«Чужие здесь не ходят» (ТФОМС & Минздрав). Материал для статьи с приложениями.
Под заголовком «В России своя борьба» опубликован в Медицинский Вестник2016№24 (745). (см. http://lib.medvestnik.ru/articles/V-Rossii-svoya-borba.html , доступен только для зарегистрированных пользователей).
Копья вокруг системы государственного медицинского страхования ломаются во всем мире, но заменить ее, в сущности, не чем. См., хотя бы, актуальную историю с Obamacarе, когда политическую повестку определяют споры по поводу вмешательства государства в объём социальных обязательств и ценообразование медицинских услуг. Правда в Штатах речь идет о тратах в более чем два триллиона долларов. В России своя борьба. У нас медицинское сообщество призывает ликвидировать «паразитическую прокладку» - страховые медицинские компании и Фонды ОМС. Но если рядовые медики видят смысл подобного шага в отказе от якобы душащей их отчетности, то для «клуба главных врачей», имеющих должный вес для давления на власть, важен возврат к распределению финансовых потоков из регионального Минздрава. Их лозунг «Отдайте нам деньги, а сами не мешайте!» - не меняется с годами. На что финансисты отвечают: «Вкладывать (при таком раскладе) деньги в медицину все равно, что тушить костёр бензином».
Потому то с 1991г. ответственность за рациональность инвестирования бюджета возложили на «страховой конгломерат».
Но! Частные страховщики весьма опосредованно заинтересованы в эффективных вложениях бюджетных денег, а Фонды - и на федеральном, и на региональном уровне фактически подчинены Минздравам. Такая административная иерархия порождает соблазн заставить территориальный фонд, например при формировании тарифов больницам, выделять «избранных». А те, в свою очередь, уже могут покупать «расходники» и лекарства по ценам, предполагающим «некоторые злоупотребления». Аналогично обстоит дело с закупом услуг - от обеспечения питанием, стирки белья и уборки помещений до отсутствующих в больнице диагностических и лечебных. Ведь в тариф входит практически все, за исключением медицинского оборудования. И, в зависимости от уровня расходов конкретной больницы, фонд вправе установить ей повышающие или понижающие коэффициенты к тарифам. Законодательные ограничения существуют: такие коэффициенты должны быть обоснованы и устанавливаться для группы учреждений, хотя они, как минимум «часто», нарушаются в угоду региональным интересам - объём закупаемого из средств тарифа ОМС колеблется от региона к региону.
Впрочем, если с практикой применения индивидуальных коэффициентов бороться можно, то с закупками вне тарифа ОМС разбираться сложнее.
Так, вместо включения в тариф расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 000 руб. за единицу, законодатель пошел по пути, дающему простор для «неуставных отношений, выведя эту строку из страхового механизма. Начиная с 2016 года изменились и направления расходования, т.н. нормированного страхового запаса ТФОМС (НСЗ). Речь идет о деньгах, которые всегда изымались из больниц за счет экспертизы (контроля), но раньше значительная их часть возвращалась в состав целевых средств и направлялась на оплату медпомощи, а сейчас формируется особый резерв, из которого производится финансирование ремонтов и приобретения медицинского оборудования. Этот механизм уже вовсю работает, причем фонды перечисляют в больницы деньги напрямую - степень нуждаемости в оборудовании определяют региональные Минздравы. Но чем больше пойдет на ремонт или покупку техники, тем меньше будет тариф, а значит, меньше уйдет на медпомощь. И кто сказал, что покупка МРТ-трубки для Губернской столицы важнее, чем новый флюорограф в районной поликлинике? И чем обе эти покупки важнее, чем зарплата фельдшеров на селе? А ведь вполне возможно, что ее придется чуть подрезать. Федеральный ФОМС, конечно, может пожурить «косячный» ТФОМС, но - не более. Это неприятно, но (в административном смысле) не смертельно. За примерами, когда элита главных врачей лоббирует в руководство ТФОМС удобного им специалиста далеко ходить не надо - поиск баланса между оснащением избранных и финансированием лечебного процесса у остальных является «субъективным». И «чужие здесь не ходят».
Прикладным следствием сложившейся конструкции является и бюджетный феодализм, когда сложно говорить о конкуренции между больницами. Пример? Судьба построенной в Свердловской области под Нижним Тагилом ортопедической клиники миллиардера-благотворителя Тетюхина, где технологии 21 века зачастую проигрывают практикам 60х годов века 20го районных больниц другого региона. Традиционно и по банальной причине - каждому ведомству удобнее поддерживать заказами «свои» клиники, а не финансировать «чужаков». Да, разные тарифы для частников и бюджетников устанавливать нельзя, поэтому тарифы одинаковые. Только объем заказа у Тетюхина мизерный и стоит ли говорить, что, например, из средств НСЗ ему деньги на закуп не перепадут никогда.
Ссылки по теме:
«…проблемы экспертизы медицинской помощи. По настоящему заинтересовав в ней «практическое здравоохранение». Это произойдет если доктора в ней увидят не досадную помеху, а важнейший инструмент совершенствования медицины, процесс формирования отраслевых приоритетов. Как обеспечить искомую мотивацию проблема, скорее "технологическая": деньги, административные бонусы, анонимность заключения, работа с реестром экспертов иного региона, обязательность (как квалификационное требование) и т.д. Организация и координация такой деятельности может стать прерогативой Фонда ОМС. Роль Фонда (в т.ч. исходя из логики оптимизации «немедицинских расходов») можно увеличить и в части расчетов с больницами, изъяв их у страховщиков. По сути СМО должны превратиться в конкурирующие за клиента правозащитно-экспертные бюро/инвестиционно-целевые фонды» ( http://starodubcev-m-a.livejournal.com/128018.html ).
…Пример (недавний) впечатление (!) о том, что элита главных врачей (естественно - представляющая узкий круг ЛПУ) лоббировала для руководства ТФОМС удобного им специалиста (см. http://ura.ru/articles/1036269483 , Тунгусов и Куйвашев решают, кого назначить директором... )
… судьба клиники Тетюхина. См. http://www.e1.ru/news/spool/news_id-456111.html (Миллиардер Тетюхин обвинил главу федерального Минздрава в том, что она проигнорировала указание Путина. За год проблема с выделением квот для уникальной нижнетагильской клиники так и не была решена).
И - в тему:
https://ria.ru/ffoms/20161220/1484109043.html Стадченко: страховая модель финансирования медицины оптимальна для России.
http://tass.ru/ekonomika/3889018 20 декабря. Владимир Путин подписал закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и плановый период
c 2018 по 2019 год. Доходы фонда на 2017 год составят 1,7 трлн рублей, на 2018 год - 1,8 трлн. рублей, на 2019 год - 2,1 трлн рублей.
(с картинкой): https://www.gazeta.ru/business/2016/12/20/10440113.shtml «Отчет Счетной палаты о потерях страховых компаний спровоцировал публичную перепалку с ФОМС».