Магний и пиридоксин как основы нутрициального подхода к патогенетической терапии детей с СДВГ. 1
1 часть:
Диагностика СДВГ
Этиология СДВГ
пропускаем часть вводного текста
Существует два основных подхода к терапии СДВГ: фармакотерапевтический (включая препараты ноотропного действия, модуляторы нейротрансмиттерного баланса, нейротрофические препараты) и психотерапевтический (включает поведенческую психотерапию, работу над личностью и др.). Среди препаратов для фармакотерапии СДВГ часто используют ноотропные препараты (луцетам, пирацетам, фенотропил, гингко билоба, циннаризин) и нейротрофики (церебролизин, глицин [12]) которые характеризуются наименьшими нежелательными эффектами. В последнее время отчетливо вырисовывается концепция нутрициологической поддержки при СДВГ. Использование таких микронутриентов как омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (особенно в виде ДГК), йода, цинка, магния, витаминов группы В, лецитина имеет в своей основе фундаментальные механизмы воздействия этих нутриентов на биохимию мозга [13].
В то же время, модуляторы нейротрансмиттерного баланса, несмотря на отчетливое психостимулирующее действие, характеризуются значительными побочными эффектами. Например, метилфенидат, (близок по своим эффектам к амфетамину, но оказывает менее сильное возбуждающее действие) вызывает раннюю остановку роста. Кроме того, этот психостимулятор вызывает привыкание и даже может обладать фармакологическим действием, схожим с воздействием кокаина [14]. Вследствие этих и многих других нежелательных эффектов, «метилфенидат» был изъят из оборота лекарств в России.
Использование других синтетических препаратов, таких как ингибиторы пресинаптических переносчиков норадреналина, может приводить к быстрому и эффективному ослаблению симптоматики СДВГ. Однако, компании-производители, соблюдающие этический кодекс, открыто предупреждают, что при приеме этих препаратов у 1-10% пациентов наблюдаются многочисленные побочные эффекты: от раздражительности и колебаний настроения до панических атак, гипомании и развития суицидальных мыслей. Независимые компании, анализирующие
Во многом, низкая эффективность и безопасность широко используемых форм фармакотерапии СДВГ обусловлена фрагментарным пониманием этиологии данного заболевания. В настоящее время, педиатры и неврологи начинают учитывать роль элементного гомеостаза в патофизиологии СДВГ. Например, как известно, клинические признаки отравления свинцом у детей весьма схожи с проявлениями СДВГ. Загрязнение внешней среды свинцом, алюминием, наряду с нарушениями натрий-магниевого и фосфорно-магниевого баланса, могут способствовать увеличению риска развития СДВГ у детей. В настоящей статье последовательно рассматриваются этиология и результаты клинических исследований макро- и микроэлементов у детей с СДВГ. Особое внимание уделяется необходимости компенсации магниевого дефицита органическими препаратами магния.
Диагностика СДВГ
Типично, СДВГ проявляется импульсивностью, трудностью сосредоточения, быстрой истощаемостью внимания, избеганием задач, требующих умственных усилий, неумением организовать работу, забывчивостью. Гиперактивность часто не имеет определенной цели и не зависит от ситуации, проявляясь в непоседливости, частой смене места, бесцельном перемещении [3]. Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав: выкрикивает ответ, не дослушав вопроса, без разрешения встает со своего места; перебивает других, бывает не в состоянии ждать своей очереди в играх и во время занятий. Дети с СДВГ мало читают, предпочитают смотреть телевизор и играть в агрессивные компъютерные игры. Ослабленный кортикальный контроль у этих детей появляется неопрятностью в одежде и рассенностью внимания: дети не застёгивают пуговицы, не зашнуровывают шнурки, постоянно пачкают одежду, часто теряют вещи, не могут сконцентрироваться. Импульсивность приводит к излишней активности в отстаивании собственных интересов, что нередко провоцирует конфликты и создает опасные ситуации.
Следует подчеркнуть, что в дошкольном и младшем школьном возрасте избыточная двигательная активность детей с СДВГ часто бесцельна и не соответствует требованиям конкретной обстановки. Наряду с гиперактивностью, в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений и тонкой моторики. Трудности, связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, служат причинами моторной неловкости и повышенного риска травматизма [5, 15].
