Как мы дышим и что доктор слышит
В дополнение к этому. Автор процитированного поста продолжил рассказывать о нарушениях дыхательной функции и о том, что при этом слышит врач в стетоскопе. Практического значения для болеющих эта информация не имеет - не будут же они сами себя выслушивать - просто для общей эрудиции и представлении об объёме знаний, которые приходится осваивать нормальным студентам-медикам для того, чтобы получить диплом врача (в этом может быть и определённое практическое значение - если больные будут уважать врача за обширные знания, то, может, серьёзнее отнесутся к его назначениям и не станут манкировать приёмом прописанного). Ссылка пойдёт в раздел медицинского проекта "Медицинская кунсткамера". Для прослушивания роликов с записью дыхательных шумов обращаться к оригиналу поста по ссылке внизу ксерокопии - они не копируются адекватно.
uncle_doc пишет
Дыхание с завихрениями и трениями. Часть 2
Честно говоря, я удивился популярности поста про дыхательные шумы. Раз он оказался интересен не только специалистам, нужно завершить начатое и рассказать о других вариантах дыхания и шумов, которые врач может обнаружить у вас при аускультации (выслушивании стетоскопом).
По большому счету, по теме у нас остались для рассмотрения только бронхиальное дыхание (в различных вариантах) и один из самых ярких звуковых феноменов, который можно выслушать над легкими - шум трения плевры. Как и в прошлый раз, на каждый вариант будет дан аудиопример.
Шеф, а я вас слышу
Бронхиальное дыхание - звуковой феномен, возникающий при завихрениях воздуха, проходящего через гортань, а также место разделения трахеи на два главных бронха (бифуркация трахеи). Так как зоны турбулентности возникают и на вдохе, и на выдохе, бронхиальное дыхание хорошо слышно и в первой фазе дыхания, и во второй.
Вы наверняка замечали, что доктор слушает легкие не в одной точке, а норовит потыкать стетоскопом по всей спине, а у молодых красивых девушек особенно сосредоточенно выслушивает легкие спереди ;) В общем-то, не от хорошей жизни он это делает, поверьте. Легкие у нас немаленькие, а врачу нужно определить - над всей ли их поверхностью раздается стон шум или он локализован. Везде ли слышен один тип дыхания, или где-то есть альтернатива.
Ярким примером такой альтернативы как раз и служит бронхиальное дыхание. Как мы уже говорили, в норме над всей поверхностью легких должно выслушиваться везикулярное дыхание. Уточняю: почти над всей. Над гортанью, в проекции трахеи и особенно в проекции ее бифуркации - уровень IV-V грудного позвонков (у молодых красивых девушек - это как раз в самом верху ложбинки получается ;)) в норме слышно именно бронхиальное дыхание. Иногда, чтобы отличить от патологического бронхиального, его называют ларинго-трахеальным дыханием. То есть ларинго-трахеальное - какбе норма, а бронхиальное - уже как бы не норма.
Звучит оно так:
Еще раз подчеркну, что в норме бронхиальное дыхание не должно выслушиваться над другими участками легких. Если оно появилось еще где-то, значит в легких проблемы. Чаще всего, связанные с уплотнением легочной ткани (при таких условиях звуки проводятся куда лучше, чем по воздушным легким).
В зависимости от выраженности процесса бронхиальное дыхание может накладываться на везикулярное, а может и полностью его вытеснять. Что может вызвать уплотнение легочной ткани? Пневмония, прежде всего. Особенно массивная, долевая, например. Вот вам классический пример патологического бронхиального дыхания при пневмонии (а побочный дыхательный шум, возникающий на высоте вдоха, вам уже знаком из предыдущего поста ;)):
Кроме пневмонии уплотнение легочной ткани может вызывать туберкулез, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз легкого (спадение легочной ткани и поджатие легкого к его корню), пневмосклероз (когда ткань легкого замещается соединительной тканью).
Справедливости ради следует заметить, что бронхиальное дыхание редко можно услышать над всей поверхностью легких. Чаще всего оно прекрасно слышно над очагом уплотнения, а если уходить в сторону, его громкость падает по экспоненте. Этот факт помогает врачу с определенной долей вероятности сказать, где именно локализуется проблема.
