Динамика взглядов на проблему аддикции (часть 2)
Статья о проблеме аддикции попалась мне на глаза в Журнале практической психологии и психоанализа. Делюсь её частью, оригинальный текст можно прочесть здесь
( начало цитирования)
Психоанализ, как известно, «вошел в психиатрию» через неврозы. Первоначально психоаналитики (как, впрочем, и большинство психиатров того времени) не интересовались проблемой зависимости. Только в 1926 г. выходит первая исчерпывающая работа психоаналитика Шандора Радо (Rado Sándor), целиком посвященная проблеме наркомании - «Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий» (Радо, 2004a).
Радо писал: «Химические вещества, во-первых, облегчают и предотвращают боль и, во-вторых, вызывают чувство наслаждения». Клиническая картина болезни зависимости была описана простой формулой: «страстное желание опьянеть - само опьянение - его последствия». Интоксиканты (наркотики) вызывают состояние благополучия; существует сходство между состоянием опьянения наркотиками и сексуальным оргазмом и состоянием после оргазма. Сексуальный оргазм краток, локален, ограничен эрогенными зонами (генитальными), а оргастический эффект интоксикантов диффузен и более продолжителен. По мнению Радо, фармакогенный оргазм вступает в соперничество с оргазмом сексуальным и опьянение становиться сексуальной целью. Наркоман склонен отрицать собственное желание опьянения (тягу) и принимать наркотик как «лекарство».
Эдвард Гловер (1932) в статье «Об этиологии наркотической аддикции» на примере пациентов, зависимых от наркотиков, полагал, что они употребляют психоактивные вещества с целью защиты от примитивных садистических и агрессивных импульсов, ассоциируемых с паранойей, и также для того, чтобы избежать начала психоза и/или окончательного меланхолического распада (Гловер, 2004). В работе, датируемой 1949 г., он указывал: «Наркотическая аддикция - это злокачественное переходное состояние, занимающее место между психоневрозом и психозом».
В работе 1933 г. «Психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)» Радо подчеркивает, что психоаналитический подход к аддикциям «начинается с признания того факта, что не токсическое вещество, а побуждение его использовать делает наркомана наркоманом» (Радо, 2004b). Наркотическая аддикция понимается как психически детерминированное, искусственно вызванное заболевание, которое может существовать, потому что существуют наркотики, но возникает оно по психическим причинам. По мнению Радо, все разновидности наркотических аддикций - варианты одной и той же болезни, и наркоман может с легкостью менять одни наркотики на другие. Эффект удовольствия сильно зависит от одного фактора - готовности и настроя. Этот эффект не бесплатен, но пациент готов платить, потому что удовольствие, получаемое в результате употребления, стоит тех страданий. Радо задается резонным вопросом: почему потребность в наркотиках столь сильна и почему, несмотря на страдание, индивид не может остановиться? По мнению Радо, это происходит потому, что индивиды, злоупотребляющие наркотиками, имеют определенные преморбидные личностные особенности, они реагируют на жизненные фрустрации и события т.н. «напряженной депрессией». «Напряженная депрессия» может быть как первичной, так и вторичной. Радо считал, что наркомания берет свое начало в «первоначальной депрессии».
«Первоначальная депрессия» характеризуется огромным болезненным напряжением и высокой степенью нетерпимости к боли. Психический интерес страдающего индивида концентрируется на потребности в облегчении. «Первоначальная депрессия» усиливает чувствительность к фармакогенному удовольствию. Радо подчеркивал, что не важно, каким образом в руки пациента попадает наркотик. Страстное желание облегчения и опыт удовольствия определяют его судьбу. Удовольствие от наркотиков сопровождается «энтузиазмом» и «воодушевлением». Происходит временное усиление эго. Включается т.н. «нарциссический режим функционирования эго», противоположный, по сути «реалистическому режиму функционирования эго». «Фармакогенное удовольствие» - это чудо, ведь оно вызывается самим эго. Магическое движение рукой и чудодейственное вещество изгоняет боль, тело наполняется удовольствием (греч. φάρμακον (фармакон) - означает «наркотик» и «магическое вещество»). Это не только инфантильное желание, но и мечта человечества. Радо проводит следующую параллель: пристрастие к наркотикам - пристрастие к магии. На пике опьянения (как пишет Радо, «энтузиазма»), вызванного психоактивными веществами, индивид перестает интересоваться Реальностью и уважать ее. Он начинает пренебрегать функциями эго, связанными с тем, чтобы контактировать с Реальностью. «Чудо энтузиазма» (наркотическое опьянение) длиться несколько часов, а затем наступает похмелье - т.н. «на следующее утро». Эмоциональная ситуация «первоначальной депрессии» возвращается, усиленная новыми факторами. «Энтузиазм» (опьянение) раздул эго до гигантских размеров и устранил Реальность, а теперь наступает противоположное, очень контрастное состояние - эго сокращается, а Реальность увеличивается. Чтобы вернуться к задачам Реальности, нужно действовать, а это стало еще более затруднительным. Появляется чувство вины за пренебрежение Реальностью и страх перед ней. На эго обрушивается ураган упреков, но из «вчерашнего дня» приходит соблазнительное воспоминание об «энтузиазме» (тяга). Эго пациента еще более раздражено, а из-за тревоги и упреков совести оно становится еще слабее. Эго горюет о прошлом блаженстве и жаждет повторения. Мимолетность «энтузиазма» детерминирует возвращение депрессии, а депрессия возобновляет стремление к очередному употреблению наркотиков и возникает цикличный ход, т.е. замена «фармакотимического режима функционирования эго» на «реалистичный режим функционирования эго». В результате у зависимого человека наступает выхолащивание и обеднение жизни, ориентированной на Реальность.
