Об опасности удаления и травмы родинок.
Очень полезный санпросвет о родинках от друга и коллеги.
Оригинал взят у dr_jamais в Об опасности удаления и травмы родинок.
В комментариях к одному из прошлых постов меня просили рассказать о мифах, связанных с родинками и меланомой. Не о тех, что мифы древности, а о тех, что бытуют в повседневной жизни.
Не проблема. Вы хочете мифов? Их есть у меня…
Единственный момент, их придется разбить на пару-тройку постов, ибо в один не уложусь. Не потому, что мифов очень много (хотя и немало), а потому, что нужно все-таки нужно уделить некоторое внимание и выделить некоторое количество текста на каждый из них.
Итак, миф номер один, самый распространенный и самый, пожалуй, опасный. Миф этот гласит: «родинку лучше не трогать». Вариант мифа: «у моего знакомого удалили родинку, через полгода умер».
Откуда у этого мифа растут ноги? Они растут из плохой диагностики меланомы. Достаточно часты случаи (а в нашей стране эти случаи составляют 70% от всех случаев диагностики первичной меланомы), когда пациент обращается к врачу с меланомой кожи, развившейся уже до той стадии, когда она способна метастазировать. Либо уже с метастазами. То есть, на стадиях II, III и IV.
Меланома - агрессивная опухоль, ее биологическая особенность - способность к раннему метастазированию, которое и приводит пациентов к смерти. Что такое метастазы? Это клетки опухоли, распространившиеся с током лимфы или крови в отдаленные от первичной опухоли органы и ткани. Закрепившись на новом месте, опухолевая клетка начинает активно делиться, образуя новую опухоль. Новая опухоль растет инвазивно - прорастает и разрушает ткани органа, в котором она локализовалась, окружающие нервы и сосуды, и дальше сама по себе становится источником новых метастазов. Единожды начавшийся метастатический процесс подобен цепной реакции, в ходе которой в разрушительный опухолевый процесс вовлекаются все новые и новые области поражения. Средняя продолжительность жизни пациента с меланомой кожи, у которого развились отдаленные метастазы, если этот пациент не получает лечения, составляет 6-8 месяцев. Если получает лечение - то как повезет, зависит от того, чувствительна ли его опухоль к проводимому лечению.
Но я отвлекся. Итак, как бывает в 70% случаев с пациентами, у которых развилась меланома кожи? Они обращаются к врачу, считая, что их проблема - это странная (а иногда и практически «обычная») родинка на коже. Врач удаляет эту родинку - это обязательная процедура для верификации диагноза, но уже слишком поздно: процесс запущен. Болезнь развивается, пациент умирает. Все окружающие связывают развитие болезни и смерти с знаковым событием - удалением родинки.
Логическая ошибка, возникающая из-за смешивания понятий «после» и «вследствие» известна еще со времен Древнего Рима. Вроде как в те времена и был сформулирован постулат «Post hoc, nоn est propter hoc», то есть «после этого не значит вследствие этого».
Миф о смертности после удаления родинок - типичный пример такой ошибки. Не удаление родинки вызывает развитие болезни, а слишком позднее удаление уже сформировавшейся меланомы. На сегодняшний день в одних только США проживает 960 231 человек, которым были удалены меланомы кожи на ранних стадиях. Почти миллион! Это только меланомы. Сколько миллионов человек, перенесших удаление подозрительных родинок - одному богу известно, их невозможно посчитать. Все здоровы и счастливы.
Очень важная оговорка по этому мифу - что речь идет о правильном удалении. То есть, удалении в пределах здоровых тканей, проводимом квалифицированным врачом-онкологом или дерматологом. Не о лазерной деструкции, не о криодеструкции, не о чем-нибудь еще.
Есть еще два распространенных мнения, связанных с повреждением родинок. Почему я не называю их мифами? Потому что с ними не так всё просто.
Первое мнение гласит, что травма родинки вызывает ее перерождение в меланому. Или повышает риск перерождения в меланому. Откуда такое мнение?
Оно имеет два корня. С одной стороны, многие пациенты с меланомой начинают обращать внимание на свою «родинку» после того, как она начинает изъязвляться и кровоточить. Появление кровоточивости при малейшей травме - достаточно характерный процесс, и многие пациенты обращаются к врачу именно после появления этого симптома. Тут та же логическая ошибка «после-следствие», что и в предыдущем случае.
С другой стороны, некоторые пациенты действительно отмечают рост и изменения родинки после травмы. По данным гистологических исследований отнюдь не всегда такая, изменяющаяся после травмы родинка, является меланомой, но само наличие явления не позволяет судить о нем исключительно как о мифе.
Мнение об опасности повреждения родинки также связано с патофизиологическим представлением о том, что в зоне повреждения всегда идут процессы репарации ткани, которые связаны с присутствием в поврежденной области биологически активных веществ, стимулирующих рост и деление клеток. Что теоретически может стимулировать процесс роста злокачественной опухоли.
Теоретически. Практических же доказательств повышения риска развития меланомы кожи при травме доброкачественного невуса - не существует. Те ретроспективные исследования, которые проводились на этот счет, не подтвердили повышения риска меланомы при травме родинки. Поэтому на сегодняшний день травма меланоцитарного невуса не является показанием к его удалению. И поводом для паники. Поводом для осмотра врача, и, возможно, наблюдения в течение некоторого времени - да.
Роль хронической травматизации при этом изучена недостаточно. Недостаточно - это значит, что данные разных исследований, проводимых на этот счет, противоречивы. Недостаточная изученность роли хронической травмы обуславливает показания к удалению меланоцитарного невуса, если он находится в какой-то области, где травмируется часто.
Из мнения об опасности травмы невуса вытекает мнение о недопустимости травмирующих вмешательств при невусах. Тех вмешательств, в ходе которых невус не удаляется целиком, а из него берется небольшая часть для гистологического исследования - различного типа инцизионные биопсии, punch-биопсии, shave-биопсии, пункции.
Действительно, золотым стандартом взятия материала для гистологического исследования подозрительной родинки является эксцизионная биопсия. Это процедура, при которой родинка удаляется хирургически на всю глубину кожи, с отступом от краев родинки в сторону здоровой кожи от 1 мм до 1 см. Эта процедура достоверно безопасна, получает получить оптимальный для гистологического исследования материал, а в случае обнаружения при гистологическом исследовании меланомы, провести и ее стадирование.
Но в ряде случае эта процедура не может быть выполнена или является нежелательной. Например, при меланомах, расположенных на тех участках кожи, которые так просто не отрежешь - на коже лица, ушей, гениталий, иногда пальцев.
И в этих случаях инцизионные биопсии, т.е. вмешательства без удаления всей родинки, считаются допустимыми. Фото ниже - скан рекомендаций NCCN о принципах биопсии образований, подозрительных на меланомы. Красным обведены рекомендации, касающиеся инцизий.
Таких, инцизионных, биопсий в мире проводится немало, и пока у пациентов, их перенесших, не отмечено увеличение риска развития или прогрессирования меланомы. Что косвенно также говорит о несостоятельности мнения об опасности травмы невуса.
На этом пока остановлюсь, и так простыня получилась.
В другой раз поговорим о других мифах.