Амфорическое дыхание - это тоже вариант патологического бронхиального дыхания. Его можно услышать, если полость в легком (диаметром 5-6 см, обычно гладкостенная) соединяется с бронхом. Полость может появляться, например, при абсцессе легкого.
По сути, мы получаем элемент флейты Пана. Воздух проходит над отверстием полости - и мы слышим достаточно громкий и в чем-то даже музыкальный звук:
Уже не один раз упоминавшиеся старые профессора предлагали взять пустую бутылку из-под шампанского и подуть над ее горлышком. Звук получается практически один в один как при амфорическом дыхании. Особенно, если бутылку опустошили вы сами ;)
Х-х-х-х-холодно!
Достаточно редко, к счастью, встречаются нарушения иннервации дыхательных мышц. При такой патологии они срабатывают не все одновременно, а по очереди, ступенчато. В результате мы получаем ступенчатый же вдох. Выдох у нас пассивный, мышцы там особенно не нужны, поэтому вторая фаза дыхания обычно не изменена.
Такой тип дыхания называется саккодированным:
Но в подавляющем большинстве случаев саккодированное дыхание объясняется вполне нормальными и ничуть не патологическими причинами. Прежде всего - холодом. Врачу хорошо, у него под халатом может быть не только пламенное сердце (плюс классные сиськи, в зависимости от пола доктора), но и, например, шерстяная жилетка. А у пациента выбора нет, приходится обнажаться по пояс (сверху), даже если в кабинете или палате, мягко говоря, не жарко. Мышцы начинают заниматься дрожательным термогенезом, в результате чего при аускультации мы получим саккодированное дыхание. А если с такого пациента снять ЭКГ, там тоже хрен что прочитаешь - сплошной дыг-дыг-дыг получается.
Поэтому пациентов рекомендуется осматривать в более-менее теплом помещении. И греть в руках головку фонендоскопа перед тем, как приложить ее к коже больного. У опытных терапевтов это уже на уровне автоматизма: опрашиваешь человека, а в руке греется стетоскоп.
Еще один вариант - уже упоминавшиеся молодые прекрасные девушки ;) Они еще не научились воспринимать врача-мужчину как врача, поэтому, обнажаясь перед симпатичным доктором, начинают жутко волноваться. И мы снова слышим саккодированное дыхание. Примерно так: "А-А-А-А-ахххх, какой доктор" ;) Если молодая прекрасная девушка порыдает перед приходом врача, то некоторое время у нее опять же будет наблюдаться саккодированное дыхание. И опять же причина вовсе не в болезни, это лишь последствия плача.
Ну а разобраться - нарушение ли это иннервации дыхательных мышц или недавний плач - в этом как раз и состоит искусство диагноста ;)
Шумелка мышь
А теперь мы переходим к самой знатной шумелке в области легких. Как известно, легкие у нас покрыты своеобразной эластичной пленкой - плеврой. И грудная полость изнутри выстлана этой же плеврой. Между этими двумя листками есть небольшая полость, которая носит название плевральной. Оба листка покрыты небольшим количеством смазки, для облегчения дыхательных движений.
Если патологический процесс локализуется не в глубине легких, а на поверхности, плевра, покрывающая легки, также может воспаляться. При этом смазка может либо исчезать (как при быстрой потере организмом ощутимого количества жидкости - холера, кровопотеря, неукротимая рвота и прочие прелести), либо на поверхности плевры может откладываться фибрин, возникать спайки и рубцы (туберкулез, рак и т.п.).
В результате скольжение листков плевры становится уже не таким легким и беззаботным. И не таким бесшумным.
Шум трения плевры - один из самых громких звуковых феноменов. Уже доставшие всех старые профессора сравнивали его с хрустом снега в морозный день. Потрясающе точное определение, судите сами:
Отличительные особенности - не исчезает при прокашливании, хорошо слышен и на вдохе, и на выдохе, если надавить головкой фонендоскопа, шум трения плевры усилится. Таким образом его можно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации. Есть еще один садистский прием: зажать больному рот и нос и попросить изобразить животом дыхательные движения, можно под музыку. Шум трения плевры останется, а хрипов и крепитации не будет. Главное в этом приеме - быстро убежать после его завершения.
