Проксимальный подход
После работ философов постмодернизма во второй половине 20 века стала очевидна относительность любого знания. Прежняя модернистская концепция независимого индивидуума рассыпалась под критическими ударами постструктурализма. Человеческая субъективность растворялась в интертекстуальности и метанарративах. Однако для профессионалов, работающих с личностью, психологов и психотерапевтов неприемлема концепция утраты субъекта. Как иметь дело с тем, чего не существует? Практически сразу после утверждения постмодернистской парадигмы начались попытки преодолеть её нигилизм. Совокупность этих попыток в философии получила неуклюжее название пост-постмодернизма (метамодернизма, псевдомодернизма и т. д.) Возможности построения нового гуманизма и преодоления постмодернистской бессубъектности ищутся, в том числе в новом понимании субъекта, как существующего лишь в динамическом взаимодействии с другими субъектами, которые своим присутствием или напротив, отчуждением оказывают непосредственное конструктивное действие на субъект. Такие идеи можно обнаружить в книге Гордона Уилера "Гештальттерапия постмодерна" или у Роберта Столороу в "Клиническом психоанализе". Развитие пост-постмодернистских идей в психологии и психотерапии сразу приняло интердисциплинарный характер, сближая ранее несовместимые школы и направления и создавая почву для интеграции подходов.
Чтобы избежать громоздкого слова пост-постмодернизм, я предлагаю применение идей пост-постмодернизма в аспекте психологии и психотерапии обозначить термином "проксимальный подход". От латинского proximus - ближний. В анатомии "проксимальный" означает расположенный ближе к центру тела. Однако в том смысле, котором я предлагаю его здесь применять, понятие проксимальности отражает близкое присутствие двух субъектов, достаточное для взаимного конструктивного влияния друг на друга. Является антонимом понятия дистанцированность. Почему именно близкое влияние является смыслообразующим в проксимальном подходе я покажу далее.
Хочу подчеркнуть, что проксимальный подход не является методом или направлением психотерапии, а является пост-постмодернистской мировоззренческой позицией, которая позволяет подвести методологический базис для современного понимания человеческой субъективности и интегративного использования любых методов психотерапии в клинической практике. Принятие проксимального мышления позволяет сгладить недостатки эклектического подхода, столь характерного для современной психотерапии.
Принципы проксимального подхода
Неопределенность
Базовым принципом проксимального подхода является принцип неопределенности - отказ от построения единой универсальной теории какого либо знания, признание относительности и зависимости от контекста для любых создаваемых человеком смыслов. Принятие неопределенности окружающего мира разом ликвидирует метафизическую нагруженность и догматичность любых психологических теорий, позволяя использовать их прагматическим образом.
Моделирование
Психика человека является инструментом для моделирования и предсказания реальности. Единицей моделирования является актуальный субъективный смысл происходящего в данный момент. Создание смысла редуцирует неопределенность и связанное с ней психическое напряжение, позволяя осуществлять целесообразное поведение в среде.
Присутствие (Проксимальность)
Принцип присутствия предполагает, что конструирование субъективных психических моделей реальности в психике человека происходит только в присутствии близкого свидетеля его переживаний (в первую очередь напряжения неопределенности), который способен разделить их эмпатическим образом. Отсутствие свидетеля создает структурно-функциональный дефицит субъекта в конкретной области опыта, ограничивающий его творческое приспособление в дальнейшем. Проксимальный подход постулирует, что личностное функционирование всегда происходит на границе контакта двух субъективных реальностей, и реализуется либо через создание новых моделей (нового опыта) в актуальных близких отношениях, либо через использование прежних моделей (старого опыта), созданных в близких отношениях ранее. Изолированного от отношений субъекта (как в парадигме индивидуализма) в проксимальном подходе невозможно представить.