Поведение многих детей с СДВГ носит отчетливый деструктивный характер. Сверстники избегают детей с СДВГ, которые постоянно инициируют конфликты, нарушают правила детских игр, разрушают созданное другими детьми, портят общественное имущество. Речь детей с СДВГ обеднена, такие дети склонны к раннему использованию ненормативной лексики. Импульсивность и низкий самоконтроль у таких детей затрудняет оценить и логически предположить последствия своих действий: «игры» с огнеопасными и взрывчатыми веществами приводят к «неожиданному» ожогу и пожару; драка за собственный интерес приводит к тяжелым увечьям; вождение велосипеда, мотоцикла, мотороллера происходит без соблюдения правил дорожного движения и приводит к дорожно-транспортным происшествиям. Дети с СДВГ легко поддаются гипнозу и т.н. «нейролингвистическому программированию» [16], они гораздо чаще попадают под влияние отрицательных лидеров и, как следствие, вовлекаются в преступные и террористические сообщества.
Для постановки диагноза синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), соответствующего коду F90 по классификации МКБ-10, используются диагностические критерии психических расстройств общеизвестного руководства DSM-IV, разработанного Американской психиатрической ассоциаци в 1994 (Табл. 1). Согласно этим критериям, для постановки диагноза СДВГ необходимо выявление симптоматики невнимательности, гиперактивности и импульсивности строго при наличии достаточного количества симптомов, приведенных в соответствующих таблицах DSM-IV. Так, у больного ребенка для диагностирования признака "дефицит внимания" необходимо наличие шести или более из симптомов невнимательности, которые сохранялись на протяжении минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам нервно-психического развития.
Таблица 1. Симптоматика невнимательности у детей, как диагностического критерия психических расстройств DSM-IV для СДВГ [1994]
№ - Признак - «Внимание»
1 - Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности и легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2 - Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий и во время игр.
3 - Часто создается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4 - Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с уроками, домашней работой и обязанностями на рабочем месте (что никак не связано с негативным или вызывающим поведением и неспособностью понять задание).
5 - Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6 - Обычно избегает или выражает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, требующих длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных или домашних заданий).
7 - Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, книги, школьные принадлежности и рабочие инструменты).
8 - Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9 - Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
- Итого (сумма признаков)
№ - Признак - "Гиперактивность"
1 - Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится и вертится.
2 - Часто встает с места в классе во время урока и в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3 - Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, вертится, пытается куда-то залезть, причем в ситуациях, когда это неприемлемо.
4 - Обычно не может тихо, спокойно играть и чем-то заниматься на досуге.
5 - Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
6 - Часто болтлив.
№ - Признак - "Импульсивность"
1 - Часто отвечает на вопросы, не задумываясь и не выслушав их до конца.
2 - В различных ситуациях обычно с трудом дожидается своей очереди.
3 - Часто мешает другим, пристает к окружающим (вмешивается в беседы или игры).
Этиология СДВГ
В настоящее время выделяют многие факторы, увеличивающих риск СДВГ. Этиология СДВГ у конкретного пациента включает определенную комбинацию этих факторов, таких как перинатальная и постнатальная патология, психосоциальные факторы (негативное окружение ребенка в школе и дома, алкоголизм, курение, наркомания у родителей), варианты генов, экологические и биохимические факторы, питание и экология.
Перинатальная патология. СДВГ - один из вариантов минимальных мозговых дисфункций (ММД), являющихся последствиями ранних локальных повреждений головного мозга [3, 17]. СДВГ относится к наиболее легким исходам перинатальной энцефалопатии, четко ассоциированным с перинатальной гипоксией и формирующимся в перинатальный период ([5, 11, 18-20]). Доля СДВГ среди нозологий, являющихся последствием легких перинатальных поражений нервной системы, достигает 60% [21]. В результате перенесенной внутриутробной инфекции, у плода происходит нарушение функционирования ГЭБ. В период родов незрелый мозг плода, находящийся в состоянии гипоксии-ишемии, адаптационно несостоятелен, что может приводить к локальным поражениям мозга и предрасполагать к СДВГ. Гестозы при беременности, которые часто приводят к ишемии головного мозга плода, часто сопровождаются глубоким дефицитом магния [21].
