НЕ учебник!

[augenarzt]

ПОСОБИЕ
ДЛЯ ЖЕЛАЮЩИХ ПОСТУПАТЬ
В МЕДИЦИНСКИЕ ВУЗЫ

(Сборник тематических
ситуационных задач
для самостоятельного анализа)

В этой жизни все мы - ученики. Никто из нас не знает, когда прозвучит звонок и Учитель прикажет сдавать контрольную работу...
Работая над "Пособием...", автор не имел намерений кого-либо поучать. Он сам ученик.
"Пособие...", несмотря на свое название, не является специальным медицинским изданием и рассчитано на широкий круг читателей. 
"Пособие..." не является завершённым произведением. Оно уже неоднократно дополнялось и дорабатывалось. Каждый день жизни подсказывает новые сюжеты. Автор вносит коррективы в "Пособие...", жизнь указывает на ошибки автора... 
Чего нет в "Пособии...", так это выпестованной профессиональными литераторами монументальной фигуры врача-героя. Именно по этому поводу автору приходилось слышать слова разочарования и даже раздражения некоторых читателей первого издания "Пособия...". Автор считает своим долгом предупредить: и во втором издании врач остаётся простым смертным человеком, которому присущи обычные для человеческого рода недостатки, пороки, потребности...
Несколько слов о жанре "Пособия...". Надеюсь, что профессиональные публицисты простят меня, если я назову "Пособие..." репортажем. Репортажем, который пишется в журналистской командировке продолжительностью в жизнь.

Вся наша жизнь уходит на то, чтобы научиться пользоваться ею.
(Пьер Буаст)

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
("С другой точки зрения...")

Врачиха была старая, толстая, антипатичная и работать явно не спешила. Медсестра отличалась от своей "шефини" лишь немного меньшим возрастом. Создавалось впечатление, что они собрались в кабинете главным образом для того, чтобы обсудить накопленные за нерабочее время проблемы. Я уже минут пять сидел в кабинете, а мной и не думали заниматься. Сестра перекладывала из одной посудины в другую какие-то инструменты, а врачиха что-то записывала в свои многочисленные бумажки. Разговор при этом явным образом касался подробностей чьей-то семейной жизни. В конце концов их внимание переключилось на меня. Как и в каждом из предыдущих кабинетов, стандартный диалог:
- На что жалуетесь?
- Я здоров, медкомиссию в стройотряд прохожу...
- Давайте Ваши бумаги, я отмечу.
- Спасибо. До свидания.
- Будьте здоровы.
В следующем кабинете примерно то же самое. А ещё перед кабинетом высидишь очередь: никто не хочет понять, что тебе незачем сидеть полчаса под дверью ради минутного дела. И всё только для того, чтобы здоровый человек получил справку, что он здоров. Вообще, досадно относительно здоровому человеку тратить время на поликлинику. К тому же, если там в каждом кабинете такие...
...............................................................................................................
Я теперь часто вспоминаю этот и ещё некоторые подобные эпизоды. Теперь, когда сам много лет, приходя на работу, надеваю белый халат. Вообще, на многие вещи интересно взглянуть с другой стороны. Многие вещи интересны с другой точки зрения. Например, "Мысли и сердце" Амосова я читал дважды: школьником и относительно недавно. Две разных книги. То есть: слова одни и те же (зажим, иглодержатель, верхушка сердца, комиссуротомия...), но смысл совсем иной. Совсем... Будто французская песня до и после изучения французского... Нет, не то сравнение! Будто до и после многих лет жизни в Париже.
...............................................................................................................
Сегодня я на поликлиническом приёме. Больных не так уж и много. Вот вышла бабушка после промывания слёзных путей. Сестричка собирает инструменты. Мне ничуть не мешает её рассказ о вчерашней свадьбе дочери. Я помыл руки и делаю запись в бабушкиной карточке. Я должен это сделать. Непонятно только, почему не может подождать две-три минуты молодой человек, второпях вбежавший в кабинет...
...............................................................................................................
Возможно, я когда-нибудь перечитаю "Мысли и сердце" в третий раз...
# # #

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ВТОРАЯ
(О "хороших" и "плохих")

