Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ДЛЯ БОЛЕЗНИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА Ф. АЛЕКСАНДЕРА
В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причём соматическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.), Ф. Александер (F. Alexander) впервые в 1950 г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими соматическими процессами.
Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влиянием идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симптомы, как
- потливость,
- головокружение и
- поносы, как эквиваленты приступа страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов.
Их решающей характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.
Описанная в 1895 г. Фрейдом динамика симптомогенеза «невроза страха», по тогдашней терминологии, отличалась от конверсионных механизмов, которые он причислял к истерии, следующим образом: «Так выявляются точки зрения, которые считают невроз страха соматическим подобием истерии. И здесь и там накапливается возбуждение. И здесь и там имеется психическая недостаточность как следствие ненормальных соматических процессов. И здесь и там на основе психической переработки наступает отвлечение возбуждения в сферу соматики, но различие заключается в том, что возбуждение, сдвиг которого проявляется в неврозе, при неврозе страха чисто соматическое... а при истерии - чисто психическое...».
В 1917 г. Фрейд недвусмысленно говорил: «...симптомы актуального невроза... не имеют никакого смысла, никакого психического значения». Речь идёт, говорит он, «об отчуждении между психическим и соматическим» (1895). По мнению Фрейда, актуальный невроз не имеет уязвимых мест для психоанализа и поэтому находится вне его досягаемости. Вследствие такого вывода Фрейда долгое время оставался в тени тот факт, что именно эта концепция заключает в себе объяснение психосоматического симптомообразования.
Вегетативные неврозы и специфичность конфликтов
Обращаясь вновь к психоаналитическому учению, можно увидеть, что многие психосоматические заболевания, которые Фрейд определял как актуальные неврозы, заново оценены Александером, который во многих отношениях заложил основы современной психосоматики. Из патологических состояний, обозначаемых ложноориентирующими понятиями «вегетативные неврозы», «неврозы органов», он выделил группу болезненных состояний
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
- эссенциальная гипертензия,
- бронхиальная астма,
- а также чисто функциональные нарушения без поражения органов и чётко отграничил их от конверсионных симптомов.
По мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.
Физиологические реакции при этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: «Здесь соматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её. Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой составной частью всего феномена, который называется яростью» [F. Alexander, 1978].
Основное внимание Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере, чем с типологией личности в прошлом. Для такого заболевания, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, общей характеристикой должен быть не определённый тип личности, а скорее типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей и затем может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей. Если следовать примеру Александера, то в ситуациях, которые переживались в раннем детстве будущими больными как утрата заботливого отношения и обеспечения питанием, неосознанное желание быть любимым и при необходимости - накормленным может смещаться. Вытесненная под влиянием «сверх-Я» потребность в эмоциональном расположении мобилизует желудочную секрецию. Готовность войти именно в данный конфликт и неспособность разрешить его адекватным образом расцениваются им как личностный фактор.
Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы или бегства. Александер объясняет этим состояние больных с эссенциальной гипертензией; по его мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями.
Для каждого вегетативного невроза Александер пытается составить динамическую основополагающую схему. Например, у больных язвенной болезнью отказ от орально-рецептивных желаний приводит к орально-агрессивным реакциям, которые в свою очередь вызывают чувство вины и страха. Это компенсируется выраженным стремлением к деятельности, которая усиливает неосознанное оральное стремление к зависимости.
Александер объединил в схематическом изображении (рис. 4) две основные установки («вступления в бой» и «отступления») с их нервным субстратом и исход этих тенденций в психосоматические заболевания, блокируемых внешними или внутренними причинами.
- Справа на рисунке указаны состояния, которые могут развиваться, если блокируется разрешение враждебных агрессивных побуждений (борьба или бегство) и проявляется замещающее поведение,
- слева - состояния, которые развиваются при блокировании стремления к поиску зависимости и помощи.
Рис. 4. Схематическое изображение понятия специфичности в этиологии вегетативных нарушений функций [Из кн.: Alexander F. Psychosomatische Medizin, De Gruyter. Berlin, 1951]. Обзор приводится как ориентировочная схема теорий Александера, но в свете современных представлений он выглядит отчасти устаревшим. Одностороннее и полярное подчинение деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы определённым состояниям и болезням органов не соответствует нынешним патогенетическим представлениям. Например, эссенциальная гипертензия не оценивается сегодня как следствие длительного преобладания симпатикотонии; она скорее обусловлена вторичными структурными и эндокринными механизмами (ренин - ангиотензин).
Александер не остановился на формулировке теоретических моделей, для подтверждения своей концепции он представил важные эмпирические исследования [F. Alexander и соавт., 1967] и вдохновил многих психосоматиков на научные исследования, ценность которых сохраняется и поныне, например при
- пептической язве [Н. Weiner и соавт., 1957],
- гипертиреозе [Е. Wittkower, 1957].
Что касается его типологии конфликтов, то при тщательном изучении она мало отличается от прежней типологии личностей, поскольку Александер формулировал свои конфликтные ситуации как специфичные для всех пациентов данной нозологической группы (например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) - взгляд, который в свете новых психосоматических исследований представляется несостоятельным.
Мы знаем теперь, что описанные им болезни скорее всего не были нозологически едиными и представляли собой конгломераты из психологически и физиологически гетерогенных подгрупп. Так, по современному состоянию исследований можно видеть, что описанные Александером специфические конфликты имеют актуальность только для определённых подгрупп изученных заболеваний:
- при первичном хроническом полиартрите, например, они имели место примерно у половины больных,
- а при эссенциальной гипертензии - только у трети.
R. Grinker (1961) сомневался в «мельчайших» различиях определённых личностных и конфликтных типологий, в которых он усматривал лишь одинаковое сочетание
- зависимости,
- неудач и
- враждебности, отмечающееся с монотонной повторяемостью у всех людей.
