Магний и пиридоксин как основы нутрициального подхода к патогенетической терапии детей с СДВГ. 2
1 часть:
Диагностика СДВГ
Этиология СДВГ
2 часть:
Клинические исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ
Роль магния и пиридоксина в терапии СДВГ
Клинические исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ
В мировой практике, изучение микронутриентного статуса у детей с СДВГ и использование микронутриентной коррекции является практически неразработанным направлением исследований. Даже в недавнем обзоре, опубликованном в одном из западных журналов в 2009 году, высказываются всего лишь робкие предположения о «возможной пользе использования витаминов и биоэлементов» для коррекции СДВГ [36]. Данная ситуация обусловлена, вероятно, чрезвычайно высокой популярностью синтетических химических препаратов, агрессивно пропагандируемых некоторыми западными фармацевтическими компаниями с низкими этическими стандартами.
Следует отметить, что российским исследователям во многом принадлежит пальма первенства по систематическому исследованию нарушений макро- и микроэлементного статуса у детей с СДВГ [13, 17, 33, 34, 35, 37, 39, 41, 42, 40, 44, 45, 47-49, ]. Особое внимание следует уделить работам, проводимым в Ивановской Государственной Медицинской Академии начиная с 90х годов прошлого века. Исследования, проводимые на кафедрах клинической фармакологии, неврологии и педиатрии ИвГМА, включили более 700 детей (Иваново и Ивановская область, Владимир и Владимирская область, Нижний Новгород и Нижегородская область, г. Москва) и показали значительные отклонения в содержании целого ряда биоэлементов и витаминов. Определение спектра микронутриентов позволило применить высокоэффективный персонализированный подход к микронутриентной коррекции у детей с СДВГ. Направленная микронутриентная коррекция у детей с СДВГ приводила к значительному улучшению состояния педиатрических пациентов.
В соответствии с рекомендациями Заваденко Н.Н. (2003) [5], у всех детей был проведен дифференциальный диагноз СДВГ с индивидуальными особенностями характера (не выходящими за границы возрастной нормы); тревожными расстройствами; психосоматическими расстройствами (остаточные последствия ЧМТ, нейроинфекции, интоксикации, астенический синдром), расстройствами развития школьных навыков (дислексией, дисграфией, дискалькулией), психическими расстройствами такими, как эпилепсия (включая побочные эффекты противоэпилептической терапии, приводящей к дефицитам пиридоксина и магния); умственной отсталостью, аутизмом и шизофренией.
В цитируемых ниже работах Андреева А.В., Бурцева Е.М., Гришиной Т.Р. Громовой О.А, Егоровой Е.Ю., Калачевой А.Г., Лимановой О.А., Новиковой Е.А., Сатариной Т.А., Федотовой Л.Э., с соавторами элементный статус изучался у детей 3-8 лет с диагнозом ММД, у детей 8-12 лет и подростков старше 12 лет которым был поставлен диагноз СДВГ. Содержание 68 элементов оценивалось в различных биосубстратах пациентов: волосах, ногтях и в цельной крови. Элементный анализ волос достоверно отражает дефицит в организме таких макро- и микроэлементов, как Mg, Zn, P, Ca, Se, Zn, As, B, Cu, Fe и фиксирует избыток Pb, As, Al, Cd, Sr, Ca, Mg, P, Se, B, Cu, Fe. Нормальный диапазон концентраций элементов в волосах определялся на основе проведения репрезентативных выборок (не менее 2000 анализов в каждой возрастной группе) по данным Скального А.В. [38].
Анализ элементного состава волос у обследованных детей с СДВГ дал информацию, представляющую значительный научный и практический интерес. Так, у всех обследованных детей были выявлены отклонения от нормы в элементных составах волос, ногтей, крови. Элементный профиль СДВГ имеет ряд характерных особенностей (Рис. 1).
Рис. 1. Дисбаланс макро- и микроэлементов среди детей с СДВГ (содержание в волосах) в подгруппе из 258 детей [17]. Столбики направленные вверх обозначают %пациентов имевших концентрации элементов превышающие верхнюю границу нормы данного элемента. Столбики направленные вниз соответствуют содержанию элементов за нижней границы нормы.
В исследованных биосубстратах детей с СДВГ не выявлено ни одного случая монодефицита или моноизбытка любого из изучаемых элементов (Рис.). Установлено, что структура отклонений элементного спектра у детей с СДВГ имеет характерные особенности. Большая часть отклонений приходится на долю дефицитов (до 70% случаев), избыточное накопление элементов в волосах наблюдалось в 11% случаев [17].
Наиболее ярким фактом, имеющим колоссальное фундаментальное и практическое значение, являлось установление широчайшего преобладание дефицита магния у детей с СДВГ. Дефицит магния являлся наиболее ярко выраженным среди дефицитов прочих элементов и наблюдался более чем у 70% пациентов. Выявленные по анализам волос дефициты элементов у детей с СДВГ образуют следующий ряд: Mg (72%) > Zn (67%) > Cu (60%) > Ca (53%) > Mn (43%) > Co(35%) > Fe (13%) > Se (10%) = Si (10%)> Cr (9%). Очевидно, что ядро дефицитов составляют 6 металлов Mg, Zn, Cu, Ca, Mn и Co (р<0,0001). При этом, преобладание дефицитов магния и цинка у детей с СДВГ отмечалось во всех исследованных регионах (Рис. 2).
