Ретроградная интубация трахеи.
Предыдущий раз, когда у меня не удалась интубация трахеи, был в 2000-ом году. Никаких явных предпосылок, плановая анестезия, удачная интубация в анамнезе, стандартная анатомия. Ну, не смог. :( К счастью, пациент нормально продыхивался маской, и, после безуспешных попыток ещё двоих коллег, в операционную был приглашен эндоскопист, который и решил эту проблему.
ОтПритом, я работаю в среднем на полторы ставки в достаточно бодрой больнице. И от работы не прячусь :). Потому к статистике трудных интубаций отношусь с некоторым скепсисом. Как в анекдоте: «Ну да, ужас! Но не УЖАС-УЖАС-УЖАС!!!»
В приёмник меня позвали неожиданно, когда я ждал в плановой операционной первого на сегодня пациента. Сразу подумал о друзьях или родных, но оказалось интереснее. Травматолог пригласил посмотреть женщину на плановую госпитализацию. Вопрос стоял так: если Вы её не берёте, то мы откажем ей в госпитализации. На моё недоумение травматолог ответил, что женщину пытались интубировать безуспешно полгода назад, а месяц назад - не взяли в операционную всвязи с отсутствием в больнице исправного бронхоскопа (Европа, мы, Европа!). Ладно, говорю, показывайте вашу невидаль!
В боксе приёмника на меня испуганно смотрит женщина 48 лет, невысокая, среднего питания. Да, нижняя челюсть маленькая, отмечаю сразу. Здрасьте, говорю. А она в ответ: «Здравствуйте, доктор, я всё хорошо обдумала, я читала в Интернете, и я согласна на трахеотомию!» Вот ведь, утро-то как-то странно начинается - подумалось тогда.
Выясняю подробности. Страдает ревматоидным полиартритом с младшего школьного возраста. Пальчики все покрученные, да и вся нескладная. Жизнь бывает жестока. Теперь вот, надо протезировать тазобедренные суставы. Боль жуткая, и ходить, и сидеть больно, и ночью порой встаёт выпить таблетку. Сердце вроде без пороков. И ещё одна хворь до кучи - синдром Арнольда-Киари. Именно синдром, с головокружениями, рвотой, мушками перед глазами при резких движениях головы.
Кто не в курсе, аномалия Арнольда-Киари (мальформация Арнольда-Киари) - это расширение большого затылочного отверстия с выпадением (опущением) миндалин мозжечка. В 1891-1894 годах J. Arnold и Н. Chiari описали порок развития головного мозга, характеризующийся каудальным смещением мозжечка и мозгового ствола в расширенный спинномозговой канал и вызывающий сдавление спинного мозга и позво-
ночных артерий (аа. vertebrales). Аномалия чаще диагностируется у детей, но может проявляться в любом возрасте после провоцирующего фактора (инфекция, интоксикация, травма, сильная эмоциональная нагрузка). В основе её формирования лежит диспропорция между объемом невральных образований и вместимостью задней черепной ямки. В тяжелых случаях (мальформация Киари III) отмечаются также гидроцефалия, сирингомиелия и менингомиелоцеле. Заболевание проявляется разной степени выраженности симптомами поражения продолговатого мозга, мозжечка (затылочные боли, нарушение глотания, атаксия), симптомами поражения спинного мозга и рядом других.
Более высокий процент выявляемости аномалии Киари в последние годы объясняется широким использованием МРТ и РКТ - методов исследования, на основании которых в зависимости от степени смещения миндалин мозжечка описаны 4 анатомических варианта AK, a именно: AK I - смещение миндалин мозжечка ниже уровня затылочного отверстия, АКII - миндалины опущены до уровня С 2-Сз, АК III - то же, что и при АК II, но с наличием гипертензионно-гидроцефального синдрома (возможна также грыжа мозжечка), АК ГУ - гипоплазия мозжечка с эктопией продолговатого мозга. Данная аномалия встречается редко, является наиболее тяжелой формой и характеризуется грубым каудальным смещением всех структур задней черепной ямки. Эти изменения сопровождаются субокципитальным или высоким шейным энцефаломенингоцеле и, как правило, не совместимы с жизнью.
Вот МРТ пациентки (обратите внимание на мозжечок-ствол и на гортань):
Отмечается гипертрофия и выбухание миндалин мозжечка в затылочное отверстие до 9 мм. Продолговатый мозг не смещён и не компремирован. Цервико-медулярный угол близок к 160°. Заключение: Аномалия Арнольда-Киари 1.