Критике подверглось также и важное положение концепции Александера о том, что «каждое эмоциональное состояние создаёт свой собственный физиологический синдром» [F. Alexander, 1951]. В свете эмпирических данных гипотеза о том, что каждая эмоциональная констелляция имеет собственный физиологический образец, не подтвердилась [S. Schachter и J. Singer, 1962]. (Привет, привет пиздоболам в духе "падает зрение - не хочешь что-то видеть" - H.B.) Шаблонные вегетативные реакции имеют ограниченный характер; они однообразны, малопластичны и при разных раздражителях протекают довольно монотонно.
Представляется, что приобщение аффективного коррелята («выбор органа») также согласуется с индивидуальной историей жизни. Экспериментальные психологические исследования [J. Lacey и В. Lacey, 1958] чётко показали, что хотя разные индивидуумы в сходных ситуациях и реагируют одинаковыми физиологическими аффектами, но эти аффекты могут быть обусловлены различными соматическими процессами.
Формулировки, данные Александером специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:
1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы».
2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.
3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.
Александер дал ёмкие определения различных факторов, которые играют роль в этиологии и патогенезе заболевания. В его трудах мы находим описание множественных факторов, предрасполагающих к развитию ограниченного числа заболеваний (которые ошибочно определяются как исключительно психосоматические). Исходя из этого, он определил истоки развития и проявления психических конфликтов и обычные пути их изживания. Если нет никакой возможности их избегнуть, то они вызывают, по мнению Александера, сильные эмоции. Но в конце концов он возвращается к уже преодолённому линейно-каузальному воззрению: эмоции «вызывают» соматические изменения.
После второй мировой войны Александер попытался связать
- психоаналитические,
- физиологические и
- терапевтические знания своего времени в единую всеобъемлющую соматическую концепцию. Как аналитик, который готов искать новые пути, он дал пример сотрудничества психоаналитиков и заинтересованных клиницистов. Психосоматика стала междисциплинарной областью исследования и в связи с этим получила возможность систематического развития. В этом заключается эвристическое значение теорий Александера для современной медицины.
Теории Александера и его учеников стали достоянием истории после того, как
- произошла необходимая дифференцировка принятых тогда нозологических единиц - бронхиальной астмы, гипертиреоза и др., которыми он пользовался. В настоящее время эти диагнозы ставят более дифференцированно, с учётом патогенеза и взаимодействия с психологическими и социальными условиями.
- Устарел также взгляд на специфический конфликт и в большей или меньшей мере связанный с этим постулат общего или специфического для конфликта генеза, который уже не рассматривается как основной патогенетический принцип.
- Утратила актуальность схематически обрисованная интерпретация болезни в рамках антагонистической вегетативной регуляции. Примером может служить тот факт, что психосоматически значимым в понятии «бронхиальная астма» является общая гиперреактивность бронхиальной мускулатуры. Основу её составляет своеобразное вагосимпатическое взаимодействие. При этом нет предполагаемого антагонизма, а происходит специфическое интегрирование единых функций.
Особо «специфическое», затрагивающее органы функциональное единство встречается на протяжении жизни во взаимодействии её специфических и неспецифических внешних условий и психической установки и переработки. Что касается противопоставления «специфического» и «неспецифического» при психосоматических заболеваниях, то, по современным воззрениям с их опосредованными и дифференцированными оценками, в этом нет альтернативы [G. Engel, H. Weiner].
В то время как Александер и его ученики уделяли особое внимание проблеме специфичности и так называемому выбору органа, ряд психоаналитически ориентированных исследователей пошли иным путём. J. Ruesch (1948), H. Shands (1953), французские исследователи P. Marty и М. de Muzan (1963), а также J. Nemiah и P. Sifneos (1970) больше находились под впечатлением общих проявлений, которые отличают многих больных с психосоматической симптоматикой. Так возникло противоположное теории Александера направление, которое позволило получить новые эмпирические данные иными методами.
АЛЕКСИТИМИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
Исходным пунктом указанных выше авторов было наблюдение, что многие психосоматические больные в ситуации обследования (например, психоаналитического) ведут себя иначе, чем здоровые люди и больные с неврозами.
Их высказывания часто банальны, пустословны, они не способны развивать свои мысли, не могут понять переносный смысл высказываний. Выявляется не только речевая бедность, но и неспособность к фантазиям. Характерно, что во время контакта, особенно в критической ситуации, больные заменяют ожидаемые от них речевые обороты или воображаемые представления жестами, т.е. у них срабатывает телесная иннервация. Психосоматический субъект при этом отделён от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в виде соматизации.
Достоверные данные многочисленных наблюдений позволили сделать попытку охарактеризовать психосоматическую структуру личности. Сегодня она большей частью определяется понятием «алекситимия», которая характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае:
1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идёт о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.
2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами [J. Ruesch, 1948]. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непередаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов.
4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки "субъект-объект" вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни. Для объяснения этих данных было выдвинуто пять различных этиологических гипотез. (Описываются обычные зависимые отношения с позиции зависимого - H.B.)
1. Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение J. Ruesch о том, будто у этих больных имеет место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регрессией, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значение и для терапии, которая включает аспект развития.
2. Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психосоматическое симптомообразование аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.
3. Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных.
4. Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологического нарушения. Имеются скорее спекулятивные предположения («функциональная комиссуротомия») [Норре и Bogen, 1977], которые представляются невероятными. То же относится и к следующей гипотезе.
5. Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу, в котором требуется конкретно-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспособительное поведение.
Хотя «алекситимия» как проявление человеческого образа действий - явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих пациентов, гипотеза о том, что это типичная психосоматическая структура, наталкивается на контраргументы и до сих пор вызывает дебаты. Самое важное возражение вызывает её неспецифичность: несмотря на то что алекситимию находят у многих (хотя и не у всех) психосоматически больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей. Поэтому сегодня лучше говорить о том, что алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска, который может быть связан с другими (специфическими и неспецифическими) факторами.
Вероятно, следует критически оценить концепцию алекситимии, ибо простое навешивание ярлыка и характеристика человека как «алекстимика» не охватывают всего комплекса его личности и не исчерпывает её оценку. На зависимость алекситимии от ситуации указывает тот факт, что алекситимическое поведение у определённых психосоматически больных явственнее обнаруживается в ситуации интервью, когда беседуют двое. В эмпирических наблюдениях с анализом речи, при котором оценивают высказывания невротиков и психосоматически больных в ситуации интервью и сравнивают их, обнаруживаются заметные и характерные различия. Речь психосоматически больного беднее по объёму и по содержанию и менее выразительна [М. Rad, 1983] (По поводу "гуманитарного" и "математического склада ума" авторы нам сказать ничего не хотят. А также по поводу банально полученного образования и словарного запаса - H.B.).
При проективных тестовых исследованиях, например с помощью теста Роршаха, психосоматически больные по сравнению с невротиками обнаруживают «синдром недостатка фантазии» [R. Vogt и соавт., 1979]. Тот факт, что речь может идти о различиях в интеллектуальном уровне исследователя и пациента, создающих трудности в общении, сегодня уже не учитывается. В соответствии с этим возникает необходимость развивать особую стратегию лечения психосоматически больных [W. Bmutigam, 1974].
УЧЕНИЕ И.П. ПАВЛОВА ОБ УСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСАХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СВЕТЕ ТЕОРИИ НАУЧЕНИЯ
То, что в результате действия эмоций могут возникать также физиологические изменения функций, является общепризнанным. Однако остаётся открытым вопрос, как происходит этот процесс, который Фрейд определил как «загадочный скачок от психической к соматической инерции». При рассмотрении этого вопроса И.П. Павлов пошел иным путём, используя экспериментальный естественнонаучный метод, который приобрел большое значение в рамках теории обучения.
И.П. Павлов смог экспериментально доказать, что нагрузки и условные рефлексы могут надолго изменить соматические функции, т.е. что физиологические фукции могут вызываться условными сигналами. Эти исследования указывали только на корреляцию, а не на причинные связи между нагрузкой и изменениями соматических функций, но тем самым был сделан первый шаг к эмпирической оценке этих связей, которые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса (см. ниже).
Экспериментальные исследования И.П.Павлова и его учеников и учение об условных рефлексах приложимы и к формированию психосоматической теории. Условный рефлекс - это элементарная форма индивидуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый также как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с безусловным (некондиционированным) раздражителем, который рефлекторно вызывает безусловную реакцию, вместе с этой некондиционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель.
Первоначально чисто рефлекторная реакция через некоторое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким образом, новый (условный) раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определённым поведением. Если условный и безусловный раздражители больше не появляются совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условного рефлекса (погашение или затормаживание).
И.П. Павлов и представители его школы описали условные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе при сердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д. [К.М. Быков, 1953]. Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса. Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания).
Для приложения учения об условных рефлексах к психосоматике представляют интерес так называемые экспериментальные неврозы: если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безусловного раздражителя, в опытах на животных возникают нарушения поведения, вегетативные расстройства (выпадение шерсти, сосудистая лабильность) вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда).
Концепция теории научения связана также с экспериментальными трудами И.П. Павлова (1954), американских психологов Дж. Уотсона (J. Watson), Б. Скиннера (В. Skinner), К. Халла (С. Hull) и др. Установлены принципы научения, которые разъясняют происхождение человеческого поведения и могут указать методы его изменения. Считается, что процессы научения важны для возникновения и сохранения психических расстройств. При этом не отрицается влияние наследственно обусловленной предрасположенности и индивидуального развития, но теоретики подчёркивают роль научения и пытаются объяснить психические нарушения неверно приспособленными заученными формами поведения (Лучше бы попытались объяснить психические нарушения неверным состоянием внешней среды. Хамством и насилием, например - H.B.).
Ещё до недавнего времени считали, что описанная И.П. Павловым так называемая классическая обусловленность (респондирующее обучение) представляет собой единственную модель обучения автономным физиологическим процессам.
Между тем неоднократно указывалось на то, что и непосредственный (оперантный) процесс обучения играет существенную роль в регуляции автономных процессов. Если при классическом кондиционировании критическое условие для обучения заключается в отношениях между раздражителями, предшествующими появлению реакции, то при непосредственном кондиционировании (инструментальное обучение) устанавливается связь между раздражителями, следующими по времени за поступком, т.е. являющимися следствием этого поступка. При этом различают положительные и отрицательные следствия (позитивное подкрепление - награда, негативное подкрепление - окончание неприятного раздражения), которые повышают возможность появления именно указанного поведения. Если наступает нежелательное следствие, то вероятность соответствующего поведения уменьшается; в этом случае речь идёт о наказании.
При оперантном кондиционировании под угнетением (угасанием) понимается такое же исключение усиливающихся раздражителей, как и при классическом кондиционировании.
Теория научения играет ведущую роль в интерпретациях и поведенческой терапии
- определённых видов страхов,
- фобий,
- навязчивостей,
- в лечении заикания,
- тиков, а также
- истерических реакций.
Как классическому, так и оперантному кондиционированию приписывается определённая роль при развитии этих заболеваний, но всё же правильнее видеть в них фактор, обусловливающий экзацербации (Не переводчик, а какая-то блядь ленивая. Exacerbate - обострять, осложнять - H.B.) уже имеющейся болезни, а не вызывающий её.
На примере бронхиальной астмы объяснено и эмпирически проверено применение обучающейся модели для понимания и лечения специфических психосоматических реакций [J. Turnbull, 1962]. Астматоидные реакции могут вначале развиваться как некондиционированные ответы на аллерген. Позже они могут появляться на основе классического кондиционирования как ответ на нейтральный раздражитель, который появляется в паре с аллергеном. Приступы астмы могут рассматриваться как оперантные реакции, которые приводят к вознаграждению (например, внимание окружающих, возможность избежать неприятной деятельности). Но подобными рассуждениями нельзя охватить все проблемы психосоматических нарушений, поскольку они не объясняют причин первоначального появления болезни. Парадигмы, относящиеся как к классическому, так и к оперантному кондиционированию, предполагают, что соматические симптомы уже имеются.
Следовательно, надо исходить из физиологической предиспозиции, своего рода диатеза.
Проблема «выбора органа» объясняется сторонниками теории научения как индивидуальное различие в проявлениях готовности к вегетативным реакциям на раздражители.
Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидуума на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний [V. Meyer и Е. Chesser, 1971; J. Lacey и соавт., 1963].
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ТЕЛЕСНОЕ И ДУШЕВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Некоторые психосоматические теории описывают психосоматические связи как типичный пример специфического ситуационного ответа на нагрузки и вовсе не в рамках определённой структуры личности или специфической психодинамической конфигурации. X. Волфф [Н. Wolff, 1947] полагал, что нет никакой устойчивости и чётко отграниченной психосоматической специфичности личностного конфликта и заболевания органа.
Он ставил также вопрос об универсальности «подчинённых» органам личностных характеристик «желудочного больного», «гипертоника» и т.д. Кроме того, он считал, что специфичность следует искать не в проявлениях анатомической локализации, а в характере функционального реагирования. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у одного человека могут представлять собой типичный психосоматический ответ в виде повышения кислотности и образования язвы, а у другого (или у того же самого) человека они могут иметь характер защитной реакции в форме рвоты и кардиоспазма.
Самыми показательными, по мнению Волффа, были бы те формы реакции, которые возникают в угрожающих ситуациях, причём он учитывает также мобилизационные функции в понимании Уолтера Кеннона (W. Cannon) как создающие готовность к шаблонным реакциям в кризисной ситуации (комплекс защитных реакций). Специфичность взглядов Волффа, а также У. Грейса (W. Grace) и Д. Грэхема (D. Graham) и др. заключается в придании всеобъемлющего значения ситуации, на которую даётся полный символического смысла ответ в виде душевного переживания и телесного способа реагирования.
Телесные формы реакции связаны с уже сформулированными установками на «борьбу», «бегство», «отступление» и т.п., которые описал Кеннон. Таким образом, они специфичны для значения данной пережитой ситуации, а не для личности в целом, не для определённых констелляций детства. При этом же не дано никаких каузально-этиологических разъяснений, а лишь интерпретируются возникшие в процессе жизни формы поведения.
W. Grace и D. Graham (1952) подчёркивают, что многие пациенты меньше полагаются на свои внутренние переживания в период болезни, чем на своё поведение в этой ситуации. Во всяком случае, они лучше осознают свои реакции, свой ответ на трудности.
Гипотеза специфичности позиции описана авторами как специфическая связь между позицией, которая занята по отношению к нагрузке, и болезнью, которая за этой нагрузкой следует. Понятие позиции охватывает, таким образом, то, как некто переживает причиняемый ему ущерб и как он выходит из этого положения. Спонтанная внутренняя позиция включает также описание происходящих при этом
- физиологических изменений,
- язык переживаний и
- соответствующий позиции язык тела.
При бронхиальной астме, например, реакция слизистых оболочек органов дыхания на патогенный фактор направлена на то, чтобы удалить его путём набухания, гиперсекреции и отделения слизи, а конечная защита происходит в форме сужения дыхательных путей и уменьшения дыхательной поверхности. Этот процесс соответствует специфическому отношению больного к ситуации болезни, которая заключается в отстранении от эмоционального напряжения, создаваемого отягощающей ситуацией, путём ухода и изоляции от неё.
W. Grace и D. Graham (1952) обнаружили у 128 больных, страдающих 12 различными психосоматическими симптомокомплексами, более 180 различных характерных острых болезненных проявлений. Они описывают определённые формы поведения, которые повторяются при разных группах заболеваний. Опросы, продолжавшиеся в течение часа, повторялись спустя месяцы и годы, причём пациенты посещали врача несколько раз в месяц.
Несмотря на критические оценки, указывающие, что описания оказались очень нехарактерными, позже D. Graham и соавт. (1962) попытались экспериментально объективировать концепцию путём проведения слепых опытов. Для этого в терапевтическом стационаре было проведено интервью в двух группах больных (от 16 до 20 больных в группе), которые лечились по поводу 12 различных психосоматических заболеваний. Выяснили жалобы и условия жизни больных к моменту появления симптомов. Затем были подобраны две группы интервьюеров, часть из которых верили в концепцию W. Grace и D. Graham, а другие - нет. Из представленных им сведений убирали все указания на диагноз заболевания. Независимо друг от друга психосоматики и психоаналитики решали, с каким психосоматическим заболеванием они имели дело. Как при слепом интервью, так и среди специалистов, несмотря на ограниченные исходные данные, эксперты обнаружили высокую степень совпадения оценок, которыми определялось поведение, вызванное конфликтной ситуацией, приводящей к психосоматическому заболеванию. Интервью, которые были проведены хорошо знакомыми с гипотезой интервьюерами, оказались более плодотворными: они дали более высокую степень точности.
В плане подхода, который мы характеризуем как специфичность поведения [W. Brautigam, 1954], примечательным явилось то, что кризисная ситуация трактовалась однозначно как в переживаниях, так и в психосоматической переработке. Телесный язык психосоматических симптомов и картина переживаний, которая часто становится ясной или выясняется только обходным путём при тщательном анализе, проясняют и интерпретируют ситуацию. Как в психической переработке, так и в способе соматического реагирования человек всегда проявляет себя в уже заданном по тематике порядке. Иначе, чем в физиологии, представляется здесь также сфера телесного в смысловой взаимосвязи, в идентичности телесного и душевного выражения, как, например, это отстаивает F. Buytendijk (1967). Это является также исходным пунктом антропологической медицины, согласно которой телесное всегда включает душевное, и наоборот, причём в зависимости от ситуации ярче проявляется и может интерпретироваться то одно, то другое.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ДЛЯ БОЛЕЗНИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА Ф. АЛЕКСАНДЕРА
В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причём соматическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.), Ф. Александер (F. Alexander) впервые в 1950 г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими соматическими процессами.
Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влиянием идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симптомы, как
- потливость,
- головокружение и
- поносы, как эквиваленты приступа страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов.
Их решающей характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.
Описанная в 1895 г. Фрейдом динамика симптомогенеза «невроза страха», по тогдашней терминологии, отличалась от конверсионных механизмов, которые он причислял к истерии, следующим образом: «Так выявляются точки зрения, которые считают невроз страха соматическим подобием истерии. И здесь и там накапливается возбуждение. И здесь и там имеется психическая недостаточность как следствие ненормальных соматических процессов. И здесь и там на основе психической переработки наступает отвлечение возбуждения в сферу соматики, но различие заключается в том, что возбуждение, сдвиг которого проявляется в неврозе, при неврозе страха чисто соматическое... а при истерии - чисто психическое...».
В 1917 г. Фрейд недвусмысленно говорил: «...симптомы актуального невроза... не имеют никакого смысла, никакого психического значения». Речь идёт, говорит он, «об отчуждении между психическим и соматическим» (1895). По мнению Фрейда, актуальный невроз не имеет уязвимых мест для психоанализа и поэтому находится вне его досягаемости. Вследствие такого вывода Фрейда долгое время оставался в тени тот факт, что именно эта концепция заключает в себе объяснение психосоматического симптомообразования.
Вегетативные неврозы и специфичность конфликтов
Обращаясь вновь к психоаналитическому учению, можно увидеть, что многие психосоматические заболевания, которые Фрейд определял как актуальные неврозы, заново оценены Александером, который во многих отношениях заложил основы современной психосоматики. Из патологических состояний, обозначаемых ложноориентирующими понятиями «вегетативные неврозы», «неврозы органов», он выделил группу болезненных состояний
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
- эссенциальная гипертензия,
- бронхиальная астма,
- а также чисто функциональные нарушения без поражения органов и чётко отграничил их от конверсионных симптомов.
По мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.
Физиологические реакции при этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: «Здесь соматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её. Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой составной частью всего феномена, который называется яростью» [F. Alexander, 1978].
Основное внимание Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере, чем с типологией личности в прошлом. Для такого заболевания, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, общей характеристикой должен быть не определённый тип личности, а скорее типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей и затем может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей. Если следовать примеру Александера, то в ситуациях, которые переживались в раннем детстве будущими больными как утрата заботливого отношения и обеспечения питанием, неосознанное желание быть любимым и при необходимости - накормленным может смещаться. Вытесненная под влиянием «сверх-Я» потребность в эмоциональном расположении мобилизует желудочную секрецию. Готовность войти именно в данный конфликт и неспособность разрешить его адекватным образом расцениваются им как личностный фактор.
Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы или бегства. Александер объясняет этим состояние больных с эссенциальной гипертензией; по его мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями.
Для каждого вегетативного невроза Александер пытается составить динамическую основополагающую схему. Например, у больных язвенной болезнью отказ от орально-рецептивных желаний приводит к орально-агрессивным реакциям, которые в свою очередь вызывают чувство вины и страха. Это компенсируется выраженным стремлением к деятельности, которая усиливает неосознанное оральное стремление к зависимости.
Александер объединил в схематическом изображении (рис. 4) две основные установки («вступления в бой» и «отступления») с их нервным субстратом и исход этих тенденций в психосоматические заболевания, блокируемых внешними или внутренними причинами.
- Справа на рисунке указаны состояния, которые могут развиваться, если блокируется разрешение враждебных агрессивных побуждений (борьба или бегство) и проявляется замещающее поведение,
- слева - состояния, которые развиваются при блокировании стремления к поиску зависимости и помощи.
Рис. 4. Схематическое изображение понятия специфичности в этиологии вегетативных нарушений функций [Из кн.: Alexander F. Psychosomatische Medizin, De Gruyter. Berlin, 1951]. Обзор приводится как ориентировочная схема теорий Александера, но в свете современных представлений он выглядит отчасти устаревшим. Одностороннее и полярное подчинение деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы определённым состояниям и болезням органов не соответствует нынешним патогенетическим представлениям. Например, эссенциальная гипертензия не оценивается сегодня как следствие длительного преобладания симпатикотонии; она скорее обусловлена вторичными структурными и эндокринными механизмами (ренин - ангиотензин).
Александер не остановился на формулировке теоретических моделей, для подтверждения своей концепции он представил важные эмпирические исследования [F. Alexander и соавт., 1967] и вдохновил многих психосоматиков на научные исследования, ценность которых сохраняется и поныне, например при
- пептической язве [Н. Weiner и соавт., 1957],
- гипертиреозе [Е. Wittkower, 1957].
Что касается его типологии конфликтов, то при тщательном изучении она мало отличается от прежней типологии личностей, поскольку Александер формулировал свои конфликтные ситуации как специфичные для всех пациентов данной нозологической группы (например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) - взгляд, который в свете новых психосоматических исследований представляется несостоятельным.
Мы знаем теперь, что описанные им болезни скорее всего не были нозологически едиными и представляли собой конгломераты из психологически и физиологически гетерогенных подгрупп. Так, по современному состоянию исследований можно видеть, что описанные Александером специфические конфликты имеют актуальность только для определённых подгрупп изученных заболеваний:
- при первичном хроническом полиартрите, например, они имели место примерно у половины больных,
- а при эссенциальной гипертензии - только у трети.
R. Grinker (1961) сомневался в «мельчайших» различиях определённых личностных и конфликтных типологий, в которых он усматривал лишь одинаковое сочетание
- зависимости,
- неудач и
- враждебности, отмечающееся с монотонной повторяемостью у всех людей.
Критике подверглось также и важное положение концепции Александера о том, что «каждое эмоциональное состояние создаёт свой собственный физиологический синдром» [F. Alexander, 1951]. В свете эмпирических данных гипотеза о том, что каждая эмоциональная констелляция имеет собственный физиологический образец, не подтвердилась [S. Schachter и J. Singer, 1962]. (Привет, привет пиздоболам в духе "падает зрение - не хочешь что-то видеть" - H.B.) Шаблонные вегетативные реакции имеют ограниченный характер; они однообразны, малопластичны и при разных раздражителях протекают довольно монотонно.
Представляется, что приобщение аффективного коррелята («выбор органа») также согласуется с индивидуальной историей жизни. Экспериментальные психологические исследования [J. Lacey и В. Lacey, 1958] чётко показали, что хотя разные индивидуумы в сходных ситуациях и реагируют одинаковыми физиологическими аффектами, но эти аффекты могут быть обусловлены различными соматическими процессами.
Формулировки, данные Александером специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:
1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы».
2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.
3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.
Александер дал ёмкие определения различных факторов, которые играют роль в этиологии и патогенезе заболевания. В его трудах мы находим описание множественных факторов, предрасполагающих к развитию ограниченного числа заболеваний (которые ошибочно определяются как исключительно психосоматические). Исходя из этого, он определил истоки развития и проявления психических конфликтов и обычные пути их изживания. Если нет никакой возможности их избегнуть, то они вызывают, по мнению Александера, сильные эмоции. Но в конце концов он возвращается к уже преодолённому линейно-каузальному воззрению: эмоции «вызывают» соматические изменения.
После второй мировой войны Александер попытался связать
- психоаналитические,
- физиологические и
- терапевтические знания своего времени в единую всеобъемлющую соматическую концепцию. Как аналитик, который готов искать новые пути, он дал пример сотрудничества психоаналитиков и заинтересованных клиницистов. Психосоматика стала междисциплинарной областью исследования и в связи с этим получила возможность систематического развития. В этом заключается эвристическое значение теорий Александера для современной медицины.
Теории Александера и его учеников стали достоянием истории после того, как
- произошла необходимая дифференцировка принятых тогда нозологических единиц - бронхиальной астмы, гипертиреоза и др., которыми он пользовался. В настоящее время эти диагнозы ставят более дифференцированно, с учётом патогенеза и взаимодействия с психологическими и социальными условиями.
- Устарел также взгляд на специфический конфликт и в большей или меньшей мере связанный с этим постулат общего или специфического для конфликта генеза, который уже не рассматривается как основной патогенетический принцип.
- Утратила актуальность схематически обрисованная интерпретация болезни в рамках антагонистической вегетативной регуляции. Примером может служить тот факт, что психосоматически значимым в понятии «бронхиальная астма» является общая гиперреактивность бронхиальной мускулатуры. Основу её составляет своеобразное вагосимпатическое взаимодействие. При этом нет предполагаемого антагонизма, а происходит специфическое интегрирование единых функций.
Особо «специфическое», затрагивающее органы функциональное единство встречается на протяжении жизни во взаимодействии её специфических и неспецифических внешних условий и психической установки и переработки. Что касается противопоставления «специфического» и «неспецифического» при психосоматических заболеваниях, то, по современным воззрениям с их опосредованными и дифференцированными оценками, в этом нет альтернативы [G. Engel, H. Weiner].
В то время как Александер и его ученики уделяли особое внимание проблеме специфичности и так называемому выбору органа, ряд психоаналитически ориентированных исследователей пошли иным путём. J. Ruesch (1948), H. Shands (1953), французские исследователи P. Marty и М. de Muzan (1963), а также J. Nemiah и P. Sifneos (1970) больше находились под впечатлением общих проявлений, которые отличают многих больных с психосоматической симптоматикой. Так возникло противоположное теории Александера направление, которое позволило получить новые эмпирические данные иными методами.
АЛЕКСИТИМИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
Исходным пунктом указанных выше авторов было наблюдение, что многие психосоматические больные в ситуации обследования (например, психоаналитического) ведут себя иначе, чем здоровые люди и больные с неврозами.
Их высказывания часто банальны, пустословны, они не способны развивать свои мысли, не могут понять переносный смысл высказываний. Выявляется не только речевая бедность, но и неспособность к фантазиям. Характерно, что во время контакта, особенно в критической ситуации, больные заменяют ожидаемые от них речевые обороты или воображаемые представления жестами, т.е. у них срабатывает телесная иннервация. Психосоматический субъект при этом отделён от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в виде соматизации.
Достоверные данные многочисленных наблюдений позволили сделать попытку охарактеризовать психосоматическую структуру личности. Сегодня она большей частью определяется понятием «алекситимия», которая характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае:
1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идёт о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.
2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами [J. Ruesch, 1948]. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непередаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов.
4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки "субъект-объект" вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни. Для объяснения этих данных было выдвинуто пять различных этиологических гипотез. (Описываются обычные зависимые отношения с позиции зависимого - H.B.)
1. Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение J. Ruesch о том, будто у этих больных имеет место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регрессией, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значение и для терапии, которая включает аспект развития.
2. Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психосоматическое симптомообразование аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.
3. Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных.
4. Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологического нарушения. Имеются скорее спекулятивные предположения («функциональная комиссуротомия») [Норре и Bogen, 1977], которые представляются невероятными. То же относится и к следующей гипотезе.
5. Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу, в котором требуется конкретно-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспособительное поведение.
Хотя «алекситимия» как проявление человеческого образа действий - явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих пациентов, гипотеза о том, что это типичная психосоматическая структура, наталкивается на контраргументы и до сих пор вызывает дебаты. Самое важное возражение вызывает её неспецифичность: несмотря на то что алекситимию находят у многих (хотя и не у всех) психосоматически больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей. Поэтому сегодня лучше говорить о том, что алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска, который может быть связан с другими (специфическими и неспецифическими) факторами.
Вероятно, следует критически оценить концепцию алекситимии, ибо простое навешивание ярлыка и характеристика человека как «алекстимика» не охватывают всего комплекса его личности и не исчерпывает её оценку. На зависимость алекситимии от ситуации указывает тот факт, что алекситимическое поведение у определённых психосоматически больных явственнее обнаруживается в ситуации интервью, когда беседуют двое. В эмпирических наблюдениях с анализом речи, при котором оценивают высказывания невротиков и психосоматически больных в ситуации интервью и сравнивают их, обнаруживаются заметные и характерные различия. Речь психосоматически больного беднее по объёму и по содержанию и менее выразительна [М. Rad, 1983] (По поводу "гуманитарного" и "математического склада ума" авторы нам сказать ничего не хотят. А также по поводу банально полученного образования и словарного запаса - H.B.).
При проективных тестовых исследованиях, например с помощью теста Роршаха, психосоматически больные по сравнению с невротиками обнаруживают «синдром недостатка фантазии» [R. Vogt и соавт., 1979]. Тот факт, что речь может идти о различиях в интеллектуальном уровне исследователя и пациента, создающих трудности в общении, сегодня уже не учитывается. В соответствии с этим возникает необходимость развивать особую стратегию лечения психосоматически больных [W. Bmutigam, 1974].
УЧЕНИЕ И.П. ПАВЛОВА ОБ УСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСАХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СВЕТЕ ТЕОРИИ НАУЧЕНИЯ
То, что в результате действия эмоций могут возникать также физиологические изменения функций, является общепризнанным. Однако остаётся открытым вопрос, как происходит этот процесс, который Фрейд определил как «загадочный скачок от психической к соматической инерции». При рассмотрении этого вопроса И.П. Павлов пошел иным путём, используя экспериментальный естественнонаучный метод, который приобрел большое значение в рамках теории обучения.
И.П. Павлов смог экспериментально доказать, что нагрузки и условные рефлексы могут надолго изменить соматические функции, т.е. что физиологические фукции могут вызываться условными сигналами. Эти исследования указывали только на корреляцию, а не на причинные связи между нагрузкой и изменениями соматических функций, но тем самым был сделан первый шаг к эмпирической оценке этих связей, которые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса (см. ниже).
Экспериментальные исследования И.П.Павлова и его учеников и учение об условных рефлексах приложимы и к формированию психосоматической теории. Условный рефлекс - это элементарная форма индивидуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый также как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с безусловным (некондиционированным) раздражителем, который рефлекторно вызывает безусловную реакцию, вместе с этой некондиционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель.
Первоначально чисто рефлекторная реакция через некоторое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким образом, новый (условный) раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определённым поведением. Если условный и безусловный раздражители больше не появляются совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условного рефлекса (погашение или затормаживание).
И.П. Павлов и представители его школы описали условные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе при сердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д. [К.М. Быков, 1953]. Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса. Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания).
Для приложения учения об условных рефлексах к психосоматике представляют интерес так называемые экспериментальные неврозы: если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безусловного раздражителя, в опытах на животных возникают нарушения поведения, вегетативные расстройства (выпадение шерсти, сосудистая лабильность) вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда).
Концепция теории научения связана также с экспериментальными трудами И.П. Павлова (1954), американских психологов Дж. Уотсона (J. Watson), Б. Скиннера (В. Skinner), К. Халла (С. Hull) и др. Установлены принципы научения, которые разъясняют происхождение человеческого поведения и могут указать методы его изменения. Считается, что процессы научения важны для возникновения и сохранения психических расстройств. При этом не отрицается влияние наследственно обусловленной предрасположенности и индивидуального развития, но теоретики подчёркивают роль научения и пытаются объяснить психические нарушения неверно приспособленными заученными формами поведения (Лучше бы попытались объяснить психические нарушения неверным состоянием внешней среды. Хамством и насилием, например - H.B.).
Ещё до недавнего времени считали, что описанная И.П. Павловым так называемая классическая обусловленность (респондирующее обучение) представляет собой единственную модель обучения автономным физиологическим процессам.
Между тем неоднократно указывалось на то, что и непосредственный (оперантный) процесс обучения играет существенную роль в регуляции автономных процессов. Если при классическом кондиционировании критическое условие для обучения заключается в отношениях между раздражителями, предшествующими появлению реакции, то при непосредственном кондиционировании (инструментальное обучение) устанавливается связь между раздражителями, следующими по времени за поступком, т.е. являющимися следствием этого поступка. При этом различают положительные и отрицательные следствия (позитивное подкрепление - награда, негативное подкрепление - окончание неприятного раздражения), которые повышают возможность появления именно указанного поведения. Если наступает нежелательное следствие, то вероятность соответствующего поведения уменьшается; в этом случае речь идёт о наказании.
При оперантном кондиционировании под угнетением (угасанием) понимается такое же исключение усиливающихся раздражителей, как и при классическом кондиционировании.
Теория научения играет ведущую роль в интерпретациях и поведенческой терапии
- определённых видов страхов,
- фобий,
- навязчивостей,
- в лечении заикания,
- тиков, а также
- истерических реакций.
Как классическому, так и оперантному кондиционированию приписывается определённая роль при развитии этих заболеваний, но всё же правильнее видеть в них фактор, обусловливающий экзацербации (Не переводчик, а какая-то блядь ленивая. Exacerbate - обострять, осложнять - H.B.) уже имеющейся болезни, а не вызывающий её.
На примере бронхиальной астмы объяснено и эмпирически проверено применение обучающейся модели для понимания и лечения специфических психосоматических реакций [J. Turnbull, 1962]. Астматоидные реакции могут вначале развиваться как некондиционированные ответы на аллерген. Позже они могут появляться на основе классического кондиционирования как ответ на нейтральный раздражитель, который появляется в паре с аллергеном. Приступы астмы могут рассматриваться как оперантные реакции, которые приводят к вознаграждению (например, внимание окружающих, возможность избежать неприятной деятельности). Но подобными рассуждениями нельзя охватить все проблемы психосоматических нарушений, поскольку они не объясняют причин первоначального появления болезни. Парадигмы, относящиеся как к классическому, так и к оперантному кондиционированию, предполагают, что соматические симптомы уже имеются.