Тереза Бенедек (Tereza Benedek) опубликовала в 1936 г. доклад «Доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям» (Бенедек, 2004). В котором она на примере своей пациентки показала, как первичное психотическое расстройство привело к формированию алкогольной аддикции.
Карл Меннингер (Karl Menninger) указывал на ведущую роль деструктивности и влечения к смерти в этиологии аддикции. В книге «Война с самим собой» (1938) он писал: «Все, кто изучал поведение человека, неизбежно приходят к осознанию того, что основную причину людских невзгод следует искать в самих людях. Иными словами, в значительной степени проклятие, тяготеющее над человечеством, можно определить как самоуничтожение; поскольку одним из необъяснимых биологических феноменов является приверженность людей к объединению с деструктивными внешними силами» (Меннингер, 2001). Меннингер рассматривал наркотическую и алкогольную аддикцию как одно из проявлений деструктивного (смертного) влечения - хроническую форму самоубийства, при котором саморазрушение бессознательно, более того, человек даже не пытается объяснить причину своего поступка, который со стороны кажется абсолютно бессмысленным.
Рената Салецл (Renata Salecl) писала: «Психоаналитическая традиция утверждает...: людьми движет отнюдь не только стремление к счастью, наоборот, особое наслаждение они могут находить в страдании. Вся история психоанализа собственно и сводиться к выявлению механизмов, ведущих субъекта по пути саморазрушения. Стремление избежать страдания присуще как раз животным, чье существование определяется инстинктом самосохранения. Человека, как существо говорящее, отличает склонность к самоуничтожению, т.е. влечение к смерти. Инстинктивное стремление избегать страдания человек утратил тогда, когда перестал быть существом естественным, или же, повторим за Кантом: перестав быть существом естественным, человек обрел свободу, открывшую в нем как способность сострадать другому, так и чувство ответственности. Так, если сослаться на Люка Ферри (Luc Ferry), «мы знаем о людях, жертвовавших своим жизнями, спасая китов... тогда как обратное вряд ли возможно» (Салецл, 1999).
Отто Фенихель (Otto Fenichel) подчеркивал (1945), что наркоман действует так, «как если бы любое напряжение несло с собой опасность травмы. Его поведение ориентировано не столько на позитивную цель, достижение чего-либо, сколько на негативную цель снятия напряжения. Его цель не получение удовольствия, а прекращение боли. Он воспринимает любое напряжение так, как младенец воспринимает голод, то есть как угрозу своему существованию» (Фенихель, 2004). Он связывал аддикцию и импульсивность. Наркомания - это частный случай, разновидность импульсивного невроза: «Наркоманы наиболее яркие представители импульсивного типа… это те, кто склонен реагировать специфически на воздействие алкоголя, морфина и других наркотических средств, а именно, пытается использовать их воздействие в удовлетворении архаического орального влечения, которое одновременно сексуальное вожделение, потребность в безопасности и потребность в поддержании самоуважения» (там же). Ближе к финалу своих размышлений О. Фенихель делает следующий вывод: «Происхождение и сущность наркомании определяются не химическим воздействием опьяняющего средства, но структурой психики пациента».
Психоаналитик Эрнст Зиммель (Ernst Simmel) помимо наркоманов работал и с алкоголиками (1948). На основании своей практики он пришел к выводу, что одних алкоголиков можно излечить достаточно легко, другие же, наоборот, поддаются лечению с большим трудом. Исходя из этого, Зиммель пришел к мысли о том, что следует разделить алкоголиков на так называемых «легких» и «тяжелых». В своей классификации, представленной в работе «Алкоголизм и аддикция», он выделял 4 класса «хронических пьяниц»:
1. Социальный пьяница - без спиртного субъект не в состоянии получить удовольствие от общения. В алкоголе такой человек ищет забвения от неудовлетворенности.
