Про неподвижность
Постоянно рассказываю родственникам пациентов. Длительное лежание в постели само по себе провокация болезней, которые могут стать причиной смерти. Эта простая истина почему-то не очевидна, увы.
Человек не предназначен для лежания. Можно сказать, что длительное лежание для организма - сигнал о том, что пора умирать. Как это происходит?
1. Тромбозы и эмболии
Кровь по венам бежит благодаря двум механизмам: работе правых отделов сердца и отрицательному давлению в грудной полости на вдохе - они "подсасывают" кровь - и работе скелетных мышц - они кровь "проталкивают". Если мы не двигаем мышцами, то один из важнейших механизмов проталкивания венозной крови не работает. Если кровь не двигается или двигается плохо, то она начинает сворачиваться, уж так устроен гемостаз - стоящая на месте кровь становится тромбом. И это еще не самая плохая новость. Плохо то, что тромб умеет болтаться в просвете вены, а его кончик - отрываться и улетать в сторону правых отделов сердца. В сердце места много, так что кусок тромба пролетает его легко и останавливается в лёгочной артерии. Естественно, перекрывая там кровоток. Если кусок тромба маленький, то он вызовет инфаркт лёгкого. Если большой, то мгновенную смерть. Для образования тромба достаточно нескольких дней лежания в кровати. Вполне здоровому человеку. Это механизм смерти, когда человек ложится и не хочет вставать.
Как предотвратить?
Чтобы этого не произошло, пациентам всегда вводят антикоагулянты, даже если речь идет о нескольких днях неподвижности. Операция, как и любая травма, повышает свёртываемость и риск тромбозов, что логично - организм всячески пытается закупорить дырки. Поэтому антикоагулянты вводят уже через 6-8 часов после наложения последнего шва, если нет сомнений в качестве хирургического гемостаза.
И второе - на ноги надевают компрессионные чулки или, на худой конец, бинтуют эластичным бинтом. Смысл тут простой: выключить из кровотока наружные вены и тем самым усилить кровоток по глубоким, в которых чаще всего образуются тромбы. В крутых местах есть приборы для пневматической компрессии ног. Интересно, доживем мы до времен, когда такие штуки будут во всех реанимациях?
2. Пневмония
Кровь подчиняется силе притяжения. Мокрота, кстати, тоже. Они скапливаются в задних отделах легких. А воздух лучше наполняет передние отделы. Так что в области спины в легких плохо течет кровь, скапливается мокрота и слабо циркулирует воздух - идеальные условия для воспаления. Бактерий в дыхательных путях достаточно, так что "вкусное место" заполняется быстро. Чем слабее пациент, чем хуже он откашливается, тем быстрее развивается пневмония. Обычно, достаточно недели лежания.
Как предотвратить?
Надо понимать, что антибиотики для профилактики пневмонии не работают. Работает только активизация больного, легочный массаж и частая перемена позы. Современные кровати умеют отстукивать спину и стимулируют откашливание. В идеале нужно поворачивать пациента на бок каждые 4 часа. Ну и сажать в кровати при малейшей возможности. Все время, пока пациент не встанет с кровати.
Первые два пункта касаются любого, даже здорового человека, если он решил провести какое-то время в кровати. Следующие проблемы актуальны для значительно ослабленных пациентов.
3. Нарушение глотания и аспирация
Есть лежа сложно. Даже здоровому человеку. А для человека ослабленного это сложно вдвойне. Поперхивание это обычная вещь для ослабленного пациента. А от поперхивания до попадания пищи в дыхательные пути - один вздох. Ещё у ослабленного человека, лежащего горизонтально на спине, происходит постоянное затекание слюны в дыхательные пути. Что ускоряет развитие пневмонии.
Как предотвратить?
Сажать пациента. Или хотя бы поднимать головной конец кровати. Если глотание значительно нарушено, накладывают трахео- и гастростому.
Все заметили, что аж три механизма нацелены на повреждение лёгких?
4. Пролежни
Даже не знаю, что тут рассказывать. Пролежни - самое яркое доказательство того, что человек не должен лежать, особенно в одной позе. Любое место, подвергающееся достаточно длительному давлению, даже не очень сильному, просто на уровне прикосновения, в конце концов повредится. Самое экзотичное, что я видела у лежачего пациента - пролежень на передней поверхности бедра, куда он всё время клал руку. А самое жуткое - пролежень до кости в районе виска у человека, который три дня пролежал без сознания на собственном ботинке (массивное внутричерепное кровоизлияние). А ещё пациенты часто упираются ступнями в спинку кровати, что тут же проявляется пролежнями.