Известно, что у детей с СДВГ наблюдаются нейроанатомические особенности строения мозга. Современные теории в качестве области анатомического дефекта при ММД рассматривают лобную долю и прежде всего орбифронтальную кору, через которую осуществляется регуляция функционального состояния коры. Размеры лобных долей правого полушария у детей с СДВГ по данным магнитно-резонансной томографии достоверно меньше, чем у здоровых сверстников [22]. Известно, что правое полушарие доминирует в процессах, обеспечивающих внимание.
Генетика. Генетические ассоциативные исследования показывают, что риск СДВГ может увеличиваться при наличии полиморфизмов в генах транспорта и метаболизма катехоламинов: альфа-2A адренергических рецепторов, дофамин транспортера, дофаминовых рецепторов D2/D3/D4 [23], дофамина бета-гидроксилазы моноаминоксидазы, катехоламин-метил-трансферазы, транспортера серотонина, 5-гидрокситриптамин 2А рецепторов (5-НТ2А), 5 - гидрокситриптамин 1B рецепторов [24] гидроксилазы дофамина бета [25] и др. Широкий спектр генов показывает, что СДВГ должно рассматриваться как результат сложного взаимодействия между генетическими и экологическими факторами.
Для того, чтобы извлечь полезную информацию из имеющихся генетических ассоциативных исследований по СДВГ, требуется проведение полноценного систематического анализа генетических полиморфизмов и сходных моногенных заболеваний с использованием новейших методов мета- и орто-анализа [26, 27]. Результаты такого анализа, проводимого в настоящее время кафедрой, позволят получить более полную картину этиологии заболевания, указать на перспективные подходы к фармакотерапии (в т.ч. препаратами магния) и на обширные возможности персонализированного ведения пациентов.
Экологические и биохимические факторы. Исследования показали, что курение и употребление алкоголя матерью во время беременности увеличивает риск СДВГ у потомства [28]. Дети дошкольного возраста, подвергшиеся воздействию высоких уровней свинца (краски, старые водопроводные трубы, курение родителей, сверстников и т.д.), что также соответствует повышенному риску СДВГ [29]. Здесь следует отметить, что магний является природным антагонистом свинца, алюминия, кадмия и способствует быстрой элиминации из организма этих и других нейротоксичных микроэлементов.
Судя по публикациям, у большинства западных исследователей установилось мнение, что именно нарушения дофамина являются «важнейшей причиной» СДВГ. Столь упрощенный взгляд на этиологию СДВГ напоминает другую ситуацию из области неврологии - когда при ишемии головного мозга только глутамат считают «причиной всех бед». Односторонняя концепция «эксайтотоксичности» в настоящее время пересматривается, что во многом обусловлено новыми данными о нейротрофных эффектах глутамата [30] и многочисленными неудачами клинических испытаний практически всех синтезированных ингибиторов НМДА-рецепторов [31]. Поэтому, требуется взвешенный и многосторонний подход к анализу биохимических причин СДВГ на основе проведения систематического анализа биохимических маркеров связанных с СДВГ. Результаты такого анализа позволят получить наиболее полную, к настоящему времени, картину этиологии СДВГ, описать молекулярные механизмы и дать основу для рациональной и высокоэффективной терапии данного заболевания.
Пищевые добавки. Недавнее английское исследование указывает на отчетливую связь между гиперактивностью у детей и потреблением некоторых пищевых добавок, искусственных красителей и консервантов. В Саутгемптонском исследовании детей 3..4 и 8..9 лет была установлена четкая корреляция между определенными пищевыми добавками и гиперактивностью [32]. Это особенно актуально для детей, которым нутрициально неграмотные родители позволяют есть пересоленные или искусственно окрашенные пищевые продукты, содержащие большое количество этих добавок.
Значительное повышение риска гиперактивного поведения у детей было установлено для консерванта бензоата натрия и искусственных пищевых красителей «закат желтый» FCF (E110), «хинолин желтый» (E104), «кармоизин» (E122), «красный очаровательный» (E129), «тартразин» (E102) и «понсо 4R» (E124). Следует отметить, что даже консервативное английское правительство в лице агентства по пищевым стандартам, после опубликования статьи [32] предложило производителям продуктов питания Великобритании добровольно отказаться от использования большинства искусственных пищевых красителей к концу 2009 года. После такого рода информации британского правительства, Европейская комиссия по питанию постановила, что любые пищевые продукты, содержащие эти красители, должны иметь предупредительные надписи на упаковке к 2010 году. В США, стране производящей подавляющее большинство таких противоестественных продуктов и характеризующейся наиболее высоким уровнем детей с СДВГ, мало что было сделано по пресечению коррупции в пищевой промышленности, которая по-прежнему производит огромные количества «пищевых» продуктов с названными выше добавками.
Нарушения иммунитета. У 120 детей 3..8 лет с СДВГ наблюдались отклонения и в иммунном статусе [33] - они чаще других болеют респираторными заболеваниями. Основными отличительными чертами часто болеющих детей были снижение содержания Т- и В-лимфоцитов, повышение CD16+ EK и активация нейтрофилов, что соответствовало ухудшению показателей иммунного статуса у обследованных детей.
Сосудистая патология. Гиперактивность у детей часто связана с церебральной ангиодистонией (ЦА) - группой сосудистых заболеваний, обусловленных нарушением нервной регуляции и вазомоторными расстройствами. В исследовании 200 детей с ЦА, у 55 детей (27%) с церебральной ангиодистонией отмечался синдром дефицита внимания с гиперактивностью [34]. Следует отметить, что самым распространенным патогенезом ЦА является гиперконстрикторный механизм, в основе которого лежит нарушение вегетативного регулирования вследствие дисбаланса адренергической регуляции [34]. Дефицит магния ухудшает передачу сигнала от адренергических рецепторов и ослабляет деградацию катехоламинов, тем самым способствуя усилению гиперконстрикторных реакций [35].
2 часть:
Клинические исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ
Роль магния и пиридоксина в терапии СДВГ
Диагностика СДВГ
Этиология СДВГ
пропускаем часть вводного текста
Существует два основных подхода к терапии СДВГ: фармакотерапевтический (включая препараты ноотропного действия, модуляторы нейротрансмиттерного баланса, нейротрофические препараты) и психотерапевтический (включает поведенческую психотерапию, работу над личностью и др.). Среди препаратов для фармакотерапии СДВГ часто используют ноотропные препараты (луцетам, пирацетам, фенотропил, гингко билоба, циннаризин) и нейротрофики (церебролизин, глицин [12]) которые характеризуются наименьшими нежелательными эффектами. В последнее время отчетливо вырисовывается концепция нутрициологической поддержки при СДВГ. Использование таких микронутриентов как омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (особенно в виде ДГК), йода, цинка, магния, витаминов группы В, лецитина имеет в своей основе фундаментальные механизмы воздействия этих нутриентов на биохимию мозга [13].
В то же время, модуляторы нейротрансмиттерного баланса, несмотря на отчетливое психостимулирующее действие, характеризуются значительными побочными эффектами. Например, метилфенидат, (близок по своим эффектам к амфетамину, но оказывает менее сильное возбуждающее действие) вызывает раннюю остановку роста. Кроме того, этот психостимулятор вызывает привыкание и даже может обладать фармакологическим действием, схожим с воздействием кокаина [14]. Вследствие этих и многих других нежелательных эффектов, «метилфенидат» был изъят из оборота лекарств в России.
Использование других синтетических препаратов, таких как ингибиторы пресинаптических переносчиков норадреналина, может приводить к быстрому и эффективному ослаблению симптоматики СДВГ. Однако, компании-производители, соблюдающие этический кодекс, открыто предупреждают, что при приеме этих препаратов у 1-10% пациентов наблюдаются многочисленные побочные эффекты: от раздражительности и колебаний настроения до панических атак, гипомании и развития суицидальных мыслей. Независимые компании, анализирующие
Во многом, низкая эффективность и безопасность широко используемых форм фармакотерапии СДВГ обусловлена фрагментарным пониманием этиологии данного заболевания. В настоящее время, педиатры и неврологи начинают учитывать роль элементного гомеостаза в патофизиологии СДВГ. Например, как известно, клинические признаки отравления свинцом у детей весьма схожи с проявлениями СДВГ. Загрязнение внешней среды свинцом, алюминием, наряду с нарушениями натрий-магниевого и фосфорно-магниевого баланса, могут способствовать увеличению риска развития СДВГ у детей. В настоящей статье последовательно рассматриваются этиология и результаты клинических исследований макро- и микроэлементов у детей с СДВГ. Особое внимание уделяется необходимости компенсации магниевого дефицита органическими препаратами магния.
Диагностика СДВГ
Типично, СДВГ проявляется импульсивностью, трудностью сосредоточения, быстрой истощаемостью внимания, избеганием задач, требующих умственных усилий, неумением организовать работу, забывчивостью. Гиперактивность часто не имеет определенной цели и не зависит от ситуации, проявляясь в непоседливости, частой смене места, бесцельном перемещении [3]. Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав: выкрикивает ответ, не дослушав вопроса, без разрешения встает со своего места; перебивает других, бывает не в состоянии ждать своей очереди в играх и во время занятий. Дети с СДВГ мало читают, предпочитают смотреть телевизор и играть в агрессивные компъютерные игры. Ослабленный кортикальный контроль у этих детей появляется неопрятностью в одежде и рассенностью внимания: дети не застёгивают пуговицы, не зашнуровывают шнурки, постоянно пачкают одежду, часто теряют вещи, не могут сконцентрироваться. Импульсивность приводит к излишней активности в отстаивании собственных интересов, что нередко провоцирует конфликты и создает опасные ситуации.
Следует подчеркнуть, что в дошкольном и младшем школьном возрасте избыточная двигательная активность детей с СДВГ часто бесцельна и не соответствует требованиям конкретной обстановки. Наряду с гиперактивностью, в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений и тонкой моторики. Трудности, связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, служат причинами моторной неловкости и повышенного риска травматизма [5, 15].
Поведение многих детей с СДВГ носит отчетливый деструктивный характер. Сверстники избегают детей с СДВГ, которые постоянно инициируют конфликты, нарушают правила детских игр, разрушают созданное другими детьми, портят общественное имущество. Речь детей с СДВГ обеднена, такие дети склонны к раннему использованию ненормативной лексики. Импульсивность и низкий самоконтроль у таких детей затрудняет оценить и логически предположить последствия своих действий: «игры» с огнеопасными и взрывчатыми веществами приводят к «неожиданному» ожогу и пожару; драка за собственный интерес приводит к тяжелым увечьям; вождение велосипеда, мотоцикла, мотороллера происходит без соблюдения правил дорожного движения и приводит к дорожно-транспортным происшествиям. Дети с СДВГ легко поддаются гипнозу и т.н. «нейролингвистическому программированию» [16], они гораздо чаще попадают под влияние отрицательных лидеров и, как следствие, вовлекаются в преступные и террористические сообщества.
Для постановки диагноза синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), соответствующего коду F90 по классификации МКБ-10, используются диагностические критерии психических расстройств общеизвестного руководства DSM-IV, разработанного Американской психиатрической ассоциаци в 1994 (Табл. 1). Согласно этим критериям, для постановки диагноза СДВГ необходимо выявление симптоматики невнимательности, гиперактивности и импульсивности строго при наличии достаточного количества симптомов, приведенных в соответствующих таблицах DSM-IV. Так, у больного ребенка для диагностирования признака "дефицит внимания" необходимо наличие шести или более из симптомов невнимательности, которые сохранялись на протяжении минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам нервно-психического развития.
Таблица 1. Симптоматика невнимательности у детей, как диагностического критерия психических расстройств DSM-IV для СДВГ [1994]
№ - Признак - «Внимание»
1 - Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности и легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2 - Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий и во время игр.
3 - Часто создается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4 - Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с уроками, домашней работой и обязанностями на рабочем месте (что никак не связано с негативным или вызывающим поведением и неспособностью понять задание).