2. Реактивный пьяница - посредством алкоголя субъект избавляется от стресса, связанного с личной жизнью. Прием спиртного - уход от реальности, это - «выпивка на службе процессов вытеснения» (забывания). Она также дает возможность выразить агрессию: реактивные пьяницы используют опьянение как «маску» - выпивая, они становятся способными выразить свою агрессивность. Они не совершают преступления, потому что пьяны - они напиваются, чтобы совершить преступление.
3. Невротический пьяница - пьет, чтобы уйти от себя. В поведении с разными людьми воспроизводит один и тот же конфликт - эдипов по сути (например, усиление пьянства мужа во время беременности жены). Опьянение имеет бессознательный аутоэротический оттенок. Алкоголь устраняет супер-эго и восстанавливает его потенцию или дает возможность ускользнуть в компанию мужчин-собутыльников. Родители будущих невротических пьяниц позволяют себе то, что запрещают своим детям. Они искушают и соблазняют своих детей, а затем строго их наказывают, когда те реагируют на то, что они сами вызвали в своих детях. Супер-эго таких пациентов сложное, ригидное и требовательное, но его легко подкупить.
4. Алкогольный аддикт - это прежде всего глубоко регрессировавший пациент. Во время запоя он фактически становится ребенком и тоскует по одному объекту - своей матери. Алкогольные аддикты хотят стать объектом заботы, нанося себе травмы, теряя деньги, напиваясь до состояния беспомощности. Такой алкоголик не хочет работать и не может зарабатывать, так как бессознательно он хочет во всем зависеть от своей матери и ее заменителей (Зиммель, 2004).
Согласно Зиммелю, так называемые «запойные пьяницы» чередуют кутеж с интервалами «псевдонормальности». Он также обратил внимание на схожесть состояния тяжелого опьянения с беспомощностью раннего детского возраста. Сильно пьяный человек не в состоянии обеспечить свою безопасность, ведет себя как младенец, не контролирует моторику, координацию, тазовые функции, бессвязно говорит, мычит и т.д. Единственный путь для алкоголика добиться любви - быть беспомощным, грязным младенцем или агрессивно доминировать в мире. Все, что связано со спиртным, имеет символическое значение (бутылочка и т.д.). По мнению Зиммеля, большое значение в клинике алкоголизма имеет чувство вины: «Алкоголик вынужден пить, чтобы избавиться от чувства вины, вызванной тем, что он пьет» (там же).
Относительно этиологии алкоголизма Зиммель писал, что в основе аддикции лежит ранняя травма - матери не давали своим детям, будущим алкоголикам, чувства любви и безопасности. У таких пациентов есть глубоко скрытая ненависть к своим матерям. Конфликт алкоголика заключен в бессознательном желании разрушить мать, от которой он зависит и которую он любит. Выпивая, он становится един с матерью, ибо тяжелая выпивка символически возвращает человека в утробу. Именно по этой причине алкогольный аддикт напивается до полного оглушения, до нирваны, а выход из алкогольного ступора символизирует «новое рождение» в присутствии матери, которая должна позаботиться о нем и выпоить его молоком. Выводы Зиммеля полностью разделяла британский психоаналитик и врач Маргарет Литтл (Margaret Little). Она указывала: «Раннее окружение пациентов-алкоголиков в большинстве случае каким-то образом нарушено. Развод, родительская несовместимость, нищета, различного рода нестабильность являются очевидными предрасполагающими факторами. Но, помимо этих очевидно травматичных вещей, может быть мать, которая болеет, находится в депрессии, очень занята, чрезмерно тревожится за своего ребенка и так далее, и любое из этих состояний может привести к такому типу неудачи или недостаточно хорошей заботы. Способ драматизации таких неудач - отыгрывание их в паттерне чрезмерной выпивки - инфантильный. В нем повторяется младенчество в попытке пережить его еще раз, но иначе. Младенческая часть личности [пациента] не знает другого пути, кроме как привлечения внимания к страданию и нужде, так что пациент-алкоголик предъявляет требования к своему окружению через свою болезнь, и он относится к нему так, как, по его ощущению, относились к нему». Литтл приходит к заключению: «Алкоголик - это человек, который стремится средствами симптома употребления избыточного количества алкоголя восстановить базовое единство между самим собой и своей матерью, сильно нарушенное на раннем оральном уровне развития из-за некоторой неудачи или неадекватности со стороны его окружения… Пациент-алкоголик - это человек, который во взрослой жизни и со своим взрослым телом живет все еще событиями своего раннего детства» (Little, 1961).