Вот как должно бы быть в норме:
Аномалия Арнольда-Киари теоретически является противопоказанием к люмбальной пункции, потому и пытались домогаться до трахеи. Доктор, у которого интубация не пошла, опытный, сомневаться в предстоящих сложностях было глупо. Ясно, что мне захотелось попытаться. :) «Госпитализируйте!» И я потопал спасать очередного потерпевшего от ужасного зрелища обступивших беднягу «помытых» скучающих травматологов.
Есть ли у меня план? Да сколько хотите!
• Атравматичная спиналка была описана (http://www.critical.ru/php/agora/view.php?site=forum&bn=forum_messageboard&key=1233757915&here=1233760717 : Canadian Journal of anesthesia за 2004 год, в разделе корреспонденция: Krzysztof M. Kuczkowski MD San Diego, California «Spinal anesthesia for Cesarean delivery in a parturient with Arnold-Chiari type I malformation».) Но, иглы меньше 22G у нас в тот момент не было (какая-то проблема с Медтехникой).
• Перидуралка. Есть риск повреждения ТМО. Посему, если что не так, то верблюжий горб обеспечен, а то и не один. (Тут надо знать, кто рецензент ежели чё:)) А поясница у тётки не студенческая.
• Эндоскопия. Этот вариант устроил бы всех и был основным. Больничный бронхоскоп был покусан, манипуляционный канал в нём был потерян, но для нашей затеи он вполне годился.
• На крайняк были припасены ларингеальные маски и комбитуб.
• Идя навстречу пожеланиям трудящихся, я прихватил в операционную пару трахеотомических трубок. =\
• Бонапарту приписывается выражение: «Главное - ввязаться в драку, а там видно будет!» Так оно и вышло.
Вот как выглядит моя жертва:
Малампати: с высунутым языком видно ещё меньше! Открывание рта сносное.
Тиро-ментальная дистанция - до 4 см. Нижняя челюсть уменьшена, но видали и хуже. Движения шеи ограничены умеренно, насилие исключаем из-за опасности травмы ствола мозга, помним и про ревматоидный артрит. При резких движениях - нистагм, головокружение.
И вот настал день операции. Я был настолько уверен в успехе интубации по бронхоскопу, что волновался лишь по поводу организации всего действа. Жизнь показала, что я ошибался.
Реланиум, укладка на столе, спрей лидокаина, пропофол с каплей калипсола. Спонтанное дыхание адекватное, преоксигенация. Начинаю с прямой ларингоскопии (а вдруг?!). Большущий язык, вижу uvula, нёбные дужки уходят в заднюю стенку глотки. И всё! Клинок с подвывертом (McCoy): ничего не лучше. Долго не пытаюсь, мысль о том, что такое можно увидеть в очень экстренной ситуации, легонько холодит спину. Говорю эндоскописту: «Всё, как и обещали. Пли!» Бронхоскоп вступает в дело. Но, не тут-то было. Гортани нет, даже надгортанника не видно! Вывожу язык держателем, пытаемся с ларингоскопом и без, меняем положение головы - всё без толку. Дыхание есть, отверстия - нету! Для ориентации пробую провести зонд в пищевод - ни в какую! Ни тонкий, ни толстый. Такого подвоха я не ждал. (Тут есть моя вина, анамнез надо лучше собирать: Уже после операции больная рассказала, что ФГДС для неё была пыткой всегда, долго не получалась и потом болело горло.)
Экзекуция протекает на фоне спонтанного дыхания и нормальной оксигенации. Но, после 20 или 25 минут попыток, приходит понимание, что надо идти другим путём. Причём, ни ларингеальная маска, ни комби-труба не дадут мне уверенности.
Ретроградная интубация, как вариант действий в такой ситуации всегда подразумевается и входит в стандарт. Только никогда не доводилось даже видеть. Процедура представлялась больше связанной с травмой лица и т.п., а не с плановой анестезией. Но, глаза боятся, а руки - делают, хоть и дрожат. :) Всё просто: взял набор для центральных вен с атравматичным проволочным проводником. С проводником повозился, тот упирался на выходе из иглы. Если доведётся ещё, пунктировать гортань буду венозной канюлей, чтобы спокойнее манипулировать, смещая ось иглы. Когда проводник вышел в рот, его каудальный конец взял на иглодержатель ассистент. Вопреки опасениям, 7-ка вошла как по маслу… Майка (и только!) была мокрая, но заметил я это не сразу.
Экстубация - в реанимации, при полном сознании, без особенностей. Голос на месте. Жалуется, что побаливает горло и язык. (Ага, видела бы ты, что мы с этим языком делали!) Ничего, пройдёт.
