Постгерпетическая невралгия («пояс из адских роз»)

[dok_zlo]

О том что будет если ждать, что опоясывающий лишай "сам пройдет", или лечить его креативно, самовольно (а так же по совету непрофильных специалистов, в т.ч первостольников и семейных врачей) уменьшая дозу, кратность приема и длительность курса лечения.


Постгерпетическая невралгия (ПГН; син.: постзостерная невралгия) по распространенности среди невропатической боли занимает четвертое место после боли в спине, шейном/поясничном отделах позвоночника и диабетической полиневропатии. Считается, что почти 50% больных старше 70 лет когда-либо перенесли ПГН (поскольку распространенность ПГН коррелирует с возрастом). При этом именно у пожилых больных, имеющих множество противопоказаний к большинству препаратов для системного лечения невропатической боли, она может сохраняться годами, снижая качество жизни и причиняя страдания.

ПГН, если таковая имеет место у пациента, является следствием такого заболевания, как «опоясывающий герпес» [ОГ] (или опоясывающий лишай, или Herpes zoster) - спорадического заболевания, представляющего собой реактивацию латентной вирусной инфекции, вызванной вирусом герпеса 3-го типа (VZV), поражающего преимущественно кожный покров и нервную систему.

Возбудитель заболевания (ОГ) вирус (ДНК-содержащий) ветряной оспы и опоясывающего герпеса - Varicella zoster virus (VZV) подсемейства Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию (VZV-инфекция), т.е. способность к длительному (пожизненному) персистированию с последующей реактивацией. VZV является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания - первичной инфекции (ветряной оспы [инфицирование вирусом происходит воздушно-капельным путем]) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). После перенесенной, как правило, в детском или подростковом возрасте первичной инфекции (ветряной оспы) вирус переходит в латентное состояние, локализуясь в задних (дорсальных) корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов.

ОГ был известен еще в античные времена и рассматривался как самостоятельное заболевание, не связанное с ветряной оспой. Общность ветряной оспы и ОГ была доказана К. Kundratitz в 1925 г. путем заражения добровольцев содержимым пузырьков больных ОГ. При этом у больных развивалась клиническая картина не только ОГ, но и ветряной оспы. В дальнейшем это было подтверждено выделением вируса с помощью серологических реакций, в которых в качестве антигена использовали жидкость, полученную из пузырьков на коже больных ОГ.

В большинстве случаев ОГ развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов (идиопатическая форма). Группу риска по заболеваемости опоясывающим герпесом (реактивации VZV) составляют иммунозависимые пациенты, лица пожилого возраста, пациенты с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную, системную терапию, в т. ч. пульс-терапию, длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков, пациенты с тяжелыми анемиями. К важным факторам риска ОГ относятся также принадлежность к белой расе, психический стресс и физическая травма. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

Частота ОГ в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случая заболевания на 1000 пациентов в год в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 пациентов в год в старших возрастных группах. Повторные случаи ОГ возможны как у больных с нормальным иммунитетом, так и у иммуно-компрометированных пациентов с частотой от 2% до 10%, соответственно. Спорадические случаи ОГ регистрируются в течение всего года, выраженной сезонности - нет. Наибольшее число случаев заболевания регистрируется в осенне-весенний период. Эпидемий не наблюдается.

Клиника. Острая VZV-инфекция (в виде ОГ) клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний. В стадию продрома боль при ОГ появляется на 48 - 72 ч раньше специфических (герпетиформных) высыпаний на коже и постепенно усиливается в острую фазу инфекционного процесса. В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются [!!!] неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов (как черпено-мозговых нервов [тройничного, лицевого и др.], так и спинальных нервов [чаще грудных и пояснично-крестцовых]). Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного. Болевой [невропатический] синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли сохраняются (ПГН) и беспокоят больного в течение многих месяцев, вызывая потерю трудоспособности, нарушая сон, изменяя его психический и эмоциональный статус, формируя постоянный болевой синдром - ПГН.

Патогенез ПГН до конца не изучен, не исключается постинфекционный иммуно-опосредованный механизм развития. Данное состояние развивается тогда, когда VZV уже не обнаруживается, и нет его прямого деструктивного действия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма. Вирус-нейтрализующие антитела к белкам оболочки вируса в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации. Данные о неэффективности противовирусной терапии при ПГН и положительном эффекте от применения противогерпетических иммуноглобулинов свидетельствуют о роли иммуноопосредованых механизмов защиты.

Обратите внимание! [1] Первая клиническая особенность герпетической невралгии и ПГН заключается в том, что болевой синдром возникает до появления высыпаний или одновременно с ними. [2] Вторая клиническая особенность - локализация боли в зоне высыпаний и ее соответствие нейроанатомической зоне поражения периферической нервной системы (в дерматомах). Основными клиническими формами поражения периферической нервной системы при герпетических невралгиях и ПГН являются черепные, тазовые невропатии, радикулопатии, плексопатии, мононевропатии.

