Дышите - не дышите (история стетоскопа от Лаэннека до наших дней)
Здравствуйте, товарищи-друзья!
Дядя доктор - это буду я!
Мой халатик в чемодане,
Стетоскоп всегда в кармане,
Голову при случае займём.
Сложно представить себе современного врача без висящего на шее камня инструмента для прослушивания, именуемого то "ушами", то "трубкой", то еще как-нибудь. В моей никообразующей студенческой песенке (см.эпиграф) инструмент сей именуют стетоскопом. Давайте попробуем разобраться - что это такое и зачем оно надо.
Врачи - такие, заразы, дотошные. Им всё нужно знать про пациента. Им мало вынуть из него душу, расспросить о всех мелочах жизни его самого и его родственников до девятого колена. Им хочется объективной реальности, которая дается нам в ощущениях. Например, пощупать больного, особенно, если это молодая симпатишная пациентка, покрывающаяся румянцем от прикосновения холодных трясущихся рук врача. Или постучать по нему. Нет, не молоточком, хотя это тоже интересно - так ноги прикольно дергаются, а пальцами. Или послушать, что там за звуки раздаются во внутреннем мире пациента. Первый метод обследования именуется "пальпацией", второй - "перкуссией", третий - "аускультацией".
Вот об аускультации мы сегодня и поговорим. Возможности у нее очень широкие. Можно, например, услышать начинающуюся пневмонию и точно установить ее локализацию. Или определить калибр бронхов, пораженных бронхитом. Или услышать шумы в сердце, характерные для того или иного порока. Или засечь - "стоит" кишечник после полостной операции или уже "запустился". Возможностей - масса.
Скорость стука
Впрочем, совсем обойтись без рассказа о перкуссии не получится. Хотя бы для того, чтобы сохранить преемственность. И вспомнить об одном докторе, имя которого как-то затерялось в дебрях истории. Незаслуженно. Речь о венском враче Леопольде Ауэнбруггере (1722-1809), авторе метода выстукивания (перкуссии).
Будучи сыном трактирщика, Леопольд часто наблюдал, как отец определял количество вина в бочонках, простукивая их стенки. Вполне возможно, что именно эти наблюдения и навели его на мысль об использовании перкуссии для определения наличия жидкости в грудной полости.
В течение 7 лет Ауэнбруггер изучал звуки, издаваемые при простукивании грудной клетки у здоровых и больных людей. Свои клинические наблюдения он систематически соотносил с данными вскрытий. Так в 1761 году появился 95-страничный труд "Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаружить скрытые в глубине грудные болезни" (Inventum novum ex percussionae thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi).
Это сегодня мы знаем, что простукивание - это круто и информативно, а тогда перкуссию встретили в лучшем случае насмешливо, в худшем - откровенно враждебно. Венские врачи и их пациенты, которым только пульс щупали, выступили с осуждением "длительной и тягостной процедуры". А ведь для ее проведения надо было еще и раздевать пациентов. И пациенток тоже. Мало того, метод не признал учитель Ауэнбруггера, ректор Венского университета, основатель венской клинической школы Герард ван Свитен (1700-1772). Леопольду пришлось уйти из университета и оставить практику в испанском госпитале Вены. Свои годы великий врач закончил в дурдоме, где и умер в 1809 году.
Тем не менее, падавшее знамя нового метода подхватили во Франции, причем не абы кто, а основоположник национальной клинический медицины лейб-медик Наполеона I, Жан Николя Корвизар де Маре (1755-1821). О перкуссии Корвизар узнал случайно, из небольшой работы венского врача Максимилиана Штоля (1742-1787), который применял этот метод в небольшой больнице для бедных на окраине Вены. "Я не помню ни разу, в течение всего времени, когда я изучал медицину, чтобы упоминалось имя Ауэнбруггера. Я не знал перкуссии, когда начинал преподавать клиническую медицину", - писал Корвизар.
Он развил и усовершенствовал метод Ауэнбруггера, перевел на французский и основательно дополнил "Inventum novum", издав 400-страничный труд.
Слушайте меня, бандерлоги!
Не сказать, чтобы идея выстукивания или выслушивания пациента были супер революционными. Считается, что они были известны еще во времена Гиппократа, только применялись достаточно ограниченно, скажем, выстукивали только жидкость в животе (асцит). А метод выслушивания имел один, но серьезный технологический изъян - врачу приходилось прикладываться ухом к грудной клетке пациента. И вот в таком виде метод аускультации, точнее, непосредственной аускультации, и преподавался многим поколениям врачей. Преподавал его и Жан Корвизар, читавший лекции в амфитеатре госпиталя "Шарите". Слушал эти лекции и молодой Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (1782-1826), которому предстояло совершить в медицине небольшую такую революцию.
Кстати, все предпосылки к этому были. Рене воспитывался в семье своего дяди - известного врача времен Французской революции. Изучая греческий и латынь, Лаэннек уже в юности читал в оригинале труды древнегреческих и древнеримских авторов. В студенческие годы огромное влияние на него оказал Жан Корвизар.
Еще будучи студентом Парижского университета, Лаэннек заинтересовался чахоткой (туберкулезом), которая в то время косила население не хуже чумы. Рене пытался найти метод ранней диагностики, потому что когда пациент начинал кашлять кровью, ничего уже сделать было нельзя. До открытия Рентгеном лучей имени себя (1895) оставалось еще много времени, непосредственная аускультация никаких ощутимых результатов не давала, да и проблематично было приложиться ухом к каждому пациенту. Иногда мешали банальные вши, иногда - юный возраст и принадлежность к женскому полу (особенно в сочетании со знатным происхождением), иногда - чрезмерный слой подкожного жира.
На Ньютона упало яблоко, Менделееву таблица приснилась, а Лаэннеку помогли дети. Возвращаясь из клиники через парк Лувра, он обратил на ватагу ребятишек, резвящихся вокруг бревен строительного леса. Одни дети прикладывали ухо к одному концу бревна, а другие с энтузиазмом колотили палкой по второму концу. Звук, проходя внутри дерева, усиливался.
Случай проверить свою догадку на практике тоже подвернулся быстро. Его вызвали к 19-летней пухленькой особе, которой нужно было выслушать сердце. Как это сделать? Дэушка-то полная, сердце слышно хреново - ведь при непосредственной аускультации сердцебиение прослушивали в основном со спины, не между грудями же лазить ;) Тогда Лаэннек попросил несколько листов бумаги, скатал их в плотную трубку, один конец трубки приставил к грудной клетке девушки, а второй - к своему уху.
"Я был в равной степени и удивлен и удовлетворен, когда услышал удары сердца такие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их даже при непосредственном приложении уха к области сердца", - признавался позже Лаэннек. Так родился метод посредственной (или опосредованной) аускультации, совершивший переворот в диагностике.
Эволюция стетоскопа
Изобретенный прибор Лаэннек назвал "стетоскопом" (stethos - грудь, skopeo - смотреть, исследовать, греч.). Поначалу он клеил их из плотной бумаги, затем стал экспериментировать с различными породами дерева. Его собственный стетоскоп сильно отличался от того, что мы привыкли видеть сегодня. Он состоял из двух деревянных частей, которые можно было соединять между собой или использовать по отдельности, в зависимости от конкретных целей.
С помощью стетоскопа Лаэннек смог с максимальной эффективностью проводить свои исследования по патанатомии, клинике и диагностике заболеваний легких, что, собственно, и составляет его основной вклад в медицину. Кроме того, он описал аускультативные признаки пороков сердца, изучил клинику и патоморфологию портального цирроза печени, который и по наши дни называется циррозом Лаэннека, установил специфичность туберкулезного процесса, описал образования "туберкулы", по которым и дал новое название чахотке. Задолго до работ Роберта Коха Лаэннек считал туберкулез заразным заболеванием, а в качестве лечения на ранних этапах предлагал усиленное питание, отдых и морской воздух.
Самый известный труд Лаэннека вышел в 1819 году. Он назывался традиционно длинно и витиевато: "О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом методе исследования". Семь лет спустя Рене Лаэннек умер от туберкулеза. Его настигла болезнь, для изучения которой он, пожалуй, сделал больше, чем кто-либо другой.