Чаще всего шум трения плевры слышен в местах наибольшей амплитуды дыхательных движений, то есть снизу по бокам. Намного реже (при туберкулезе) его можно засечь в области верхушек легких.
***
Понятно, что мы разобрали далеко не все звуки, которые может услышать врач, бесцельно целенаправленно переставляя головку стетоскопа по вашей грудной клетке. Тем не менее, надеюсь, что основное представление вы получили. И поняли, что на самом деле, это очень непростое дело. И что не зря, начиная с третьего курса, будущих докторов гоняют по десяткам и сотням разных больных, заставляя слушать и, главное, слышать. Потому что можно сколько угодно рассказывать, но пока ты сам не услышишь все шумы и варианты дыхания, причем по многу раз, хрен ты научишься различать их между собой.
Тем более, что таких показательных шумов, как в этих примерах, в жизни практически не бывает. В жизни в основном встречается мешанина из всего перечисленного, приправленная подкожной жировой клетчаткой, которой обзавидуется самэц моржа, многолетним курением, которое сильно спутывает карты, волосатостью, которая прекрасно имитирует крепитацию, и много еще чем. Такие образцово-показательные больные, как на записях, встречаются только в специализированных институтских клиниках ;)
А ведь это только одна, маленькая часть объективного обследования больного... И оба этих поста - лишь иллюстрация непростого и сложного процесса, именуемого диагностическим поиском. А еще есть дифференциальная диагностика. А еще много чего. Естественно, что для самодиагностики и последующего самолечения эта инфа никак не подходит. Потому что дыхание и шумы индивидуальны. Потому что легко спутать между собой звуковые феномены. Потому что сложно оценить всю выслушанную картину. Для этого все-таки нужен врачебный моск, набитый под завязку специальными знаниями.
Update: интересная добавка и жгущее обсуждение у tanchik'а
Оригинал поста
Оборудуя свой санузел, обязательно загляните на сайт отечественного производителя сантехники - компании "Радомир". Высококачественные душевые кабины, акриловые и гидромассажные ванны (послднее принято обзывать нерусским словом "джакузи") и прочие приспособления, превращающие процесс помывки из простой гигиенической процедуры в удовольствие.
Для тех, кто подумывает обзавестись собственным сайтом (скажем, сделать свой блог независимым от СУПа и его политики в отношении контента), но при этом не хочет входить в большие расходы, предлагается дешёвый хостинг с широкими функциональными возможностями.
uncle_doc пишет
Дыхание с завихрениями и трениями. Часть 2
Честно говоря, я удивился популярности поста про дыхательные шумы. Раз он оказался интересен не только специалистам, нужно завершить начатое и рассказать о других вариантах дыхания и шумов, которые врач может обнаружить у вас при аускультации (выслушивании стетоскопом).
По большому счету, по теме у нас остались для рассмотрения только бронхиальное дыхание (в различных вариантах) и один из самых ярких звуковых феноменов, который можно выслушать над легкими - шум трения плевры. Как и в прошлый раз, на каждый вариант будет дан аудиопример.
Шеф, а я вас слышу
Бронхиальное дыхание - звуковой феномен, возникающий при завихрениях воздуха, проходящего через гортань, а также место разделения трахеи на два главных бронха (бифуркация трахеи). Так как зоны турбулентности возникают и на вдохе, и на выдохе, бронхиальное дыхание хорошо слышно и в первой фазе дыхания, и во второй.
Вы наверняка замечали, что доктор слушает легкие не в одной точке, а норовит потыкать стетоскопом по всей спине, а у молодых красивых девушек особенно сосредоточенно выслушивает легкие спереди ;) В общем-то, не от хорошей жизни он это делает, поверьте. Легкие у нас немаленькие, а врачу нужно определить - над всей ли их поверхностью раздается стон шум или он локализован. Везде ли слышен один тип дыхания, или где-то есть альтернатива.