Почему я начинаю свою книгу с таких объёмных вступительных частей? Наверное, это попытка зародить в читателе мысль, что любая оценка любого поступка является субъективной. Нет, я не собираюсь никого учить. Я сам пришёл к такому выводу слишком поздно, чтобы быть чьим-нибудь учителем.
Когда я был совсем маленьким, я делил всех людей на хороших и плохих. "Папа, а этот дядя - хороший?" - спрашивал я и удивлялся, почему отец иногда надолго задумывался. Ведь всё было просто, как в кино: красные - хорошие, белые - плохие; наши - хорошие, немцы - плохие; вьетнамцы - хорошие, американцы - плохие. И т.д.
Уже будучи школьником, я удивлялся: как могли ошибаться такие большие массы людей? Ну, хорошо: одного-двух ввели в заблуждение, один-два дураки... Но чтобы столько! Почему, например, американцы не делают у себя Великую Октябрьскую социалистическую революцию, как мы? Почему Чехословакия, Польша и прочие соцстраны не присоединяются к СССР? Почему во время гражданской войны не все выходцы из рабочих и крестьян воевали на стороне Красной Армии? Интересно, какими мотивами они руководствовались?
Гораздо позже "выяснилось", что "ошибались" как раз не ТЕ, а ЭТИ.
А может быть, всё зависит от точки зрения? То, что для меня справа, для моего визави - слева. Может, не нужно спорить? Может, следует попробовать на некоторое время стать рядом с визави, взглянуть с его точки зрения и понять ход его мыслей?
Даже серийных убийц, осуждённых на смерть или пожизненное заключение, долго донимают всякие психоаналитики, стараясь понять: как такое могло произойти?
Впрочем, возвращусь к причинам написания этой книги. Я часто бывал неправ. Часто бывал прав. Многим своим словам и поступкам я и до сих пор не могу дать однозначную оценку: + или -. Одни считают меня хорошим человеком, другие - плохим. Так вот, эту книгу я пишу с мыслью о тех, других. Кто-то из них (быть может!) возьмёт в руки эту книгу. Кто-то (очень хотелось бы!) поймёт меня. Кто-то (спасибо!) простит...

# # #

Раздел первый

ЭМОЦИИ ВРАЧА

Жизнь на 10% состоит из того, что с нами происходит, и на 90% - из того, как мы на это реагируем.
(Станислав Лем)

Ситуация
(Счастье)

Я иду с работы пешком*. Сначала направился было к автобусной остановке, но, подумав, решил идти пешком. Вдруг в автобусе мне помнут букет!
Это пионы. Белые пионы. Огромный букет огромных белых пионов. Никогда раньше не видел таких больших пионов. Нет, всё-таки видел... Но это было давно, очень давно, в детстве, когда я и сам был не выше куста пионов... Определённо, эти цветы - из моего детства!..
Я поднимаю букет выше, погружаю в него лицо и всем своим естеством ощущаю себя во дворе далёкого родительского дома, среди кустов цветущих пионов... Сейчас на порог выйдет молодая мама, скрипнет калиткой, возвращаясь с работы, совсем ещё не седой отец... Да и мне всего пять лет, и всё у меня ещё впереди: я ещё не знаю, что через много лет стану врачом и в один прекрасный день буду идти по улицам далёкого городка с огромным букетом огромных пионов...
Опускаю цветы чуть пониже, чтобы видеть дорогу. Эти пионы принесла мне девочка. У неё высокая близорукость с астигматизмом. Нет, я не избавил её от этого недуга. Пока что это невозможно. Я реалист и рад уже тому, что девочка пришла ко мне с "тремя строчками в очках", а ушла с шестью. Вот будет ей лет восемнадцать, тогда можно будет поговорить и о хирургической коррекции зрения... Впрочем, к тому времени, наверное, появятся какие-нибудь новые методики...
На лавочке перед одной из калиток сидит дедушка. Из тех, что уже не первый год находятся "на заслуженном отдыхе". Букет явно привлекает его внимание.
- Вы, молодой человек, наверное, на свидание идёте? - по-деревенски просто спрашивает дед.
- Нет, домой иду, с работы, - возражаю, улыбаясь.
- Тогда Вы работаете врачом, - делает вывод дедушка.
Улыбаясь, смотрю на букет. "А ведь дед прав, - думаю. - Такие красивые цветы дарят или любимым, или врачам... Или же любимым врачам!"
Разумеется, мне и раньше дарили цветы. Были даже розы среди зимы. Эти пионы, конечно же, стóят не такую кучу денег, как те зимние розы. Но они стоят чего-то намного большего, чем куча денег...
Вот навстречу идёт Леся. Она в этом году заканчивает медучилище. Одно время я там преподавал на полставки. Леся учится хорошо и готовится в мединститут. Улыбаясь, отмечаю, что Леся тоже засмотрелась на цветы.
- Здравствуйте.
- Здравствуйте, Леся.
Разошлись. Затылком чувствую, что Леся оглянулась. Действительно, цветы необычные. И день сегодня необычный. Дай Бог, Леся, чтобы и у тебя было много таких дней и таких цветов!

