятие решений, что характерно и для кризисных ситуаций у страдающего человека. Описывая биологические акты как исходные пункты и предлагая гипотезы, прокладывающие новые направления исследований, Вайцзеккер не ставил цели создать теорию возникновения определённых психосоматических заболеваний и основать научную школу. Болезненные состояния и болезни предоставили ему возможность наблюдать жизненный мир человека и заново осмыслить его с помощью введённых им оригинальных понятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований. Поэтому исторически более старые модели, например
- психосоматических типологий характеров,
- конверсионная модель или
- модель специфического бессознательного конфликта Александера, не просто заменялись последующими теориями. Их эвристическая ценность неоднократно подтверждалась, хотя их значение частично модифицировалось и определялось новыми точками зрения более поздних теоретических моделей.
В чём заключается новый аспект изменившегося характера воззрений и достаточно претенциозных под рубрикой «интегративных моделей»? Это прежде всего социальный аспект, в котором заново рассмотрен индивидуум.
Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам.
- У Вайцзеккера понятие «когерентность» (связанность) индивидуума с окружающим миром занимает центральное место;
- Т. Икскюль создаёт концепцию внешнего мира и организма как «динамически развивающееся целое» в терминологии «системы»;
- Вайнер также попытался описать «организм в здоровье и в болезни» на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.
Насколько правомочна использованная при этом терминология
- у Вайнера - ссылка на современную математическую теорию управления;
- у Т. Икскюля - уклон в семиотику,
- у Вайцзеккера - религиозно фундированная точка зрения на страдающего субъекта) для требований действительно интегративных теорий и моделей (не в смысле простого сложения биологических, психологических и социальных позиций), станет очевидным в результате дальнейшего развития психосоматики.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258351.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
КОНЦЕПЦИЯ СТРЕССА
Постоянно меняющийся мир и необходимость заботиться о продолжении рода сталкивают человека и животных со сложными задачами, трудностями и требованиями, угрозами и опасностями, которые лучше всего преодолеваются способностью к приспособлению. Ряд таких требований повторяется, например приспособление к погоде и изменению климата, защита территорий, обеспечение пищей, защита и питание потомства, противостояние природным катастрофам, изменение жизненного пространства (миграция), а также формирование супружеских отношений; другие могут быть неповторимыми и неожиданными. Некоторые из них долговременные, другие внезапные. Животные, чтобы выжить, должны быстро приспособиться в меняющихся условиях. Им необходимо принимать решения (например, выбор между бегством и борьбой), а действия должны осуществляться быстро и результативно.
Суждения этого рода мы находим в эволюционной теории Дарвина. Понятие естественного отбора предполагает, что окружающая среда предъявляет массу требований, задач и опасностей: она «полна стрессов», но далеко не всегда. Поэтому следует отметить заслуги в создании концепции стресса как Уолтера Кеннона (W. Cannon), так и Ганса Селье (Н. Selye). Первый как физиолог изучал изменения, сопровождающие эмоциональные состояния, например страх, голод и боль. В противоположность ему врач Селье интересовался тем, в какой мере отягощающие «стимулы» (раздражители) могут вызывать соматические заболевания (1936).
Однако трудно определённо утверждать, что «стимулы» Селье сразу и непосредственно действуют повреждающим образом на организм крыс. По условиям опыта животным затруднялась любая возможность выработки приспособительной реакции. Сегодня мы знаем, что анатомические повреждения как следствие стресса могут уменьшаться или задерживаться, если животное имеет возможность реагировать на отягощающие «стимулы». Вследствие представления о том, что стрессорные стимулы могут быть чрезмерными и травмирующими, прогресс изучения стресса явно затормозился. На практике немногие авторы ещё и сегодня судят о выраженности стресса по его соматическим последствиям.
Исследование стресса имеет пёструю историю; в нём частично использовалась традиция контрольного эксперимента с
- биологически неприемлемыми (например, электрошок),
- неподходящими (например, инъекции кретонового масла) или
- депривационными (например, изоляция социальных животных в клетках) ситуациями. (Deprivation - лишение - H.B.)
Стрессы нейтрализовались анестезией. В других случаях высокотренированные животные подвергались опытам, в которых они должны были выполнять обычные биологические задания, за исключением заданий, связанных с избеганием боли. При подобных неестественных экспериментальных условиях и вызванных ими эффектах (язва желудка, гиперплазия надпочечников и кровоизлияния в органы иммунной системы) делали неадекватные заключения о том, как животные ведут себя в природных условиях: как работает мозг и как должна возникать болезнь (повреждение органа).
Но исследование стресса пострадало также от влияния пропагандированной Селье (1970) идеи, согласно которой стресс будто бы представляет собой «неспецифическую реакцию организма на любое требование». В этом определении отсутствует указание на то, что воздействие стрессорных факторов имеет как поведенческие и психические, так и соматические последствия. Многие животные проявляют разнообразную стратегию поведения, чтобы выжить в состоянии угрозы их жизни (например, наличие хищных врагов). Эти поведенческие реакции, если они успешны, должны соответствовать угрозе или вызову; если же они случайны и неспецифичны, то не обеспечивают выживания. Если жизни угрожает инфекция, то это значит, что иммунная реакция организма недостаточна. Если репродуктивному результату встречи самца и самки мешает соперник, то должна возникать адекватная реакция в борьбе с конкурентом в виде подчинения или бегства для поиска другого полового партнёра.
Понадобилось много лет, чтобы кто-либо решился подвергнуть сомнению основной тезис Селье о том, что имеются лишь общие реакции на стресс [Gibbs, 1986; L. Hinkle, 1974; J. Mason, 1968; H. Weiner, 1992]. Тем не менее Селье оказал большое влияние на психосоматическую медицину, так как указал путь к экспериментальному изучению вредных влияний среды на здоровье и болезнь человека и животных. Первоначально подход, предложенный Селье, и его теория экзогенной обусловленности болезней (простая, прямая и линеарная) были поддержаны. Однако реальностью, как это видно из опыта различных дисциплин, является то, что болезнь возникает как продукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма. Модель взаимодействия такого рода комплексная, а не линеарная. Многие, в том числе и врождённые, факторы определяют психобиологическую реакцию человека (см. раздел «Интегративные модели»).
В настоящее время можно исходить из того, что многие позиции концепции стресса находятся на пути к объяснению. Очень многие экспериментальные психосоматические исследования у человека являются в действительности исследованиями стресса - традиция, начало которой положил X. Волфф. Эти перспективные исследования были проведены также на животных и дали многочисленные результаты, которые подтверждают, расширяют и объясняют данные, полученные у человека [Н. Weiner, 1992].
Таким образом, можно сделать следующий вывод о влиянии теорий стресса и изучения стресса на психосоматическую медицину: стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности:
- психические,
- межличностные и
- социальные.
Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы
- их преодолевать,
- овладевать ими или
- отстраняться от них.
Их влияние можно изучать только на интактном, полноценном организме.
В медицине такой подход не стал традицией вследствие её исторически сложившегося интереса к чисто материальным изменениям в органах и клетках, равно как и к непосредственным механизмам болезни. Поэтому психосоматическая медицина возникла как медицина целостного организма. Цель такого подхода - выяснить, какие факторы помогают человеку или предохраняют его от селективных нагрузок путём их преодоления. Если они с помощью или без помощи других на это не способны, то происходят глубокие изменения в поведении и физиологии. Невозможность одолеть стрессовую ситуацию переживается человеком как поражение или неспособность регулировать своё поведение и физиологические функции и контролировать определённую ситуацию. Специфические медиаторы этого жизненного процесса и развития болезни во многом ещё неизвестны. Из этого следует, что патогенетическая головоломка возникновения болезней во многом ещё не разгадана. В соответствии с тем, что мы знаем, люди вследствие действия различных факторов «запрограммированы» на развитие специфических болезней. Однако необозримое множество сочетаний обстоятельств приводит к тому, что ни одна «программа» не похожа на другую. Таким образом, всеобъемлющее понимание роли стресса в возникновении болезни ещё не достигнуто.
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ
Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Начало этому было положено в Германии Лудольфом Крелем (L. Krehl) и Густавом Бергманом (G. Bergmann), а затем значительно расширено и развито В. Вайцзеккером (V. Weizsacker) и Т. Икскюлем (Th. UexkiiH), а также Александром Йоресом (A. Jores) и Паулем Кристианом (P. Christian). Эти клиницисты, большей частью врачи-терапевты, находились в той или иной мере под влиянием психоанализа. Однако, они вышли за рамки чистого психоанализа, чтобы объединить глубинно-психологический подход к соматическому заболеванию с естественнонаучной потребностью медицины. Сходное направление создал в США Г. Вайнер (Н. Weiner), который самостоятельно развил исходные европейские традиции под влиянием Александера.
ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ЗДОРОВЬЯ, БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПО ВАЙНЕРУ
Пионеры психосоматики под влиянием Фрейда концентрировали своё внимание на бессознательном психическом конфликте или личностных признаках характера отдельных людей или небольших групп пациентов. Они размышляли о том, как у этих пациентов могли затем развиться (например, линеарно) при посредничестве вегетативной нервной системы определённые заболевания. При этом они обращали мало внимания на то, каким образом эти конфликты могли «сенсибилизировать» человека к определённым событиям в его жизни. Некоторые авторы описывали более общие личностные признаки (например, алекситимию) без того, чтобы объяснять, как такая способность к приспособлению может влиять на соответствующего человека (например, как реагирует человек, не способный в ситуации опасности подавить в себе страх).
Интегративная модель должна оценить и объединить современное состояние знаний в медицине. По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению - отсутствию болезни, а скорее как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни. Болезненные ощущения и чувство болезни, наблюдающиеся, например, в рамках широко распространённых функциональных нарушений, являются сигналом того, что способность человека к выживанию в его специфической среде нарушена или подвержена угрозе вследствие болезни. В этой модели лечение имеет задачу облегчить адаптивную недостаточность или скорректировать её, но не преследует цели достижения трудноопределимого идеала здоровья.
Интегративную концепцию следует понимать как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. Ей должны соответствовать патогенетический агент или анатомическое поражение, которые дают повод к развитию заболевания. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Но корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная. Кроме того, больной может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя больным. Он может даже иметь болезнь и быть при этом практически здоровым или не страдать, несмотря на наличие болезни, т.е. не чувствовать себя больным. С другой стороны, он может чувствовать себя больным и страдать, не будучи больным.
РАЗЛИЧНАЯ ПРИРОДА БОЛЕЗНИ, ЧУВСТВА БОЛЕЗНИ И СТРАДАНИЯ
Даже в лабораторных условиях воспроизведение болезней у животных характеризуется большой вариабельностью из-за того, что слишком многие факторы участвуют в этом [R. Ader, 1980]. Среди людей, у которых имеется очевидный риск развития определённого заболевания и которые подвержены одинаковым изменениям и тяготам в своей жизни, заболевают лишь немногие [Н. Weiner и соавт., 1957]; этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска.
Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и болезни, отличаются часто, если не всегда, от тех, которые определяют болезненный процесс. Так, например, «ошибочное» физиологическое приспособление организма к высоким цифрам артериального давления, которое его поддерживает, отличается от физиологических факторов, которые его вызывают [Н. Weiner, 1979]. Согласно взглядам Вайнера, психосоматические связи могут быть прослежены вплоть до клеточных и гуморальных процессов и приняты во внимание.
«Так... интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за
- предрасположенность,
- выявление,
- поддержание и
- различное спонтанное течение страдания и болезни и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живёт...» [Н. Weiner, 1981].
Многообразные, разносторонние взаимодействующие факторы могут быть
- генетическими,
- бактериальными,
- иммунными,
- пищевыми,
- психологическими,
- обусловленными поведением и
- социальными - одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез.
Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как распад биологического приспособления, который может, но не должен приводить к анатомическим поражениям. Этот распад может произойти на разных уровнях биологической организации - от психологической до иммунной, он может приобретать различные формы и самыми разными путями приводить к одному и тому же заболеванию.
Вайнер подчёркивает, что совместно действуют многочисленные, иногда противоположно направленные факторы, которые поддерживают здоровье и участвуют в возникновении страдания и болезни. При этом, если отвлечься от случаев экзогенной физической травмы, никогда не бывает ответственным лишь один фактор. Эти факторы охватывают диапазон от
- генетической диспозиции,
- адекватного питания,
- прежнего контакта с инфекционным агентом,
- иммунных,
- биохимических и
- физиологических реакций на психологию человека вплоть до его характера приспособления к культурному, социальному и материальному окружению (см. раздел «Психические заболевания»).
Исходя из этого, каждое заболевание имеет многочисленные подформы. Как каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую.
Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с нашими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИКСКЮЛЯ И ВЕЗИАКА
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Его критика была нацелена на основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биомедицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Однако, подобная критика высказывается и против односторонней психоаналитической модели болезни, которая предлагает, наоборот, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, причём тело (как неисторический машинообразный субстрат) остаётся вне поля зрения.
Мнение Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников в Германии. Таким же образом Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живущего тела». С этой точки зрения на первый план выступают задачи, которые должны быть основными в теории психосоматической медицины:
- создать модель отношений между организмом и окружающей средой и
- модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами.
Применительно к первой задаче Th. Uexkull и W. Wesiak (1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля [J. Uexkull, 1920]. Описание биопсихосоциальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики (Семио́тика, или семиоло́гия (греч. σημειωτική, от др.-греч. σημεῖον - «знак, признак»), - наука, исследующая свойства знаков и знаковых систем (естественных и искусственных языков) - H.B.). Психосоматическая модель стремится разработать модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и социальном уровнях. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная система знаков. Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Среди них различают специальные системы знаков - эндокринную, иммунную и нервную. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т.е. они действуют внутри организма.
На психическом уровне имеются опять-таки специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991].
Возникшая таким образом биопсихосоциальная модель признаёт самостоятельность феноменов на каждом системном уровне. Вместо упрощённого отделения комплексных феноменов от простых физиологических и биохимических она показывает путём обращения к учению о знаках и вытекающему из него понятию «перевод» наличие связей между системными уровнями и соответствующими связями значений. Это позволяет выявлять соматопсихические «эффекты подъёма» и психосоматические «эффекты спуска», причём наблюдаются различия между врождёнными и приобретёнными связями значений. Они соответствуют безусловным и условным рефлексам. Разработанная И.П. Павловым модель обусловливания (кондиционирования) впервые показала, как возникают связи значений.
В связи с этим следует упомянуть о динамическом аспекте этой концептуальной модели: индивидуальная действительность каждого человека имеет историческую протяжённость, т.е. её создание и перестройка всегда начинаются с «часа ноль» [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991].
В учебнике «Психосоматическая медицина», вышедшем в свет в 1991 г., Т. Икскюль совместно с Везиаком и др. детально развил свою теорию гуманитарной медицины. В этой книге, в частности, изложен тезис о том, что у пациентов с функциональной картиной болезни врач имеет дело с «синдромами, связанными с культурой индустриального общества», что эти синдромы могут быть в целом свойственной определённым людям реакцией, которую Фрейд обозначил как «недомогание в культуре».
Задача будущей психосоматики состоит в том, чтобы этот новый системно-теоретический эскиз пополнить и подтвердить эмпирически и экспериментально. Психосоматическая проблематика заключается в следующем: как взаимно связаны различные системные уровни; следует ли «переводы» вверх и вниз рассматривать как закономерности, которые стимулируются регуляционными системами? Или речь идёт, как при переводе с одного языка на другой, о новых творческих усилиях и достижениях, которые нельзя воссоздать даже с помощью наилучшего будущего компьютера, как считает Вайценбаум (Weizenbaum), один из знатоков в этой области.
МЕДИЦИНСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ВИКТОРА ВАЙЦЗЕККЕРА
То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях, в котором телесное и душевное не только понимаются как взаимодействие двух субстанций, как психофизика, психосоматика или соматопсихика, но и предполагают новые перспективы их изучения. Вайцзеккер определил эти новые перспективы как «медицинскую антропологию», в рамках которой болезнь человека должна оцениваться врачом и приобретать определённый смысл.
Исходными пунктами этого подхода являются приём пациента врачом, исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страданиям тела придаётся некий смысл в жизни человека. Осмысление часто может касаться только тех процессов, которые возникают естественным путём и являются выстраданными, «вытерпленными». Однако, психосоматика проявляется в своей сущности тогда, когда человек в своём осмыслении переживает себя как некое лицо, которое может сотрудничать и изменяться в своём соматопсихическом развитии в плане исцеления. Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы или в процессе психоаналитической терапии, придаёт новое значение болезненному процессу. Осмысление болезни в контексте герменевтики (понимания) истории жизни на общей почве солидарности врача и больного ставит под вопрос роль дистанцированного и безучастно наблюдающего учёного.
Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает
- не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты,
- не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-либо подобного,
- не введение двусмысленных психосоматических понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как «находящееся под давлением существование». (Зарубить на носу всяким Луизам Хей и Лизам Бурбо и их последователям топором - H.B.)
Переживаемая субъектом ситуация придаёт тому или иному событию различное значение
- непреодолимого напряжения или ни о чём не говорящего изменения,
- криза или банального отклонения,
- стресса или нестресса.
Вайцзеккер отталкивается от наблюдений за больным и беседы с ним. Как терапевт и невролог он не ограничивается интерпретацией телесного аспекта в переживаниях; он прошёл тернистый путь, особенно в области физиологии, и при этом проследил участие в биологических процессах мыслительных усилий субъекта, его восприятия и действия. Исходным пунктом для него стала физиология органов чувств.
Критицизм XIX века из всей проблемы психофизических связей выделил только две узкие проблемы:
- проблему чувственных восприятий и
- проблему произвольной моторики - и «передал» их официальной физиологии. Вайцзеккер показал, что тогдашняя физиология чувств предприняла грандиозную, но ошибочную попытку расширить в направлении объективности нерасторжимое единство субъективной сферы с объективными условиями настолько, что в конце концов, по словам немецкого физиолога Иоганна Криса (J. Kries), от субъекта остался только «заключительный процесс».
Субъект переносился, так сказать, в кору и становился таинственной конечной функцией предшествующего не зависимого от него физиологического процесса. Вайцзеккер правильно противопоставил этому положение, что субъективность всегда стоит в начале любого восприятия и движения именно в обусловленности того, что выбирается, устанавливается и охватывается посредством восприятия и движения. Когда мы воспринимаем что-то
- оптически,
- акустически,
- тактильно, т.е. воспринимаем чувственно, то не стоит и дискутировать о зависимости от субъекта и характере выбора этого процесса.
Чувственное восприятие - это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда
- выбор из различных возможностей,
- некое осмысление, которое осуществляется вследствие
- субъективной настроенности,
- ситуационной обусловленности,
- селективной направленности в будущее,
- восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению.
Это утверждение можно проиллюстрировать на примере акта осязания: при ощупывании предмета (например, ключа) в выборе чувственного раздражителя принимают участие особые приёмы. Своеобразные движения пальцами производят выбор так называемого раздражителя. Когда мы ощупываем предмет со всех сторон, то не все ощущения вызывают моторные реакции - результатом был бы хаос, а только те, которые способствуют продолжению восприятия объекта. Следовательно, происходит заранее определённый обстоятельствами выбор из той или иной ситуации. Кроме того, имеется нерасторжимое взаимодействие между движениями и восприятиями.
Речь идёт о том, чтобы осмыслить субъективность в её структурном отношении к окружающему и чтобы таким образом избежать обычно возникающего расщепления субъект-объект. Введение субъекта через физиологию органов чувств в учение о болезни и психосоматику означает, что и телесное восприятие, и движение - это образы, которые возникают в определённой ситуации, в какой-то точке истории жизни. И это охватывает также болезнь; Вайцзеккер писал: «Центральным пунктом было бы то... что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его».
Следующим шагом Вайцзеккера было открытие процесса изучения «биологических актов» (поддержание равновесия, приём пищи, осязание и т.д.) - закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в соотношениях с окружающей средой.
Здесь также подходит пример с осязанием: неважно, что определяет его начало - субъективная цель восприятия (т.е. нечто психическое) или объективная цель движения (т.е. нечто соматическое). Также малосущественно преобладание того или другого (психическое ли руководит соматическим или наоборот): субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое - в душевных. Здесь нет односторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Это явление Вайцзеккер назвал «кругом образов» («Gestaltkreis»).
Идею «круга образов» он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. «Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души». Тело может объяснить душе, а душа - телу. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга.
Такое представление и объяснение как рациональная данность, независимая от постулатов объективного вневременного естествознания или психологии, их осмысление и изучение возможны только на основе понимания истории жизни. Вайцзеккер заключает из этого, что не только
- покраснение,
- рвоту,
- понос и
- сердцебиение следует рассматривать как формы душевного выражения, но и работу желудка, кишечника, лёгких и печени - как органов выражения жизнедеятельности страдающего человека. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях своих функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено, во всяком случае той физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.
Мы исходим из того, что все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Вайцзеккер определил понятием «криз» и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях.
Критические пики возникают
- в ситуациях разлуки,
- при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т.е. в сфере «Я» и «Оно».
В понятии «замещение места» заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов - психические феномены, такие, как желание или мысль: «...реципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу» [V. Weizsacker, 1940].
Психосоматическое учение о болезни уже самого Вайцзеккера привело к новым идеям о структуре человеческого развития и определяющих его силах. «Историческая наука не может, как мне кажется, иметь прогресса, если она даёт преимущество только прожитой жизни и свершённым делам, тогда как остаются действенными непрожитая жизнь и несделанные дела...» [V. Weizaacker, 1950]. Таким образом, нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло.
(Гермене́втика (др.-греч. ἑρμηνευτική - искусство толкования, от ἑρμηνεύω - толкую):
• теория и методология истолкования текстов («искусство понимания»);
• направление в философии XX века, выросшее на основе теории интерпретации литературных текстов. С точки зрения герменевтики задача философии заключается в истолковании предельных значений культуры, поскольку реальность мы видим сквозь призму культуры, которая представляет собой совокупность основополагающих текстов.
- H.B.).
В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме «ещё не», «я хочу» и «я должен», «я могу» или «я смею» и «я обязан», Вайцзеккер обозначил как патические категории [понятие «патический» ввёл немецкий психолог и философ Людвиг Клагес (L. К1аges)].
В понятии «патический» заложено признание того, что жизнь - это не только «событие», но и терпение и накопление опыта; жизнь - это по существу страдание и сострадание, симпатии и антипатии, принуждение и исполнение обязанностей. Из этого комплекса происходят (конфликты и кризы в связи с какими-либо жизненными событиями вплоть до формирования патогенеза заболеваний. Выражением «патический образ существования» Вайцзеккер подчёркивает, что жизнь дана не только как существование; в значительной мере она обязывает к принятию решений. Патические категории «желать», «мочь», «долженствовать», «сметь», «быть обязанным» содержат принуждение к решению и определению обязанностей. Желание и долженствование соответствуют категориям свободы и необходимости.
(Патический - Суффикс используемой для следующих обозначений:
1. Ощущения или чувства человека, что на него воздействуют определенным способом: например, телепатический.
2. Болезненного состояния; например кардиопатический.
3. Общего расстройства; например социопатический. 4. Формы терапии; например остеопатический - H.B.)
Экзистенциальная вовлечённость человека в спор
- с самим собой,
- с окружающими,
- с учреждениями как требование принятия решения внутренне присуще конфликтам и кризисным ситуациям страдающего человека. Это не означает обязательного срыва, развития болезни, но это - патические категории. Планирование своей жизни заранее в человеческом существовании означает принятие решений, что характерно и для кризисных ситуаций у страдающего человека. Описывая биологические акты как исходные пункты и предлагая гипотезы, прокладывающие новые направления исследований, Вайцзеккер не ставил цели создать теорию возникновения определённых психосоматических заболеваний и основать научную школу. Болезненные состояния и болезни предоставили ему возможность наблюдать жизненный мир человека и заново осмыслить его с помощью введённых им оригинальных понятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований. Поэтому исторически более старые модели, например
- психосоматических типологий характеров,
- конверсионная модель или
- модель специфического бессознательного конфликта Александера, не просто заменялись последующими теориями. Их эвристическая ценность неоднократно подтверждалась, хотя их значение частично модифицировалось и определялось новыми точками зрения более поздних теоретических моделей.
В чём заключается новый аспект изменившегося характера воззрений и достаточно претенциозных под рубрикой «интегративных моделей»? Это прежде всего социальный аспект, в котором заново рассмотрен индивидуум.
Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам.
- У Вайцзеккера понятие «когерентность» (связанность) индивидуума с окружающим миром занимает центральное место;
- Т. Икскюль создаёт концепцию внешнего мира и организма как «динамически развивающееся целое» в терминологии «системы»;
- Вайнер также попытался описать «организм в здоровье и в болезни» на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.
Насколько правомочна использованная при этом терминология
- у Вайнера - ссылка на современную математическую теорию управления;
- у Т. Икскюля - уклон в семиотику,
- у Вайцзеккера - религиозно фундированная точка зрения на страдающего субъекта) для требований действительно интегративных теорий и моделей (не в смысле простого сложения биологических, психологических и социальных позиций), станет очевидным в результате дальнейшего развития психосоматики.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258351.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents