"Прививка от вероятности" (medkrug.ru) - Републикация мной разрешена (со ссылкой на исходник)
На medkrug.ru вышло мое интервью, которое взяла Анна Ремиш (изначально предназначалось для он-лайн коммьюнити, и вышло с некоторыми сокращениями, и ссылки там побились чуть).
Текст ниже:
В последнее время вопрос прививок звучит как никогда остро: в обществе появились инакомыслящие, которые бросают вызов общепринятой точке зрения, высказывая сомнения по поводу их необходимости. Мало того, благодаря интернету мы знаем, что даже среди врачей нет согласия по этому вопросу, и родители вынуждены ходить от специалиста к специалисту, перечитывать горы литературы, чтобы принять, наконец, решение. Вокруг темы обязательной вакцинации постоянно бушуют скандалы и разоблачения, что сильно подрывает авторитет «официальных» мнений и обладателей медицинских дипломов. По крайней мере, так считает автор этого интервью - публицист Анна Ремиш. Ее сегодняшний собеседник - Евгений Пескин, математик по образованию и аналитик по призванию. Свою профессиональную деятельность Евгений разнообразил консультациями по вопросам вакцинации и возможностям лечения ряда заболеваний. Уже много лет он освещает эти темы в своем блоге и сообществе bez_privivok.livejournal.com
Анна Ремиш: Евгений, у вас двое детей. Оба не привиты? Или все-таки имеется прививочный опыт?
Евгений Пескин: Прививочный опыт имеется прежде всего свой. Одно из моих детских разочарований - жестокая «свинка» (она же эпидемический паротит), испортившая мне отдых в Ессентуках в возрасте 8 лет. «Как же так! - возмущался я. - Я же привит!»
Собственный опыт прививок от гриппа в сознательном возрасте, прямо скажем, тоже обескураживал, но не был достаточно отрефлексирован: противогриппозная прививка была отнесена к разряду исключений, вызванных хитроумной природой вируса гриппа.
Тем не менее к рождению первого ребенка я был очень про-прививочным родителем («лучшую защиту - детям!»), и мы даже не хотели уходить из роддома, пока дите не получит БЦЖ-м (в то время я был уже достаточно «продвинутым пользователем», чтобы разбираться в сортах противотуберкулезной вакцины). Других прививок в роддомах России тогда не делали. Я и не мог даже предположить, что в дальнейшем мы будем писать отказы от вакцинации.
Поворотным пунктом моего отношения к профилактическим прививкам стала беседа с врачом, которая всего через два месяца после выписки из роддома пыталась вылечить атопический дерматит у этого же ребенка. Она сказала: «Подумайте о том, чтобы отложить следующие прививки до года, или хотя бы об индивидуальном графике».
В этот момент незаметно для себя я соскочил с хорошо смазанных рельс санпросвет плакатов. Мне пришлось самому принимать решения.
Причем делал я это ровно исходя из предпосылки «индивидуального графика»: искал информацию о том, какие прививки можно отложить, какие сделать необходимо, какую вакцину выбрать и т. д. Задавал вопросы специалистам, запрашивал сведения о составе и реактогенности вакцин, сравнивал русскоязычные источники и международные рекомендации...
И удивительным образом раз за разом список прививок, которые я планировал поставить ребенку, сокращался и сокращался, пока не оказался пустым.
АР: Да, это путь, который прошли многие. Расскажите, пожалуйста, увидели ли вы существенную разницу в российском и международном подходах к вакцинации?
ЕП: Несмотря на давно произошедшую глобализацию медицинского знания и медицинской профессии, нельзя не обратить внимание: страны, сохранившие собственные медицинские школы и/или самостоятельно формирующие бюджет здравоохранения, самостоятельно же и формируют свою прививочную политику. Если видишь, что такая страна не включает данную конкретную прививку, несмотря на рекомендацию ВОЗ, поневоле спрашиваешь себя: да неужто они не согласны, что польза от применения этой вакцины - неоспоримый научный факт? Может быть, он все-таки оспорим? Хрестоматийным примером является отказ США от введения массовой прививки против туберкулеза в конце 40-х годов XX века, когда эта болезнь была бичом цветного населения Америки и особенно - индейцев в резервациях (http://eugenegp.livejournal.com/93393.html).
Другой известный пример - Россия до сих пор продолжает использовать цельноклеточную противококлюшную вакцину, дающую самый высокий процент регистрируемых неврологических осложнений. А вот для Швеции этот факт (осложнения) стал причиной отмены противококлюшной прививки аж в 1979 году, и целых 17 лет, пока не появилась более совершенная вакцина, шведы вообще не прививали своих детей от коклюша (замечу: с нулевым влиянием на смертность).
АР: У вас есть ссылка на эти данные? Как вы думаете, почему Швеция, имея столь успешный опыт отсутствия противококлюшной вакцинации, ввела-таки бесклеточную вакцину в свой календарь прививок?
ЕП: Вот одна из первых публикаций, приведших к отказу от коклюшной вакцинации в Швеции в 70-е годы: (частота неврологических осложнений - 1:3100 привитых, и там в статье есть объяснение, почему в Швеции фиксируется частота осложнений выше, чем в других странах: «Мы их, видите ли, регистрируем»).
Вот прекрасный доклад Шведского института по контролю за инфекционными заболеваниями, иллюстрирующий и фактическую сторону вопроса о коклюшной вакцинации в Швеции, и логику здравоохранения, и те факты, которые профессионалы признают в своем кругу (например, невозможность с помощью прививок от коклюша защитить уязвимую группу младенцев до полугода, ликвидировать заболевание, обеспечить длительную защиту). И это еще до того, как стало ясно, что привитые современной, бесклеточной, вакциной становятся разносчиками коклюша. В общем, для глубокого официального погружения в коклюшную тематику рекомендую, несмотря на существенный недостаток - мелкий шрифт.
Если же обобщенно отвечать на вопрос «почему принимаются неэффективные решения в области здравоохранения?», то... Почему для борьбы с чумным поветрием стреляли из пушек, почему холерный вибрион останавливали военными заставами на дорогах, почему для борьбы с наркоманией криминализуют наркопотребление? Решения в области профилактической медицины принимают политики на бюджетные деньги, и это делает нас уязвимыми не только перед несостоятельными научными доктринами (такое было всегда и будет), но и перед близорукой необходимостью предъявить понятное решение как можно быстрее; перед группами давления (которыми могут быть как фармацевтические компании с их немалыми маркетинговыми бюджетами, так и доброхоты из числа общественности). В ситуации, когда «дети плачут прямо сегодня», как же политикам от медицины не применить мощнодействующее средство за госсчет, если оно доступно? И ведь действительно, дети плачут, много детей; тот же коклюш, как говорится в упомянутом докладе, - крайне утомительное для родителей заболевание. А тут раз - и плач многих стихает. Правда, он сменяется одинокими рыданиями немногих. Да, возможно, через несколько лет все снова заплачут еще более горькими слезами, но с текущей-то проблемой мы блистательно разобрались прямо сейчас! Руководитель группы по исследованию вакцин от гриппа по стандартам доказательной медицины, Джефферсон, назвал эту тенденцию availability creep.
АР: Почему вы стали писать о прививках? Насколько глубоко и как давно вы «в теме»? Есть ли у вас какое-либо образование (может самообразование), позволяющее разбираться в этом вопросе профессионально?
ЕП: Моя базовая специальность - «прикладная математика», это дает возможность сравнительно комфортно работать с вероятностями, доверительными интервалами, нулевыми гипотезами и всем тем, что составляет на сегодняшний день арсенал «доказательной медицины», в т. ч. и ее возможные недостатки. К сожалению, подавляющее большинство врачей плохо подготовлены к восприятию статистики, даже медицинской, и оказываются не в состоянии вести аргументированную дискуссию по вероятностям, которые в конечном итоге и составляют предмет спора между сторонниками и противниками вакцинации. Гораздо более плодотворны беседы с исследователями в области медицины и биологии.
АР: И удалось ли почерпнуть что-нибудь интересное из бесед с биологами?
ЕП: Корректное обсуждение с информированным собеседником позволяет получить новые данные или по крайней мере провести дополнительный поиск аргументации. Никакого «тайного знания» у биологов, однако, нет: ни в пользу прививок, ни против них. Во всяком случае, со мной пока таким не делились.
Однако возвращаюсь к предыдущему вопросу. Для понимания предметной области, конечно, мне пришлось «залезть» в иммунологию и эпидемиологию, и (гораздо глубже, чем хотелось бы) в историю медицины и организацию здравоохранения. Это совпало с необходимостью получить дополнительные знания по клинической медицине, которые, впрочем, у меня по-прежнему не столь достаточны, как хотелось бы. Если мерить календарно, то мой стаж «глубокого погружения» в тему профилактических прививок составляет 14 лет.
АР: Да, это немало… А расскажите, пожалуйста, поподробнее про врачей, которые плохо дружат со статистикой. Что вы хотите этим сказать? Вы имеете в виду, что, рекомендуя вакцинацию, они просто-напросто перестраховываются?
ЕП: Речь идет именно о том, что часто люди просто не понимают, ЧТО именно означают данные того или иного анализа/исследования (смотрите, в частности http://eugenegp.livejournal.com/183251.html). Врачи не понимают цифр вероятности, которыми они оперируют; не следят за подменой в исследованиях, когда клинические исходы заменяются лабораторными показателями in vitro, и проч. Это ведет к гипердиагностике, опасной терапии, недооценке риска неблагоприятных последствий и проч.
Соответственно, врачи часто принимают на веру маркетинговые сообщения производителей вакцин (или других препаратов). Например, заявляется, что эффективность некой прививки 80 %, внимательное же чтение даже самой аннотации к вакцине открывает, что эффективность была измерена не по заболеваемости или смертности, а по появлению антител к возбудителю. Между тем из полноценных испытаний в реальном мире известно, что появление прививочных антител может даже увеличивать заболеваемость или смертность, и не только в таких сложных случаях, как вакцины от СПИДа, но и в случаях банальной бактериальной инфекции (http://eugenegp.livejournal.com/210617.html).
Раз уж зашла речь, отмечу, что почему-то на освоение концепции «влияние прививок на смертность от всех причин» у неподготовленного собеседника с медицинским образованием уходит больше времени, чем у обычного человека.
АР: То есть, по вашему мнению, реальный факт сокращения распространения прививаемых инфекций - того же «дикого» полиомиелита, кори, краснухи - не говорит об эффективности вакцинации у данной возрастной группы?
ЕП: Тут вы сделали в разговоре сразу несколько логических прыжков, давайте отмотаем их по очереди. Первое - мы с вами перешли на оценку эффективности вакцинации по ее воздействию на реальный мир, а не по количеству антител у привитых в эксперименте по иммунитету.
Второе - нам нужно определить, что такое эффективность вакцинации. Понятно, что эффективность вакцинации надо устанавливать по ее воздействию на здоровье людей, но что именно принимать за критерий? Регистрируемые заболевания? Число лабораторно подтвержденных диагнозов? Среднюю тяжесть болезни? Перенос заболевания на другие возраста? Количество летальных случаев с таким диагнозом? Общую/детскую смертность от всех причин? Меньше всего мне хотелось бы судить об эффективности вакцинации по циркуляции конкретного возбудителя - лично у меня нет никакой причины требовать геноцида некоего вируса, если это не влияет на благополучие людей. Иначе мы рискуем попасть в ловушку полиовакцинации: начав борьбу с детским эпидемическим параличом, человечество переключилось на ликвидацию «дикого» полиовируса, а тем временем количество собственно острых вялых параличей быстро растет. Возможно, кого-то утешает тот факт, что детей калечит не «дикий» полиомиелит, а штамм, произошедший от вакцинного, или занявший освободившееся место в экосистеме родственный энтеровирус, но мне сложно понять эту логику.
Кстати, не могу не обратить внимание, что вы перечислили в своем вопросе исключительно «живые» вакцины - расплатой за их влияние на эпидемиологический процесс всегда являются бОльшие риски.
Наконец, третье - «после этого - не значит вследствие этого». Иначе мы вернемся к тому, что скарлатина реально сократила свое распространение после выступления товарища Маленкова на съезде работников здравоохранения. Есть же наше всё: двойные-тройные слепые рандомизированные исследования с плацебо-контролем. Однако сторонники доказательной медицины, только что рьяно требовавшие соблюдения методологических стандартов для, например, гомеопатии, резко теряют интерес к плацебо-контролю, стоит завести речь о профилактических прививках.
АР: Ладно. Вернемся к этому чуть позже. Скажите, ваши взгляды на вакцинацию скорее радикальные (вы категорически «против»), умеренные (вы не «за» и не «против», то есть «каждый решает сам») или же вы считаете, что прививки просто не нужны?
ЕП: У меня простой взгляд: «исходя из всей имеющейся у меня информации, для каждой из массовых профилактических прививок, внесенных в рекомендуемый детский календарь вакцинации, потенциальный риск превышает потенциальную пользу». (Это суждение не является догматическим - я допускаю, что завтра может вдруг обнаружится некоторая новая болезнь и против нее будет создана профилактическая прививка, применение которой окажется оправданным в силу другого баланса между риском и пользой).
Кроме этого, прививки, как и другие профилактические меры, представляют собой сложную этическую проблему, которую не надо бы ставить без особой надобности ни перед отдельными родителями, ни перед практикующими врачами, ни перед организаторами здравоохранения. При этом массовое применение некоторых прививок в текущем режиме, по моему мнению, представляет собой общественную опасность (однако не уровня «немедленная угроза всему человечеству»).
АР: Пожалуйста, поясните как математик (и желательно с цифрами), как это - «потенциальный риск вакцинации превышает потенциальную пользу»?
ЕП: Давайте рассмотрим на двух совершенно разных примерах. Есть в Африке страна Гвинея-Биссау, где детская смертность одна из самых высоких в мире. С помощью международных спонсоров там идет программа вакцинации, которую в сельской местности координировали датские врачи. Медицина белых людей пользуется большим авторитетом, и хорошие матери несут младенцев на прививки, а потом показывают врачам прививочные сертификаты. Больных и маловесных не прививают, конечно.
Однако в конце 90-х годах произошел сбой в поставках, и некоторое время вакцин АКДС (коклюш-дифтерия-столбняк) и против полиомиелита просто не хватало, в то время как вакцина БЦЖ была. В результате этого внутри популяции размеров в 15 000 матерей случайно образовались две сравнительные группы: 1) дети, которые были привиты только БЦЖ и 2) дети, которые были привиты и БЦЖ, и АКДС, и полиовакциной. Оказалось, что во второй группе детей в возрасте от полугода до года общая смертность была выше на 84 %. После получения этих сведений были подняты данные 80-х годов, когда в Гвинее-Биссау впервые ввели АКДС, и получили ту же тенденцию: дети, привитые БЦЖ и АКДС, умирали чаще, чем привитые только БЦЖ.
При этом, по тем же данным, привитая отдельно, без АКДС, БЦЖ вакцина давала защитный эффект по сравнению с вообще непривитыми - то ли из-за того, что непривитыми оказывались больные и/или плохоухоженные дети, то ли из-за некоего общесистемного эффекта, не имеющего отношения к туберкулезу.
Теперь вернемся из Африки на наши российские широты, где по-другому устроены отношения с БЦЖ. Официальная позиция на сегодня: «пусть БЦЖ не помогает в борьбе с легочным туберкулезом, зато она (неизвестным пока механизмом) предотвращает туберкулезный менингит у малышей».
Посчитаем: пусть защитная эффективность БЦЖ в предотвращении туберкулезного менингита составляет баснословные 90 % - а мне не приходилось встречать в литературе цифру больше 86 % - это означает, что там, где из непривитых ТБ-менингитом заболеет 10 человек, из привитых - только 1. Возьмем относительно свежие данные из источника (http://www.lvrach.ru/2013/01/15435600/) : охват прививкой БЦЖ в России 93 %; 20-23 случая ТБ-менингита у детей до 5 лет в год. С учетом протективного эффекта БЦЖ это должно означать, что из 23-х заболевших 57 % были привиты, а 43 % - нет. То есть 13 заболевших привиты, 10 - нет.
В случае, если БЦЖ вакцинация будет прекращена, это гипотетически увеличит число заболевших ТБ-менингитом в сегодняшней ситуации до 140 человек. То есть потенциальная «польза БЦЖ» - солидные 117 незаболевших ТБ в форме менингита каждый год (отмечу, что стоит поставить более разумные 75 % протективного эффекта, и цифра упадет до 51 незаболевшего).
Теперь посмотрим, чем мы расплачиваемся за эту потенциальную пользу. Из того же источника мы узнаем, что только официально в 2011 году «было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0-14 лет - 589, а в возрасте 15-17 лет - 15 человек. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей». И это только специфическое осложнение из-за инфицирования БЦЖ-вакциной, сюда не входят вызванные осложнения имеющихся заболеваний, травмы из-за нарушения техники введения, ошибки медперсонала, перепутавшего препараты, анафилактические шоки и прочее.
Неудивительно, что позиция главного фтизиатра России: «На настоящий момент потенциальный риск от применения БЦЖ превышает пользу».
АР: То, что вы рассказали про Гвинею-Биссау, сразу наводит на мысль: «А ведь и вы не даете всех данных (ну прям как те врачи, которых критикуете)». То есть мы не знаем причину высокой смертности младенцев в этой стране. Я придерживаюсь мнения, что без этой информации нельзя анализировать данные и делать выводы. Еще у меня вызвала улыбку фраза про «некий общесистемный эффект» БЦЖ (кстати, в чем именно проявлялась эта эффективность: дети не болели туберкулезом или туберкулезным менингитом?). В общем, БЦЖ (и Манту заодно) не пнул только ленивый. Я бы вообще не стала рассматривать эту вакцину, так как, по-моему, с точки зрения новых сведений, она не то чтобы интересна.
ЕП: Давайте уточню: в том-то и дело, что благодетельный эффект БЦЖ, который можно было бы предположить в Гвинее-Биссау, - неспецифический, он не связан с туберкулезом. Возможно (если это не эффект отбора по социально-бытовым условиям: привили благополучных), БЦЖ в африканских условиях увеличила общую выживаемость, уменьшив смертность от всех причин. Мы, конечно же, не знаем конкретную причину высокой смертности младенцев, привитых АКДС в Африке, - мы только можем заключить, что они стали более уязвимыми перед некими факторами. Может ОРЗ, может понос, может истощение, а может быть - местный условно-патогенный микроб.
Более того, одно из отличий корректного противника вакцинации от сторонника - он не стесняется говорить: «Мы не знаем». Имея в виду не собственное невежество, а тот факт, что наши знания об иммунитете и эпидемиологии на сегодняшний день ограничены и к тому же постоянно меняются. Этот процесс идет непрерывно во всей медицине: лекарства и методы, которые 10 лет назад призваны были спасать людей, сегодня объявляются вредными, и нет никаких признаков, что эта ситуация изменится. В таком случае, в зоне профилактики наши действия должны четко подчиняться принципу non nocere: «не навреди». У меня есть отдельная лекция на эту тему (http://eugenegp.livejournal.com/199553.html).
АР: Интересные предположения. Скажите, как вы выбираете ту или иную прививочную тему? Вряд ли вы просыпаетесь утром и думаете: «Напишу-ка я сегодня про коревую вакцину!»?
ЕП: В основном, толчком к написанию той или иной заметки является новостной повод - вот уже много лет каждый день специальный робот приносит мне новости о вакцинах и исследованиях в этой области. Иногда прочитанная информация становится спусковым крючком собственного мини-исследования по доступным источникам. Бывает, что текст приходится писать после консультации или беседы с обратившимися за помощью, или просто кто-то задал вопрос.
АР: И какая самая интересная, на ваш взгляд, прививочная новость была обнародована за последнее время?
ЕП: Тут надо отличать: интересная мне, или интересная публике? Для меня была очень интересна публикация о возможном механизме провала вакцины от хламидиоза, которую испытывали на детях в странах третьего мира несколько десятилетий назад, - привитые заболевали чаще. Предполагается, что наличие антител создавало у организма «ложное чувство защищенности»: «Задача выполнена!», - думал он и не атаковал хламидии при реальном вторжении.
Более широкий отклик, вероятно, имеет исследование, подтверждающее, что нынешняя эпидемия коклюша в США вызвана применением текущей вакцины - те, кто был ею относительно успешно привит, выступают бессимптомными разносчиками заболевания, заражая именно тех, кому коклюш действительно опасен: детей до полугода.
АР: Насколько я знаю, во время эпидемии коклюша в Соединенных Штатах не то, чтобы заболевало очень много полугодовалых младенцев (в этой группе просто выше смертность, поэтому именно об этом и писали), - много взрослых, что, конечно, не внушает оптимизма. Потом, знаете, я долго обсуждала эту новость с другими мамами... И вот лично для меня информация о том, что привитые бесклеточной противококлюшной вакциной переболевают коклюшем бессимптомно, стала чуть ли не еще одним плюсом для ее привития... Вас не посещали подобные мысли?
ЕП: У меня оба своих ребенка отболели коклюшем. Для детей старше полугода коклюш - очень утомительное, но относительно безопасное заболевание, которое при правильном лечении заканчивается через 4-8 дней. Если же им заболевает взрослый, для него нет опасности, хотя, конечно, собственный кашель сильно раздражает. Зато пожизненный иммунитет, в т. ч. от будущих матерей - грудничкам.
АР: Вот именно: «при правильном лечении». Только где его взять - это лечение? Легче привиться (и именно так думают многие). Вы только что озвучили один из самых веских аргументов борцов против вакцинации: передача защиты будущим детям от иммунных матерей. Можно поподробнее? И еще вопрос: вы считаете, что «дикий» коклюш дает пожизненный иммунитет?
ЕП: Я не отношу себя к «борцам против вакцинации». Я полагаю, что родители должны принимать осознанные, информированные решения о вакцинации, и, по возможности, делюсь с интересующимися теми сведениями, которые в нарушение закона и медицинской этики (а иногда из-за незнания) не сообщают некоторые врачи и сотрудники прививочных кабинетов.
Про передачу иммунитета: если мы говорим не об этической, а о практической стороне вопроса, то каждое заболевание и прививку нужно рассматривать отдельно. Именно в отношении коклюша исключительно важна защита материнскими антителами в течение первых месяцев жизни новорожденных, ведь мы уже проговорили, что коклюш представляет опасность только в этот период. Эти антитела передаются как через плаценту, так и через грудное молоко. (При этом (тут сложный момент!) первая противококлюшная прививка в этот период может парадоксальным образом ухудшить защиту от коклюша, исчерпав пул материнских антител на нейтрализацию вакцинного антигена.)
Все руководства по инфекционным болезням, как довакцинального, так и послевакцинального периода, согласны, что коклюш в практическом смысле дает пожизненный иммунитет. Я полагаю, что этим можно руководствоваться для принятия решений. Единичные случаи, как в любых биологических системах, бывают (в исследованиях говорится, что повторно заболевает 1 из 500), но носят мягкий характер - у детей, в частности, такие повторы, не будучи предметом специального исследования с лабораторной проверкой, не были бы идентифицированы как коклюш. Конечно, если ситуация с циркуляцией возбудителя коклюша, Bordetella pertussis, изменится, то и иммунитет может ослабеть без «напоминаний», но глядя живьем на эпидемии коклюша в Москве (и читая про американские) никаких признаков этого не вижу. (UPDATE в комменте)
АР: Поняла вас. Выше вы привели ссылку на прекрасный пример того, что не всегда самый очевидный ответ является правильным. Это я про статистическую вероятность действительного заболевания человека Х болезнью, если его анализ на нее дал положительный результат. Однако какое, по вашему мнению, это может иметь отношение к обязательным прививкам?
ЕП: Распространенная ошибка состоит не в неправильных арифметических подсчетах, а в неготовности воспринимать все пространство гипотез, которое надо рассмотреть. Вот пример: до вакцинации, 50 лет назад, смертность от кори в развитых странах составляла менее 0,02 % от официально зарегистрированных случаев. Примем эффективность коревой вакцины за 92 %. Вопрос: на сколько снижает смертность коревая вакцинация? Ответ очень простой: понятия не имеем. Нужна информация о том: а) какова смертность от всех причин у непривитых от кори, плюс, б) какова смертность от всех причин у привитых от кори. Есть очевидное, но упускаемое соображение, что как сама корь, так и прививка от нее, могут неспецифически влиять на другие заболевания и смертность от них. Но главная сложность в беседе - объяснить, что те самые 0,01-0,02 %, которым угрожает смерть, не распределены случайно и равномерно: это с высокой вероятностью лица с особенностями коревого иммунитета, и они с большой вероятностью находятся в оставшихся 8 %, у которых не привилась вакцина.
Как иллюстрация: в недавней вспышке кори среди взрослых в Disneyworld в США, получившей такой медийный и политический резонанс, заболело более 140 человек, преимущественно непривитых. С ними все в порядке, ни о каких осложнениях не сообщалось. В это же время на другом берегу США совершенно несвязанно с этой вспышкой привитая и госпитализированная по другому поводу женщина заразилась внутрибольничной корью и умерла. Говорят, что у нее был скомпрометирован иммунитет.
АР: Можете коротенько рассказать, когда она была привита и от чего скончалась?
ЕП: Ничего особенного там не было: погибшая была привита, заразилась в больнице, после вероятного контакта ее проверяли на антитела и анализ показал, что они у нее есть в достаточном количестве. Типичной симптоматики (сыпи) у нее не было, по результатам аутопсии - коревая пневмония. При жизни диагноз поставлен не был. (http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/GeneralInfectiousDisease/52473)
АР: То есть на фоне общего снижения иммунитета... Как всё, однако, индивидуально, и как мало мы еще знаем... Что ж, давайте перейдем к вопросу, насколько снижает заболеваемость эта самая коревая вакцина. По-моему, это более актуально в случае с прививочными кампаниями. К примеру, я склонна видеть в вакцинации в первую очередь экономическую меру (опускаю лозунг о ликвидации бактерий и вирусов, которым обычно прикрывается ВОЗ, так как, по моему мнению, все это - звенья одной цепи), которая направлена на то, чтобы уменьшить количество заболевших (путем сокращения цепочки передатчиков инфекции); снизить количество причин, по которым люди болеют и берут больничные листы; уменьшить «нагрузку» на общественное здравоохранение (этим, кстати, можно объяснить и достаточно агрессивную политику в области вакцинации против гриппа); наконец, позволить мамам раньше отдавать детей в детские коллективы и тд и тп... И честно говоря, мне кажется, что с этой (экономической) задачей вакцинация, судя по всему, более-менее справляется. Или все-таки вы придерживаетесь иного мнения?
ЕП: Вот мы подошли к еще одному способу оценивать эффективность вакцинации - экономическому. Сначала замечу, что далеко не все согласятся с точкой зрения, что экономическая целесообразность является приоритетом: представим гипотетическую ситуацию, когда на одной чаше весов смерть одного маленького ребенка, а на другой - 2000 взрослых, которым придется из-за недомогания взять больничный лист на неделю каждому. Рассуждая в терминах прямых экономических издержек, выгоднее смерть одного ребенка. Однако в большинстве современных обществ такой выбор будет этически неприемлем.
АР: Я немного не об этом. Понимаете, фатальные последствия можно получить от чего угодно (а прививают ведь небольшой спектр), поэтому нет смысла это обсуждать: от всего не привьешься. Хотя, конечно, не буду отрицать, что вакцинация помогает снизить и эти показатели. Однако она сама - риск, пусть небольшой, но риск. Кроме того, вы ведь знаете, когда именно начали снижаться уровни смертности, и есть ли сильная корреляция с вакцинацией. А в ситуации, когда ежегодно 2 миллиона детей гибнут из-за недостатка воды...
ЕП: Экономическое обоснование есть прежде всего у производителей вакцин, это они обязаны руководствоваться экономическими интересами (и они так и поступают). Вопрос в том, чем руководствуется общество. Например, судебные решения о компенсациях для семей, где дети получают инвалидность в результате вакцинации, выше, чем выплаты, которые получают семьи погибших, так как ребенку с инвалидностью нужен пожизненный уход. Поэтому принять эту экономическую логику бывает весьма непросто. Если же заняться собственно экономическими подсчетами, то ответ во многих случаях зависит от горизонта планирования.
Отвечая на прямой вопрос: двукратная прививка вакцинным вирусом кори в нетропических странах радикально снижает заболеваемость «дикой» корью, вплоть до локального исчезновения. Взамен, с экономической точки зрения, мы получаем собственно издержки на вакцинацию, заболеваемость привитой корью (даже консервативно - это 10 % от всех привитых), поствакцинальные осложнения, неспецифическое влияние на заболеваемость (причем как самой вакцинации, так и того, что нет «дикой» кори). При этом стоимость вакцинации почему-то все время растет: корь начинали прививать с одной дозы, а теперь нужны еще один-два дополнительных укола-«бустера». У нас просто не хватает данных, чтобы дать полный ответ, что дороже для общества. И, как это часто бывает, в тот момент, когда уже все подсчитано, оказывается, что обсчитались.
Вот простая ветрянка, осложнения которой настолько казуистически редки, что прививку против нее вводили именно под флагом экономической эффективности: в странах с высокой производительностью труда, говорили представители фармацевтической отрасли, выгоднее привить ребенка, чем одному из родителей ухаживать за ним во время болезни, отрываясь от создания ВВП. Естественно, сначала речь шла об одной дозе вакцины пожизненно. Но сейчас уже введена повторная вакцинация, и говорят о пост-прививочном иммунитете сроком лет в 10. На практике же оказалось, что всего через несколько лет экономические потери резко возросли: предполагается, что из-за сократившейся циркуляции ветряночного вируса взрослые перестали получать активирующие «иммунные напоминания», и резко выросло число взрослых, заболевающих «опоясывающим лишаем» (его вызывает тот же вирус), который часто протекает очень тяжело. В США, где была введена прививка от ветрянки, в возрастной группе старше 65 лет частота опоясывающего лишая выросла за период 1992-2010 на 39 %.
Кстати, об агрессивной политике противогриппозной вакцинации. Вот уж по чему-чему, а по прививкам от гриппа вердикт доказательной медицины известен: «Практически отсутствуют клинические доказательства того, что данные вакцины влияют на такие вещи, как продолжительность пребывания в больнице, больничные, смертность».
АР: Да, с вакцинами от гриппа большинству, наверно, уже давно все ясно. Однако вернемся к кори. Не совсем понятно, что вы имеете в виду под «неспецифическим влиянием на заболеваемость» и чем плохо то, что нет «дикой» кори?
ЕП: У любой прививки (строго говоря, и у любой болезни) есть специфическое и неспецифическое влияние на здоровье как отдельного человека, так и всей популяции. Специфическое влияние прививки от кори - это ее влияние на инфицирование, заболевание и смертность собственно от кори и от ее осложнений. А неспецифическое влияние - это то, как меняется из-за этой прививки здоровье по другим причинам, связанным с диагнозом «корь» косвенно, и механизм которых может быть не очевиден. Например, привитые люди могут не заражаться и не болеть самой корью, но из-за этого быть более подвержены тяжелому протеканию других инфекций, - имеются исследования, подтверждающие это. Даже какая-нибудь ветряночная прививка хуже работает, если была сделана вскоре после прививки MMR. К тому же, мешая распространяться одному вирусу, вы освобождаете экологическую нишу для других патогенов.
Близкая тема: неоднократно выдвигалась гипотеза о связи коревой вакцины с аутизмом. С одной стороны, нам говорят, что эта связь не нашла подтверждения, с другой - периодически вылезают неприятные скандалы о том, что официальные исследования сознательно утаивают данные. (http://bez-privivok.livejournal.com/743427.html, https://www.youtube.com/watch?v=lnS-xJCG6i4)
На сегодняшний день, как я полагаю, у нас опять же не хватает данных, чтобы заключить положительно или отрицательно суммарное неспецифическое влияние коревой прививки. Хотя уже достаточно информации, чтобы задаваться, наконец, этим вопросом.
АР: Вот что интересно: прививая болезнь, в организм искусственно вводят возбудителя, чтобы он «переболел» им и выработал иммунный ответ, однако полноценной болезнью это назвать нельзя, так как патоген обычно впрыскивается сразу в кровь, а не попадает «естественным» путем через слизистые. К чему я? Можно ли однозначно считать, что привитый вообще не переболевает корью, пусть даже в несколько «извращенной» форме?
ЕП. «Полноценная болезнь» - это термин, автоматически закладывающий ценность в факт болезни. Я опять же не готов априори говорить о такой ценности. Но мы можем уверенно сказать, что прививочная болезнь в случае коревой вакцины отличается от естественного заболевания, и, как вы верно отмечаете, скорость и место знакомства с вирусом иные, да и сам вирус другой. Разумнее считать, что в результате каждой противокоревой прививки человек переносит вакциннокоревую инфекцию или заболевание, которое, по задумке, в случае двукратного повторения должно дать ему иммунитет к другому заболеванию, - естественной кори.
АР: Мне кажется, что вы сможете аргументированно прокомментировать вот такое утверждение (оно было напечатано одним из наших уважаемых медиков в журнале «Лечащий врач» о том, что многокомпонентные вакцины (имеются в виду 5 и более инфекций) не дают никакой дополнительной нагрузки на организм ребенка, так как наша иммунная система нацелена на то, чтобы сталкиваться со множеством болезнетворных возбудителей одновременно, поэтому данные вакцины безопасны. Каково ваше мнение?
ЕП: В рамках схоластического спора можно было бы обратить внимание достопочтенных медиков, что наша иммунная система нацелена на то, чтобы ликвидировать угрозу множества болезнетворных возбудителей одновременно с помощью неспецифических факторов иммунитета, начиная от целостного кожного покрова и антимикробных свойств слюны и пота, заканчивая фагоцитозом. Ситуация, когда 5 разных инфекционных возбудителей проникают в организм в количестве, достаточном для активации развернутого специфического антительного ответа одновременно на все 5 возбудителей, теоретически выглядит крайне маловероятной - во всяком случае, мне не приходилось слышать о ребенке, который бы одновременно остро болел таким количеством инфекций в натуральной форме. В реальности при заражении таким количеством инфекций я бы предполагал, что специфический иммунный ответ на них будет разворачиваться последовательно.
К счастью, мы находимся в преимущественном положении по сравнению со средневековыми схоластами в споре о числе ангелов на конце прививочной иглы: можно провести исследования по стандартам доказательной медицины - рандомизированные, слепые, с плацебо-контролем - и получить ответы на подобные вопросы.