[* В период написания этого эпизода я жил в общежитии минутах в 20-25 ходьбы от больницы. Здесь и далее - примечания автора.]

# # #

Ситуация
(Отчаяние)

Сегодня домой не иду, а плетусь. Не хочу ехать в автобусе, чтобы никoму не смотреть в глаза. Ведь я - последний дурак из дураков. И бездарь И ничтожество. Зажрался. Гордыня обуяла. Чересчур высокого о себе мнения... Надо было отменить операцию. Но кто же знал?.. Чёрт меня дёрнул оперировать этого деда!..
И не оперировать нельзя было. Через день-два всё равно пришлось бы, но глаз был бы ещё хуже... Одними каплями и таблетками не обошлось бы: ведь глаукома вторичная, вызванная набуханием катаракты, нужно было обязательно устранить первопричину... Вот и "устранил"... Теоретик!
А ведь у деда это был единственный зрячий глаз... Впрочем, зрячим он был до приступа. Дед ещё пару дней дома сидел, боль терпел, думал: пройдёт!.. Но что с деда возьмёшь? У него четыре класса образования, да и те семьдесят пять лет тому назад! Но ведь если бы операция удалась, был бы шанс на зрение. Не снайперское, конечно, однако тарелку с ложкой дед видел бы. Возможно. Риск был велик. Я перед операцией так и говорил и больному, и родственникам. А ведь они мне верили. И сейчас верят. Иначе забрали бы деда в область. А если бы всё-таки забрали деда оперировать в область или даже в столицу? От экспульсивного кровотечения не застрахован никто! Видал таких больных "оттуда"... Но ведь то - Центр! Есть у людей стереотип: если неудача произошла в провинциальной больнице, то врачи обязательно виноваты в том, что не отправили больного "выше". А если та же неудача происходит в столичном НИИ - ну что же, раз уж на таком высоком уровне и такое произошло, то на то воля Божья...
Дубовый стереотип! Хотел бы я увидеть, как профессор справится с такой ситуацией... Стоп! Что ты такое несёшь?! "Хотел бы увидеть..." Разве можно пожелать кому-либо такой ужасной ситуации?! Ситуации, когда всё стекловидное тело буквально вылетает в рану, а за ним лезут сосудистая с сетчаткой, а дальше всё это дело заливается кровью... И всё это за каких-то 15 секунд! Операционная сестра говорила тогда, что она за тридцать лет работы такое впервые увидела. За каких-то 15 секунд!.. Не ври! Не оправдывайся! Не за 15, а за 30-40! Ты ведь ещё пытался что-то сделать... А даже и за 40 секунд на "открытом", уже гипотоничном глазу разве успеешь сделать заднюю трепанацию склеры?! И так всё прёт из раны, а если ещё и инструментом нажать... Заранее, говоришь, надо было заднюю трепанацию сделать? В начале операции? Это ты сейчас такой умный, после всего... А тогда кто думал?.. Думал, конечно, но надеялся, что экспульсивного кровотечения не будет. Не всем же лишние дырки в глазу делать! Никто их всем подряд не делает! Ни в одной клинике! Лишние дырки для глаза тоже не всегда желательны. "На всякий случай" их не делают. Делают, если предвидится "что-нибудь такое"... Но ведь перед операцией дед имел сносные АД и ВГД*! Нашпиговали глаз армином**, арутимолом и другой химией. Если бы так капали ещё пару дней, то отравили бы деда... Буквально пропитали глаз всем этим, чтобы хотя бы на операции ВГД было если не в норме, то в пределах 27-28. И у деда так и было. Даже ещё меньше. Если бы можно было вернуть время назад! Конечно, сделал бы даже две задних трепанации! Заранее, в самом начале операции! И кучу предварительных швов наложил бы... Хотя, если подумать трезво, то успел ли бы позавязывать эти предварительные швы? Даже если бы они были? Тяжело сказать! Но всё равно: если бы они были! Если бы я сделал их: и предварительные швы, и заднюю трепанацию! Но ведь ВГД было неплохое, кто же мог предвидеть это экспульсивное?! Надо было предвидеть! Слишком самоуверенным сделался! Много удач подряд порождают самоуверенность, а самоуверенность рано или поздно порождает неудачу... Разумеется, я (в конце концов!) зашил глазное яблоко. Оно даже имеет неплохой вид. Спина взмокла, пока шил. Но ведь видеть глаз не будет! А со временем пойдет на атонию и атрофию. А ведь у деда это был единственный зрячий глаз! Точнее - не зрячий, а с некоторой надеждой на некоторое зрение. Второй глаз не видит с детства, после травмы. И операция вряд ли тому глазу поможет. Даже в Центре.
Каково там сейчас деду? Неделю назад видел буквы, а теперь - темнота! Сколько деду сейчас? Он 1914 года... Семьдесят четыре года... Тяжело в таком возрасте привыкнуть к внезапной слепоте. А в каком легко? В любом возрасте к внезапной слепоте адаптируются тяжело. Если зрение падает постепенно, с годами, люди кое-как приспосабливаются ходить вдоль стенки или с палочкой. А тут...
Знаю: нехорошо торопить время. Но скорее бы уже было утро, чтобы глянуть на перевязке, что творится у деда...
В церковь я хожу редко. Но сейчас молюсь. То есть я не читаю "Отче наш" перед иконой. Я просто обращаюсь к Нему. К кому? К Богу, Космическому Разуму, Судьбе? Может, это всё одно и то же, просто есть разница в терминологии? Высшая Справедливость! Если Ты караешь за грехи меня, врача, то почему страдает больной?! Он-то, больной, здесь при чём?! Если Ты есть, помоги деду! Если только Ты есть на свете!
# # #
Слава Богу, утро. Можно перевязать деда. Хотя повязку снимать страшно.
Удивительно, но повязка не очень и промокла! Да и швы лежат неплохо. О зрении, разумеется, речь не идёт. Хотя... Я направляю в глаз мощный луч света.
- Вы свет видите?
- Да вроде мигает что-то...
Не может быть. Это невозможно ни теоретически, ни практически. Дед просто выдаёт желаемое за действительное. А может... Боже, если Ты есть!!! Ведь старик так несчастен!!!
- Ефросиния Григорьевна! Завтра операций не будет. Бабулю отошлю в область.
Это я операционной сестре.