5 - Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6 - Обычно избегает или выражает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, требующих длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных или домашних заданий).
7 - Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, книги, школьные принадлежности и рабочие инструменты).
8 - Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9 - Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
- Итого (сумма признаков)
№ - Признак - "Гиперактивность"
1 - Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится и вертится.
2 - Часто встает с места в классе во время урока и в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3 - Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, вертится, пытается куда-то залезть, причем в ситуациях, когда это неприемлемо.
4 - Обычно не может тихо, спокойно играть и чем-то заниматься на досуге.
5 - Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
6 - Часто болтлив.
№ - Признак - "Импульсивность"
1 - Часто отвечает на вопросы, не задумываясь и не выслушав их до конца.
2 - В различных ситуациях обычно с трудом дожидается своей очереди.
3 - Часто мешает другим, пристает к окружающим (вмешивается в беседы или игры).
Этиология СДВГ
В настоящее время выделяют многие факторы, увеличивающих риск СДВГ. Этиология СДВГ у конкретного пациента включает определенную комбинацию этих факторов, таких как перинатальная и постнатальная патология, психосоциальные факторы (негативное окружение ребенка в школе и дома, алкоголизм, курение, наркомания у родителей), варианты генов, экологические и биохимические факторы, питание и экология.
Перинатальная патология. СДВГ - один из вариантов минимальных мозговых дисфункций (ММД), являющихся последствиями ранних локальных повреждений головного мозга [3, 17]. СДВГ относится к наиболее легким исходам перинатальной энцефалопатии, четко ассоциированным с перинатальной гипоксией и формирующимся в перинатальный период ([5, 11, 18-20]). Доля СДВГ среди нозологий, являющихся последствием легких перинатальных поражений нервной системы, достигает 60% [21]. В результате перенесенной внутриутробной инфекции, у плода происходит нарушение функционирования ГЭБ. В период родов незрелый мозг плода, находящийся в состоянии гипоксии-ишемии, адаптационно несостоятелен, что может приводить к локальным поражениям мозга и предрасполагать к СДВГ. Гестозы при беременности, которые часто приводят к ишемии головного мозга плода, часто сопровождаются глубоким дефицитом магния [21].
Известно, что у детей с СДВГ наблюдаются нейроанатомические особенности строения мозга. Современные теории в качестве области анатомического дефекта при ММД рассматривают лобную долю и прежде всего орбифронтальную кору, через которую осуществляется регуляция функционального состояния коры. Размеры лобных долей правого полушария у детей с СДВГ по данным магнитно-резонансной томографии достоверно меньше, чем у здоровых сверстников [22]. Известно, что правое полушарие доминирует в процессах, обеспечивающих внимание.
Генетика. Генетические ассоциативные исследования показывают, что риск СДВГ может увеличиваться при наличии полиморфизмов в генах транспорта и метаболизма катехоламинов: альфа-2A адренергических рецепторов, дофамин транспортера, дофаминовых рецепторов D2/D3/D4 [23], дофамина бета-гидроксилазы моноаминоксидазы, катехоламин-метил-трансферазы, транспортера серотонина, 5-гидрокситриптамин 2А рецепторов (5-НТ2А), 5 - гидрокситриптамин 1B рецепторов [24] гидроксилазы дофамина бета [25] и др. Широкий спектр генов показывает, что СДВГ должно рассматриваться как результат сложного взаимодействия между генетическими и экологическими факторами.
Для того, чтобы извлечь полезную информацию из имеющихся генетических ассоциативных исследований по СДВГ, требуется проведение полноценного систематического анализа генетических полиморфизмов и сходных моногенных заболеваний с использованием новейших методов мета- и орто-анализа [26, 27]. Результаты такого анализа, проводимого в настоящее время кафедрой, позволят получить более полную картину этиологии заболевания, указать на перспективные подходы к фармакотерапии (в т.ч. препаратами магния) и на обширные возможности персонализированного ведения пациентов.