АР: Большое спасибо!
Текст ниже:
В последнее время вопрос прививок звучит как никогда остро: в обществе появились инакомыслящие, которые бросают вызов общепринятой точке зрения, высказывая сомнения по поводу их необходимости. Мало того, благодаря интернету мы знаем, что даже среди врачей нет согласия по этому вопросу, и родители вынуждены ходить от специалиста к специалисту, перечитывать горы литературы, чтобы принять, наконец, решение. Вокруг темы обязательной вакцинации постоянно бушуют скандалы и разоблачения, что сильно подрывает авторитет «официальных» мнений и обладателей медицинских дипломов. По крайней мере, так считает автор этого интервью - публицист Анна Ремиш. Ее сегодняшний собеседник - Евгений Пескин, математик по образованию и аналитик по призванию. Свою профессиональную деятельность Евгений разнообразил консультациями по вопросам вакцинации и возможностям лечения ряда заболеваний. Уже много лет он освещает эти темы в своем блоге и сообществе bez_privivok.livejournal.com
Анна Ремиш: Евгений, у вас двое детей. Оба не привиты? Или все-таки имеется прививочный опыт?
Евгений Пескин: Прививочный опыт имеется прежде всего свой. Одно из моих детских разочарований - жестокая «свинка» (она же эпидемический паротит), испортившая мне отдых в Ессентуках в возрасте 8 лет. «Как же так! - возмущался я. - Я же привит!»
Собственный опыт прививок от гриппа в сознательном возрасте, прямо скажем, тоже обескураживал, но не был достаточно отрефлексирован: противогриппозная прививка была отнесена к разряду исключений, вызванных хитроумной природой вируса гриппа.
Тем не менее к рождению первого ребенка я был очень про-прививочным родителем («лучшую защиту - детям!»), и мы даже не хотели уходить из роддома, пока дите не получит БЦЖ-м (в то время я был уже достаточно «продвинутым пользователем», чтобы разбираться в сортах противотуберкулезной вакцины). Других прививок в роддомах России тогда не делали. Я и не мог даже предположить, что в дальнейшем мы будем писать отказы от вакцинации.
Поворотным пунктом моего отношения к профилактическим прививкам стала беседа с врачом, которая всего через два месяца после выписки из роддома пыталась вылечить атопический дерматит у этого же ребенка. Она сказала: «Подумайте о том, чтобы отложить следующие прививки до года, или хотя бы об индивидуальном графике».
В этот момент незаметно для себя я соскочил с хорошо смазанных рельс санпросвет плакатов. Мне пришлось самому принимать решения.
Причем делал я это ровно исходя из предпосылки «индивидуального графика»: искал информацию о том, какие прививки можно отложить, какие сделать необходимо, какую вакцину выбрать и т. д. Задавал вопросы специалистам, запрашивал сведения о составе и реактогенности вакцин, сравнивал русскоязычные источники и международные рекомендации...
И удивительным образом раз за разом список прививок, которые я планировал поставить ребенку, сокращался и сокращался, пока не оказался пустым.
АР: Да, это путь, который прошли многие. Расскажите, пожалуйста, увидели ли вы существенную разницу в российском и международном подходах к вакцинации?
ЕП: Несмотря на давно произошедшую глобализацию медицинского знания и медицинской профессии, нельзя не обратить внимание: страны, сохранившие собственные медицинские школы и/или самостоятельно формирующие бюджет здравоохранения, самостоятельно же и формируют свою прививочную политику. Если видишь, что такая страна не включает данную конкретную прививку, несмотря на рекомендацию ВОЗ, поневоле спрашиваешь себя: да неужто они не согласны, что польза от применения этой вакцины - неоспоримый научный факт? Может быть, он все-таки оспорим? Хрестоматийным примером является отказ США от введения массовой прививки против туберкулеза в конце 40-х годов XX века, когда эта болезнь была бичом цветного населения Америки и особенно - индейцев в резервациях (http://eugenegp.livejournal.com/93393.html).
Другой известный пример - Россия до сих пор продолжает использовать цельноклеточную противококлюшную вакцину, дающую самый высокий процент регистрируемых неврологических осложнений. А вот для Швеции этот факт (осложнения) стал причиной отмены противококлюшной прививки аж в 1979 году, и целых 17 лет, пока не появилась более совершенная вакцина, шведы вообще не прививали своих детей от коклюша (замечу: с нулевым влиянием на смертность).
АР: У вас есть ссылка на эти данные? Как вы думаете, почему Швеция, имея столь успешный опыт отсутствия противококлюшной вакцинации, ввела-таки бесклеточную вакцину в свой календарь прививок?
ЕП: Вот одна из первых публикаций, приведших к отказу от коклюшной вакцинации в Швеции в 70-е годы: (частота неврологических осложнений - 1:3100 привитых, и там в статье есть объяснение, почему в Швеции фиксируется частота осложнений выше, чем в других странах: «Мы их, видите ли, регистрируем»).
Вот прекрасный доклад Шведского института по контролю за инфекционными заболеваниями, иллюстрирующий и фактическую сторону вопроса о коклюшной вакцинации в Швеции, и логику здравоохранения, и те факты, которые профессионалы признают в своем кругу (например, невозможность с помощью прививок от коклюша защитить уязвимую группу младенцев до полугода, ликвидировать заболевание, обеспечить длительную защиту). И это еще до того, как стало ясно, что привитые современной, бесклеточной, вакциной становятся разносчиками коклюша. В общем, для глубокого официального погружения в коклюшную тематику рекомендую, несмотря на существенный недостаток - мелкий шрифт.
Если же обобщенно отвечать на вопрос «почему принимаются неэффективные решения в области здравоохранения?», то... Почему для борьбы с чумным поветрием стреляли из пушек, почему холерный вибрион останавливали военными заставами на дорогах, почему для борьбы с наркоманией криминализуют наркопотребление? Решения в области профилактической медицины принимают политики на бюджетные деньги, и это делает нас уязвимыми не только перед несостоятельными научными доктринами (такое было всегда и будет), но и перед близорукой необходимостью предъявить понятное решение как можно быстрее; перед группами давления (которыми могут быть как фармацевтические компании с их немалыми маркетинговыми бюджетами, так и доброхоты из числа общественности). В ситуации, когда «дети плачут прямо сегодня», как же политикам от медицины не применить мощнодействующее средство за госсчет, если оно доступно? И ведь действительно, дети плачут, много детей; тот же коклюш, как говорится в упомянутом докладе, - крайне утомительное для родителей заболевание. А тут раз - и плач многих стихает. Правда, он сменяется одинокими рыданиями немногих. Да, возможно, через несколько лет все снова заплачут еще более горькими слезами, но с текущей-то проблемой мы блистательно разобрались прямо сейчас! Руководитель группы по исследованию вакцин от гриппа по стандартам доказательной медицины, Джефферсон, назвал эту тенденцию availability creep.
АР: Почему вы стали писать о прививках? Насколько глубоко и как давно вы «в теме»? Есть ли у вас какое-либо образование (может самообразование), позволяющее разбираться в этом вопросе профессионально?
ЕП: Моя базовая специальность - «прикладная математика», это дает возможность сравнительно комфортно работать с вероятностями, доверительными интервалами, нулевыми гипотезами и всем тем, что составляет на сегодняшний день арсенал «доказательной медицины», в т. ч. и ее возможные недостатки. К сожалению, подавляющее большинство врачей плохо подготовлены к восприятию статистики, даже медицинской, и оказываются не в состоянии вести аргументированную дискуссию по вероятностям, которые в конечном итоге и составляют предмет спора между сторонниками и противниками вакцинации. Гораздо более плодотворны беседы с исследователями в области медицины и биологии.
АР: И удалось ли почерпнуть что-нибудь интересное из бесед с биологами?
ЕП: Корректное обсуждение с информированным собеседником позволяет получить новые данные или по крайней мере провести дополнительный поиск аргументации. Никакого «тайного знания» у биологов, однако, нет: ни в пользу прививок, ни против них. Во всяком случае, со мной пока таким не делились.
Однако возвращаюсь к предыдущему вопросу. Для понимания предметной области, конечно, мне пришлось «залезть» в иммунологию и эпидемиологию, и (гораздо глубже, чем хотелось бы) в историю медицины и организацию здравоохранения. Это совпало с необходимостью получить дополнительные знания по клинической медицине, которые, впрочем, у меня по-прежнему не столь достаточны, как хотелось бы. Если мерить календарно, то мой стаж «глубокого погружения» в тему профилактических прививок составляет 14 лет.