Отдельная тема - когда та часть тела, на которой человек лежит, соприкасается с мочой. Возникают жуткие химические ожоги, которые сами по себе могут стать причиной острой почечной недостаточности и смерти. Для возникновения повреждений во всю спину достаточно не перестилать лежачего пациента без мочевого катетера один-два дня. Я говорила, что самое жуткое это был пролежень виска? Неправда. Самое жуткое было то, что тот пациент все три дня пролежал грудью и животом в собственной моче.
Да и сами пролежни опасны нагноением, развитием флегмон, некрозов, сепсисом и летальным исходом. Как минимум треть пациентов гнойной хирургии - с нагноившимися пролежнями.
Как предотвратить?
Менять позу каждые четыре часа. Делать массаж. Обрабатывать кожу специальными средствами - их сейчас море. Противопролежневый матрас, хорошего качества. Функцинальная кровать. При первой же возможности - активизиация. Звучит намного проще, чем на самом деле. Пациент, лежащий больше пары месяцев, без пролежней - результат упорной и классной работы ухаживающих за ним людей. Да, чем пациент старше, тем пролежни образуются быстрее, что логично.
5. Синуситы
Пазухи в черепе устроены так, что секретируемая в них слизь вытекает сверху вниз под действием гравитации. Если же мы лежим, то все наоборот - то, что должно оттекать, остается на месте, а слизь из носоглотки и слюна, наоборот, затекают куда не следует. В том числе, в евстахиевы трубы. А там, где застаивается слизь, будет и воспаление. Здравствуй, синусит и отит.
Как предотвратить?
Поднимать изголовье, сажать и активизировать. Кажется, я это уже говорила?
6. Запоры
Для нормальной дефекации также нужно движение и хороший тонус мышц передней брюшной стенки. У лежачих пациентов парез кишечника - норма жизни. Подбор слабительных для них - отдельное искусство. Ну или клизмы.
7. Нарушение питания
Накормить ослабленного человека так, чтобы он получил всё необходимые питательные вещества, - задача сложная. Помним про поперхивание, общую слабость, отсутствие аппетита и вследствие болезни, и вследствие неподвижности. Еще сложнее влить в них достаточное количество воды. Результат - редко встретишь лежачего пациента с нормальным уровнем белка. И в половине случаев они поступают сильно обезвоженные. Надо объяснять, что при низком уровне белка любое воспаление будет легко возникать и с трудом излечиваться?
Как предотвратить?
Самое простое и негуманное - зонд или гастростома. Неплохой вариант - сипинги - специальное питание, имеющее вкус, в отличие от зондового и содержащее в малом объеме много белка, калорий и прочих питательных веществ. Если подобрать вкусы, которые пациенту понравятся, то его можно неплохо откормить. С водой же сложнее: или следить, чтобы пациент выпивал не меньше литра в сутки, или ставить капельницу.
На самом деле, проблем намного больше. Например, пиелонефриты. И вследствие задержки мочи, и вследствие рефлюкса, и вследствие катетера или цистостомы. Разрушение зубов из-за отсутствия нагрузки. Гастриты. Рефлюксы. Еще масса всего, связанного с конкретной болезнью.
Уход за лежачим больным это отдельная область, требующая и знаний, и умений, и банальной физической силы. Один человек это не осилит. Два - с трудом. Это проблема на стыке медицины и социалки. По сути, медики присоединяются при развитии осложнений - см список. А остальное время - ну сами понимаете. Паллиатив доступен в Москве. Отделений сестринского ухода мизерное количество. Социальные и патронажные службы - ну вы сами всё знаете. Остаются любящие родственники. Вынужденные или бросить работу, или нанимать сиделку.
С другой стороны, ещё раз напоминаю: тромбозы, эмболии и пневмония на повестке дня у любого, пролежавшего 5-7 дней. Иногда достаточно нескольких часов - вспомним проблему дальних перелетов. Человеческий организм, увы, не согласен на неподвижность. И сразу начинает себя убивать. Интересно, чему мы учим детей, постоянно требуя сидеть спокойно?