В международных рекомендациях по лечению герпеса ПГН определяют как боль, длящуюся более 4-х месяцев после манифестации заболевания (ОГ). Также используется следующее определение ПГН: «значимая боль или аномальные чувствительные ощущения спустя 120 дней и более после появления кожной сыпи». Однако, по мнению многих специалистов, о ПГН можно говорить, если через 3 - 4 недели после манифестации герпеса новые высыпания отсутствуют, а боль не стихает. Несмотря на различные определения ПГН, в настоящее время выделяют три временные фазы болевого синдрома, связанного с Herpes zoster: [1] острая герпетическая невралгия, при которой боль длится до 30 дней с момента появления сыпи; [2] подострая герпетическая невралгия, продолжающаяся от 30 - 120 дней после возникновения сыпи; [3] ПГН, при которой боль сохраняется более 120 дней после появления сыпи.



Запомните! ОГ - тяжелое заболевание вирусной природы, характеризующееся односторонними герпетиформными высыпаниями на коже и выраженным нейропатическим болевым синдромом в зоне высыпаний у большинства пациентов. ОГ развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенесших (в прошлом) ветряную оспу. Ее основная причина - реактивация возбудителя после его длительной (от нескольких месяцев до десятков лет) латентной персистенции в организме. Принято считать, что реактивация вируса и развитие клинических проявлений в виде ОГ происходят при ослаблении иммунитета. ОГ относится к заболеваниям, клинические проявления которого наиболее часто наблюдаются в старших возрастных группах. В англоязычной литературе ОГ образно называют «belt of roses from hell» («пояс из адских роз») в связи сильными болями в остром периоде заболевания (высокоинтенсивный невропатический болевой синдром, который значительно снижает качество жизни пациентов и приводит к депрессии). Болевой синдром в ряде случаев возникает за 1 - 3 дня до появления высыпаний. Однако наиболее распространенным алгическим осложнением ОГ является ПГН, которая представляет собой [1] продолжение или [2] возвращение боли на участке высыпаний через один месяц или более после начала атаки VZV.

Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже, выраженная боль перед везикулярной сыпью, наличие общих симптомов воспаления и лихорадки. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50 - 75%. В ряде независимых исследований определен такой фактор риска развития ПГН, как женский пол (примерно в 60% случаев ПГН развивается у женщин).

Обратите внимание! Трудности при диагностике ПГН, как правило, возникают, если у пациента болевой синдром развился до появления высыпаний, поскольку в таком случае его причиной могут стать радикулопатия, дискорадикулярный конфликт, туннельная невропатия или другие невропатические синдромы. После появления герпетических высыпаний алгоритм клинической диагностики ПГН включает анализ характера и локализации болевого синдрома, данных лабораторных исследований. При постановке диагноза оценивают сенсорную и вегетативную симптоматику в зоне боли - позитивную (аллодиния, гипералгезия, гиперпатия) и негативную (гипестезия). Для подтверждения диагноза ПГН проводят тест Тцанка (выявление многоядерных гигантских клеток при взятии соскоба с основания везикулы, помещенного на предметное стекло, фиксированного 95% спиртом и окрашенного по методу Гимзы) и лабораторные исследования на определение антител к Herpes zoster. При отсутствии высыпаний постгерпетическую невралгию могут подтвердить иммуногистохимический и морфологический (биопсия) анализы. Следует помнить о тех случаях, когда репликация вируса происходит только в ганглиях с поражением нервной системы без кожных высыпаний («зостер без герпеса»).

• .1. клинические рекомендации «Опоясывающий лишай [herpes zoster] у взрослых» некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (Утверждены решениемПленума правления Национального научногообщества инфекционистов 30 октября 2014 года) [читать];
• 2. клинические рекомендации (по ведению больных с опоясывающим герпесом) «Опоясывающий герпес» Российское общество дерматовенерологов; Москва, 2010 [читать];
• 3. XII ежегодная конференция «Вейновские чтения»: «Постгерпетическая невралгия: ситуация безнадежна или нет?» (журнал «Эффективная фармакотерапия» №9, 2016) [читать];
• 4. статья «Прогнозирование и возможности профилактикипостгерпетической невралгии в остром периоде опоясывающего герпеса» Ю.В. Каракулова, С.А. Кириченко, Е.А.Макарова; ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь (Российский журнал боли, №3-4, 2016);
• 5. статья «Применение препарата ПК-Мерц в остром периоде опоясывающего герпеса для профилактики постгерпетической невралгии» Ю. В. Каракулова, Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера; С. А. Кириченко, Медицинская санитарная часть №15, г. Пермь (журнал «Доктор.ру» Neurology Psychiatry, №6, 2014);
• 6. статья «Герпетические поражения периферической нервной системы. Лекция (третье сообщение). Лечение герпетического ганглионеврита и постгерпетической невралгии» Ю.Н. Сорокин, Ростовский государственный медицинский университет (Международный неврологический журнал», №3, 2015) [читать];
• 7. статья «Постгерпетическая невралгия: лечебно-профилактические аспекты и терапия прегабалином» Менделевич Е.Г., Менделевич С.В.; Кафедра неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2014; (2):57-61) [читать];
• 8. статья «VZV-инфекция: лечение и профилактика постгерпетической невралгии» Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Негматов Б.И., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, КВКД 1 ДЗ г. Москва; Литвин А.А. Национальная Исследовательская Компания, г. Москва (журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» №1, 2009).

© Laesus De Liro />