АР: Да, это немало… А расскажите, пожалуйста, поподробнее про врачей, которые плохо дружат со статистикой. Что вы хотите этим сказать? Вы имеете в виду, что, рекомендуя вакцинацию, они просто-напросто перестраховываются?
ЕП: Речь идет именно о том, что часто люди просто не понимают, ЧТО именно означают данные того или иного анализа/исследования (смотрите, в частности http://eugenegp.livejournal.com/183251.html). Врачи не понимают цифр вероятности, которыми они оперируют; не следят за подменой в исследованиях, когда клинические исходы заменяются лабораторными показателями in vitro, и проч. Это ведет к гипердиагностике, опасной терапии, недооценке риска неблагоприятных последствий и проч.
Соответственно, врачи часто принимают на веру маркетинговые сообщения производителей вакцин (или других препаратов). Например, заявляется, что эффективность некой прививки 80 %, внимательное же чтение даже самой аннотации к вакцине открывает, что эффективность была измерена не по заболеваемости или смертности, а по появлению антител к возбудителю. Между тем из полноценных испытаний в реальном мире известно, что появление прививочных антител может даже увеличивать заболеваемость или смертность, и не только в таких сложных случаях, как вакцины от СПИДа, но и в случаях банальной бактериальной инфекции (http://eugenegp.livejournal.com/210617.html).
Раз уж зашла речь, отмечу, что почему-то на освоение концепции «влияние прививок на смертность от всех причин» у неподготовленного собеседника с медицинским образованием уходит больше времени, чем у обычного человека.
АР: То есть, по вашему мнению, реальный факт сокращения распространения прививаемых инфекций - того же «дикого» полиомиелита, кори, краснухи - не говорит об эффективности вакцинации у данной возрастной группы?
ЕП: Тут вы сделали в разговоре сразу несколько логических прыжков, давайте отмотаем их по очереди. Первое - мы с вами перешли на оценку эффективности вакцинации по ее воздействию на реальный мир, а не по количеству антител у привитых в эксперименте по иммунитету.
Второе - нам нужно определить, что такое эффективность вакцинации. Понятно, что эффективность вакцинации надо устанавливать по ее воздействию на здоровье людей, но что именно принимать за критерий? Регистрируемые заболевания? Число лабораторно подтвержденных диагнозов? Среднюю тяжесть болезни? Перенос заболевания на другие возраста? Количество летальных случаев с таким диагнозом? Общую/детскую смертность от всех причин? Меньше всего мне хотелось бы судить об эффективности вакцинации по циркуляции конкретного возбудителя - лично у меня нет никакой причины требовать геноцида некоего вируса, если это не влияет на благополучие людей. Иначе мы рискуем попасть в ловушку полиовакцинации: начав борьбу с детским эпидемическим параличом, человечество переключилось на ликвидацию «дикого» полиовируса, а тем временем количество собственно острых вялых параличей быстро растет. Возможно, кого-то утешает тот факт, что детей калечит не «дикий» полиомиелит, а штамм, произошедший от вакцинного, или занявший освободившееся место в экосистеме родственный энтеровирус, но мне сложно понять эту логику.
Кстати, не могу не обратить внимание, что вы перечислили в своем вопросе исключительно «живые» вакцины - расплатой за их влияние на эпидемиологический процесс всегда являются бОльшие риски.
Наконец, третье - «после этого - не значит вследствие этого». Иначе мы вернемся к тому, что скарлатина реально сократила свое распространение после выступления товарища Маленкова на съезде работников здравоохранения. Есть же наше всё: двойные-тройные слепые рандомизированные исследования с плацебо-контролем. Однако сторонники доказательной медицины, только что рьяно требовавшие соблюдения методологических стандартов для, например, гомеопатии, резко теряют интерес к плацебо-контролю, стоит завести речь о профилактических прививках.
АР: Ладно. Вернемся к этому чуть позже. Скажите, ваши взгляды на вакцинацию скорее радикальные (вы категорически «против»), умеренные (вы не «за» и не «против», то есть «каждый решает сам») или же вы считаете, что прививки просто не нужны?
ЕП: У меня простой взгляд: «исходя из всей имеющейся у меня информации, для каждой из массовых профилактических прививок, внесенных в рекомендуемый детский календарь вакцинации, потенциальный риск превышает потенциальную пользу». (Это суждение не является догматическим - я допускаю, что завтра может вдруг обнаружится некоторая новая болезнь и против нее будет создана профилактическая прививка, применение которой окажется оправданным в силу другого баланса между риском и пользой).
Кроме этого, прививки, как и другие профилактические меры, представляют собой сложную этическую проблему, которую не надо бы ставить без особой надобности ни перед отдельными родителями, ни перед практикующими врачами, ни перед организаторами здравоохранения. При этом массовое применение некоторых прививок в текущем режиме, по моему мнению, представляет собой общественную опасность (однако не уровня «немедленная угроза всему человечеству»).
АР: Пожалуйста, поясните как математик (и желательно с цифрами), как это - «потенциальный риск вакцинации превышает потенциальную пользу»?
ЕП: Давайте рассмотрим на двух совершенно разных примерах. Есть в Африке страна Гвинея-Биссау, где детская смертность одна из самых высоких в мире. С помощью международных спонсоров там идет программа вакцинации, которую в сельской местности координировали датские врачи. Медицина белых людей пользуется большим авторитетом, и хорошие матери несут младенцев на прививки, а потом показывают врачам прививочные сертификаты. Больных и маловесных не прививают, конечно.
Однако в конце 90-х годах произошел сбой в поставках, и некоторое время вакцин АКДС (коклюш-дифтерия-столбняк) и против полиомиелита просто не хватало, в то время как вакцина БЦЖ была. В результате этого внутри популяции размеров в 15 000 матерей случайно образовались две сравнительные группы: 1) дети, которые были привиты только БЦЖ и 2) дети, которые были привиты и БЦЖ, и АКДС, и полиовакциной. Оказалось, что во второй группе детей в возрасте от полугода до года общая смертность была выше на 84 %. После получения этих сведений были подняты данные 80-х годов, когда в Гвинее-Биссау впервые ввели АКДС, и получили ту же тенденцию: дети, привитые БЦЖ и АКДС, умирали чаще, чем привитые только БЦЖ.
При этом, по тем же данным, привитая отдельно, без АКДС, БЦЖ вакцина давала защитный эффект по сравнению с вообще непривитыми - то ли из-за того, что непривитыми оказывались больные и/или плохоухоженные дети, то ли из-за некоего общесистемного эффекта, не имеющего отношения к туберкулезу.
Теперь вернемся из Африки на наши российские широты, где по-другому устроены отношения с БЦЖ. Официальная позиция на сегодня: «пусть БЦЖ не помогает в борьбе с легочным туберкулезом, зато она (неизвестным пока механизмом) предотвращает туберкулезный менингит у малышей».
Посчитаем: пусть защитная эффективность БЦЖ в предотвращении туберкулезного менингита составляет баснословные 90 % - а мне не приходилось встречать в литературе цифру больше 86 % - это означает, что там, где из непривитых ТБ-менингитом заболеет 10 человек, из привитых - только 1. Возьмем относительно свежие данные из источника (http://www.lvrach.ru/2013/01/15435600/) : охват прививкой БЦЖ в России 93 %; 20-23 случая ТБ-менингита у детей до 5 лет в год. С учетом протективного эффекта БЦЖ это должно означать, что из 23-х заболевших 57 % были привиты, а 43 % - нет. То есть 13 заболевших привиты, 10 - нет.
В случае, если БЦЖ вакцинация будет прекращена, это гипотетически увеличит число заболевших ТБ-менингитом в сегодняшней ситуации до 140 человек. То есть потенциальная «польза БЦЖ» - солидные 117 незаболевших ТБ в форме менингита каждый год (отмечу, что стоит поставить более разумные 75 % протективного эффекта, и цифра упадет до 51 незаболевшего).
Теперь посмотрим, чем мы расплачиваемся за эту потенциальную пользу. Из того же источника мы узнаем, что только официально в 2011 году «было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0-14 лет - 589, а в возрасте 15-17 лет - 15 человек. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей». И это только специфическое осложнение из-за инфицирования БЦЖ-вакциной, сюда не входят вызванные осложнения имеющихся заболеваний, травмы из-за нарушения техники введения, ошибки медперсонала, перепутавшего препараты, анафилактические шоки и прочее.
Неудивительно, что позиция главного фтизиатра России: «На настоящий момент потенциальный риск от применения БЦЖ превышает пользу».