Рис. 2. Дефицит магния - один из наиболее глубоких элементных дефицитов у 750 детей с минимальной мозговой дисфункцией и СДВГ из различных регионов России.
Обращает на себя внимание тот факт, что избыток свинца всегда сочетался с пониженной концентрацией магния в волосах ([17, 18, 39-42]. Это объясняется, наиболее вероятно, способностью свинца вытеснять Mg из организма по принципу конкурентного антагонизма. Как известно, клинические признаки отравления свинцом у детей весьма схожи с проявлениями СДВГ. Загрязнение внешней среды свинцом, алюминием, наряду с нарушениями натрий-магниевого и фосфорно-магниевого баланса, могут способствовать увеличению риска развития СДВГ у детей [13]. Наши данные подтверждают результаты исследований более 1000 педиатрических пациентов в работах проф. J. Oleszkewicz [43] и исследователей Lech T. и Garlicka А. (2000) [18]. Характерным клиническим проявлением свинцовой интоксикации является выраженная гиперактивность, агрессивность, “неуправляемость” детей. Отметим, что дети с избытком свинца в волосах чаще других болеют простудными заболеваниями, которые отличались длительным течением и резистентностью к терапии ОРЗ (P<0.001, [17, 39, 41]).
Лидирующую позицию в структуре отклонений элементного статуса у детей с СДВГ занимает магний: содержание магния в волосах было за нижней границей нормы у 72% пациентов (Рис. 1, выше). При этом, более 65% пациентов с СДВГ имели уровни магния в 2 и более раз ниже нормы (Рис. 3). Пониженным уровням магния у большинства пациентов с СДВГ соотвествовала клиническая симптоматика, характерная для дефицита магния: дефицит внимания, моторный дефицит, проявления синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (симптом Хвостека 2-3 степени, симптом Труссо и др.), церебральная ангиодистония (головные боли, головокружения, обморочные и липотимические состояния) [44, 45].
Рис. 3. Дефицит магния, распределение по глубине отклонений
Следует подчеркнуть, что и дефицит магния и СДВГ проявляются клинически схожей симптоматикой. Известно, что дефицит Mg приводит к таким неврологическим нарушениям как повышение активности глубоких сухожильных рефлексов, атаксия, тремор, дезориентация, провоцирует судорожные состояния, нистагм, парестезии [46]. Эти физиологические проявления дефицита магния соответствуют базисным компонентам СДВГ, а именно поведенческим расстройствам в виде импульсивности, неконтролируемого поведения во время стресса, дефицита внимания, и моторного дефицита проявляющегося в виде гиперактивности. Таким образом, дефицит Mg специфичен для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и может рассматриваться как характерная особенность нозологического элементного портрета у детей с СДВГ.
Более чем 30-летние исследования в области клинической и экспериментальной нутрициологии позволили нам создать структурированные опросники оценивающие в баллах обеспеченность витаминами и микроэлементами [47]. Разработанные нами структурированные опросники калибровались по содержанию микронутриентам в различных биосубстратах (плазма крови, моча) и показали высокие коэффиценты корреляции (r=0.7?0.9) между баллами по шкале обеспеченности витаминами и содержанием соответствующего витамина в крови и в моче. В исследовании 60 пациентов было установлено, что помимо дефицита магния и других элементов, дети с СДВГ страдали специфическим полигиповитаминозом, включающим дефициты витаминов В1, В6 (пиридоксина), С и фолатов [48].
Дефицит пиридоксина проявляется очень широким спектром клинических отклонений, от патологий кожи до пиридоксин-зависимых судорог [45]. Неврологическая компонента симптоматики дефицита пиридоксина имеет черты весьма схожие как с дефицитом магния, так и с СДВГ. Это не удивительно, так как и магний, и пиридоксин непосредственно участвуют в реализации биологических эффектов допамина [49] - нейротрансмиттера, часто ассоциируемого с этиологией СДВГ.
Следует отметить, что принимавшие участие в исследовании дети и их родители были опрошены на предмет питания. В питании детей с СДВГ наблюдался дефицит продуктов богатых витаминами группы В (В1, В6, фолаты) и магнием - свежая зелень, орехи, водоросли, нерафинированные крупы, хлеб грубого помола, рыбы. Крайне редко отмечалось употребление продуктов омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (жирные сорта рыбы, оливковое масло).
Наоборот, фактически все дети с СДВГ регулярно употребляли исскуственные продукты питания (англ. “junk food”, т.е. «мусорная еда»), содержащие значительные количества консервантов и синтетических пищевых красителей (чупа-чупсы, крашенные пастилки, торты и т.д.), пересоленные продукты длительного хранения (чипсы, сухарики, кальмары) и искуственные напитки типа лимонада с ароматизаторами и красителями. С точки зрения выбора исскуственных продуктов питания, детей с СДВГ можно разделить на 3 группы:
(1) 50% детей употребляли эти эрзац-продукты раз в неделю (выходные),
(2) 30% детей несколько раз в неделю настойчиво просили родителей о покупке таких продуктов,
(3) 20% детей каждодневно употребляли эти продукты, входящие в обязательный рацион семьи.