Экологические и биохимические факторы. Исследования показали, что курение и употребление алкоголя матерью во время беременности увеличивает риск СДВГ у потомства [28]. Дети дошкольного возраста, подвергшиеся воздействию высоких уровней свинца (краски, старые водопроводные трубы, курение родителей, сверстников и т.д.), что также соответствует повышенному риску СДВГ [29]. Здесь следует отметить, что магний является природным антагонистом свинца, алюминия, кадмия и способствует быстрой элиминации из организма этих и других нейротоксичных микроэлементов.
Судя по публикациям, у большинства западных исследователей установилось мнение, что именно нарушения дофамина являются «важнейшей причиной» СДВГ. Столь упрощенный взгляд на этиологию СДВГ напоминает другую ситуацию из области неврологии - когда при ишемии головного мозга только глутамат считают «причиной всех бед». Односторонняя концепция «эксайтотоксичности» в настоящее время пересматривается, что во многом обусловлено новыми данными о нейротрофных эффектах глутамата [30] и многочисленными неудачами клинических испытаний практически всех синтезированных ингибиторов НМДА-рецепторов [31]. Поэтому, требуется взвешенный и многосторонний подход к анализу биохимических причин СДВГ на основе проведения систематического анализа биохимических маркеров связанных с СДВГ. Результаты такого анализа позволят получить наиболее полную, к настоящему времени, картину этиологии СДВГ, описать молекулярные механизмы и дать основу для рациональной и высокоэффективной терапии данного заболевания.
Пищевые добавки. Недавнее английское исследование указывает на отчетливую связь между гиперактивностью у детей и потреблением некоторых пищевых добавок, искусственных красителей и консервантов. В Саутгемптонском исследовании детей 3..4 и 8..9 лет была установлена четкая корреляция между определенными пищевыми добавками и гиперактивностью [32]. Это особенно актуально для детей, которым нутрициально неграмотные родители позволяют есть пересоленные или искусственно окрашенные пищевые продукты, содержащие большое количество этих добавок.
Значительное повышение риска гиперактивного поведения у детей было установлено для консерванта бензоата натрия и искусственных пищевых красителей «закат желтый» FCF (E110), «хинолин желтый» (E104), «кармоизин» (E122), «красный очаровательный» (E129), «тартразин» (E102) и «понсо 4R» (E124). Следует отметить, что даже консервативное английское правительство в лице агентства по пищевым стандартам, после опубликования статьи [32] предложило производителям продуктов питания Великобритании добровольно отказаться от использования большинства искусственных пищевых красителей к концу 2009 года. После такого рода информации британского правительства, Европейская комиссия по питанию постановила, что любые пищевые продукты, содержащие эти красители, должны иметь предупредительные надписи на упаковке к 2010 году. В США, стране производящей подавляющее большинство таких противоестественных продуктов и характеризующейся наиболее высоким уровнем детей с СДВГ, мало что было сделано по пресечению коррупции в пищевой промышленности, которая по-прежнему производит огромные количества «пищевых» продуктов с названными выше добавками.
Нарушения иммунитета. У 120 детей 3..8 лет с СДВГ наблюдались отклонения и в иммунном статусе [33] - они чаще других болеют респираторными заболеваниями. Основными отличительными чертами часто болеющих детей были снижение содержания Т- и В-лимфоцитов, повышение CD16+ EK и активация нейтрофилов, что соответствовало ухудшению показателей иммунного статуса у обследованных детей.
Сосудистая патология. Гиперактивность у детей часто связана с церебральной ангиодистонией (ЦА) - группой сосудистых заболеваний, обусловленных нарушением нервной регуляции и вазомоторными расстройствами. В исследовании 200 детей с ЦА, у 55 детей (27%) с церебральной ангиодистонией отмечался синдром дефицита внимания с гиперактивностью [34]. Следует отметить, что самым распространенным патогенезом ЦА является гиперконстрикторный механизм, в основе которого лежит нарушение вегетативного регулирования вследствие дисбаланса адренергической регуляции [34]. Дефицит магния ухудшает передачу сигнала от адренергических рецепторов и ослабляет деградацию катехоламинов, тем самым способствуя усилению гиперконстрикторных реакций [35].
2 часть:
Клинические исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ
Роль магния и пиридоксина в терапии СДВГ