[* АД - артериальное давление, ВГД - внутриглазное давление.]
[** В период описанных событий этот препарат ещё достаточно часто применялся.]

# # #

Ситуация
(Радость)

- Константин Иванович! Дед Гах уже поёт в палате! Во весь голос!
- Я бы тоже пел на его месте. Он ведь сколько лет этим глазом не видел? Лет десять? И это у него единственный глаз! И всё же, Ольга Ивановна, скажите деду, чтобы он не очень напрягался. Он только вчера оперировался. Ещё напоётся, будет у него время...

# # #

P.S. (Ложка дегтя)
Осторожно с чувством гордости! Чтобы гордость не переросла в гордыню! Да, для этого деда ты - герой. А не забыл ли ты того деда (тоже с единственным глазом), у которого операция закончилась экспульсивным кровотечением и слепотой?

# # #

Ситуация
(Разочарование)

Сегодня пришёл на работу и увидел то, что боялся увидеть: этот глаз всё-таки придётся удалять. И не когда-нибудь, а сегодня. Бабушке уже восемьдесят пять лет. Весит не больше сорока пяти килограммов. Сопротивляемости никакой.
Сегодня суббота. Я сейчас должен идти на поликлинический приём. Обычно в субботу я принимаю последних больных к часу-двум. К тому времени в отделении подготовят всё необходимое для операции. В принципе, операционная будет готова намного раньше, но ведь в поликлинике ждут люди. Ждут именно меня. Это "мои" больные. Они знают, что в первую субботу каждого месяца принимаю именно я.
По пути в поликлинику молюсь, чтобы сегодня больных было поменьше. Подойдя к кабинету, понимаю, что моя молитва не услышана...
Уже с первых больных ловлю себя на том, что веду приём слишком уж второпях. Это очень ощущается в моих словах и движениях. Больные могут не понять. Стоп! А почему я считаю их такими бестолковыми?! Кто, собственно, дал мне право так плохо думать о людях?! Ведь почти все они - мои "постоянные" пациенты. Некоторые из них оперировались у меня. Они поймут...
Я выхожу в коридор.
- Прошу прощения... Мне нужна минута Вашего внимания... Вы знаете: обычно я не иду домой, пока не принимаю всех. Даже тех, кто не записывался на приём. Но сегодня я надеюсь на ваше понимание. В стационаре меня ждёт операция. Я прошу пациентов без талонов прийти в следующий раз, если в приёме нет особой срочности. Если у кого-то из пациентов с талонами также нет особой срочности... Я рассчитываю на Ваше понимание ситуации...
...............................................................................................................
Я принял всех. Подбирал очки... Советовал, какие капли применять при начальной катаракте... При хроническом блефарите... Ни один из очереди не ушел. Ни один не счёл возможным отложить свой визит к врачу...
...............................................................................................................
Операцию мы начали в 13:50...
...............................................................................................................
Врач должен быть терпеливым, тактичным, внимательным. Должен уметь прощать всем и всё. Наверное, я плохой врач. Сегодня я поймал себя на мысли, что иногда просто не могу смотреть на людей...