Было установлено, что во 2-ой и 3-ей группах клиническая симптоматика дефицита магния была более выражена, а содержание магния в волосах было более чем в 3 и более раз ниже нормы (P<0.05). Во 2-ой и 3-ей группах гораздо чаще отмечались такие общеизвестные симтомы дефицита магния как судороги, тики, симптом беспокойных ног, нарушения сна, бруксизм, вздрагивания во сне. Результаты позволяют предположить, что употребление продуктов с синтетическими пищевыми добавками (бензоат натрия и др.) приводят к интенсивным потерям магния организмом ребенка. Возрастание проявлений гиперактивности на фоне употребления искуственных продуктов соотвествует результатам упомянутого ранее Саутгемптонского исследования [32].
Роль магния и пиридоксина в терапии СДВГ
Повсеместно использующаяся в западных странах фармакотерапия СДВГ несовершенна и редко включает в свой спектр коррекцию имеющихся у детей с СДВГ нарушений нутриентного статуса и дисмикроэлементозов. В мировой медицинской литературе представлен большой опыт применения у больных с СДВГ препаратов из группы стимуляторов ЦНС (метилфенидат, метилфенидат-депо, меридил, риталин, центедрин, декстроамфетамин, пемолин) [3, 15, 50]. Психостимуляторы оказывают сложное действие на катехоламинергические системы мозга, увеличивая биологическую доступность катехоламинов (особенно допамина) на уровне синапсов путем стимуляции их выделения и торможения обратного захвата в пресинаптических окончаниях. Хотя отмечается достоверный регресс симптомов на фоне лечения препаратами этой группы, эффекты исчезают вскоре после окончания курса терапии [50]. То, что нейростимуляторы быстро вызывают привыкание и толерантность к препарату, обуславливает необходимость повышения дозировки для сохранения эффекта препарата. Психостимуляторы противопоказаны детям до 6 лет и характеризуются множеством побочных эффектов: вызывают бессонницу, снижение аппетита и массы тела, боли в животе, головную боль, раздражительность, плаксивость, излишнюю агрессивность, склонность к суициду и др.
Очевидно, что симптоматическая терапия СДВГ напоминает спешное тушение пожара. Патогенетическая терапия любых заболеваний всегда эффективней симптоматического лечения. Концепция патогенетической терапии основана на учении акад. И.П. Павлова - основателя отечественной научной школы клинической фармакологии. Патогенетическая терапия невозможна без детального изучения особенностей патофизиологии заболевания, неизбежно включающей нарушения обмена тех или иных метаболитов организма. В современной биомедицине это актуальнейшее направление исследований называется метаболомикой [26].
Существенной частью метаболомики является метаболомика биоэлементов и витаминов. Содержание макро- и микроэлементов в организме может быть определено неинвазивным методом (исследование вовлос) и с высокой степенью точности. Витаминный статус пациента может быть достоверно оценен с использование структурированных опросников. Приведенные ранее результаты исследований элементного статуса у детей с СДВГ однозначно указывают на характерные нарушения элементного баланса, причем дефицит магния наблюдался у подавляющего большинства (70%) пациентов. Так как имеющиеся данные фундаментальных исследований указывают на непреходящую роль магния и витаминов группы В для баланса нейротрансмиттеров, передачи нервного импульса и поддержания баланса других элементов [45], компенсация магниевого дефицита действительно может являться компонентом патогенетического лечения СДВГ. Это предположение, основанное на фундаментальных особенностях биохимии и молекулярной биологии магния, подтверждается результатами клинических испытаний органических солей магния у пациентов с СДВГ.
Например, результаты исследования Starobrat-Hermelin В. (1997) [51] показали, что длительная терапия (6 месяцев) магнием лактатом и/или аспартатом приводила к уменьшению симптоматики СДВГ и повышала концентрацию элемента в волосах. Контрольная группа получала стандартную терапию (нейролептики, антидепрессанты). Было установлено, что эффективность терапии магнием значительно превосходила терапию нейролептиками.
В исследовании Ноговициной О.Р. и Левитиной Е.В. (2006) [37] был показан эффект Магне В6 у 122 детей с СДВГ. Содержание магния в эритроцитах было гораздо ниже у детей с СДВГ (1.55±0.06 ммоль/л), чем у здоровых (2.17±0.04 ммоль/л, Р<0.05). Содержание магния в плазме показало еще более выраженный дефицит магния у пациентов с СДВГ (0.55±0.04 ммоль/л), тогда как у здоровых детей уровень магния составил 0.82±0.08 ммоль/л. Терапия МагнеВ6 в течение 30 днейпривела к улучшению поведения, двигательной активности и внимания, уменьшила уровень беспокойства и агрессии, вызвала положительные сдвиги в биохимических показателях крови в виде нормализации магния эритроцитов, магния плазмы крови; повышалась активность Mg2+-АТФазы.
Клинические исследования, проводимые нами на кафедре фармакологии ИвГМА, показали высокую эффективность препаратов органического магния при ведении пациентов с СДВГ. Препаратом выбора для коррекции магниевого дефицита у детей с СДВГ был элементсодержащий препарат Магне В6 (пр-во Санофи-Авентис, Франция), содержащий Mg в терапевтической дозе (470 мг лактата магния) и пиридоксин (5 мг). Пиридоксин необходим для синтеза кофакторов ферментов дофаминового метаболизма и также способствует эффективному транспорту магния внутрь клетки. Коррекция уровня магния препаратом Магне В6 проводилась в соответствии с возрастом. Дети 3-6 лет получали раствор Магне В6 в ампульной форме из расчета 15 мг солей магния/кг/сут, курс длительностью 4 месяца. Дети с 6-12 лет и подростки 12-18 лет получали Магне В6 в таблетированной форме также в дозе 15 мг/кг/сут в течение 4 месяцев.