Преодоление неопределенности как фактор появления и развития психики
Неопределенность в филогенезе
Реальность неопределенна и многовариантна. Жить в такой неопределенности крайне сложно, почти невозможно, опасно. Чтобы уменьшить этот риск и увеличить шансы организма на выживание, в процессе эволюции в течение миллионов лет на базе прогрессивно увеличивающейся в объеме нейронной сети у животных начинает формироваться психика. К отражению реальности по принципу стимул - реакция добавляется процесс психического моделирования, в котором реальность конструируется в целостный образ, что позволяет запоминать, воспроизводить и предугадывать подобную ситуацию в будущем. Психическое моделирование резко повысило возможности прогнозирования реальности для снижения неопределенности и выживания организма. Невозможно точно указать на какой либо вид животного и сказать, что именно с него началась психическая жизнь, но нарастающее количество нейронов неизбежно привело к новому качеству, а точнее новой функции нервной системы. Очевидно, что тремя сотнями нейронов улитки какой либо достоверный образ реальности не построить, но где то в пути от червя до млекопитающего это произошло. Не вдаваясь глубоко в антропологию, можно сказать, что у человека психическое моделирование достигло такой сложности, что позволило создать вторую природу - культурную среду, в которой он теперь живет и к которой приспосабливается вместо экологической ниши как в животном мире. Человеческая психика имеет качественное отличие от психики животных - способность использовать культурные символы и знаки, которые действуют на людей столь же значимо как и природные стимулы. Использование символов, знаков и речи позволило развить абстрактное мышление помимо наглядно-образного, и на его основе сформировать все богатство человеческой культуры, включая науку и искусство. Психическое моделирование у животных ограничено чувственными образами, в то время как у человека единицей психического моделирования является актуальный смысл, который включает в себя как чувственный образ, так и культурное значение этого образа, опосредованное знаками. Субъективный смысл рождается в тот момент, когда к чувственному образу подбирается какое либо из множества культурных значений, то есть в акте выбора, различения, интерпретации. Обобщая, можно сказать, что вся человеческая субъективность проявляется через акт выбора смысла явлений.
Однако вместе со сложной психической жизнью появились и новые проблемы. Во-первых, освоение культуры требует несравнимо больше времени: детство у человека самое долгое по сравнению с животными и с каждой исторической эпохой удлиняется. Это создает основу для зависимого поведения и инфантилизма. Во-вторых, появились психические расстройства как расплата за усложнение психики и необходимость нахождения в двух реальностях, природной и культурной одновременно. Шизофрения - это специфическое только для человека расстройство, связанное с утратой способности психики сохранять свою целостность и справляться с неопределенностью окружающей реальности адаптивным образом. В-третьих, поддержание собственной субъективности перед лицом неопределенной реальности способствует появлению ошибок восприятия и проекций, защищающих субъекта от тревоги неопределенности мира. Отсюда неврозы, личностные и бредовые расстройства, зацикленность на одних и тех же переживаниях, ложные узнавания, трудности адаптации к новой ситуации и так далее.
Неопределенность в онтогенезе
Человеческий ребенок, рождаясь на свет, имеет ограниченный запас врожденных рефлексов (хватательный, сосательный, улыбки), и весь запас сотен миллиардов нейронов коры головного мозга предназначен для постнатального психического моделирования и обучения. Самая первая психическая модель, построенная мозгом в первые дни жизни заключается в установлении связи между собственным криком и уменьшением дискомфорта от голода или холода. Если закричать, то накормят или сменят пеленки. Далее количество моделей и сложность моделирования реальности лавинообразно нарастает, приводя к появлению представлений о заботящихся опекунах, сначала поделенных на плохих (неудовлетворяющих) и хороших (удовлетворяющих). Затем, ближе к 2-3 годам ребенок начинает понимать, что это один и тот же человек, обычно мама, и первый раз в своей жизни переживает амбивалентность, неопределенность своего отношения к этому объекту. Амбивалентность вызывает напряжение, но она необходима для личностного роста. Если ребенок оказывается поддержан любовью, заботой и присутствием своего опекуна в этот момент, то формируется новое объемное представление об объекте своей привязанности, в котором функциональное отношение уступает место отношениям любви. Объект приобретает ценность независимую от того, удовлетворяет он потребности или нет, а у ребенка появляется возможность приближения и удаления от объекта, так как теперь он будет испытывать более переносимую грусть от потери объекта, вместо непереносимого страха гибели при функциональном отношении