Опять к значению Фондов ОМС. На этот раз в контексте замены губернаторов. И нюансов политики ЦБ РФ.
«Подвопрос»: на кого рассчитывать (в развитии медицины) если нет рынка (конкуренции) и гражданского общества (текст не только об ОМС, но и о региональной политике)?
Вводная. «Эпизод Х: Последняя (?) надежда».
Может кто удивится, но ТФОМСы (Фонды ОМС) остались по сути единственной инстанцией, способной защищать интересы пациента. Почему так случилось - другой вопрос (ответ на который получен, в т.ч., экспериментально. См. ЖЖ).
Дело в том, что в списке субъектов на кого можно рассчитывать в деле пациентоориентированности, нет смысла учитывать две категории: самих пациентов и медицинских страховщиков. Первые не организованы и не квалифицированы, поэтому их претензии к качеству медицинских услуг эмоциональны и хаотичны (попутно представляя собой удобный для манипуляций политический фон). Логика создания вторых, предусматривавшая устранение вышеозначенных дефектов потребителя, оказалась выхолощена. И конкуренция между ними низведена до скорости доставки (навязывания) своего полиса ОМС (для чего удобнее на свою сторону привлечь больницу). Затраты на репутацию защитника прав пациента в бюджет страховых компаний не вписываются.
Качество того, как Фонды справляются с функцией «защита прав пациента» - «второй вопрос». Но, по крайней мере, она им не только вменена законом, но и под нее регламентирован кадровый и финансовый ресурс. Который ТФОМСы, в отличие от страховщиков, не заинтересованы «оптимизировать» или ориентировать на заработок (применение штрафных санкций). А далее все зависит от установок их руководства. Где то они есть, где то они номинальны. Кроме того степень правозащитной работы ТФОМС обратно пропорциональна их зависимости от региональных Минздравов. При этом фонды, как контрольная (по отношению к исполнительной власти в медицине) организация функционально обречены на конфликт с МЗ и исполнительной властью в целом. Правда прерогатива региональной власти по назначению руководства ТФОМС (при формальном его согласовании с Федеральным ФОМС) выхолащивает логику надзора и финансового контроля. Редко кто из губернаторов позволит себе, даже с самыми благими целями, закладывать, как это принято считать, внутриведомственный конфликт. Тем более, что политические (и не только) интересы часто требуют много более «гибкого» подхода к финансированию, нежели «федеральные нормативы». «… За примерами, когда элита главных врачей лоббирует в руководство ТФОМС удобного им специалиста далеко ходить не надо - поиск баланса между оснащением избранных и финансированием лечебного процесса у остальных является «субъективным». (Под заголовком «В России своя борьба» опубликован в Медицинский Вестник2016№24 (745). (см. http://lib.medvestnik.ru/articles/V-Rossii-svoya-borba.html ,. источник http://starodubcev-m-a.livejournal.com/129643.html , «Чужие здесь не ходят» (ТФОМС & Минздрав). Материал для статьи с приложениями. ). Текст был написан «по следам» конфликта в Свердловской области. Разрешившегося в пользу прежнего руководителя. Но на каких условиях? Опять же - «другой вопрос». Ведь Федеральный ФОМС может пожурить «косячный» (действующий по региональной указке) ТФОМС, но не более того. Это неприятно, но не смертельно (в административном смысле).
Теперь, видимо, сменится как кадровый, так и идеологический вектор отраслевых приоритетов в Пермском крае. Где в отставке Басаргина В.Ф., по моему убеждению, свою роль сыграла и медийная подача конфликтов в медицине, на которую смененное руководство края не смогло (или не захотело) надлежащим образом ответить. См. http://www.kremlin.ru/events/president/news/53817 («...В первую очередь это, конечно, социальная защита и развитие социальной сферы, потому что, безусловно, и по линии здравоохранения, и по линии образования есть куда двигаться…).
А ведь активное неприятие шагов, направленных изменение сложившихся «правил делового оборота», обеспечивших Перми неформальное звание «столицы аутсорсинга» (практически всего, что чисто технически можно отдать, в т.ч. за бюджетный счет, и не важно кому - сыну, маме или супруге) не могло не встретить ожесточенного сопротивления. Тем более на фоне общих для всей страны экономических проблем.
И, в качестве иллюстрации, интересной не только медикам и политикам, стоит остановиться на наиболее броской претензии, адресованной руководству Пермского ТФОМС (рычага борьбы с аутсорсингом/за целевое использование средств ОМС) - «потеря» 100 млн. руб., размещенных в банке, у которого отозвали лицензию.
«Сто миллионов - как корова языком» (С).