Эффективность лечения оценивалась по клиническим и лабораторным показателям. Магне В6 хорошо переносился всеми детьми, и мы не отметили аллергических реакций на применение препарата. 3-х детей исключили из исследования, т.к. они не закончили курс лечения по причине острых респираторных заболеваний. В результате лечения Магне В6 у детей получавших в течение 2-х месяцев корректирующую терапию магнием отмечалась положительная клиническая динамика: уменьшение двигательной гиперреактивности и эмоциональной лабильности. Параллельно с клиническим улучшением, у детей с СДВГ после окончания курса Магне В6 в значительной мере нормализовался уровень магния в крови и в волосах. Прием препарата Магне В6 под контролем ультразвуковой транскраниальной допплерографии приводил к достоверному уменьшению выраженности гиперконстрикторных реакций и оптимизации цереброваскулярной реактивности у детей с СДВГ. (необходимо добавить статистику достоверности результатов)
В исследовании 56 детей с СДВГ и дефицитом магния [17] проводился курс лечения препаратом Магне В6 в течение 2-х месяцев. После проведения курса коррекции магниевого гомеостаза с помощью препарата Магне В6 головные боли сохранялись у 30 (56%) детей - до лечения у 49 (87%), головокружения у 16 (30%) - до лечения у 30 (53%), обморочные состояния у 8 (15%) - исходно у 16 (28%) детей с СДВГ.
Анкетирование родителей детей прошедших курс терапии Магне В6 свидетельствует об улучшении характеристик поведения детей с СДВГ к моменту окончания лечения. Лечение Магне В6 способствовало достоверному улучшению как общей суммы баллов, так и по отдельным шкалам: “импульсивность-гиперактивность” (P<0.02), “тревожность” (P<0.05), “проблемы поведения”, “психосоматические жалобы” (P<0.03).
В исследовании 96 детей с СДВГ 6-12 лет [39] при анализе результатов корректурной пробы в модификации Bourdon-Vos, 2-месячный курс Магне В6 приводил к достоверному снижению суммарного числа допущенных ошибок (день «0» 17.8±4.2, день «60» 10±2.4), особенно в 3-ей части задания (день «0» 7.3±2.2, день «60» 1.6±0.4, P<0.005). В том же исследовании ставилась клинико-фармакологическая проба (КФП) с препаратом Магне-В6 под контролем ультразвуковой транскраниальной допплерографии до и через 1 час после применения препарата в дозе 10 мг/кг веса. Исходно, у детей с глубоким дефицитом магния (более 4,2-х кратного снижения от нормы) отмечалось смещение порогов сосудистой ауторегуляции в сторону констрикторных реакций. Коэффициент реактивности на гипервентиляцию (Кро2) увеличивался (р<0.05), а коэффициент реактивности на пробу с апноэ уменьшался (р<0,05). КФП с препаратом Магне-В6 приводила к позитивной модификации цереброваскулярной реактивности, что указывает на вазоактивное действие Магне В6 у детей с СДВГ с гиперконтрикторным типом сосудистого реагирования. Результаты клинического обследования находились в полном согласии с результатами КФП: после проведения курса коррекции магниевого гомеостаза головные боли снизились с 70 до 30%, головокружения с 30 до 16% , обморочные состояния с 16 до 8% [39].
Заключение
Синдром дефицита внимания с гиперактивность является насущной проблемой российского здравоохранения. Патогенетические подходы к терапии СДВГ только начинают обозначаться. Результаты инновационных клинических исследований, проводимых по всему миру, показывают необходимость комплексного многоуровневого подхода к терапии данного заболевания, который включает как физиологические, нутрициальные так и психологические аспекты терапии.
Дети с СДВГ характеризуются серъезными нарушениями диеты в сторону обеднения эссенциальными микронутриентами и «обогащения» синтетическими пищевыми добавками.Нутрициологический подход к патогенетической терапии СДВГ (Рис.) крайней актуален. Без коррекции нутрициального статуса терапия симпатомиметикам, транквилизаторами, ноотропами и даже нейропротекторами может быть малоэффективна вследствие деформирования метаболизма различных биохимических каскадов мозга.
Исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ указывают на специфические нарушения баланса микронутриентов. Установлен дисбаланс между Mg, Zn, Cu, Са, Mn и элементами с выраженными нейротоксичными свойствами (Pb, Cd, Al), причем дефицит магния лидирует и встречается более чем у 70% пациентов с СДВГ. Структурированные опросники витаминного дефицита показали существование дефицитов витаминов группы В (В1, В6, фолаты) и витамина С у детей с СДВГ. Применение препарата Магне В6 в ампульной и таблетированной формах в терапии СДВГ показало нормализацию течения заболевания и значительное улучшения состояния пациентов, в т.ч. элементного статуса. Необходимым шагом дальнейших исследований являются систематические анализы этиологии СДВГ (прежде всего, генетических и биохимических факторов) и разработка на основании результатов этих анализов персонализированной нутрициологической коррекции СДВГ.