к объекту. При недостатке поддержки детская психика не справится с тревогой неопределенности и будет вынуждена от нее защищаться, продолжая использовать ранние модели, то есть расщеплять объекты и проецировать хорошее или плохое отношение на них. Обретая способность любить и формировать отношения, ребенок после 3 лет вступает в следующий этап своего развития, связанный с отношениями с обоими родителями, а не только с мамой. Возникает чувство влюбленности в родителя противоположного пола, а к родителю своего пола снова появляется амбивалентное отношение, но уже состоящее из любви и ненависти, связанной с ревностью и конкуренцией за второго родителя. И снова присутствие и понимание чувств ребенка при ограничении его детского всемогущества, теперь уже от обоих родителей помогает ему принять неизбежное разочарование и пережить неудачу в своей детской конкуренции с родителем своего пола. Это тот самый случай, где проиграть, значит выиграть. Ведь отказавшись от своей зацикленности на первый объект своей любви, в будущем ему будут доступны привязанности к другим людям, в том числе и не сильно похожим на любимого родителя. В противном случае, взрослый человек обречен на вечные поиски своей первой незавершенной детской любви в других людях и неизбежное разочарование, не пережитое в детстве, будет настигать его во всех новых отношениях. С наступлением школьного возраста горизонт интересов ребенка резко расширяется. Освоение счета, чтения и письма открывает перед ребенком мир человеческой культуры. К подростковому возрасту развивается абстрактное мышление. Сложность психических моделей реальности достигает уровня взрослых людей. Однако опыт, пережитый в первые годы жизни в отношениях с родителями уже сформировал особенности характера и личности, которые в дальнейшем будут проявляться все ярче. Окончательное закрепление личностных черт (и это условная граница взрослости) происходит где то к 25 годам после всех треволнений пубертатного периода, отделения от родительской семьи, начала трудовой деятельности и создания собственной семьи. Наличие или отсутствие поддержки в критические периоды развития, когда формируются новые психические модели (функции) через преодоление состояния неопределенности в конкретной области опыта оказывает решающее влияние на складывание характера будущей взрослой личности.
Проксимальная психотерапия
Обобщая, можно сказать, что все развитие субъективности человека построено на преодолении неопределенности (амбивалентности) через создание собственных моделей реальности, завязанных на контекст их появления. Мы построены из этих моделей (опыта) и если удовлетворение потребностей личности и в целом самореализация не удается, это может означать только одно - нарушена способность деконструировать непригодные модели реальности и создавать на их месте новые, более подходящие ситуации. И причина этой неспособности в избегании неопределенности в определенной сфере опыта, которой когда то в детстве оказалось больше, чем ребенок мог вынести самостоятельно, без поддержки близкого свидетеля.
Исходя из этого утверждения, можно предположить, что вся разнообразная симптоматика личностных расстройств появляется как попытка компенсации дефицита психического моделирования в определенной сфере опыта. Следовательно, можно ожидать, что восстановление эмпатии в специфической области дефицита будет устранять симптомообразование и восстанавливать психическое моделирование. Симптом сменяется смыслом (новой моделью реальности) через поддержанное терапевтом состояние неопределенности, маркируемое чувствами растерянности, беспокойства, отчаяния и бессилия. Создание новой модели (смысла, нового опыта и т.д.) снижает психическое напряжение и переводит его энергию в целенаправленное осмысленное поведение для удовлетворения потребности (адаптации к среде).
Таким образом, сущность психотерапии в проксимальном подходе заключена в восстановлении ограниченного психического функционирования (моделирования) через эмпатическое присутствие близкого свидетеля.
Практические техники любого психотерапевтического направления можно соотнести с тем, способствуют ли они повышению состояния неопределенности клиента или снижают его. Например, психологическое консультирование, коучинг, методы рациональной терапии, гипноза, классического психоанализа и трансактного анализа, системная семейная терапия и другие способствуют снижению неопределенности, предлагая готовые объяснения, формулы для внушения, схемы, сценарии и смыслы. Обычно и позиция терапевта в таких случаях либо нейтральная, либо экспертная, директивная, авторитетная, менее эмпатичная. Методы гуманистического направления: клиент-центрированная терапия, гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, современная психоаналитическая терапия, напротив, способствуют повышению неопределенности клиента, предлагая вместо готовых решений, поддержку и эмпатическое присутствие терапевта рядом с клиентом для восстановления способности психического моделирования в области дефицита.