Честно говоря, здесь речь должная бы идти вовсе не о ТФОМС, а об особенностях работы такой могущественной структуры, как ЦБ РФ. В адрес которого и нужно адресовать «вопросы» пермским политическим активистам. Но они, являясь оппонентами губернатора (или - бенефициарами от услуг аутсорсинга), выбрали своей мишенью ТФОМС. Успешно насаживая «сову на глобус» в виде обвинений в коррупции в интересах свердловчан (родины «губернатора-варяга»). См., например, материал http://echoperm.ru/interview/299/141931/ . Далее журналисты делали еще более «крутые» тексты: http://v-kurse.ru/news/opinion/irina_kolushchinskaya_v_pole_zreniya_ekspertov_onf_permskiy_foms_2019039/ («сто миллионов - как корова языком»). Но вот что пишут по аналогичному поводу «федеральные», читай - неангажированные, СМИ (далеко не все): Инвестторгбанк: https://www.gazeta.ru/business/2015/08/27/7721087.shtml (...на трехмесячном депозите в апреле 2015 года были размещены средства Фонда социального страхования РФ (в объеме 658 млн руб., пролонгированы в июле на 790 млн руб.). Это уже вторая за лето история с «зависанием» крупных государственных средств на счетах проблемных банков. Тот же ФСС, по информации «Ведомостей», не может вызволить 900 млн руб., застрявших в обанкротившемся «Российском кредите» Анатолия Мотылева - поскольку госструктуры не являются кредиторами первой очереди. Подробнее http://www.finmarket.ru/insurance/?nt=0&id=4076603 (… банк "Российский кредит" был включен в перечень партнеров фонда по итогам тендера, фонд строго придерживался установленных критериев и соблюдал все процедуры отбора. "Договор размещения средств в депозит банка был заключен по итогам конкурсных процедур, в порядке, предусмотренном постановлением правительства РФ от 24 декабря 2012 года № 1396 "Об утверждении Правил формирования, размещения и расходования резерва средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в 2015 году и на плановый период 2016 и 2017 годов", сообщает фонд в пресс-релизе. Действующие в настоящее время правила требуют наличия у кредитной организации генеральной лицензии ЦБ РФ на осуществление банковских операций, а также собственных средств (капитала) в размере не менее 10 млрд рублей по имеющейся в Центробанке отчетности).
А еще можно познакомиться с табличкой «…значений показателя Депозиты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации», сортировка по сумме на дату: 01 Августа 2015 г.) по адресу http://analizbankov.ru/rating.php?PokId=946&orderby=Sum&DESC=1&Date=2015-08-01 . Не правда ли, далеко не все поименованные там банки дожили до сегодняшнего дня (как и были живы на момент публикации)?
Что же касается ОМС, то у меня есть основания считать, что в банках, предписанных ЦБ, к размещению средств, зависли (и в большем размере) деньги ТФОМС не только Перми. Но в тех местах не выдумывали повод для обвинения пострадавших.
Но вернемся к ЦБ, его критериям и ответственности. Теперь, после череды скандалов, куда попали, по моему ВСЕ фонды, рисковавшие преумножить свои средства, практика получения дополнительных доходов в систему ОМС прекратилась. Сколько это стоило для медицины? Несложно подсчитать: средневзвешенная депозитная ставка не так давно твердо стояла на уровне 10% годовых. Ладно, при драконовских условиях, с возможностью отзыва и на пару недель - 8%. Но, при более мягких - больше. Пермский фонд, для пополнения которого бюджет края залезал в долги, таким образом лишился возможности заработать миллиард-другой. Свердловский - до 5 миллиардов. Неплохая прибавка для выполнения «майских указов» и гашения конфликтов вокруг Соликамских ли, Екатеринбургских ли работников «скорой», к примеру, не правда ли?
Да, к слову: ЦБ - один из основных органов, регулирующих систему ОМС. Посредством надзора за медицинскими страховщиками.
«Nothing personal. Only bysiness».
Что же до судьбы приведенных к покорности ТФОМСов, то, видимо, придется «смириться» (признать реальность, привести в соответствие) с соплатежами населения. Особенно уместно вспомнить опыт стимулирования за бюджетный счет частных клиник в том же Пермском крае (до прихода «варягов»). См. (в «рекламном виде») https://rg.ru/2010/12/16/reg-permkray/polis.html («Эксперимент пермского минздрава коснется 80 тысяч работников бюджетной сферы Пермского городского округа. Их отправляют лечиться в частные клиники. » ) и http://infomir59.ru/news/medical/2011/12/23/medical_231.html (проект по добровольному медстрахованию бюджетников г.Перми стартовал в январе 2011 г. по инициативе губернатора Олега Чиркунова).
Вот только стоит не забывать, что население России не ограничивается теми, кто зарабатывает деньги в столице или более-менее благополучном Екатеринбурге. В т.ч. без уплаты взносов в ОМС. Таких, говорят, около 15 млн. человек… (см. http://www.vedomosti.ru/economics/articles/2016/10/24/662093-nerabotayuschih-grazhdan-oplachivat , ««Речь идет о вовлечении в систему платежей за социальные услуги тех, кто не зарегистрирован [безработным] и в то же время пользуется социалкой»»).
Р.s. Вышеизложенное - очередные «пять копеек в копилку» того, что принципиальные изменения в системе финансирования здравоохранения неизбежны. И, по аналогии с началом текста, можно посетовать, что среди субъектов, коим предписано решать, какими они будут, нет «политиков». Или их эффективность не выше, чем у, например, страховщиков.