Рис. Нутрициальная концепция патогенетической терапии детей с СДВГ
http://medi.ru/doc/a1501114.htm
Диагностика СДВГ
Этиология СДВГ
2 часть:
Клинические исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ
Роль магния и пиридоксина в терапии СДВГ
Клинические исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ
В мировой практике, изучение микронутриентного статуса у детей с СДВГ и использование микронутриентной коррекции является практически неразработанным направлением исследований. Даже в недавнем обзоре, опубликованном в одном из западных журналов в 2009 году, высказываются всего лишь робкие предположения о «возможной пользе использования витаминов и биоэлементов» для коррекции СДВГ [36]. Данная ситуация обусловлена, вероятно, чрезвычайно высокой популярностью синтетических химических препаратов, агрессивно пропагандируемых некоторыми западными фармацевтическими компаниями с низкими этическими стандартами.
Следует отметить, что российским исследователям во многом принадлежит пальма первенства по систематическому исследованию нарушений макро- и микроэлементного статуса у детей с СДВГ [13, 17, 33, 34, 35, 37, 39, 41, 42, 40, 44, 45, 47-49, ]. Особое внимание следует уделить работам, проводимым в Ивановской Государственной Медицинской Академии начиная с 90х годов прошлого века. Исследования, проводимые на кафедрах клинической фармакологии, неврологии и педиатрии ИвГМА, включили более 700 детей (Иваново и Ивановская область, Владимир и Владимирская область, Нижний Новгород и Нижегородская область, г. Москва) и показали значительные отклонения в содержании целого ряда биоэлементов и витаминов. Определение спектра микронутриентов позволило применить высокоэффективный персонализированный подход к микронутриентной коррекции у детей с СДВГ. Направленная микронутриентная коррекция у детей с СДВГ приводила к значительному улучшению состояния педиатрических пациентов.
В соответствии с рекомендациями Заваденко Н.Н. (2003) [5], у всех детей был проведен дифференциальный диагноз СДВГ с индивидуальными особенностями характера (не выходящими за границы возрастной нормы); тревожными расстройствами; психосоматическими расстройствами (остаточные последствия ЧМТ, нейроинфекции, интоксикации, астенический синдром), расстройствами развития школьных навыков (дислексией, дисграфией, дискалькулией), психическими расстройствами такими, как эпилепсия (включая побочные эффекты противоэпилептической терапии, приводящей к дефицитам пиридоксина и магния); умственной отсталостью, аутизмом и шизофренией.
В цитируемых ниже работах Андреева А.В., Бурцева Е.М., Гришиной Т.Р. Громовой О.А, Егоровой Е.Ю., Калачевой А.Г., Лимановой О.А., Новиковой Е.А., Сатариной Т.А., Федотовой Л.Э., с соавторами элементный статус изучался у детей 3-8 лет с диагнозом ММД, у детей 8-12 лет и подростков старше 12 лет которым был поставлен диагноз СДВГ. Содержание 68 элементов оценивалось в различных биосубстратах пациентов: волосах, ногтях и в цельной крови. Элементный анализ волос достоверно отражает дефицит в организме таких макро- и микроэлементов, как Mg, Zn, P, Ca, Se, Zn, As, B, Cu, Fe и фиксирует избыток Pb, As, Al, Cd, Sr, Ca, Mg, P, Se, B, Cu, Fe. Нормальный диапазон концентраций элементов в волосах определялся на основе проведения репрезентативных выборок (не менее 2000 анализов в каждой возрастной группе) по данным Скального А.В. [38].
Анализ элементного состава волос у обследованных детей с СДВГ дал информацию, представляющую значительный научный и практический интерес. Так, у всех обследованных детей были выявлены отклонения от нормы в элементных составах волос, ногтей, крови. Элементный профиль СДВГ имеет ряд характерных особенностей (Рис. 1).
Рис. 1. Дисбаланс макро- и микроэлементов среди детей с СДВГ (содержание в волосах) в подгруппе из 258 детей [17]. Столбики направленные вверх обозначают %пациентов имевших концентрации элементов превышающие верхнюю границу нормы данного элемента. Столбики направленные вниз соответствуют содержанию элементов за нижней границы нормы.
В исследованных биосубстратах детей с СДВГ не выявлено ни одного случая монодефицита или моноизбытка любого из изучаемых элементов (Рис.). Установлено, что структура отклонений элементного спектра у детей с СДВГ имеет характерные особенности. Большая часть отклонений приходится на долю дефицитов (до 70% случаев), избыточное накопление элементов в волосах наблюдалось в 11% случаев [17].
Наиболее ярким фактом, имеющим колоссальное фундаментальное и практическое значение, являлось установление широчайшего преобладание дефицита магния у детей с СДВГ. Дефицит магния являлся наиболее ярко выраженным среди дефицитов прочих элементов и наблюдался более чем у 70% пациентов. Выявленные по анализам волос дефициты элементов у детей с СДВГ образуют следующий ряд: Mg (72%) > Zn (67%) > Cu (60%) > Ca (53%) > Mn (43%) > Co(35%) > Fe (13%) > Se (10%) = Si (10%)> Cr (9%). Очевидно, что ядро дефицитов составляют 6 металлов Mg, Zn, Cu, Ca, Mn и Co (р<0,0001). При этом, преобладание дефицитов магния и цинка у детей с СДВГ отмечалось во всех исследованных регионах (Рис. 2).
Рис. 2. Дефицит магния - один из наиболее глубоких элементных дефицитов у 750 детей с минимальной мозговой дисфункцией и СДВГ из различных регионов России.
Обращает на себя внимание тот факт, что избыток свинца всегда сочетался с пониженной концентрацией магния в волосах ([17, 18, 39-42]. Это объясняется, наиболее вероятно, способностью свинца вытеснять Mg из организма по принципу конкурентного антагонизма. Как известно, клинические признаки отравления свинцом у детей весьма схожи с проявлениями СДВГ. Загрязнение внешней среды свинцом, алюминием, наряду с нарушениями натрий-магниевого и фосфорно-магниевого баланса, могут способствовать увеличению риска развития СДВГ у детей [13]. Наши данные подтверждают результаты исследований более 1000 педиатрических пациентов в работах проф. J. Oleszkewicz [43] и исследователей Lech T. и Garlicka А. (2000) [18]. Характерным клиническим проявлением свинцовой интоксикации является выраженная гиперактивность, агрессивность, “неуправляемость” детей. Отметим, что дети с избытком свинца в волосах чаще других болеют простудными заболеваниями, которые отличались длительным течением и резистентностью к терапии ОРЗ (P<0.001, [17, 39, 41]).
Лидирующую позицию в структуре отклонений элементного статуса у детей с СДВГ занимает магний: содержание магния в волосах было за нижней границей нормы у 72% пациентов (Рис. 1, выше). При этом, более 65% пациентов с СДВГ имели уровни магния в 2 и более раз ниже нормы (Рис. 3). Пониженным уровням магния у большинства пациентов с СДВГ соотвествовала клиническая симптоматика, характерная для дефицита магния: дефицит внимания, моторный дефицит, проявления синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (симптом Хвостека 2-3 степени, симптом Труссо и др.), церебральная ангиодистония (головные боли, головокружения, обморочные и липотимические состояния) [44, 45].
Рис. 3. Дефицит магния, распределение по глубине отклонений
Следует подчеркнуть, что и дефицит магния и СДВГ проявляются клинически схожей симптоматикой. Известно, что дефицит Mg приводит к таким неврологическим нарушениям как повышение активности глубоких сухожильных рефлексов, атаксия, тремор, дезориентация, провоцирует судорожные состояния, нистагм, парестезии [46]. Эти физиологические проявления дефицита магния соответствуют базисным компонентам СДВГ, а именно поведенческим расстройствам в виде импульсивности, неконтролируемого поведения во время стресса, дефицита внимания, и моторного дефицита проявляющегося в виде гиперактивности. Таким образом, дефицит Mg специфичен для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и может рассматриваться как характерная особенность нозологического элементного портрета у детей с СДВГ.
Более чем 30-летние исследования в области клинической и экспериментальной нутрициологии позволили нам создать структурированные опросники оценивающие в баллах обеспеченность витаминами и микроэлементами [47]. Разработанные нами структурированные опросники калибровались по содержанию микронутриентам в различных биосубстратах (плазма крови, моча) и показали высокие коэффиценты корреляции (r=0.7?0.9) между баллами по шкале обеспеченности витаминами и содержанием соответствующего витамина в крови и в моче. В исследовании 60 пациентов было установлено, что помимо дефицита магния и других элементов, дети с СДВГ страдали специфическим полигиповитаминозом, включающим дефициты витаминов В1, В6 (пиридоксина), С и фолатов [48].
Дефицит пиридоксина проявляется очень широким спектром клинических отклонений, от патологий кожи до пиридоксин-зависимых судорог [45]. Неврологическая компонента симптоматики дефицита пиридоксина имеет черты весьма схожие как с дефицитом магния, так и с СДВГ. Это не удивительно, так как и магний, и пиридоксин непосредственно участвуют в реализации биологических эффектов допамина [49] - нейротрансмиттера, часто ассоциируемого с этиологией СДВГ.
Следует отметить, что принимавшие участие в исследовании дети и их родители были опрошены на предмет питания. В питании детей с СДВГ наблюдался дефицит продуктов богатых витаминами группы В (В1, В6, фолаты) и магнием - свежая зелень, орехи, водоросли, нерафинированные крупы, хлеб грубого помола, рыбы. Крайне редко отмечалось употребление продуктов омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (жирные сорта рыбы, оливковое масло).
Наоборот, фактически все дети с СДВГ регулярно употребляли исскуственные продукты питания (англ. “junk food”, т.е. «мусорная еда»), содержащие значительные количества консервантов и синтетических пищевых красителей (чупа-чупсы, крашенные пастилки, торты и т.д.), пересоленные продукты длительного хранения (чипсы, сухарики, кальмары) и искуственные напитки типа лимонада с ароматизаторами и красителями. С точки зрения выбора исскуственных продуктов питания, детей с СДВГ можно разделить на 3 группы:
(1) 50% детей употребляли эти эрзац-продукты раз в неделю (выходные),
(2) 30% детей несколько раз в неделю настойчиво просили родителей о покупке таких продуктов,
(3) 20% детей каждодневно употребляли эти продукты, входящие в обязательный рацион семьи.