# # #

Ситуация
(Беспомощность)

Именно этим одним словом можно охарактеризовать и ситуацию, в которой сейчас нахожусь, и чувства, которые бурлят внутри в связи с данной ситуацией.
До сих пор я привык быть хозяином ситуации. У больного катаракта - оперируем катаракту. У больного глаукома - оперируем глаукому. У больного травма глаза - оперируем травму. Если операцию нельзя сделать здесь, направляю больного в область.
Сейчас же ощущаю себя жалким и беспомощным. Я не могу ничего сделать для этой больной. Она нуждается в операции, которая не делается ни здесь, ни в области. Вдобавок, оперировать нужно как можно скорее. Время "работает" против больной.
Операция требует уникальной аппаратуры. Ни наш городской, ни областной бюджеты не в состоянии приобрести такую аппаратуру. Да и вроде бы ни к чему она нашей малонаселённой области. Такие больные бывают нечасто, аппаратура простаивала бы... Пускай бы она лучше простаивала!
В столице такие операции платные. Я понимаю, что ничего просто так из ничего не берётся. Для операции нужны дорогие материалы и дорогое оснащение. Да и труд медиков пришло уже время оценивать не только громкими фразами. Но откуда же возьмёт деньги на операцию школьная техработница?!
Хорошо жить в столице! Для киевлян такие операции бесплатные. Или же за символическую плату. Потому как столичные клиники имеют статус городских, а городской бюджет оплачивает потребности жителей города. Будто бы всё правильно... Но от осознания этой "правильности" мой конкретной больной отнюдь не легче.
Разумеется, есть медицинское учреждение государственного подчинения и, соответственно, с государственным финансированием. Институт имени Филатова. Он принимает всех. И там делается всё. Но ведь туда доехать... А время уходит. Уходит и забирает и без того малые шансы на выздоровление... А Киев - вот он, рядом, два часа электричкой...
Или всё-таки пускай лучше едет в Одессу? На билеты туда и назад несколько раз она израсходует сотни, а на лечение в Киеве - тысячи... Что я такое несу?! Эта больная сейчас и сотен не имеет!
Увидим, что ей завтра скажут в Киеве. Может, если время "будет терпеть", лучше будет всё-таки поехать в Одессу? Но ведь сама больная не поедет. А сколько будет вынужден "выложить" её муж в течение недели за гостиницу в Одессе? А впрочем, он сейчас готов и на вокзале ночевать...
Что делать??? Как же я жалок и беспомощен!!!

# # #

Ситуация
(Ненужность)

Для чего нам праздничные и выходные дни? Чтобы работать на огородах! Так или иначе, но в мае мы имеем 13 нерабочих и 18 рабочих дней. Еще бы немного праздников - и было бы поровну! Для чего мы используем наши нерабочие дни? Конечно же, для работы на своих огородах! На всё прочее времени не хватает.
Май. Все на огородах. В отделении - несколько больных. Даже "левых" больных - и тех почти нет. С одной стороны, неплохо: больные в отделении осмотрены внимательно, назначения сделаны своевременно, истории написаны относительно разборчиво... В голову лезет мысль: а на что ты нужен, если больных нет?..
Погоди! Кончатся праздники, и будешь ты бедный! Будешь искать пятый угол! Потому как никуда больные и болезни не исчезли. Будешь ломать голову: как всех принять, чтобы никто не обижался. Будешь ругаться: ведь поприходят "запущенные"... А пока что - ты ненужен!

# # #                          Продолжение следует http://augenarzt.livejournal.com/574.html