АР: То, что вы рассказали про Гвинею-Биссау, сразу наводит на мысль: «А ведь и вы не даете всех данных (ну прям как те врачи, которых критикуете)». То есть мы не знаем причину высокой смертности младенцев в этой стране. Я придерживаюсь мнения, что без этой информации нельзя анализировать данные и делать выводы. Еще у меня вызвала улыбку фраза про «некий общесистемный эффект» БЦЖ (кстати, в чем именно проявлялась эта эффективность: дети не болели туберкулезом или туберкулезным менингитом?). В общем, БЦЖ (и Манту заодно) не пнул только ленивый. Я бы вообще не стала рассматривать эту вакцину, так как, по-моему, с точки зрения новых сведений, она не то чтобы интересна.
ЕП: Давайте уточню: в том-то и дело, что благодетельный эффект БЦЖ, который можно было бы предположить в Гвинее-Биссау, - неспецифический, он не связан с туберкулезом. Возможно (если это не эффект отбора по социально-бытовым условиям: привили благополучных), БЦЖ в африканских условиях увеличила общую выживаемость, уменьшив смертность от всех причин. Мы, конечно же, не знаем конкретную причину высокой смертности младенцев, привитых АКДС в Африке, - мы только можем заключить, что они стали более уязвимыми перед некими факторами. Может ОРЗ, может понос, может истощение, а может быть - местный условно-патогенный микроб.
Более того, одно из отличий корректного противника вакцинации от сторонника - он не стесняется говорить: «Мы не знаем». Имея в виду не собственное невежество, а тот факт, что наши знания об иммунитете и эпидемиологии на сегодняшний день ограничены и к тому же постоянно меняются. Этот процесс идет непрерывно во всей медицине: лекарства и методы, которые 10 лет назад призваны были спасать людей, сегодня объявляются вредными, и нет никаких признаков, что эта ситуация изменится. В таком случае, в зоне профилактики наши действия должны четко подчиняться принципу non nocere: «не навреди». У меня есть отдельная лекция на эту тему (http://eugenegp.livejournal.com/199553.html).
АР: Интересные предположения. Скажите, как вы выбираете ту или иную прививочную тему? Вряд ли вы просыпаетесь утром и думаете: «Напишу-ка я сегодня про коревую вакцину!»?
ЕП: В основном, толчком к написанию той или иной заметки является новостной повод - вот уже много лет каждый день специальный робот приносит мне новости о вакцинах и исследованиях в этой области. Иногда прочитанная информация становится спусковым крючком собственного мини-исследования по доступным источникам. Бывает, что текст приходится писать после консультации или беседы с обратившимися за помощью, или просто кто-то задал вопрос.
АР: И какая самая интересная, на ваш взгляд, прививочная новость была обнародована за последнее время?
ЕП: Тут надо отличать: интересная мне, или интересная публике? Для меня была очень интересна публикация о возможном механизме провала вакцины от хламидиоза, которую испытывали на детях в странах третьего мира несколько десятилетий назад, - привитые заболевали чаще. Предполагается, что наличие антител создавало у организма «ложное чувство защищенности»: «Задача выполнена!», - думал он и не атаковал хламидии при реальном вторжении.
Более широкий отклик, вероятно, имеет исследование, подтверждающее, что нынешняя эпидемия коклюша в США вызвана применением текущей вакцины - те, кто был ею относительно успешно привит, выступают бессимптомными разносчиками заболевания, заражая именно тех, кому коклюш действительно опасен: детей до полугода.
АР: Насколько я знаю, во время эпидемии коклюша в Соединенных Штатах не то, чтобы заболевало очень много полугодовалых младенцев (в этой группе просто выше смертность, поэтому именно об этом и писали), - много взрослых, что, конечно, не внушает оптимизма. Потом, знаете, я долго обсуждала эту новость с другими мамами... И вот лично для меня информация о том, что привитые бесклеточной противококлюшной вакциной переболевают коклюшем бессимптомно, стала чуть ли не еще одним плюсом для ее привития... Вас не посещали подобные мысли?
ЕП: У меня оба своих ребенка отболели коклюшем. Для детей старше полугода коклюш - очень утомительное, но относительно безопасное заболевание, которое при правильном лечении заканчивается через 4-8 дней. Если же им заболевает взрослый, для него нет опасности, хотя, конечно, собственный кашель сильно раздражает. Зато пожизненный иммунитет, в т. ч. от будущих матерей - грудничкам.
АР: Вот именно: «при правильном лечении». Только где его взять - это лечение? Легче привиться (и именно так думают многие). Вы только что озвучили один из самых веских аргументов борцов против вакцинации: передача защиты будущим детям от иммунных матерей. Можно поподробнее? И еще вопрос: вы считаете, что «дикий» коклюш дает пожизненный иммунитет?
ЕП: Я не отношу себя к «борцам против вакцинации». Я полагаю, что родители должны принимать осознанные, информированные решения о вакцинации, и, по возможности, делюсь с интересующимися теми сведениями, которые в нарушение закона и медицинской этики (а иногда из-за незнания) не сообщают некоторые врачи и сотрудники прививочных кабинетов.
Про передачу иммунитета: если мы говорим не об этической, а о практической стороне вопроса, то каждое заболевание и прививку нужно рассматривать отдельно. Именно в отношении коклюша исключительно важна защита материнскими антителами в течение первых месяцев жизни новорожденных, ведь мы уже проговорили, что коклюш представляет опасность только в этот период. Эти антитела передаются как через плаценту, так и через грудное молоко. (При этом (тут сложный момент!) первая противококлюшная прививка в этот период может парадоксальным образом ухудшить защиту от коклюша, исчерпав пул материнских антител на нейтрализацию вакцинного антигена.)
Все руководства по инфекционным болезням, как довакцинального, так и послевакцинального периода, согласны, что коклюш в практическом смысле дает пожизненный иммунитет. Я полагаю, что этим можно руководствоваться для принятия решений. Единичные случаи, как в любых биологических системах, бывают (в исследованиях говорится, что повторно заболевает 1 из 500), но носят мягкий характер - у детей, в частности, такие повторы, не будучи предметом специального исследования с лабораторной проверкой, не были бы идентифицированы как коклюш. Конечно, если ситуация с циркуляцией возбудителя коклюша, Bordetella pertussis, изменится, то и иммунитет может ослабеть без «напоминаний», но глядя живьем на эпидемии коклюша в Москве (и читая про американские) никаких признаков этого не вижу. (UPDATE в комменте)
АР: Поняла вас. Выше вы привели ссылку на прекрасный пример того, что не всегда самый очевидный ответ является правильным. Это я про статистическую вероятность действительного заболевания человека Х болезнью, если его анализ на нее дал положительный результат. Однако какое, по вашему мнению, это может иметь отношение к обязательным прививкам?
ЕП: Распространенная ошибка состоит не в неправильных арифметических подсчетах, а в неготовности воспринимать все пространство гипотез, которое надо рассмотреть. Вот пример: до вакцинации, 50 лет назад, смертность от кори в развитых странах составляла менее 0,02 % от официально зарегистрированных случаев. Примем эффективность коревой вакцины за 92 %. Вопрос: на сколько снижает смертность коревая вакцинация? Ответ очень простой: понятия не имеем. Нужна информация о том: а) какова смертность от всех причин у непривитых от кори, плюс, б) какова смертность от всех причин у привитых от кори. Есть очевидное, но упускаемое соображение, что как сама корь, так и прививка от нее, могут неспецифически влиять на другие заболевания и смертность от них. Но главная сложность в беседе - объяснить, что те самые 0,01-0,02 %, которым угрожает смерть, не распределены случайно и равномерно: это с высокой вероятностью лица с особенностями коревого иммунитета, и они с большой вероятностью находятся в оставшихся 8 %, у которых не привилась вакцина.
Как иллюстрация: в недавней вспышке кори среди взрослых в Disneyworld в США, получившей такой медийный и политический резонанс, заболело более 140 человек, преимущественно непривитых. С ними все в порядке, ни о каких осложнениях не сообщалось. В это же время на другом берегу США совершенно несвязанно с этой вспышкой привитая и госпитализированная по другому поводу женщина заразилась внутрибольничной корью и умерла. Говорят, что у нее был скомпрометирован иммунитет.
АР: Можете коротенько рассказать, когда она была привита и от чего скончалась?
ЕП: Ничего особенного там не было: погибшая была привита, заразилась в больнице, после вероятного контакта ее проверяли на антитела и анализ показал, что они у нее есть в достаточном количестве. Типичной симптоматики (сыпи) у нее не было, по результатам аутопсии - коревая пневмония. При жизни диагноз поставлен не был. (http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/GeneralInfectiousDisease/52473)
АР: То есть на фоне общего снижения иммунитета... Как всё, однако, индивидуально, и как мало мы еще знаем... Что ж, давайте перейдем к вопросу, насколько снижает заболеваемость эта самая коревая вакцина. По-моему, это более актуально в случае с прививочными кампаниями. К примеру, я склонна видеть в вакцинации в первую очередь экономическую меру (опускаю лозунг о ликвидации бактерий и вирусов, которым обычно прикрывается ВОЗ, так как, по моему мнению, все это - звенья одной цепи), которая направлена на то, чтобы уменьшить количество заболевших (путем сокращения цепочки передатчиков инфекции); снизить количество причин, по которым люди болеют и берут больничные листы; уменьшить «нагрузку» на общественное здравоохранение (этим, кстати, можно объяснить и достаточно агрессивную политику в области вакцинации против гриппа); наконец, позволить мамам раньше отдавать детей в детские коллективы и тд и тп... И честно говоря, мне кажется, что с этой (экономической) задачей вакцинация, судя по всему, более-менее справляется. Или все-таки вы придерживаетесь иного мнения?