Было установлено, что во 2-ой и 3-ей группах клиническая симптоматика дефицита магния была более выражена, а содержание магния в волосах было более чем в 3 и более раз ниже нормы (P<0.05). Во 2-ой и 3-ей группах гораздо чаще отмечались такие общеизвестные симтомы дефицита магния как судороги, тики, симптом беспокойных ног, нарушения сна, бруксизм, вздрагивания во сне. Результаты позволяют предположить, что употребление продуктов с синтетическими пищевыми добавками (бензоат натрия и др.) приводят к интенсивным потерям магния организмом ребенка. Возрастание проявлений гиперактивности на фоне употребления искуственных продуктов соотвествует результатам упомянутого ранее Саутгемптонского исследования [32].
Роль магния и пиридоксина в терапии СДВГ
Повсеместно использующаяся в западных странах фармакотерапия СДВГ несовершенна и редко включает в свой спектр коррекцию имеющихся у детей с СДВГ нарушений нутриентного статуса и дисмикроэлементозов. В мировой медицинской литературе представлен большой опыт применения у больных с СДВГ препаратов из группы стимуляторов ЦНС (метилфенидат, метилфенидат-депо, меридил, риталин, центедрин, декстроамфетамин, пемолин) [3, 15, 50]. Психостимуляторы оказывают сложное действие на катехоламинергические системы мозга, увеличивая биологическую доступность катехоламинов (особенно допамина) на уровне синапсов путем стимуляции их выделения и торможения обратного захвата в пресинаптических окончаниях. Хотя отмечается достоверный регресс симптомов на фоне лечения препаратами этой группы, эффекты исчезают вскоре после окончания курса терапии [50]. То, что нейростимуляторы быстро вызывают привыкание и толерантность к препарату, обуславливает необходимость повышения дозировки для сохранения эффекта препарата. Психостимуляторы противопоказаны детям до 6 лет и характеризуются множеством побочных эффектов: вызывают бессонницу, снижение аппетита и массы тела, боли в животе, головную боль, раздражительность, плаксивость, излишнюю агрессивность, склонность к суициду и др.
Очевидно, что симптоматическая терапия СДВГ напоминает спешное тушение пожара. Патогенетическая терапия любых заболеваний всегда эффективней симптоматического лечения. Концепция патогенетической терапии основана на учении акад. И.П. Павлова - основателя отечественной научной школы клинической фармакологии. Патогенетическая терапия невозможна без детального изучения особенностей патофизиологии заболевания, неизбежно включающей нарушения обмена тех или иных метаболитов организма. В современной биомедицине это актуальнейшее направление исследований называется метаболомикой [26].
Существенной частью метаболомики является метаболомика биоэлементов и витаминов. Содержание макро- и микроэлементов в организме может быть определено неинвазивным методом (исследование вовлос) и с высокой степенью точности. Витаминный статус пациента может быть достоверно оценен с использование структурированных опросников. Приведенные ранее результаты исследований элементного статуса у детей с СДВГ однозначно указывают на характерные нарушения элементного баланса, причем дефицит магния наблюдался у подавляющего большинства (70%) пациентов. Так как имеющиеся данные фундаментальных исследований указывают на непреходящую роль магния и витаминов группы В для баланса нейротрансмиттеров, передачи нервного импульса и поддержания баланса других элементов [45], компенсация магниевого дефицита действительно может являться компонентом патогенетического лечения СДВГ. Это предположение, основанное на фундаментальных особенностях биохимии и молекулярной биологии магния, подтверждается результатами клинических испытаний органических солей магния у пациентов с СДВГ.
Например, результаты исследования Starobrat-Hermelin В. (1997) [51] показали, что длительная терапия (6 месяцев) магнием лактатом и/или аспартатом приводила к уменьшению симптоматики СДВГ и повышала концентрацию элемента в волосах. Контрольная группа получала стандартную терапию (нейролептики, антидепрессанты). Было установлено, что эффективность терапии магнием значительно превосходила терапию нейролептиками.
В исследовании Ноговициной О.Р. и Левитиной Е.В. (2006) [37] был показан эффект Магне В6 у 122 детей с СДВГ. Содержание магния в эритроцитах было гораздо ниже у детей с СДВГ (1.55±0.06 ммоль/л), чем у здоровых (2.17±0.04 ммоль/л, Р<0.05). Содержание магния в плазме показало еще более выраженный дефицит магния у пациентов с СДВГ (0.55±0.04 ммоль/л), тогда как у здоровых детей уровень магния составил 0.82±0.08 ммоль/л. Терапия МагнеВ6 в течение 30 днейпривела к улучшению поведения, двигательной активности и внимания, уменьшила уровень беспокойства и агрессии, вызвала положительные сдвиги в биохимических показателях крови в виде нормализации магния эритроцитов, магния плазмы крови; повышалась активность Mg2+-АТФазы.
Клинические исследования, проводимые нами на кафедре фармакологии ИвГМА, показали высокую эффективность препаратов органического магния при ведении пациентов с СДВГ. Препаратом выбора для коррекции магниевого дефицита у детей с СДВГ был элементсодержащий препарат Магне В6 (пр-во Санофи-Авентис, Франция), содержащий Mg в терапевтической дозе (470 мг лактата магния) и пиридоксин (5 мг). Пиридоксин необходим для синтеза кофакторов ферментов дофаминового метаболизма и также способствует эффективному транспорту магния внутрь клетки. Коррекция уровня магния препаратом Магне В6 проводилась в соответствии с возрастом. Дети 3-6 лет получали раствор Магне В6 в ампульной форме из расчета 15 мг солей магния/кг/сут, курс длительностью 4 месяца. Дети с 6-12 лет и подростки 12-18 лет получали Магне В6 в таблетированной форме также в дозе 15 мг/кг/сут в течение 4 месяцев.