Ярким примером такой альтернативы как раз и служит бронхиальное дыхание. Как мы уже говорили, в норме над всей поверхностью легких должно выслушиваться везикулярное дыхание. Уточняю: почти над всей. Над гортанью, в проекции трахеи и особенно в проекции ее бифуркации - уровень IV-V грудного позвонков (у молодых красивых девушек - это как раз в самом верху ложбинки получается ;)) в норме слышно именно бронхиальное дыхание. Иногда, чтобы отличить от патологического бронхиального, его называют ларинго-трахеальным дыханием. То есть ларинго-трахеальное - какбе норма, а бронхиальное - уже как бы не норма.
Звучит оно так:
Еще раз подчеркну, что в норме бронхиальное дыхание не должно выслушиваться над другими участками легких. Если оно появилось еще где-то, значит в легких проблемы. Чаще всего, связанные с уплотнением легочной ткани (при таких условиях звуки проводятся куда лучше, чем по воздушным легким).
В зависимости от выраженности процесса бронхиальное дыхание может накладываться на везикулярное, а может и полностью его вытеснять. Что может вызвать уплотнение легочной ткани? Пневмония, прежде всего. Особенно массивная, долевая, например. Вот вам классический пример патологического бронхиального дыхания при пневмонии (а побочный дыхательный шум, возникающий на высоте вдоха, вам уже знаком из предыдущего поста ;)):
Кроме пневмонии уплотнение легочной ткани может вызывать туберкулез, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз легкого (спадение легочной ткани и поджатие легкого к его корню), пневмосклероз (когда ткань легкого замещается соединительной тканью).
Справедливости ради следует заметить, что бронхиальное дыхание редко можно услышать над всей поверхностью легких. Чаще всего оно прекрасно слышно над очагом уплотнения, а если уходить в сторону, его громкость падает по экспоненте. Этот факт помогает врачу с определенной долей вероятности сказать, где именно локализуется проблема.
Амфорическое дыхание - это тоже вариант патологического бронхиального дыхания. Его можно услышать, если полость в легком (диаметром 5-6 см, обычно гладкостенная) соединяется с бронхом. Полость может появляться, например, при абсцессе легкого.
По сути, мы получаем элемент флейты Пана. Воздух проходит над отверстием полости - и мы слышим достаточно громкий и в чем-то даже музыкальный звук:
Уже не один раз упоминавшиеся старые профессора предлагали взять пустую бутылку из-под шампанского и подуть над ее горлышком. Звук получается практически один в один как при амфорическом дыхании. Особенно, если бутылку опустошили вы сами ;)
Х-х-х-х-холодно!
Достаточно редко, к счастью, встречаются нарушения иннервации дыхательных мышц. При такой патологии они срабатывают не все одновременно, а по очереди, ступенчато. В результате мы получаем ступенчатый же вдох. Выдох у нас пассивный, мышцы там особенно не нужны, поэтому вторая фаза дыхания обычно не изменена.
Такой тип дыхания называется саккодированным:
Но в подавляющем большинстве случаев саккодированное дыхание объясняется вполне нормальными и ничуть не патологическими причинами. Прежде всего - холодом. Врачу хорошо, у него под халатом может быть не только пламенное сердце (плюс классные сиськи, в зависимости от пола доктора), но и, например, шерстяная жилетка. А у пациента выбора нет, приходится обнажаться по пояс (сверху), даже если в кабинете или палате, мягко говоря, не жарко. Мышцы начинают заниматься дрожательным термогенезом, в результате чего при аускультации мы получим саккодированное дыхание. А если с такого пациента снять ЭКГ, там тоже хрен что прочитаешь - сплошной дыг-дыг-дыг получается.
Поэтому пациентов рекомендуется осматривать в более-менее теплом помещении. И греть в руках головку фонендоскопа перед тем, как приложить ее к коже больного. У опытных терапевтов это уже на уровне автоматизма: опрашиваешь человека, а в руке греется стетоскоп.
Еще один вариант - уже упоминавшиеся молодые прекрасные девушки ;) Они еще не научились воспринимать врача-мужчину как врача, поэтому, обнажаясь перед симпатичным доктором, начинают жутко волноваться. И мы снова слышим саккодированное дыхание. Примерно так: "А-А-А-А-ахххх, какой доктор" ;) Если молодая прекрасная девушка порыдает перед приходом врача, то некоторое время у нее опять же будет наблюдаться саккодированное дыхание. И опять же причина вовсе не в болезни, это лишь последствия плача.