Человек не предназначен для лежания. Можно сказать, что длительное лежание для организма - сигнал о том, что пора умирать. Как это происходит?
1. Тромбозы и эмболии
Кровь по венам бежит благодаря двум механизмам: работе правых отделов сердца и отрицательному давлению в грудной полости на вдохе - они "подсасывают" кровь - и работе скелетных мышц - они кровь "проталкивают". Если мы не двигаем мышцами, то один из важнейших механизмов проталкивания венозной крови не работает. Если кровь не двигается или двигается плохо, то она начинает сворачиваться, уж так устроен гемостаз - стоящая на месте кровь становится тромбом. И это еще не самая плохая новость. Плохо то, что тромб умеет болтаться в просвете вены, а его кончик - отрываться и улетать в сторону правых отделов сердца. В сердце места много, так что кусок тромба пролетает его легко и останавливается в лёгочной артерии. Естественно, перекрывая там кровоток. Если кусок тромба маленький, то он вызовет инфаркт лёгкого. Если большой, то мгновенную смерть. Для образования тромба достаточно нескольких дней лежания в кровати. Вполне здоровому человеку. Это механизм смерти, когда человек ложится и не хочет вставать.
Как предотвратить?
Чтобы этого не произошло, пациентам всегда вводят антикоагулянты, даже если речь идет о нескольких днях неподвижности. Операция, как и любая травма, повышает свёртываемость и риск тромбозов, что логично - организм всячески пытается закупорить дырки. Поэтому антикоагулянты вводят уже через 6-8 часов после наложения последнего шва, если нет сомнений в качестве хирургического гемостаза.
И второе - на ноги надевают компрессионные чулки или, на худой конец, бинтуют эластичным бинтом. Смысл тут простой: выключить из кровотока наружные вены и тем самым усилить кровоток по глубоким, в которых чаще всего образуются тромбы. В крутых местах есть приборы для пневматической компрессии ног. Интересно, доживем мы до времен, когда такие штуки будут во всех реанимациях?
2. Пневмония
Кровь подчиняется силе притяжения. Мокрота, кстати, тоже. Они скапливаются в задних отделах легких. А воздух лучше наполняет передние отделы. Так что в области спины в легких плохо течет кровь, скапливается мокрота и слабо циркулирует воздух - идеальные условия для воспаления. Бактерий в дыхательных путях достаточно, так что "вкусное место" заполняется быстро. Чем слабее пациент, чем хуже он откашливается, тем быстрее развивается пневмония. Обычно, достаточно недели лежания.
Как предотвратить?
Надо понимать, что антибиотики для профилактики пневмонии не работают. Работает только активизация больного, легочный массаж и частая перемена позы. Современные кровати умеют отстукивать спину и стимулируют откашливание. В идеале нужно поворачивать пациента на бок каждые 4 часа. Ну и сажать в кровати при малейшей возможности. Все время, пока пациент не встанет с кровати.
Первые два пункта касаются любого, даже здорового человека, если он решил провести какое-то время в кровати. Следующие проблемы актуальны для значительно ослабленных пациентов.
3. Нарушение глотания и аспирация
Есть лежа сложно. Даже здоровому человеку. А для человека ослабленного это сложно вдвойне. Поперхивание это обычная вещь для ослабленного пациента. А от поперхивания до попадания пищи в дыхательные пути - один вздох. Ещё у ослабленного человека, лежащего горизонтально на спине, происходит постоянное затекание слюны в дыхательные пути. Что ускоряет развитие пневмонии.
Как предотвратить?
Сажать пациента. Или хотя бы поднимать головной конец кровати. Если глотание значительно нарушено, накладывают трахео- и гастростому.
Все заметили, что аж три механизма нацелены на повреждение лёгких?
4. Пролежни
Даже не знаю, что тут рассказывать. Пролежни - самое яркое доказательство того, что человек не должен лежать, особенно в одной позе. Любое место, подвергающееся достаточно длительному давлению, даже не очень сильному, просто на уровне прикосновения, в конце концов повредится. Самое экзотичное, что я видела у лежачего пациента - пролежень на передней поверхности бедра, куда он всё время клал руку. А самое жуткое - пролежень до кости в районе виска у человека, который три дня пролежал без сознания на собственном ботинке (массивное внутричерепное кровоизлияние). А ещё пациенты часто упираются ступнями в спинку кровати, что тут же проявляется пролежнями.