Через пару дней в палате спрашивает: «Мне вообще-то надо будет и второй сустав скоро оперировать. Где мне Вас тогда искать?» А я только расслабился!
P.S.: Ответы на вопросы и комментарии
ОтПритом, я работаю в среднем на полторы ставки в достаточно бодрой больнице. И от работы не прячусь :). Потому к статистике трудных интубаций отношусь с некоторым скепсисом. Как в анекдоте: «Ну да, ужас! Но не УЖАС-УЖАС-УЖАС!!!»
В приёмник меня позвали неожиданно, когда я ждал в плановой операционной первого на сегодня пациента. Сразу подумал о друзьях или родных, но оказалось интереснее. Травматолог пригласил посмотреть женщину на плановую госпитализацию. Вопрос стоял так: если Вы её не берёте, то мы откажем ей в госпитализации. На моё недоумение травматолог ответил, что женщину пытались интубировать безуспешно полгода назад, а месяц назад - не взяли в операционную всвязи с отсутствием в больнице исправного бронхоскопа (Европа, мы, Европа!). Ладно, говорю, показывайте вашу невидаль!
В боксе приёмника на меня испуганно смотрит женщина 48 лет, невысокая, среднего питания. Да, нижняя челюсть маленькая, отмечаю сразу. Здрасьте, говорю. А она в ответ: «Здравствуйте, доктор, я всё хорошо обдумала, я читала в Интернете, и я согласна на трахеотомию!» Вот ведь, утро-то как-то странно начинается - подумалось тогда.
Выясняю подробности. Страдает ревматоидным полиартритом с младшего школьного возраста. Пальчики все покрученные, да и вся нескладная. Жизнь бывает жестока. Теперь вот, надо протезировать тазобедренные суставы. Боль жуткая, и ходить, и сидеть больно, и ночью порой встаёт выпить таблетку. Сердце вроде без пороков. И ещё одна хворь до кучи - синдром Арнольда-Киари. Именно синдром, с головокружениями, рвотой, мушками перед глазами при резких движениях головы.
Кто не в курсе, аномалия Арнольда-Киари (мальформация Арнольда-Киари) - это расширение большого затылочного отверстия с выпадением (опущением) миндалин мозжечка. В 1891-1894 годах J. Arnold и Н. Chiari описали порок развития головного мозга, характеризующийся каудальным смещением мозжечка и мозгового ствола в расширенный спинномозговой канал и вызывающий сдавление спинного мозга и позво-
ночных артерий (аа. vertebrales). Аномалия чаще диагностируется у детей, но может проявляться в любом возрасте после провоцирующего фактора (инфекция, интоксикация, травма, сильная эмоциональная нагрузка). В основе её формирования лежит диспропорция между объемом невральных образований и вместимостью задней черепной ямки. В тяжелых случаях (мальформация Киари III) отмечаются также гидроцефалия, сирингомиелия и менингомиелоцеле. Заболевание проявляется разной степени выраженности симптомами поражения продолговатого мозга, мозжечка (затылочные боли, нарушение глотания, атаксия), симптомами поражения спинного мозга и рядом других.
Более высокий процент выявляемости аномалии Киари в последние годы объясняется широким использованием МРТ и РКТ - методов исследования, на основании которых в зависимости от степени смещения миндалин мозжечка описаны 4 анатомических варианта AK, a именно: AK I - смещение миндалин мозжечка ниже уровня затылочного отверстия, АКII - миндалины опущены до уровня С 2-Сз, АК III - то же, что и при АК II, но с наличием гипертензионно-гидроцефального синдрома (возможна также грыжа мозжечка), АК ГУ - гипоплазия мозжечка с эктопией продолговатого мозга. Данная аномалия встречается редко, является наиболее тяжелой формой и характеризуется грубым каудальным смещением всех структур задней черепной ямки. Эти изменения сопровождаются субокципитальным или высоким шейным энцефаломенингоцеле и, как правило, не совместимы с жизнью.
Вот МРТ пациентки (обратите внимание на мозжечок-ствол и на гортань):
Отмечается гипертрофия и выбухание миндалин мозжечка в затылочное отверстие до 9 мм. Продолговатый мозг не смещён и не компремирован. Цервико-медулярный угол близок к 160°. Заключение: Аномалия Арнольда-Киари 1.
Вот как должно бы быть в норме:
Аномалия Арнольда-Киари теоретически является противопоказанием к люмбальной пункции, потому и пытались домогаться до трахеи. Доктор, у которого интубация не пошла, опытный, сомневаться в предстоящих сложностях было глупо. Ясно, что мне захотелось попытаться. :) «Госпитализируйте!» И я потопал спасать очередного потерпевшего от ужасного зрелища обступивших беднягу «помытых» скучающих травматологов.
Есть ли у меня план? Да сколько хотите!
• Атравматичная спиналка была описана (http://www.critical.ru/php/agora/view.php?site=forum&bn=forum_messageboard&key=1233757915&here=1233760717 : Canadian Journal of anesthesia за 2004 год, в разделе корреспонденция: Krzysztof M. Kuczkowski MD San Diego, California «Spinal anesthesia for Cesarean delivery in a parturient with Arnold-Chiari type I malformation».) Но, иглы меньше 22G у нас в тот момент не было (какая-то проблема с Медтехникой).
• Перидуралка. Есть риск повреждения ТМО. Посему, если что не так, то верблюжий горб обеспечен, а то и не один. (Тут надо знать, кто рецензент ежели чё:)) А поясница у тётки не студенческая.
• Эндоскопия. Этот вариант устроил бы всех и был основным. Больничный бронхоскоп был покусан, манипуляционный канал в нём был потерян, но для нашей затеи он вполне годился.
• На крайняк были припасены ларингеальные маски и комбитуб.
• Идя навстречу пожеланиям трудящихся, я прихватил в операционную пару трахеотомических трубок. =\
• Бонапарту приписывается выражение: «Главное - ввязаться в драку, а там видно будет!» Так оно и вышло.
Вот как выглядит моя жертва:
Малампати: с высунутым языком видно ещё меньше! Открывание рта сносное.
Тиро-ментальная дистанция - до 4 см. Нижняя челюсть уменьшена, но видали и хуже. Движения шеи ограничены умеренно, насилие исключаем из-за опасности травмы ствола мозга, помним и про ревматоидный артрит. При резких движениях - нистагм, головокружение.
И вот настал день операции. Я был настолько уверен в успехе интубации по бронхоскопу, что волновался лишь по поводу организации всего действа. Жизнь показала, что я ошибался.
Реланиум, укладка на столе, спрей лидокаина, пропофол с каплей калипсола. Спонтанное дыхание адекватное, преоксигенация. Начинаю с прямой ларингоскопии (а вдруг?!). Большущий язык, вижу uvula, нёбные дужки уходят в заднюю стенку глотки. И всё! Клинок с подвывертом (McCoy): ничего не лучше. Долго не пытаюсь, мысль о том, что такое можно увидеть в очень экстренной ситуации, легонько холодит спину. Говорю эндоскописту: «Всё, как и обещали. Пли!» Бронхоскоп вступает в дело. Но, не тут-то было. Гортани нет, даже надгортанника не видно! Вывожу язык держателем, пытаемся с ларингоскопом и без, меняем положение головы - всё без толку. Дыхание есть, отверстия - нету! Для ориентации пробую провести зонд в пищевод - ни в какую! Ни тонкий, ни толстый. Такого подвоха я не ждал. (Тут есть моя вина, анамнез надо лучше собирать: Уже после операции больная рассказала, что ФГДС для неё была пыткой всегда, долго не получалась и потом болело горло.)
Экзекуция протекает на фоне спонтанного дыхания и нормальной оксигенации. Но, после 20 или 25 минут попыток, приходит понимание, что надо идти другим путём. Причём, ни ларингеальная маска, ни комби-труба не дадут мне уверенности.
Ретроградная интубация, как вариант действий в такой ситуации всегда подразумевается и входит в стандарт. Только никогда не доводилось даже видеть. Процедура представлялась больше связанной с травмой лица и т.п., а не с плановой анестезией. Но, глаза боятся, а руки - делают, хоть и дрожат. :) Всё просто: взял набор для центральных вен с атравматичным проволочным проводником. С проводником повозился, тот упирался на выходе из иглы. Если доведётся ещё, пунктировать гортань буду венозной канюлей, чтобы спокойнее манипулировать, смещая ось иглы. Когда проводник вышел в рот, его каудальный конец взял на иглодержатель ассистент. Вопреки опасениям, 7-ка вошла как по маслу… Майка (и только!) была мокрая, но заметил я это не сразу.
Экстубация - в реанимации, при полном сознании, без особенностей. Голос на месте. Жалуется, что побаливает горло и язык. (Ага, видела бы ты, что мы с этим языком делали!) Ничего, пройдёт.
Через пару дней в палате спрашивает: «Мне вообще-то надо будет и второй сустав скоро оперировать. Где мне Вас тогда искать?» А я только расслабился!
P.S.: Ответы на вопросы и комментарии