Проксимальный подход является, по сути, междисциплинарной интегративной терапевтической позицией, учитывающей значение неопределенности и эмпатии для личностного роста и устранения симптомов.
В зависимости от конкретной клинической ситуации и психических возможностей клиента терапевт может выбирать как экспертную, дистанцированную, так и проксимальную, эмпатическую позицию. Например, можно начать с экспертной или нейтральной при выраженных расстройствах личности у клиента, а затем переходить на проксимальную позицию по мере установления доверительных близких терапевтических отношений. Понимание условности этих позиций по отношению к неопределенности устраняет противоречия между психотерапевтическими методиками, что позволяет использовать все вековое наследие психотерапии в своей работе.
Чтобы избежать громоздкого слова пост-постмодернизм, я предлагаю применение идей пост-постмодернизма в аспекте психологии и психотерапии обозначить термином "проксимальный подход". От латинского proximus - ближний. В анатомии "проксимальный" означает расположенный ближе к центру тела. Однако в том смысле, котором я предлагаю его здесь применять, понятие проксимальности отражает близкое присутствие двух субъектов, достаточное для взаимного конструктивного влияния друг на друга. Является антонимом понятия дистанцированность. Почему именно близкое влияние является смыслообразующим в проксимальном подходе я покажу далее.
Хочу подчеркнуть, что проксимальный подход не является методом или направлением психотерапии, а является пост-постмодернистской мировоззренческой позицией, которая позволяет подвести методологический базис для современного понимания человеческой субъективности и интегративного использования любых методов психотерапии в клинической практике. Принятие проксимального мышления позволяет сгладить недостатки эклектического подхода, столь характерного для современной психотерапии.
Принципы проксимального подхода
Неопределенность
Базовым принципом проксимального подхода является принцип неопределенности - отказ от построения единой универсальной теории какого либо знания, признание относительности и зависимости от контекста для любых создаваемых человеком смыслов. Принятие неопределенности окружающего мира разом ликвидирует метафизическую нагруженность и догматичность любых психологических теорий, позволяя использовать их прагматическим образом.
Моделирование
Психика человека является инструментом для моделирования и предсказания реальности. Единицей моделирования является актуальный субъективный смысл происходящего в данный момент. Создание смысла редуцирует неопределенность и связанное с ней психическое напряжение, позволяя осуществлять целесообразное поведение в среде.
Присутствие (Проксимальность)
Принцип присутствия предполагает, что конструирование субъективных психических моделей реальности в психике человека происходит только в присутствии близкого свидетеля его переживаний (в первую очередь напряжения неопределенности), который способен разделить их эмпатическим образом. Отсутствие свидетеля создает структурно-функциональный дефицит субъекта в конкретной области опыта, ограничивающий его творческое приспособление в дальнейшем. Проксимальный подход постулирует, что личностное функционирование всегда происходит на границе контакта двух субъективных реальностей, и реализуется либо через создание новых моделей (нового опыта) в актуальных близких отношениях, либо через использование прежних моделей (старого опыта), созданных в близких отношениях ранее. Изолированного от отношений субъекта (как в парадигме индивидуализма) в проксимальном подходе невозможно представить.
Преодоление неопределенности как фактор появления и развития психики
Неопределенность в филогенезе
Реальность неопределенна и многовариантна. Жить в такой неопределенности крайне сложно, почти невозможно, опасно. Чтобы уменьшить этот риск и увеличить шансы организма на выживание, в процессе эволюции в течение миллионов лет на базе прогрессивно увеличивающейся в объеме нейронной сети у животных начинает формироваться психика. К отражению реальности по принципу стимул - реакция добавляется процесс психического моделирования, в котором реальность конструируется в целостный образ, что позволяет запоминать, воспроизводить и предугадывать подобную ситуацию в будущем. Психическое моделирование резко повысило возможности прогнозирования реальности для снижения неопределенности и выживания организма. Невозможно точно указать на какой либо вид животного и сказать, что именно с него началась психическая жизнь, но нарастающее количество нейронов неизбежно привело к новому качеству, а точнее новой функции нервной системы. Очевидно, что тремя сотнями нейронов улитки какой либо достоверный образ реальности не построить, но где то в пути от червя до млекопитающего это произошло. Не вдаваясь глубоко в антропологию, можно сказать, что у человека психическое моделирование достигло такой сложности, что позволило создать вторую природу - культурную среду, в которой он теперь живет и к которой приспосабливается вместо экологической ниши как в животном мире. Человеческая психика имеет качественное отличие от психики животных - способность использовать культурные символы и знаки, которые действуют на людей столь же значимо как и природные стимулы. Использование символов, знаков и речи позволило развить абстрактное мышление помимо наглядно-образного, и на его основе сформировать все богатство человеческой культуры, включая науку и искусство. Психическое моделирование у животных ограничено чувственными образами, в то время как у человека единицей психического моделирования является актуальный смысл, который включает в себя как чувственный образ, так и культурное значение этого образа, опосредованное знаками. Субъективный смысл рождается в тот момент, когда к чувственному образу подбирается какое либо из множества культурных значений, то есть в акте выбора, различения, интерпретации. Обобщая, можно сказать, что вся человеческая субъективность проявляется через акт выбора смысла явлений.