Эффективность лечения оценивалась по клиническим и лабораторным показателям. Магне В6 хорошо переносился всеми детьми, и мы не отметили аллергических реакций на применение препарата. 3-х детей исключили из исследования, т.к. они не закончили курс лечения по причине острых респираторных заболеваний. В результате лечения Магне В6 у детей получавших в течение 2-х месяцев корректирующую терапию магнием отмечалась положительная клиническая динамика: уменьшение двигательной гиперреактивности и эмоциональной лабильности. Параллельно с клиническим улучшением, у детей с СДВГ после окончания курса Магне В6 в значительной мере нормализовался уровень магния в крови и в волосах. Прием препарата Магне В6 под контролем ультразвуковой транскраниальной допплерографии приводил к достоверному уменьшению выраженности гиперконстрикторных реакций и оптимизации цереброваскулярной реактивности у детей с СДВГ. (необходимо добавить статистику достоверности результатов)
В исследовании 56 детей с СДВГ и дефицитом магния [17] проводился курс лечения препаратом Магне В6 в течение 2-х месяцев. После проведения курса коррекции магниевого гомеостаза с помощью препарата Магне В6 головные боли сохранялись у 30 (56%) детей - до лечения у 49 (87%), головокружения у 16 (30%) - до лечения у 30 (53%), обморочные состояния у 8 (15%) - исходно у 16 (28%) детей с СДВГ.
Анкетирование родителей детей прошедших курс терапии Магне В6 свидетельствует об улучшении характеристик поведения детей с СДВГ к моменту окончания лечения. Лечение Магне В6 способствовало достоверному улучшению как общей суммы баллов, так и по отдельным шкалам: “импульсивность-гиперактивность” (P<0.02), “тревожность” (P<0.05), “проблемы поведения”, “психосоматические жалобы” (P<0.03).
В исследовании 96 детей с СДВГ 6-12 лет [39] при анализе результатов корректурной пробы в модификации Bourdon-Vos, 2-месячный курс Магне В6 приводил к достоверному снижению суммарного числа допущенных ошибок (день «0» 17.8±4.2, день «60» 10±2.4), особенно в 3-ей части задания (день «0» 7.3±2.2, день «60» 1.6±0.4, P<0.005). В том же исследовании ставилась клинико-фармакологическая проба (КФП) с препаратом Магне-В6 под контролем ультразвуковой транскраниальной допплерографии до и через 1 час после применения препарата в дозе 10 мг/кг веса. Исходно, у детей с глубоким дефицитом магния (более 4,2-х кратного снижения от нормы) отмечалось смещение порогов сосудистой ауторегуляции в сторону констрикторных реакций. Коэффициент реактивности на гипервентиляцию (Кро2) увеличивался (р<0.05), а коэффициент реактивности на пробу с апноэ уменьшался (р<0,05). КФП с препаратом Магне-В6 приводила к позитивной модификации цереброваскулярной реактивности, что указывает на вазоактивное действие Магне В6 у детей с СДВГ с гиперконтрикторным типом сосудистого реагирования. Результаты клинического обследования находились в полном согласии с результатами КФП: после проведения курса коррекции магниевого гомеостаза головные боли снизились с 70 до 30%, головокружения с 30 до 16% , обморочные состояния с 16 до 8% [39].
Заключение
Синдром дефицита внимания с гиперактивность является насущной проблемой российского здравоохранения. Патогенетические подходы к терапии СДВГ только начинают обозначаться. Результаты инновационных клинических исследований, проводимых по всему миру, показывают необходимость комплексного многоуровневого подхода к терапии данного заболевания, который включает как физиологические, нутрициальные так и психологические аспекты терапии.
Дети с СДВГ характеризуются серъезными нарушениями диеты в сторону обеднения эссенциальными микронутриентами и «обогащения» синтетическими пищевыми добавками.Нутрициологический подход к патогенетической терапии СДВГ (Рис.) крайней актуален. Без коррекции нутрициального статуса терапия симпатомиметикам, транквилизаторами, ноотропами и даже нейропротекторами может быть малоэффективна вследствие деформирования метаболизма различных биохимических каскадов мозга.
Исследования микронутриентного статуса детей с СДВГ указывают на специфические нарушения баланса микронутриентов. Установлен дисбаланс между Mg, Zn, Cu, Са, Mn и элементами с выраженными нейротоксичными свойствами (Pb, Cd, Al), причем дефицит магния лидирует и встречается более чем у 70% пациентов с СДВГ. Структурированные опросники витаминного дефицита показали существование дефицитов витаминов группы В (В1, В6, фолаты) и витамина С у детей с СДВГ. Применение препарата Магне В6 в ампульной и таблетированной формах в терапии СДВГ показало нормализацию течения заболевания и значительное улучшения состояния пациентов, в т.ч. элементного статуса. Необходимым шагом дальнейших исследований являются систематические анализы этиологии СДВГ (прежде всего, генетических и биохимических факторов) и разработка на основании результатов этих анализов персонализированной нутрициологической коррекции СДВГ.
Рис. Нутрициальная концепция патогенетической терапии детей с СДВГ
http://medi.ru/doc/a1501114.htm