Йост Мерло (Joost Meerloo) полагал, что нозология наркомании сводится, во-первых, к стремлению к экстатическим переживаниям; во-вторых, к бессознательному влечению к саморазрушению, и, в-третьих, к ненасытной потребности в оральной зависимости.
Психоаналитик Герберт Розенфельд (Herbert Rosenfeld) подчеркивал (1960) роль депрессии и защиты от депрессии - маниакальности: «Наркоман использует маниакально-депрессивные механизмы, которые усиливаются наркотиками, а впоследствии изменяются под воздействием наркотического опьянения. Эго наркомана слабое и не обладает силой для того, чтобы выносить боль депрессии, и поэтому с легкостью прибегает к маниакальным механизмам, однако маниакальная реакция может быть достигнута лишь с помощью наркотиков…» (Розенфельд, 2004).
В рамках психологии самости Хайнца Кохута (Heinz Kohut) подчеркивается роль психологической травмы, нанесенной родителями в детстве, которая привела к образованию структурного дефицита у будущего наркомана или алкоголика. Кохут указывал: «Наркотик служит не заместителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а заместителем дефекта в психической структуре… Принимая наркотик, он [наркоман] символически заставляет объект самости признать его и успокоить или же он символически заставляет идеализированный объект самости достичь полного слияния с ним и таким образом позволить ему разделить с ним магическую силу… Это похоже на то, как если бы человек с огромной фистулой в желудке пытался утолить едой свой голод» (Kohut, 1977).
Леон Вёрмсер (Leon Wurmser) указывал на то, что «наркотики используются как искусственная или суррогатная защита от непреодолимых аффектов» (Вёрмсер, 2000). Генри Кристал (Henry Krystal) подчеркивал роль психической травмы (затопления эго аффектом), ПТСР и алекситимии в этиологии наркотической зависимости (Кристалл, 2000). Он также полагал, что психоактивные вещества используются субъектом в первую очередь для управления непереносимыми аффективными состояниями.
Эдвард Дж. Ханзян (Edward Khantzian), исследуя причины наркозависимости, пришел к выводу что: «Главная причина всех аддиктивных расстройств - это страдание, а вовсе не успешная работа наркодельцов, доступность наркотиков, давление социального окружения или поиск удовольствий и стремление к саморазрушению. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить или продлить с помощью наркотиков, отражают базовые трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе» (Ханзян, 2000). Ханзян полагал, что у пациентов еще до того, как они стали зависимыми, были многочисленные проблемы (с депрессией, выражением гнева, самоконтролем, тревогой, скукой и т.д.), и именно эти проблемы мотивировали их искать облегчение в наркотиках и алкоголе. Его работы послужили основой для так называемой «гипотезы самолечения», согласно которой злоупотребление психоактивными веществами возникает, когда индивид пытается самостоятельно и доступными ему средствами лечить проявление уже имеющегося у него психического страдания (расстройства). Двумя фундаментальными аспектами «гипотезы самолечения» являются следующие положения:
1. Вызывающие зависимость наркотики облегчают психологические страдания человека.
2. Выбор наркотиков не случаен, не является данью моде; существует фармакологическая специфичность, заставляющая человека даже в условиях ограниченного выбора, отдавать предпочтение одному классу наркотиков перед другими.
По мнению Ханзяна, наркотическая аддикция носит защитный характер, является попыткой «самовосстановления», «самопомощи» и адаптации к реальности. «Гипотеза самолечения» может помочь клиницисту другими глазами посмотреть на пациента и на проблему рецидива - возвращения к аддиктивному поведению после прохождения лечения.
Ханзян также развил понятие «аддиктивная уязвимость», он считал что «человек не склонен к химической зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства, если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе» (там же).
Проследив динамику взглядов на проблему зависимости, мы можем констатировать, что изначальная концентрация психоаналитиков на либидинозных аспектах, регрессии, поисках удовольствия и фрустрации такового постепенно смещалась в сторону понимания особенностей личности зависимого человека и использования им эффектов алкоголя и наркотиков для адаптации к реальности и реализации функции защиты от болезненных аффектов и психологического страдания. Подобные трансформации, на наш взгляд, свидетельствуют о гибкости и пластичности психоаналитического мышления. Лишь в одном психоанализ остается неизменным - в гуманизме и неизменной страсти познавать истину, т.е. реальность. Психоаналитический подход к пониманию зависимого поведения всегда исходил из того, что самый весомый фактор формирования аддикции заключен не в химическом веществе, биологической предрасположенности или социокультурых факторах, а в индивидуальном развитии, внутрипсихическом конфликте и структуре личности человека.
Автор: Автономов Д.А.
( начало цитирования)
Психоанализ, как известно, «вошел в психиатрию» через неврозы. Первоначально психоаналитики (как, впрочем, и большинство психиатров того времени) не интересовались проблемой зависимости. Только в 1926 г. выходит первая исчерпывающая работа психоаналитика Шандора Радо (Rado Sándor), целиком посвященная проблеме наркомании - «Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий» (Радо, 2004a).
Радо писал: «Химические вещества, во-первых, облегчают и предотвращают боль и, во-вторых, вызывают чувство наслаждения». Клиническая картина болезни зависимости была описана простой формулой: «страстное желание опьянеть - само опьянение - его последствия». Интоксиканты (наркотики) вызывают состояние благополучия; существует сходство между состоянием опьянения наркотиками и сексуальным оргазмом и состоянием после оргазма. Сексуальный оргазм краток, локален, ограничен эрогенными зонами (генитальными), а оргастический эффект интоксикантов диффузен и более продолжителен. По мнению Радо, фармакогенный оргазм вступает в соперничество с оргазмом сексуальным и опьянение становиться сексуальной целью. Наркоман склонен отрицать собственное желание опьянения (тягу) и принимать наркотик как «лекарство».
Эдвард Гловер (1932) в статье «Об этиологии наркотической аддикции» на примере пациентов, зависимых от наркотиков, полагал, что они употребляют психоактивные вещества с целью защиты от примитивных садистических и агрессивных импульсов, ассоциируемых с паранойей, и также для того, чтобы избежать начала психоза и/или окончательного меланхолического распада (Гловер, 2004). В работе, датируемой 1949 г., он указывал: «Наркотическая аддикция - это злокачественное переходное состояние, занимающее место между психоневрозом и психозом».
В работе 1933 г. «Психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)» Радо подчеркивает, что психоаналитический подход к аддикциям «начинается с признания того факта, что не токсическое вещество, а побуждение его использовать делает наркомана наркоманом» (Радо, 2004b). Наркотическая аддикция понимается как психически детерминированное, искусственно вызванное заболевание, которое может существовать, потому что существуют наркотики, но возникает оно по психическим причинам. По мнению Радо, все разновидности наркотических аддикций - варианты одной и той же болезни, и наркоман может с легкостью менять одни наркотики на другие. Эффект удовольствия сильно зависит от одного фактора - готовности и настроя. Этот эффект не бесплатен, но пациент готов платить, потому что удовольствие, получаемое в результате употребления, стоит тех страданий. Радо задается резонным вопросом: почему потребность в наркотиках столь сильна и почему, несмотря на страдание, индивид не может остановиться? По мнению Радо, это происходит потому, что индивиды, злоупотребляющие наркотиками, имеют определенные преморбидные личностные особенности, они реагируют на жизненные фрустрации и события т.н. «напряженной депрессией». «Напряженная депрессия» может быть как первичной, так и вторичной. Радо считал, что наркомания берет свое начало в «первоначальной депрессии».
«Первоначальная депрессия» характеризуется огромным болезненным напряжением и высокой степенью нетерпимости к боли. Психический интерес страдающего индивида концентрируется на потребности в облегчении. «Первоначальная депрессия» усиливает чувствительность к фармакогенному удовольствию. Радо подчеркивал, что не важно, каким образом в руки пациента попадает наркотик. Страстное желание облегчения и опыт удовольствия определяют его судьбу. Удовольствие от наркотиков сопровождается «энтузиазмом» и «воодушевлением». Происходит временное усиление эго. Включается т.н. «нарциссический режим функционирования эго», противоположный, по сути «реалистическому режиму функционирования эго». «Фармакогенное удовольствие» - это чудо, ведь оно вызывается самим эго. Магическое движение рукой и чудодейственное вещество изгоняет боль, тело наполняется удовольствием (греч. φάρμακον (фармакон) - означает «наркотик» и «магическое вещество»). Это не только инфантильное желание, но и мечта человечества. Радо проводит следующую параллель: пристрастие к наркотикам - пристрастие к магии. На пике опьянения (как пишет Радо, «энтузиазма»), вызванного психоактивными веществами, индивид перестает интересоваться Реальностью и уважать ее. Он начинает пренебрегать функциями эго, связанными с тем, чтобы контактировать с Реальностью. «Чудо энтузиазма» (наркотическое опьянение) длиться несколько часов, а затем наступает похмелье - т.н. «на следующее утро». Эмоциональная ситуация «первоначальной депрессии» возвращается, усиленная новыми факторами. «Энтузиазм» (опьянение) раздул эго до гигантских размеров и устранил Реальность, а теперь наступает противоположное, очень контрастное состояние - эго сокращается, а Реальность увеличивается. Чтобы вернуться к задачам Реальности, нужно действовать, а это стало еще более затруднительным. Появляется чувство вины за пренебрежение Реальностью и страх перед ней. На эго обрушивается ураган упреков, но из «вчерашнего дня» приходит соблазнительное воспоминание об «энтузиазме» (тяга). Эго пациента еще более раздражено, а из-за тревоги и упреков совести оно становится еще слабее. Эго горюет о прошлом блаженстве и жаждет повторения. Мимолетность «энтузиазма» детерминирует возвращение депрессии, а депрессия возобновляет стремление к очередному употреблению наркотиков и возникает цикличный ход, т.е. замена «фармакотимического режима функционирования эго» на «реалистичный режим функционирования эго». В результате у зависимого человека наступает выхолащивание и обеднение жизни, ориентированной на Реальность.
Тереза Бенедек (Tereza Benedek) опубликовала в 1936 г. доклад «Доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям» (Бенедек, 2004). В котором она на примере своей пациентки показала, как первичное психотическое расстройство привело к формированию алкогольной аддикции.
Карл Меннингер (Karl Menninger) указывал на ведущую роль деструктивности и влечения к смерти в этиологии аддикции. В книге «Война с самим собой» (1938) он писал: «Все, кто изучал поведение человека, неизбежно приходят к осознанию того, что основную причину людских невзгод следует искать в самих людях. Иными словами, в значительной степени проклятие, тяготеющее над человечеством, можно определить как самоуничтожение; поскольку одним из необъяснимых биологических феноменов является приверженность людей к объединению с деструктивными внешними силами» (Меннингер, 2001). Меннингер рассматривал наркотическую и алкогольную аддикцию как одно из проявлений деструктивного (смертного) влечения - хроническую форму самоубийства, при котором саморазрушение бессознательно, более того, человек даже не пытается объяснить причину своего поступка, который со стороны кажется абсолютно бессмысленным.
Рената Салецл (Renata Salecl) писала: «Психоаналитическая традиция утверждает...: людьми движет отнюдь не только стремление к счастью, наоборот, особое наслаждение они могут находить в страдании. Вся история психоанализа собственно и сводиться к выявлению механизмов, ведущих субъекта по пути саморазрушения. Стремление избежать страдания присуще как раз животным, чье существование определяется инстинктом самосохранения. Человека, как существо говорящее, отличает склонность к самоуничтожению, т.е. влечение к смерти. Инстинктивное стремление избегать страдания человек утратил тогда, когда перестал быть существом естественным, или же, повторим за Кантом: перестав быть существом естественным, человек обрел свободу, открывшую в нем как способность сострадать другому, так и чувство ответственности. Так, если сослаться на Люка Ферри (Luc Ferry), «мы знаем о людях, жертвовавших своим жизнями, спасая китов... тогда как обратное вряд ли возможно» (Салецл, 1999).
Отто Фенихель (Otto Fenichel) подчеркивал (1945), что наркоман действует так, «как если бы любое напряжение несло с собой опасность травмы. Его поведение ориентировано не столько на позитивную цель, достижение чего-либо, сколько на негативную цель снятия напряжения. Его цель не получение удовольствия, а прекращение боли. Он воспринимает любое напряжение так, как младенец воспринимает голод, то есть как угрозу своему существованию» (Фенихель, 2004). Он связывал аддикцию и импульсивность. Наркомания - это частный случай, разновидность импульсивного невроза: «Наркоманы наиболее яркие представители импульсивного типа… это те, кто склонен реагировать специфически на воздействие алкоголя, морфина и других наркотических средств, а именно, пытается использовать их воздействие в удовлетворении архаического орального влечения, которое одновременно сексуальное вожделение, потребность в безопасности и потребность в поддержании самоуважения» (там же). Ближе к финалу своих размышлений О. Фенихель делает следующий вывод: «Происхождение и сущность наркомании определяются не химическим воздействием опьяняющего средства, но структурой психики пациента».
Психоаналитик Эрнст Зиммель (Ernst Simmel) помимо наркоманов работал и с алкоголиками (1948). На основании своей практики он пришел к выводу, что одних алкоголиков можно излечить достаточно легко, другие же, наоборот, поддаются лечению с большим трудом. Исходя из этого, Зиммель пришел к мысли о том, что следует разделить алкоголиков на так называемых «легких» и «тяжелых». В своей классификации, представленной в работе «Алкоголизм и аддикция», он выделял 4 класса «хронических пьяниц»:
1. Социальный пьяница - без спиртного субъект не в состоянии получить удовольствие от общения. В алкоголе такой человек ищет забвения от неудовлетворенности.
2. Реактивный пьяница - посредством алкоголя субъект избавляется от стресса, связанного с личной жизнью. Прием спиртного - уход от реальности, это - «выпивка на службе процессов вытеснения» (забывания). Она также дает возможность выразить агрессию: реактивные пьяницы используют опьянение как «маску» - выпивая, они становятся способными выразить свою агрессивность. Они не совершают преступления, потому что пьяны - они напиваются, чтобы совершить преступление.
3. Невротический пьяница - пьет, чтобы уйти от себя. В поведении с разными людьми воспроизводит один и тот же конфликт - эдипов по сути (например, усиление пьянства мужа во время беременности жены). Опьянение имеет бессознательный аутоэротический оттенок. Алкоголь устраняет супер-эго и восстанавливает его потенцию или дает возможность ускользнуть в компанию мужчин-собутыльников. Родители будущих невротических пьяниц позволяют себе то, что запрещают своим детям. Они искушают и соблазняют своих детей, а затем строго их наказывают, когда те реагируют на то, что они сами вызвали в своих детях. Супер-эго таких пациентов сложное, ригидное и требовательное, но его легко подкупить.
4. Алкогольный аддикт - это прежде всего глубоко регрессировавший пациент. Во время запоя он фактически становится ребенком и тоскует по одному объекту - своей матери. Алкогольные аддикты хотят стать объектом заботы, нанося себе травмы, теряя деньги, напиваясь до состояния беспомощности. Такой алкоголик не хочет работать и не может зарабатывать, так как бессознательно он хочет во всем зависеть от своей матери и ее заменителей (Зиммель, 2004).
Согласно Зиммелю, так называемые «запойные пьяницы» чередуют кутеж с интервалами «псевдонормальности». Он также обратил внимание на схожесть состояния тяжелого опьянения с беспомощностью раннего детского возраста. Сильно пьяный человек не в состоянии обеспечить свою безопасность, ведет себя как младенец, не контролирует моторику, координацию, тазовые функции, бессвязно говорит, мычит и т.д. Единственный путь для алкоголика добиться любви - быть беспомощным, грязным младенцем или агрессивно доминировать в мире. Все, что связано со спиртным, имеет символическое значение (бутылочка и т.д.). По мнению Зиммеля, большое значение в клинике алкоголизма имеет чувство вины: «Алкоголик вынужден пить, чтобы избавиться от чувства вины, вызванной тем, что он пьет» (там же).
Относительно этиологии алкоголизма Зиммель писал, что в основе аддикции лежит ранняя травма - матери не давали своим детям, будущим алкоголикам, чувства любви и безопасности. У таких пациентов есть глубоко скрытая ненависть к своим матерям. Конфликт алкоголика заключен в бессознательном желании разрушить мать, от которой он зависит и которую он любит. Выпивая, он становится един с матерью, ибо тяжелая выпивка символически возвращает человека в утробу. Именно по этой причине алкогольный аддикт напивается до полного оглушения, до нирваны, а выход из алкогольного ступора символизирует «новое рождение» в присутствии матери, которая должна позаботиться о нем и выпоить его молоком. Выводы Зиммеля полностью разделяла британский психоаналитик и врач Маргарет Литтл (Margaret Little). Она указывала: «Раннее окружение пациентов-алкоголиков в большинстве случае каким-то образом нарушено. Развод, родительская несовместимость, нищета, различного рода нестабильность являются очевидными предрасполагающими факторами. Но, помимо этих очевидно травматичных вещей, может быть мать, которая болеет, находится в депрессии, очень занята, чрезмерно тревожится за своего ребенка и так далее, и любое из этих состояний может привести к такому типу неудачи или недостаточно хорошей заботы. Способ драматизации таких неудач - отыгрывание их в паттерне чрезмерной выпивки - инфантильный. В нем повторяется младенчество в попытке пережить его еще раз, но иначе. Младенческая часть личности [пациента] не знает другого пути, кроме как привлечения внимания к страданию и нужде, так что пациент-алкоголик предъявляет требования к своему окружению через свою болезнь, и он относится к нему так, как, по его ощущению, относились к нему». Литтл приходит к заключению: «Алкоголик - это человек, который стремится средствами симптома употребления избыточного количества алкоголя восстановить базовое единство между самим собой и своей матерью, сильно нарушенное на раннем оральном уровне развития из-за некоторой неудачи или неадекватности со стороны его окружения… Пациент-алкоголик - это человек, который во взрослой жизни и со своим взрослым телом живет все еще событиями своего раннего детства» (Little, 1961).