Ну а разобраться - нарушение ли это иннервации дыхательных мышц или недавний плач - в этом как раз и состоит искусство диагноста ;)
Шумелка мышь
А теперь мы переходим к самой знатной шумелке в области легких. Как известно, легкие у нас покрыты своеобразной эластичной пленкой - плеврой. И грудная полость изнутри выстлана этой же плеврой. Между этими двумя листками есть небольшая полость, которая носит название плевральной. Оба листка покрыты небольшим количеством смазки, для облегчения дыхательных движений.
Если патологический процесс локализуется не в глубине легких, а на поверхности, плевра, покрывающая легки, также может воспаляться. При этом смазка может либо исчезать (как при быстрой потере организмом ощутимого количества жидкости - холера, кровопотеря, неукротимая рвота и прочие прелести), либо на поверхности плевры может откладываться фибрин, возникать спайки и рубцы (туберкулез, рак и т.п.).
В результате скольжение листков плевры становится уже не таким легким и беззаботным. И не таким бесшумным.
Шум трения плевры - один из самых громких звуковых феноменов. Уже доставшие всех старые профессора сравнивали его с хрустом снега в морозный день. Потрясающе точное определение, судите сами:
Отличительные особенности - не исчезает при прокашливании, хорошо слышен и на вдохе, и на выдохе, если надавить головкой фонендоскопа, шум трения плевры усилится. Таким образом его можно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации. Есть еще один садистский прием: зажать больному рот и нос и попросить изобразить животом дыхательные движения, можно под музыку. Шум трения плевры останется, а хрипов и крепитации не будет. Главное в этом приеме - быстро убежать после его завершения.
Чаще всего шум трения плевры слышен в местах наибольшей амплитуды дыхательных движений, то есть снизу по бокам. Намного реже (при туберкулезе) его можно засечь в области верхушек легких.
***
Понятно, что мы разобрали далеко не все звуки, которые может услышать врач, бесцельно целенаправленно переставляя головку стетоскопа по вашей грудной клетке. Тем не менее, надеюсь, что основное представление вы получили. И поняли, что на самом деле, это очень непростое дело. И что не зря, начиная с третьего курса, будущих докторов гоняют по десяткам и сотням разных больных, заставляя слушать и, главное, слышать. Потому что можно сколько угодно рассказывать, но пока ты сам не услышишь все шумы и варианты дыхания, причем по многу раз, хрен ты научишься различать их между собой.
Тем более, что таких показательных шумов, как в этих примерах, в жизни практически не бывает. В жизни в основном встречается мешанина из всего перечисленного, приправленная подкожной жировой клетчаткой, которой обзавидуется самэц моржа, многолетним курением, которое сильно спутывает карты, волосатостью, которая прекрасно имитирует крепитацию, и много еще чем. Такие образцово-показательные больные, как на записях, встречаются только в специализированных институтских клиниках ;)
А ведь это только одна, маленькая часть объективного обследования больного... И оба этих поста - лишь иллюстрация непростого и сложного процесса, именуемого диагностическим поиском. А еще есть дифференциальная диагностика. А еще много чего. Естественно, что для самодиагностики и последующего самолечения эта инфа никак не подходит. Потому что дыхание и шумы индивидуальны. Потому что легко спутать между собой звуковые феномены. Потому что сложно оценить всю выслушанную картину. Для этого все-таки нужен врачебный моск, набитый под завязку специальными знаниями.
Update: интересная добавка и жгущее обсуждение у tanchik'а
Оригинал поста
Оборудуя свой санузел, обязательно загляните на сайт отечественного производителя сантехники - компании "Радомир". Высококачественные душевые кабины, акриловые и гидромассажные ванны (послднее принято обзывать нерусским словом "джакузи") и прочие приспособления, превращающие процесс помывки из простой гигиенической процедуры в удовольствие.
Для тех, кто подумывает обзавестись собственным сайтом (скажем, сделать свой блог независимым от СУПа и его политики в отношении контента), но при этом не хочет входить в большие расходы, предлагается дешёвый хостинг с широкими функциональными возможностями.