Не сказать, чтобы стетоскоп ждало безоблачное будущее. Многие врачи его не принимали, например, в США. Основатель Американской кардиологической ассоциации профессор Коннор вплоть до конца XIX века предпочитал прижиматься ухом к шелковому платку, накинутому на участок грудной клетки пациента.
Тем не менее, метод и инструмент стали набирать популярность. Их стали развивать и совершенствовать. Так появились знакомые нам деревянные стетоскопы с раструбами, увеличивавшими площадь соприкосновения с кожей пациента и ухом врача.
Позже к деревянным (или эбонитовым) частям стали приделывать трубки, которые вставлялись в уши доктора:
Трубки были не только металлическими, но и резиновыми:
Погоня за "правильным" звуком приводила иногда к очень необычным результатам. Таким, например, как "дифференциальный стетоскоп" Элисона. Считалось, что две отдельные головки должны создавать стерео-эффект. На деле же таким инструментом оказалось очень сложно пользоваться:
В 1894 году появился первый фонендоскоп. Он отличался от стетоскопа мембраной, которая закрывала всю рабочую поверхность. Она улучшала проведение звука, появилась возможность расслышать больше нюансов:
Позже "уши" стали делать с двумя головками, одна из которых была плоской и закрытой мембраной, а вторая выполнена в виде открытого конуса. Впрочем, были "бюджетные" варианты с одной головкой и съемной мембраной. Комбинация два-в-одном называется официально стетофонендоскопом, но во врачебной среде этот термин мне ни разу слышать не приходилось ;)
Уж совсем привычный вид стетоскоп в модификации Rappaport-Sprague обрел в 40-х годах XX века. Классический раппапорт в исполнении, между прочим, Hewlett-Packard, выглядит следующим образом:
В 60-х годах появилась модификация профессора Гарвардского университета Дэвида Литмана, более легкая и компактная, чем громоздкие раппапорты:
Кстати, классические деревянные стетоскопы кое-где до сих пор используются. Особенно их любят олдскульные акушер-гинекологи для прослушивания сердцебиения плода.
Сейчас дело дошло до компьютерных систем, называемых стетофонами - там вплоть до анализа звука и выдачи предварительного диагноза дело доходит. Однако ушей опытного врача ничего не заменит.
Моя первая "трубка" была классическим литманом польского производства, перешедшим по наследству от отца. А "рабочей лошадкой" до сих пор остается японский раппапорт с кучей насадок.
* * *
Литература:
1. Ауэнбруггер Л. Новое открытие.../ Пер.с лат. - М.: Медгиз, 1961
2. Большая Медицинская Энциклопедия.- М.: АО "Советская энциклопедия" (ОГИЗ РСФСР), 1928-1936 гг.
3. Брокгауз Ф.А., Ефрон И.А. Энциклопедический словарь (электронный вариант)
4. Мелисса Рикеттс, Хорди Виге. Медицина в искусстве. От античности до наших дней. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.
5. Сорокина Т.С. История медицины - 2-е изд., переработ. и дополн. - М: ПАИМС, 1994.
6. Шойфет М.С. 100 великих врачей. - М.:"Вече", 2008
Приложение 1. Луис Хименес Аранда (1845-1928). Врачебный обход. Холст, масло. 1889 г. Кликабельно.
Приложение 2. Что слышит врач.
И небольшой бонус для тех, кто хочет понять - ЧТО же такого слышит врач в свои "уши".
Пример первый, бронхи, сухие басовые хрипы на фоне жесткого дыхания (хронический бронхит)
Пример второй, легкие, крепитация (начинающаяся пневмония)
Пример третий, сердце, систолический шум в точке Боткина-Эрба (стеноз аортального клапана)
Предыдущие серии:
Чумовая Москва (1770-1772 гг)
Медицина средневековой Руси
Медицина Западной Европы во времена классического Средневековья
Римские военврачи и византийские депутаты
Про древнюю и египетскую медицину
Шумерская медицина