Йост Мерло (Joost Meerloo) полагал, что нозология наркомании сводится, во-первых, к стремлению к экстатическим переживаниям; во-вторых, к бессознательному влечению к саморазрушению, и, в-третьих, к ненасытной потребности в оральной зависимости.
Психоаналитик Герберт Розенфельд (Herbert Rosenfeld) подчеркивал (1960) роль депрессии и защиты от депрессии - маниакальности: «Наркоман использует маниакально-депрессивные механизмы, которые усиливаются наркотиками, а впоследствии изменяются под воздействием наркотического опьянения. Эго наркомана слабое и не обладает силой для того, чтобы выносить боль депрессии, и поэтому с легкостью прибегает к маниакальным механизмам, однако маниакальная реакция может быть достигнута лишь с помощью наркотиков…» (Розенфельд, 2004).
В рамках психологии самости Хайнца Кохута (Heinz Kohut) подчеркивается роль психологической травмы, нанесенной родителями в детстве, которая привела к образованию структурного дефицита у будущего наркомана или алкоголика. Кохут указывал: «Наркотик служит не заместителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а заместителем дефекта в психической структуре… Принимая наркотик, он [наркоман] символически заставляет объект самости признать его и успокоить или же он символически заставляет идеализированный объект самости достичь полного слияния с ним и таким образом позволить ему разделить с ним магическую силу… Это похоже на то, как если бы человек с огромной фистулой в желудке пытался утолить едой свой голод» (Kohut, 1977).
Леон Вёрмсер (Leon Wurmser) указывал на то, что «наркотики используются как искусственная или суррогатная защита от непреодолимых аффектов» (Вёрмсер, 2000). Генри Кристал (Henry Krystal) подчеркивал роль психической травмы (затопления эго аффектом), ПТСР и алекситимии в этиологии наркотической зависимости (Кристалл, 2000). Он также полагал, что психоактивные вещества используются субъектом в первую очередь для управления непереносимыми аффективными состояниями.
Эдвард Дж. Ханзян (Edward Khantzian), исследуя причины наркозависимости, пришел к выводу что: «Главная причина всех аддиктивных расстройств - это страдание, а вовсе не успешная работа наркодельцов, доступность наркотиков, давление социального окружения или поиск удовольствий и стремление к саморазрушению. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить или продлить с помощью наркотиков, отражают базовые трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе» (Ханзян, 2000). Ханзян полагал, что у пациентов еще до того, как они стали зависимыми, были многочисленные проблемы (с депрессией, выражением гнева, самоконтролем, тревогой, скукой и т.д.), и именно эти проблемы мотивировали их искать облегчение в наркотиках и алкоголе. Его работы послужили основой для так называемой «гипотезы самолечения», согласно которой злоупотребление психоактивными веществами возникает, когда индивид пытается самостоятельно и доступными ему средствами лечить проявление уже имеющегося у него психического страдания (расстройства). Двумя фундаментальными аспектами «гипотезы самолечения» являются следующие положения:
1. Вызывающие зависимость наркотики облегчают психологические страдания человека.
2. Выбор наркотиков не случаен, не является данью моде; существует фармакологическая специфичность, заставляющая человека даже в условиях ограниченного выбора, отдавать предпочтение одному классу наркотиков перед другими.
По мнению Ханзяна, наркотическая аддикция носит защитный характер, является попыткой «самовосстановления», «самопомощи» и адаптации к реальности. «Гипотеза самолечения» может помочь клиницисту другими глазами посмотреть на пациента и на проблему рецидива - возвращения к аддиктивному поведению после прохождения лечения.
Ханзян также развил понятие «аддиктивная уязвимость», он считал что «человек не склонен к химической зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства, если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе» (там же).
Проследив динамику взглядов на проблему зависимости, мы можем констатировать, что изначальная концентрация психоаналитиков на либидинозных аспектах, регрессии, поисках удовольствия и фрустрации такового постепенно смещалась в сторону понимания особенностей личности зависимого человека и использования им эффектов алкоголя и наркотиков для адаптации к реальности и реализации функции защиты от болезненных аффектов и психологического страдания. Подобные трансформации, на наш взгляд, свидетельствуют о гибкости и пластичности психоаналитического мышления. Лишь в одном психоанализ остается неизменным - в гуманизме и неизменной страсти познавать истину, т.е. реальность. Психоаналитический подход к пониманию зависимого поведения всегда исходил из того, что самый весомый фактор формирования аддикции заключен не в химическом веществе, биологической предрасположенности или социокультурых факторах, а в индивидуальном развитии, внутрипсихическом конфликте и структуре личности человека.
Автор: Автономов Д.А.