Однако вместе со сложной психической жизнью появились и новые проблемы. Во-первых, освоение культуры требует несравнимо больше времени: детство у человека самое долгое по сравнению с животными и с каждой исторической эпохой удлиняется. Это создает основу для зависимого поведения и инфантилизма. Во-вторых, появились психические расстройства как расплата за усложнение психики и необходимость нахождения в двух реальностях, природной и культурной одновременно. Шизофрения - это специфическое только для человека расстройство, связанное с утратой способности психики сохранять свою целостность и справляться с неопределенностью окружающей реальности адаптивным образом. В-третьих, поддержание собственной субъективности перед лицом неопределенной реальности способствует появлению ошибок восприятия и проекций, защищающих субъекта от тревоги неопределенности мира. Отсюда неврозы, личностные и бредовые расстройства, зацикленность на одних и тех же переживаниях, ложные узнавания, трудности адаптации к новой ситуации и так далее.
Неопределенность в онтогенезе
Человеческий ребенок, рождаясь на свет, имеет ограниченный запас врожденных рефлексов (хватательный, сосательный, улыбки), и весь запас сотен миллиардов нейронов коры головного мозга предназначен для постнатального психического моделирования и обучения. Самая первая психическая модель, построенная мозгом в первые дни жизни заключается в установлении связи между собственным криком и уменьшением дискомфорта от голода или холода. Если закричать, то накормят или сменят пеленки. Далее количество моделей и сложность моделирования реальности лавинообразно нарастает, приводя к появлению представлений о заботящихся опекунах, сначала поделенных на плохих (неудовлетворяющих) и хороших (удовлетворяющих). Затем, ближе к 2-3 годам ребенок начинает понимать, что это один и тот же человек, обычно мама, и первый раз в своей жизни переживает амбивалентность, неопределенность своего отношения к этому объекту. Амбивалентность вызывает напряжение, но она необходима для личностного роста. Если ребенок оказывается поддержан любовью, заботой и присутствием своего опекуна в этот момент, то формируется новое объемное представление об объекте своей привязанности, в котором функциональное отношение уступает место отношениям любви. Объект приобретает ценность независимую от того, удовлетворяет он потребности или нет, а у ребенка появляется возможность приближения и удаления от объекта, так как теперь он будет испытывать более переносимую грусть от потери объекта, вместо непереносимого страха гибели при функциональном отношении к объекту. При недостатке поддержки детская психика не справится с тревогой неопределенности и будет вынуждена от нее защищаться, продолжая использовать ранние модели, то есть расщеплять объекты и проецировать хорошее или плохое отношение на них. Обретая способность любить и формировать отношения, ребенок после 3 лет вступает в следующий этап своего развития, связанный с отношениями с обоими родителями, а не только с мамой. Возникает чувство влюбленности в родителя противоположного пола, а к родителю своего пола снова появляется амбивалентное отношение, но уже состоящее из любви и ненависти, связанной с ревностью и конкуренцией за второго родителя. И снова присутствие и понимание чувств ребенка при ограничении его детского всемогущества, теперь уже от обоих родителей помогает ему принять неизбежное разочарование и пережить неудачу в своей детской конкуренции с родителем своего пола. Это тот самый случай, где проиграть, значит выиграть. Ведь отказавшись от своей зацикленности на первый объект своей любви, в будущем ему будут доступны привязанности к другим людям, в том числе и не сильно похожим на любимого родителя. В противном случае, взрослый человек обречен на вечные поиски своей первой незавершенной детской любви в других людях и неизбежное разочарование, не пережитое в детстве, будет настигать его во всех новых отношениях. С наступлением школьного возраста горизонт интересов ребенка резко расширяется. Освоение счета, чтения и письма открывает перед ребенком мир человеческой культуры. К подростковому возрасту развивается абстрактное мышление. Сложность психических моделей реальности достигает уровня взрослых людей. Однако опыт, пережитый в первые годы жизни в отношениях с родителями уже сформировал особенности характера и личности, которые в дальнейшем будут проявляться все ярче. Окончательное закрепление личностных черт (и это условная граница взрослости) происходит где то к 25 годам после всех треволнений пубертатного периода, отделения от родительской семьи, начала трудовой деятельности и создания собственной семьи. Наличие или отсутствие поддержки в критические периоды развития, когда формируются новые психические модели (функции) через преодоление состояния неопределенности в конкретной области опыта оказывает решающее влияние на складывание характера будущей взрослой личности.
Проксимальная психотерапия
Обобщая, можно сказать, что все развитие субъективности человека построено на преодолении неопределенности (амбивалентности) через создание собственных моделей реальности, завязанных на контекст их появления. Мы построены из этих моделей (опыта) и если удовлетворение потребностей личности и в целом самореализация не удается, это может означать только одно - нарушена способность деконструировать непригодные модели реальности и создавать на их месте новые, более подходящие ситуации. И причина этой неспособности в избегании неопределенности в определенной сфере опыта, которой когда то в детстве оказалось больше, чем ребенок мог вынести самостоятельно, без поддержки близкого свидетеля.
Исходя из этого утверждения, можно предположить, что вся разнообразная симптоматика личностных расстройств появляется как попытка компенсации дефицита психического моделирования в определенной сфере опыта. Следовательно, можно ожидать, что восстановление эмпатии в специфической области дефицита будет устранять симптомообразование и восстанавливать психическое моделирование. Симптом сменяется смыслом (новой моделью реальности) через поддержанное терапевтом состояние неопределенности, маркируемое чувствами растерянности, беспокойства, отчаяния и бессилия. Создание новой модели (смысла, нового опыта и т.д.) снижает психическое напряжение и переводит его энергию в целенаправленное осмысленное поведение для удовлетворения потребности (адаптации к среде).
Таким образом, сущность психотерапии в проксимальном подходе заключена в восстановлении ограниченного психического функционирования (моделирования) через эмпатическое присутствие близкого свидетеля.
Практические техники любого психотерапевтического направления можно соотнести с тем, способствуют ли они повышению состояния неопределенности клиента или снижают его. Например, психологическое консультирование, коучинг, методы рациональной терапии, гипноза, классического психоанализа и трансактного анализа, системная семейная терапия и другие способствуют снижению неопределенности, предлагая готовые объяснения, формулы для внушения, схемы, сценарии и смыслы. Обычно и позиция терапевта в таких случаях либо нейтральная, либо экспертная, директивная, авторитетная, менее эмпатичная. Методы гуманистического направления: клиент-центрированная терапия, гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, современная психоаналитическая терапия, напротив, способствуют повышению неопределенности клиента, предлагая вместо готовых решений, поддержку и эмпатическое присутствие терапевта рядом с клиентом для восстановления способности психического моделирования в области дефицита.
Проксимальный подход является, по сути, междисциплинарной интегративной терапевтической позицией, учитывающей значение неопределенности и эмпатии для личностного роста и устранения симптомов.
В зависимости от конкретной клинической ситуации и психических возможностей клиента терапевт может выбирать как экспертную, дистанцированную, так и проксимальную, эмпатическую позицию. Например, можно начать с экспертной или нейтральной при выраженных расстройствах личности у клиента, а затем переходить на проксимальную позицию по мере установления доверительных близких терапевтических отношений. Понимание условности этих позиций по отношению к неопределенности устраняет противоречия между психотерапевтическими методиками, что позволяет использовать все вековое наследие психотерапии в своей работе.