Отдельная тема - когда та часть тела, на которой человек лежит, соприкасается с мочой. Возникают жуткие химические ожоги, которые сами по себе могут стать причиной острой почечной недостаточности и смерти. Для возникновения повреждений во всю спину достаточно не перестилать лежачего пациента без мочевого катетера один-два дня. Я говорила, что самое жуткое это был пролежень виска? Неправда. Самое жуткое было то, что тот пациент все три дня пролежал грудью и животом в собственной моче.
Да и сами пролежни опасны нагноением, развитием флегмон, некрозов, сепсисом и летальным исходом. Как минимум треть пациентов гнойной хирургии - с нагноившимися пролежнями.
Как предотвратить?
Менять позу каждые четыре часа. Делать массаж. Обрабатывать кожу специальными средствами - их сейчас море. Противопролежневый матрас, хорошего качества. Функцинальная кровать. При первой же возможности - активизиация. Звучит намного проще, чем на самом деле. Пациент, лежащий больше пары месяцев, без пролежней - результат упорной и классной работы ухаживающих за ним людей. Да, чем пациент старше, тем пролежни образуются быстрее, что логично.
5. Синуситы
Пазухи в черепе устроены так, что секретируемая в них слизь вытекает сверху вниз под действием гравитации. Если же мы лежим, то все наоборот - то, что должно оттекать, остается на месте, а слизь из носоглотки и слюна, наоборот, затекают куда не следует. В том числе, в евстахиевы трубы. А там, где застаивается слизь, будет и воспаление. Здравствуй, синусит и отит.
Как предотвратить?
Поднимать изголовье, сажать и активизировать. Кажется, я это уже говорила?
6. Запоры
Для нормальной дефекации также нужно движение и хороший тонус мышц передней брюшной стенки. У лежачих пациентов парез кишечника - норма жизни. Подбор слабительных для них - отдельное искусство. Ну или клизмы.
7. Нарушение питания
Накормить ослабленного человека так, чтобы он получил всё необходимые питательные вещества, - задача сложная. Помним про поперхивание, общую слабость, отсутствие аппетита и вследствие болезни, и вследствие неподвижности. Еще сложнее влить в них достаточное количество воды. Результат - редко встретишь лежачего пациента с нормальным уровнем белка. И в половине случаев они поступают сильно обезвоженные. Надо объяснять, что при низком уровне белка любое воспаление будет легко возникать и с трудом излечиваться?
Как предотвратить?
Самое простое и негуманное - зонд или гастростома. Неплохой вариант - сипинги - специальное питание, имеющее вкус, в отличие от зондового и содержащее в малом объеме много белка, калорий и прочих питательных веществ. Если подобрать вкусы, которые пациенту понравятся, то его можно неплохо откормить. С водой же сложнее: или следить, чтобы пациент выпивал не меньше литра в сутки, или ставить капельницу.
На самом деле, проблем намного больше. Например, пиелонефриты. И вследствие задержки мочи, и вследствие рефлюкса, и вследствие катетера или цистостомы. Разрушение зубов из-за отсутствия нагрузки. Гастриты. Рефлюксы. Еще масса всего, связанного с конкретной болезнью.
Уход за лежачим больным это отдельная область, требующая и знаний, и умений, и банальной физической силы. Один человек это не осилит. Два - с трудом. Это проблема на стыке медицины и социалки. По сути, медики присоединяются при развитии осложнений - см список. А остальное время - ну сами понимаете. Паллиатив доступен в Москве. Отделений сестринского ухода мизерное количество. Социальные и патронажные службы - ну вы сами всё знаете. Остаются любящие родственники. Вынужденные или бросить работу, или нанимать сиделку.
С другой стороны, ещё раз напоминаю: тромбозы, эмболии и пневмония на повестке дня у любого, пролежавшего 5-7 дней. Иногда достаточно нескольких часов - вспомним проблему дальних перелетов. Человеческий организм, увы, не согласен на неподвижность. И сразу начинает себя убивать. Интересно, чему мы учим детей, постоянно требуя сидеть спокойно?