ЕП: Вот мы подошли к еще одному способу оценивать эффективность вакцинации - экономическому. Сначала замечу, что далеко не все согласятся с точкой зрения, что экономическая целесообразность является приоритетом: представим гипотетическую ситуацию, когда на одной чаше весов смерть одного маленького ребенка, а на другой - 2000 взрослых, которым придется из-за недомогания взять больничный лист на неделю каждому. Рассуждая в терминах прямых экономических издержек, выгоднее смерть одного ребенка. Однако в большинстве современных обществ такой выбор будет этически неприемлем.
АР: Я немного не об этом. Понимаете, фатальные последствия можно получить от чего угодно (а прививают ведь небольшой спектр), поэтому нет смысла это обсуждать: от всего не привьешься. Хотя, конечно, не буду отрицать, что вакцинация помогает снизить и эти показатели. Однако она сама - риск, пусть небольшой, но риск. Кроме того, вы ведь знаете, когда именно начали снижаться уровни смертности, и есть ли сильная корреляция с вакцинацией. А в ситуации, когда ежегодно 2 миллиона детей гибнут из-за недостатка воды...
ЕП: Экономическое обоснование есть прежде всего у производителей вакцин, это они обязаны руководствоваться экономическими интересами (и они так и поступают). Вопрос в том, чем руководствуется общество. Например, судебные решения о компенсациях для семей, где дети получают инвалидность в результате вакцинации, выше, чем выплаты, которые получают семьи погибших, так как ребенку с инвалидностью нужен пожизненный уход. Поэтому принять эту экономическую логику бывает весьма непросто. Если же заняться собственно экономическими подсчетами, то ответ во многих случаях зависит от горизонта планирования.
Отвечая на прямой вопрос: двукратная прививка вакцинным вирусом кори в нетропических странах радикально снижает заболеваемость «дикой» корью, вплоть до локального исчезновения. Взамен, с экономической точки зрения, мы получаем собственно издержки на вакцинацию, заболеваемость привитой корью (даже консервативно - это 10 % от всех привитых), поствакцинальные осложнения, неспецифическое влияние на заболеваемость (причем как самой вакцинации, так и того, что нет «дикой» кори). При этом стоимость вакцинации почему-то все время растет: корь начинали прививать с одной дозы, а теперь нужны еще один-два дополнительных укола-«бустера». У нас просто не хватает данных, чтобы дать полный ответ, что дороже для общества. И, как это часто бывает, в тот момент, когда уже все подсчитано, оказывается, что обсчитались.
Вот простая ветрянка, осложнения которой настолько казуистически редки, что прививку против нее вводили именно под флагом экономической эффективности: в странах с высокой производительностью труда, говорили представители фармацевтической отрасли, выгоднее привить ребенка, чем одному из родителей ухаживать за ним во время болезни, отрываясь от создания ВВП. Естественно, сначала речь шла об одной дозе вакцины пожизненно. Но сейчас уже введена повторная вакцинация, и говорят о пост-прививочном иммунитете сроком лет в 10. На практике же оказалось, что всего через несколько лет экономические потери резко возросли: предполагается, что из-за сократившейся циркуляции ветряночного вируса взрослые перестали получать активирующие «иммунные напоминания», и резко выросло число взрослых, заболевающих «опоясывающим лишаем» (его вызывает тот же вирус), который часто протекает очень тяжело. В США, где была введена прививка от ветрянки, в возрастной группе старше 65 лет частота опоясывающего лишая выросла за период 1992-2010 на 39 %.
Кстати, об агрессивной политике противогриппозной вакцинации. Вот уж по чему-чему, а по прививкам от гриппа вердикт доказательной медицины известен: «Практически отсутствуют клинические доказательства того, что данные вакцины влияют на такие вещи, как продолжительность пребывания в больнице, больничные, смертность».
АР: Да, с вакцинами от гриппа большинству, наверно, уже давно все ясно. Однако вернемся к кори. Не совсем понятно, что вы имеете в виду под «неспецифическим влиянием на заболеваемость» и чем плохо то, что нет «дикой» кори?
ЕП: У любой прививки (строго говоря, и у любой болезни) есть специфическое и неспецифическое влияние на здоровье как отдельного человека, так и всей популяции. Специфическое влияние прививки от кори - это ее влияние на инфицирование, заболевание и смертность собственно от кори и от ее осложнений. А неспецифическое влияние - это то, как меняется из-за этой прививки здоровье по другим причинам, связанным с диагнозом «корь» косвенно, и механизм которых может быть не очевиден. Например, привитые люди могут не заражаться и не болеть самой корью, но из-за этого быть более подвержены тяжелому протеканию других инфекций, - имеются исследования, подтверждающие это. Даже какая-нибудь ветряночная прививка хуже работает, если была сделана вскоре после прививки MMR. К тому же, мешая распространяться одному вирусу, вы освобождаете экологическую нишу для других патогенов.
Близкая тема: неоднократно выдвигалась гипотеза о связи коревой вакцины с аутизмом. С одной стороны, нам говорят, что эта связь не нашла подтверждения, с другой - периодически вылезают неприятные скандалы о том, что официальные исследования сознательно утаивают данные. (http://bez-privivok.livejournal.com/743427.html, https://www.youtube.com/watch?v=lnS-xJCG6i4)
На сегодняшний день, как я полагаю, у нас опять же не хватает данных, чтобы заключить положительно или отрицательно суммарное неспецифическое влияние коревой прививки. Хотя уже достаточно информации, чтобы задаваться, наконец, этим вопросом.
АР: Вот что интересно: прививая болезнь, в организм искусственно вводят возбудителя, чтобы он «переболел» им и выработал иммунный ответ, однако полноценной болезнью это назвать нельзя, так как патоген обычно впрыскивается сразу в кровь, а не попадает «естественным» путем через слизистые. К чему я? Можно ли однозначно считать, что привитый вообще не переболевает корью, пусть даже в несколько «извращенной» форме?
ЕП. «Полноценная болезнь» - это термин, автоматически закладывающий ценность в факт болезни. Я опять же не готов априори говорить о такой ценности. Но мы можем уверенно сказать, что прививочная болезнь в случае коревой вакцины отличается от естественного заболевания, и, как вы верно отмечаете, скорость и место знакомства с вирусом иные, да и сам вирус другой. Разумнее считать, что в результате каждой противокоревой прививки человек переносит вакциннокоревую инфекцию или заболевание, которое, по задумке, в случае двукратного повторения должно дать ему иммунитет к другому заболеванию, - естественной кори.
АР: Мне кажется, что вы сможете аргументированно прокомментировать вот такое утверждение (оно было напечатано одним из наших уважаемых медиков в журнале «Лечащий врач» о том, что многокомпонентные вакцины (имеются в виду 5 и более инфекций) не дают никакой дополнительной нагрузки на организм ребенка, так как наша иммунная система нацелена на то, чтобы сталкиваться со множеством болезнетворных возбудителей одновременно, поэтому данные вакцины безопасны. Каково ваше мнение?
ЕП: В рамках схоластического спора можно было бы обратить внимание достопочтенных медиков, что наша иммунная система нацелена на то, чтобы ликвидировать угрозу множества болезнетворных возбудителей одновременно с помощью неспецифических факторов иммунитета, начиная от целостного кожного покрова и антимикробных свойств слюны и пота, заканчивая фагоцитозом. Ситуация, когда 5 разных инфекционных возбудителей проникают в организм в количестве, достаточном для активации развернутого специфического антительного ответа одновременно на все 5 возбудителей, теоретически выглядит крайне маловероятной - во всяком случае, мне не приходилось слышать о ребенке, который бы одновременно остро болел таким количеством инфекций в натуральной форме. В реальности при заражении таким количеством инфекций я бы предполагал, что специфический иммунный ответ на них будет разворачиваться последовательно.
К счастью, мы находимся в преимущественном положении по сравнению со средневековыми схоластами в споре о числе ангелов на конце прививочной иглы: можно провести исследования по стандартам доказательной медицины - рандомизированные, слепые, с плацебо-контролем - и получить ответы на подобные вопросы.
АР: Большое спасибо!