Следовательно, надо исходить из физиологической предиспозиции, своего рода диатеза.
Проблема «выбора органа» объясняется сторонниками теории научения как индивидуальное различие в проявлениях готовности к вегетативным реакциям на раздражители.
Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидуума на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний [V. Meyer и Е. Chesser, 1971; J. Lacey и соавт., 1963].
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ТЕЛЕСНОЕ И ДУШЕВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Некоторые психосоматические теории описывают психосоматические связи как типичный пример специфического ситуационного ответа на нагрузки и вовсе не в рамках определённой структуры личности или специфической психодинамической конфигурации. X. Волфф [Н. Wolff, 1947] полагал, что нет никакой устойчивости и чётко отграниченной психосоматической специфичности личностного конфликта и заболевания органа.
Он ставил также вопрос об универсальности «подчинённых» органам личностных характеристик «желудочного больного», «гипертоника» и т.д. Кроме того, он считал, что специфичность следует искать не в проявлениях анатомической локализации, а в характере функционального реагирования. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у одного человека могут представлять собой типичный психосоматический ответ в виде повышения кислотности и образования язвы, а у другого (или у того же самого) человека они могут иметь характер защитной реакции в форме рвоты и кардиоспазма.
Самыми показательными, по мнению Волффа, были бы те формы реакции, которые возникают в угрожающих ситуациях, причём он учитывает также мобилизационные функции в понимании Уолтера Кеннона (W. Cannon) как создающие готовность к шаблонным реакциям в кризисной ситуации (комплекс защитных реакций). Специфичность взглядов Волффа, а также У. Грейса (W. Grace) и Д. Грэхема (D. Graham) и др. заключается в придании всеобъемлющего значения ситуации, на которую даётся полный символического смысла ответ в виде душевного переживания и телесного способа реагирования.
Телесные формы реакции связаны с уже сформулированными установками на «борьбу», «бегство», «отступление» и т.п., которые описал Кеннон. Таким образом, они специфичны для значения данной пережитой ситуации, а не для личности в целом, не для определённых констелляций детства. При этом же не дано никаких каузально-этиологических разъяснений, а лишь интерпретируются возникшие в процессе жизни формы поведения.
W. Grace и D. Graham (1952) подчёркивают, что многие пациенты меньше полагаются на свои внутренние переживания в период болезни, чем на своё поведение в этой ситуации. Во всяком случае, они лучше осознают свои реакции, свой ответ на трудности.
Гипотеза специфичности позиции описана авторами как специфическая связь между позицией, которая занята по отношению к нагрузке, и болезнью, которая за этой нагрузкой следует. Понятие позиции охватывает, таким образом, то, как некто переживает причиняемый ему ущерб и как он выходит из этого положения. Спонтанная внутренняя позиция включает также описание происходящих при этом
- физиологических изменений,
- язык переживаний и
- соответствующий позиции язык тела.
При бронхиальной астме, например, реакция слизистых оболочек органов дыхания на патогенный фактор направлена на то, чтобы удалить его путём набухания, гиперсекреции и отделения слизи, а конечная защита происходит в форме сужения дыхательных путей и уменьшения дыхательной поверхности. Этот процесс соответствует специфическому отношению больного к ситуации болезни, которая заключается в отстранении от эмоционального напряжения, создаваемого отягощающей ситуацией, путём ухода и изоляции от неё.
W. Grace и D. Graham (1952) обнаружили у 128 больных, страдающих 12 различными психосоматическими симптомокомплексами, более 180 различных характерных острых болезненных проявлений. Они описывают определённые формы поведения, которые повторяются при разных группах заболеваний. Опросы, продолжавшиеся в течение часа, повторялись спустя месяцы и годы, причём пациенты посещали врача несколько раз в месяц.
Несмотря на критические оценки, указывающие, что описания оказались очень нехарактерными, позже D. Graham и соавт. (1962) попытались экспериментально объективировать концепцию путём проведения слепых опытов. Для этого в терапевтическом стационаре было проведено интервью в двух группах больных (от 16 до 20 больных в группе), которые лечились по поводу 12 различных психосоматических заболеваний. Выяснили жалобы и условия жизни больных к моменту появления симптомов. Затем были подобраны две группы интервьюеров, часть из которых верили в концепцию W. Grace и D. Graham, а другие - нет. Из представленных им сведений убирали все указания на диагноз заболевания. Независимо друг от друга психосоматики и психоаналитики решали, с каким психосоматическим заболеванием они имели дело. Как при слепом интервью, так и среди специалистов, несмотря на ограниченные исходные данные, эксперты обнаружили высокую степень совпадения оценок, которыми определялось поведение, вызванное конфликтной ситуацией, приводящей к психосоматическому заболеванию. Интервью, которые были проведены хорошо знакомыми с гипотезой интервьюерами, оказались более плодотворными: они дали более высокую степень точности.
В плане подхода, который мы характеризуем как специфичность поведения [W. Brautigam, 1954], примечательным явилось то, что кризисная ситуация трактовалась однозначно как в переживаниях, так и в психосоматической переработке. Телесный язык психосоматических симптомов и картина переживаний, которая часто становится ясной или выясняется только обходным путём при тщательном анализе, проясняют и интерпретируют ситуацию. Как в психической переработке, так и в способе соматического реагирования человек всегда проявляет себя в уже заданном по тематике порядке. Иначе, чем в физиологии, представляется здесь также сфера телесного в смысловой взаимосвязи, в идентичности телесного и душевного выражения, как, например, это отстаивает F. Buytendijk (1967). Это является также исходным пунктом антропологической медицины, согласно которой телесное всегда включает душевное, и наоборот, причём в зависимости от ситуации ярче проявляется и может интерпретироваться то одно, то другое.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents