Динамика взглядов на проблему аддикции (часть 1)
Интереснейшая статья о проблеме аддикции попалась мне на глаза в Журнале практической психологии и психоанализа. Делюсь её частью, полный текст можно прочесть здесь
Автор: Автономов Д.А."Концепции «зависимости» в первой половине и середине XIX в. как таковой не было, а большая порция опийной настойки воспринималась врачами не как «наркотик», а как «слабая доза яда». Любопытно, что обычные потребители опия назывались не «аддиктами» (наркоманами), а «opium-eater» («едоками опиума»).
И только во второй половине XIX в. понятие «аддикция» было постепенно медикализировано и морализировано, стало ассоциироваться с наркотиками, приобрело коннотацию болезни и девиации. Беспокойство по поводу распространения наркомании на уровне правительств и государств появилось лишь в начале XX в. Эта обеспокоенность выразилась в ряде международных соглашений по контролю за оборотом наркотиков (в частности, опиума и кокаина).
Сейчас это кажется странным, но ведущие врачи середины XIX в. (включая популяризатора инъекций морфия Вуда) не признавали системного (на весь организм человека в целом) эффекта подкожной инъекции, искренне полагая, что действие введенного в организм морфия носит локальный (местный) обезболивающий характер. Морфий вводили непосредственно в рану, область невралгии или травмы на манер того, как современные врачи-стоматологи делают местную анестезию зуба. На этом основании доктора отрицали саму возможность развития зависимости, которую они тогда, по не совсем понятным причинам, связывали с желудочно-кишечным трактом человека.
Настойчивое желание продолжать лечиться опиумом без явной необходимости - «тяга к наркотику» интерпретировалось как потребность желудка в опиуме. Эта потребность рассматривалась врачами как некое подобие «аппетита», «жажды» или «голода» - так называемый «опиумный аппетит» (the opium appetite). Считалось, что, делая инъекцию (и таким образом ничего не вводя в желудок) можно избежать развития «морфинизма». То, что это воззрение ошибочно, стало ясно уже к 1870 г. Но, несмотря на это, наращивание медицинского применения морфия неуклонно продолжалось, что привело к массовому распространению ятрогенной наркомании (в первую очередь среди соматических и психических больных и солдат) и наркомании среди медицинских работников (врачей, фельдшеров, акушерок). В начале XX в. «морфинизм» определялся врачами как «конституциональный психоневроз, осложненный хронической интоксикацией», и даже как «профессиональное заболевание медицинских работников» (Латыпов, 2014). Согласно Альфреду Маккою (McCoy, 2014), в Великобритании продажи патентованных лекарств, содержавших опиум, увеличились в период между 1850 и 1905 гг. почти в семь раз, а среднее потребление опиума на 1000 человек возросло с 1,3 фунтов в 1827 г. до более чем 10 фунтов спустя 50 лет.
Фармакоиндустрия в XIX в. развивалась стремительно. Так, в 1843 г. англичанин Ульям Брокидон (William Brockedon) изобрел таблетки, а в 1883 г. были изобретены желатиновые капсулы. В 1886 г. французский фармацевт Станислас Лимузен (Stanislas Limousin) запатентовал ампулы из стекла и разработал технику стерилизации растворов. Эта выдающаяся техническая инновация еще более способствовала распространению инъекционных форм морфия (а затем и героина). До этого изобретения врач вынужден был всякий раз перед инъекцией готовить свежий раствор из порошка и заботиться о его стерильности. Практика вдыхания порошка кокаина через нос стала повсеместной только с 1905 г. (до этого раствор кокаина применяли внутрь или путем подкожных инъекций), а внутривенные инъекции морфия получили свое распространение только с начала-середины XX в. В 1880 г. Кане описал внутривенную инъекцию как нежелательный побочный эффект неверно проведенной подкожной инъекции и описал способы, как избежать ее возникновения. В конце XIX в. практика подкожных инъекций морфия и кокаина стала в определенных кругах общества все более и более распространенной. Артур Конан Дойль в детективе «Знак четырех», изданном в 1890 г., так описывает употребление наркотиков главным героем: «Шерлок Холмс взял с камина пузырек и вынул из аккуратного сафьянового несессера шприц для подкожных инъекций. Нервными длинными белыми пальцами он закрепил в шприце иглу и завернул манжет левого рукава. Несколько времени, но недолго, он задумчиво смотрел на свою мускулистую руку, испещренную бесчисленными точками прошлых инъекций [разумеется, речь идет о подкожных инъекциях]. Потом вонзил острие и откинулся на спинку плюшевого кресла, глубоко и удовлетворенно вздохнул.
- Что сегодня, - спросил я, - морфий или кокаин?
Холмс лениво отвел глаза от старой книги с готическим шрифтом.
- Кокаин, - ответил он. - Семипроцентный. Хотите попробовать?
- Благодарю покорно! - отрезал я. - Мой организм еще не вполне оправился после афганской кампании. И я не хочу подвергать его лишней нагрузке.
Холмс улыбнулся моему возмущению.
- Возможно, вы правы, Уотсон, - сказал он. - И наркотики вредят здоровью. Но зато я открыл, что они удивительно стимулируют умственную деятельность и проясняют сознание. Так что их побочным действием можно пренебречь» (Конан Дойль, 1966).
Символичным в этом эпизоде является признание обоими участниками диалога возможного ущерба от употребления наркотиков («лишняя нагрузка», «вред здоровью» которые тем не менее не отвращают Холмса от продолжения употребления) при отсутствии какого-либо упоминания об угрозе формирования зависимости (наркомании).
Первое в литературе упоминание о внутривенном введении наркотиков с немедицинскими целями датировано 1925 г., хотя есть свидетельства, что такая практика ограниченно существовала и до 1920 г. (Zule, 1997). Инъекционные наркоманы отдавали предпочтение подкожным инъекциям, так как внутривенная инъекция считалась в то время сложной хирургической процедурой, доступной только высококвалифицированному врачу. Внутривенное использование наркотиков стало массовым явлением только к 1937 г. и было связано с постепенным освоением наркопотребителями техники внутривенной инфузии, усилением трудностей, связанных с покупкой наркотиков, и желанием получить более сильный эффект от меньшей дозы.
Только в 1912 г. Чарльз Таунс (Charles B. Towns) описал три признака, которые, по его мнению, являются характерными для наркозависимости. Он назвал их «триадой наркозависимости»: возрастающая «тяга» к наркотикам, повышение толерантности и абстинентный синдром, возникающий при отнятии (Musto, 1973).
Таунс (не будучи врачом) предложил метод лечения опийной и алкогольной зависимости посредством провокации у пациента интоксикационного (атропинового) делирия, вызываемого комбинацией белладонны с беленой. В 1901 г. он вместе со своим партнером доктором Александром Ламбертом (Alexander Lambert) личным врачом Теодора Рузвельта основал престижную и дорогую наркологическую клинику в Нью-Йорке (на острове Манхеттен). Эта больница знаменита, в частности, тем, что в ней в начале 1930-х годов четыре раза проходил лечение белладонной легендарный Билл Уилсон (William Griffith Wilson) - будущий основатель влиятельного международного движения групп самопомощи «Анонимные Алкоголики» (АА). Во время этого лечения он пережил то, что впоследствии обозначил как: «Hot Flash», духовное преображение. Уилсон так отзывался об этом опыте в 1-й главе так называемой «Большой книги» - «Анонимные Алкоголики» (1939): «Лечение белладонной прояснило мое сознание» (Анонимные Алкоголики, 2012).
В «допсихоаналитический» период творчества Зигмунд Фрейд начиная с 1884 г. проводил опыты с новым, ранее почти неисследованным препаратом - кокаином. Кокаин был выделен из листьев коки и в 1860 г. был описан в диссертации немецким химиком Альбертом Ниманом (Albert Niemann) (однако его коммерческое производство было начато с 1880-х годов). Фрейд выпустил ряд научных статей, в которых описал и систематизировал физиологические эффекты кокаина (включая местноанестезирующий эффект концентрированных растворов), предположив что последний обладает высоким терапевтическим потенциалом (Фрейд, 2011). Испытав кокаин на себе, Фрейд написал в отчете о проведенном эксперименте: «Спустя несколько минут после приема кокаина [Фрейд принимал кокаин внутрь в виде раствора] неожиданно появляется ощущение легкости и приятного возбуждения. В какой-то мере человек ощущает одеревенение губ и нёба, после чего на этих участках возникает ощущение теплоты. Через несколько минут наступила кокаиновая эйфория, вызванная многократной прохладной отрыжкой. Сразу после приема кокаина я заметил незначительное ослабление, затем учащение пульса». В клинике, где практиковал Фрейд, работал никому не известный стажер Карл Коллер (Carl Koller), который после ознакомления со статьей Фрейда провел серию испытаний по анестезии глаз с помощью кокаина и получил международное признание за открытие проводниковой анестезии.
Друг Фрейда Эрнст фон Фляйшль (Ernst von Fleischl-Marxow), страдавший хроническим болевым синдромом из-за перенесенной ампутации пальца руки и невромы, стал ятрогенным наркоманом, пристрастившимся к морфию. В мае 1884 г. Фрейд предложил ему заменить кокаином морфий и Фляйшль ухватился за это предложение, «как утопающий за соломинку». В начале экспериментального лечения, благодаря кокаину, Фляйшль почувствовал облегчение и отказался от морфия. Но уже к 1885 г. он, похоже, стал первым в мире кокаиновым наркоманом (вторым, вероятно, был У.С. Холстед (W.S. Halsted), знаменитый американский хирург), и его состояние значительно ухудшилось. Под влиянием этой трагедии Фрейд пересмотрел свои взгляды на кокаин, в статье от 1887 г. «Кокаинизм и болезнь кокаина» он первым ясно описал кокаиновый делирий и настойчиво не рекомендовал использовать кокаин для лечения алкоголиков и морфинистов. Про зависимость от кокаина Фрейд написал следующее: «Пациенты сами стали добывать кокаин и привыкать к нему подобно тому, как они привыкли к морфину. Кокаин стал для них заменителем морфина и притом таким заменителем, который не доставляет удовлетворения, поскольку большинство морфинистов быстро привыкали к большой дозировке подкожных инъекций (1 грамм pro die [в день]). Оказалось, что при таком применении кокаин опаснее для здоровья, чем морфин. Вместо постепенного развития маразма мы отметили быстрое ухудшение физического и морального состояния, возникновение галлюцинаторных состояний возбуждения, напоминающих белую горячку, появление хронической мании преследования, которые, судя по моему опыту, сопровождаются галлюцинаторными ощущениями, словно мелкие животные ползают под кожей, и формирование пристрастия к кокаину вместо пристрастия к морфину». Свой печальный опыт лечения кокаином зависимости от опиатов Фрейд самокритично назвал: «Попыткой изгнать дьявола с помощью сатаны» (Фрейд, 2011). 22 октября 1891 г. в возрасте 45 лет измученный болезнью Эрнст фон Фляйшль скончался, а Фрейд в свою очередь испытал мучительное чувство вины.
Следует понимать, что в работах Фрейда отсутствует развернутое изложение его взглядов на аддиктивное поведение. Однако, несмотря на это, в его трудах (не считая работ 1884-1887 гг., посвященных кокаину) начиная с 1898 г. с завидным постоянством встречаются заметки, идеи, высказывания на предмет злоупотребления психоактивными веществами и глубинных причин возникновения аддикции, включая соображения о зависимости нехимической.
В работе 1898 г. «Сексуальность в этиологии неврозов» Фрейд указывает на вполне очевидный факт, что зависимость возникает не у всех людей, которые пробуют употреблять наркотики. Фрейд указывал на место наркотиков в экономике либидо - согласно его мнению, фактором, предрасполагающим к зависимости, является дефицит сексуального удовлетворения. «Не у каждого, кто имеет возможность принимать в течение некоторого времени морфий, кокаин, хлоралгидрат и т.п., возникает таким путем «пристрастие» к этим веществам... наркотические вещества являются заменителями... - нехватки сексуального удовлетворения» (Фрейд, 2007). В статье 1905 г. «Три очерка по теории сексуальности» Фрейд установил, что у мальчиков, у которых сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте проявляется ярко выраженное желание пить и курить (Фрейд, 2004b). В работе «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905) он говорит о трудностях отказа «от однажды испытанного удовольствия», о действии алкоголя преимущественно на настроение пьющего, роли регрессии в опьянении и освобождении от контроля под его влиянием, в результате чего «взрослый вновь становится ребенком» (Фрейд, 1998a).
В статье «Об особом выборе объекта у мужчин» (1910) Фрейд утверждает, что опьянение у алкоголика носит аутоэротческий характер, алкоголики относятся к алкоголю как к сексуальному объекту, и пьяницы образно говоря «женаты на выпивке» (Фрейд, 1991). Анализируя случай паранойи (случай Шребера), Фрейд (1911) объясняет алкогольные галлюцинации ревности бессознательной гомосексуальностью (Фрейд, 2006). В краткой, но очень важной статье «Печаль и меланхолия» (1917) он утверждает, что состояние опьянения является, по сути, искусственно вызванным маниакальным состоянием (Фрейд, 1998b). В работе «Достоевский и отцеубийство» (1927) Фрейд подробно разобрал этиологию и клинику игровой зависимости, проанализировал роль эдипова комплекса, внутрипсихического конфликта, запрета на успех, регрессии, аутоэротизма, мазохизма и садизма игрока по отношению к своим родственникам (Фрейд, 2004a). Он обратил внимание на последовательно сменяющие друг друга фазы, характерные для патологического азартного игрока: «игра - «покаяние» - очередной игровой срыв». Фрейд показал роль вины и последующего за игрой «раскаяния», а также бессознательной потребности в наказании у игрока, легко реализуемого через проигрыш, который не только не останавливает патологического игрока в желании участвовать в азартных играх, но, напротив, еще больше мотивирует его продолжать играть. В работе «Будущее одной иллюзии» (1927) Фрейд приравнивает религиозное утешение к действию наркотиков, а также указывает на возможность формирования настоящей зависимости от религии (Фрейд, 1997). В трактате «Недовольство культурой» (1930) он описывает действие наркотиков как присутствие в организме экзогенных веществ, наличие которых в крови и тканях вызывает непосредственное чувство удовольствия и которое так изменяет чувствительность, что субъект теряет способность ощущать неприятное. Он предсказывает будущее открытие эндогенных психоактивных веществ и описывает наркотики как средства, «делающие несчастья неощутимыми» и дающие их потребителю «высокую степень независимости от внешнего мира». Фрейд писал: «С помощью этого „освободителя от забот“ можно в любое время уклониться от гнета реальности и найти прибежище в своем собственном мире… Именно с этим свойством наркотиков связаны их опасность и вредность. Временами они повинны в том, что впустую растрачивается большое количество энергии, которую можно было бы употребить для улучшения человеческого удела» (Фрейд, 1992)."
( продолжение)
Автор: Автономов Д.А."Концепции «зависимости» в первой половине и середине XIX в. как таковой не было, а большая порция опийной настойки воспринималась врачами не как «наркотик», а как «слабая доза яда». Любопытно, что обычные потребители опия назывались не «аддиктами» (наркоманами), а «opium-eater» («едоками опиума»).
И только во второй половине XIX в. понятие «аддикция» было постепенно медикализировано и морализировано, стало ассоциироваться с наркотиками, приобрело коннотацию болезни и девиации. Беспокойство по поводу распространения наркомании на уровне правительств и государств появилось лишь в начале XX в. Эта обеспокоенность выразилась в ряде международных соглашений по контролю за оборотом наркотиков (в частности, опиума и кокаина).
Сейчас это кажется странным, но ведущие врачи середины XIX в. (включая популяризатора инъекций морфия Вуда) не признавали системного (на весь организм человека в целом) эффекта подкожной инъекции, искренне полагая, что действие введенного в организм морфия носит локальный (местный) обезболивающий характер. Морфий вводили непосредственно в рану, область невралгии или травмы на манер того, как современные врачи-стоматологи делают местную анестезию зуба. На этом основании доктора отрицали саму возможность развития зависимости, которую они тогда, по не совсем понятным причинам, связывали с желудочно-кишечным трактом человека.
Настойчивое желание продолжать лечиться опиумом без явной необходимости - «тяга к наркотику» интерпретировалось как потребность желудка в опиуме. Эта потребность рассматривалась врачами как некое подобие «аппетита», «жажды» или «голода» - так называемый «опиумный аппетит» (the opium appetite). Считалось, что, делая инъекцию (и таким образом ничего не вводя в желудок) можно избежать развития «морфинизма». То, что это воззрение ошибочно, стало ясно уже к 1870 г. Но, несмотря на это, наращивание медицинского применения морфия неуклонно продолжалось, что привело к массовому распространению ятрогенной наркомании (в первую очередь среди соматических и психических больных и солдат) и наркомании среди медицинских работников (врачей, фельдшеров, акушерок). В начале XX в. «морфинизм» определялся врачами как «конституциональный психоневроз, осложненный хронической интоксикацией», и даже как «профессиональное заболевание медицинских работников» (Латыпов, 2014). Согласно Альфреду Маккою (McCoy, 2014), в Великобритании продажи патентованных лекарств, содержавших опиум, увеличились в период между 1850 и 1905 гг. почти в семь раз, а среднее потребление опиума на 1000 человек возросло с 1,3 фунтов в 1827 г. до более чем 10 фунтов спустя 50 лет.
Фармакоиндустрия в XIX в. развивалась стремительно. Так, в 1843 г. англичанин Ульям Брокидон (William Brockedon) изобрел таблетки, а в 1883 г. были изобретены желатиновые капсулы. В 1886 г. французский фармацевт Станислас Лимузен (Stanislas Limousin) запатентовал ампулы из стекла и разработал технику стерилизации растворов. Эта выдающаяся техническая инновация еще более способствовала распространению инъекционных форм морфия (а затем и героина). До этого изобретения врач вынужден был всякий раз перед инъекцией готовить свежий раствор из порошка и заботиться о его стерильности. Практика вдыхания порошка кокаина через нос стала повсеместной только с 1905 г. (до этого раствор кокаина применяли внутрь или путем подкожных инъекций), а внутривенные инъекции морфия получили свое распространение только с начала-середины XX в. В 1880 г. Кане описал внутривенную инъекцию как нежелательный побочный эффект неверно проведенной подкожной инъекции и описал способы, как избежать ее возникновения. В конце XIX в. практика подкожных инъекций морфия и кокаина стала в определенных кругах общества все более и более распространенной. Артур Конан Дойль в детективе «Знак четырех», изданном в 1890 г., так описывает употребление наркотиков главным героем: «Шерлок Холмс взял с камина пузырек и вынул из аккуратного сафьянового несессера шприц для подкожных инъекций. Нервными длинными белыми пальцами он закрепил в шприце иглу и завернул манжет левого рукава. Несколько времени, но недолго, он задумчиво смотрел на свою мускулистую руку, испещренную бесчисленными точками прошлых инъекций [разумеется, речь идет о подкожных инъекциях]. Потом вонзил острие и откинулся на спинку плюшевого кресла, глубоко и удовлетворенно вздохнул.
- Что сегодня, - спросил я, - морфий или кокаин?
Холмс лениво отвел глаза от старой книги с готическим шрифтом.
- Кокаин, - ответил он. - Семипроцентный. Хотите попробовать?
- Благодарю покорно! - отрезал я. - Мой организм еще не вполне оправился после афганской кампании. И я не хочу подвергать его лишней нагрузке.
Холмс улыбнулся моему возмущению.
- Возможно, вы правы, Уотсон, - сказал он. - И наркотики вредят здоровью. Но зато я открыл, что они удивительно стимулируют умственную деятельность и проясняют сознание. Так что их побочным действием можно пренебречь» (Конан Дойль, 1966).
Символичным в этом эпизоде является признание обоими участниками диалога возможного ущерба от употребления наркотиков («лишняя нагрузка», «вред здоровью» которые тем не менее не отвращают Холмса от продолжения употребления) при отсутствии какого-либо упоминания об угрозе формирования зависимости (наркомании).
Первое в литературе упоминание о внутривенном введении наркотиков с немедицинскими целями датировано 1925 г., хотя есть свидетельства, что такая практика ограниченно существовала и до 1920 г. (Zule, 1997). Инъекционные наркоманы отдавали предпочтение подкожным инъекциям, так как внутривенная инъекция считалась в то время сложной хирургической процедурой, доступной только высококвалифицированному врачу. Внутривенное использование наркотиков стало массовым явлением только к 1937 г. и было связано с постепенным освоением наркопотребителями техники внутривенной инфузии, усилением трудностей, связанных с покупкой наркотиков, и желанием получить более сильный эффект от меньшей дозы.
Только в 1912 г. Чарльз Таунс (Charles B. Towns) описал три признака, которые, по его мнению, являются характерными для наркозависимости. Он назвал их «триадой наркозависимости»: возрастающая «тяга» к наркотикам, повышение толерантности и абстинентный синдром, возникающий при отнятии (Musto, 1973).
Таунс (не будучи врачом) предложил метод лечения опийной и алкогольной зависимости посредством провокации у пациента интоксикационного (атропинового) делирия, вызываемого комбинацией белладонны с беленой. В 1901 г. он вместе со своим партнером доктором Александром Ламбертом (Alexander Lambert) личным врачом Теодора Рузвельта основал престижную и дорогую наркологическую клинику в Нью-Йорке (на острове Манхеттен). Эта больница знаменита, в частности, тем, что в ней в начале 1930-х годов четыре раза проходил лечение белладонной легендарный Билл Уилсон (William Griffith Wilson) - будущий основатель влиятельного международного движения групп самопомощи «Анонимные Алкоголики» (АА). Во время этого лечения он пережил то, что впоследствии обозначил как: «Hot Flash», духовное преображение. Уилсон так отзывался об этом опыте в 1-й главе так называемой «Большой книги» - «Анонимные Алкоголики» (1939): «Лечение белладонной прояснило мое сознание» (Анонимные Алкоголики, 2012).
В «допсихоаналитический» период творчества Зигмунд Фрейд начиная с 1884 г. проводил опыты с новым, ранее почти неисследованным препаратом - кокаином. Кокаин был выделен из листьев коки и в 1860 г. был описан в диссертации немецким химиком Альбертом Ниманом (Albert Niemann) (однако его коммерческое производство было начато с 1880-х годов). Фрейд выпустил ряд научных статей, в которых описал и систематизировал физиологические эффекты кокаина (включая местноанестезирующий эффект концентрированных растворов), предположив что последний обладает высоким терапевтическим потенциалом (Фрейд, 2011). Испытав кокаин на себе, Фрейд написал в отчете о проведенном эксперименте: «Спустя несколько минут после приема кокаина [Фрейд принимал кокаин внутрь в виде раствора] неожиданно появляется ощущение легкости и приятного возбуждения. В какой-то мере человек ощущает одеревенение губ и нёба, после чего на этих участках возникает ощущение теплоты. Через несколько минут наступила кокаиновая эйфория, вызванная многократной прохладной отрыжкой. Сразу после приема кокаина я заметил незначительное ослабление, затем учащение пульса». В клинике, где практиковал Фрейд, работал никому не известный стажер Карл Коллер (Carl Koller), который после ознакомления со статьей Фрейда провел серию испытаний по анестезии глаз с помощью кокаина и получил международное признание за открытие проводниковой анестезии.
Друг Фрейда Эрнст фон Фляйшль (Ernst von Fleischl-Marxow), страдавший хроническим болевым синдромом из-за перенесенной ампутации пальца руки и невромы, стал ятрогенным наркоманом, пристрастившимся к морфию. В мае 1884 г. Фрейд предложил ему заменить кокаином морфий и Фляйшль ухватился за это предложение, «как утопающий за соломинку». В начале экспериментального лечения, благодаря кокаину, Фляйшль почувствовал облегчение и отказался от морфия. Но уже к 1885 г. он, похоже, стал первым в мире кокаиновым наркоманом (вторым, вероятно, был У.С. Холстед (W.S. Halsted), знаменитый американский хирург), и его состояние значительно ухудшилось. Под влиянием этой трагедии Фрейд пересмотрел свои взгляды на кокаин, в статье от 1887 г. «Кокаинизм и болезнь кокаина» он первым ясно описал кокаиновый делирий и настойчиво не рекомендовал использовать кокаин для лечения алкоголиков и морфинистов. Про зависимость от кокаина Фрейд написал следующее: «Пациенты сами стали добывать кокаин и привыкать к нему подобно тому, как они привыкли к морфину. Кокаин стал для них заменителем морфина и притом таким заменителем, который не доставляет удовлетворения, поскольку большинство морфинистов быстро привыкали к большой дозировке подкожных инъекций (1 грамм pro die [в день]). Оказалось, что при таком применении кокаин опаснее для здоровья, чем морфин. Вместо постепенного развития маразма мы отметили быстрое ухудшение физического и морального состояния, возникновение галлюцинаторных состояний возбуждения, напоминающих белую горячку, появление хронической мании преследования, которые, судя по моему опыту, сопровождаются галлюцинаторными ощущениями, словно мелкие животные ползают под кожей, и формирование пристрастия к кокаину вместо пристрастия к морфину». Свой печальный опыт лечения кокаином зависимости от опиатов Фрейд самокритично назвал: «Попыткой изгнать дьявола с помощью сатаны» (Фрейд, 2011). 22 октября 1891 г. в возрасте 45 лет измученный болезнью Эрнст фон Фляйшль скончался, а Фрейд в свою очередь испытал мучительное чувство вины.
Следует понимать, что в работах Фрейда отсутствует развернутое изложение его взглядов на аддиктивное поведение. Однако, несмотря на это, в его трудах (не считая работ 1884-1887 гг., посвященных кокаину) начиная с 1898 г. с завидным постоянством встречаются заметки, идеи, высказывания на предмет злоупотребления психоактивными веществами и глубинных причин возникновения аддикции, включая соображения о зависимости нехимической.
В работе 1898 г. «Сексуальность в этиологии неврозов» Фрейд указывает на вполне очевидный факт, что зависимость возникает не у всех людей, которые пробуют употреблять наркотики. Фрейд указывал на место наркотиков в экономике либидо - согласно его мнению, фактором, предрасполагающим к зависимости, является дефицит сексуального удовлетворения. «Не у каждого, кто имеет возможность принимать в течение некоторого времени морфий, кокаин, хлоралгидрат и т.п., возникает таким путем «пристрастие» к этим веществам... наркотические вещества являются заменителями... - нехватки сексуального удовлетворения» (Фрейд, 2007). В статье 1905 г. «Три очерка по теории сексуальности» Фрейд установил, что у мальчиков, у которых сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте проявляется ярко выраженное желание пить и курить (Фрейд, 2004b). В работе «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905) он говорит о трудностях отказа «от однажды испытанного удовольствия», о действии алкоголя преимущественно на настроение пьющего, роли регрессии в опьянении и освобождении от контроля под его влиянием, в результате чего «взрослый вновь становится ребенком» (Фрейд, 1998a).
В статье «Об особом выборе объекта у мужчин» (1910) Фрейд утверждает, что опьянение у алкоголика носит аутоэротческий характер, алкоголики относятся к алкоголю как к сексуальному объекту, и пьяницы образно говоря «женаты на выпивке» (Фрейд, 1991). Анализируя случай паранойи (случай Шребера), Фрейд (1911) объясняет алкогольные галлюцинации ревности бессознательной гомосексуальностью (Фрейд, 2006). В краткой, но очень важной статье «Печаль и меланхолия» (1917) он утверждает, что состояние опьянения является, по сути, искусственно вызванным маниакальным состоянием (Фрейд, 1998b). В работе «Достоевский и отцеубийство» (1927) Фрейд подробно разобрал этиологию и клинику игровой зависимости, проанализировал роль эдипова комплекса, внутрипсихического конфликта, запрета на успех, регрессии, аутоэротизма, мазохизма и садизма игрока по отношению к своим родственникам (Фрейд, 2004a). Он обратил внимание на последовательно сменяющие друг друга фазы, характерные для патологического азартного игрока: «игра - «покаяние» - очередной игровой срыв». Фрейд показал роль вины и последующего за игрой «раскаяния», а также бессознательной потребности в наказании у игрока, легко реализуемого через проигрыш, который не только не останавливает патологического игрока в желании участвовать в азартных играх, но, напротив, еще больше мотивирует его продолжать играть. В работе «Будущее одной иллюзии» (1927) Фрейд приравнивает религиозное утешение к действию наркотиков, а также указывает на возможность формирования настоящей зависимости от религии (Фрейд, 1997). В трактате «Недовольство культурой» (1930) он описывает действие наркотиков как присутствие в организме экзогенных веществ, наличие которых в крови и тканях вызывает непосредственное чувство удовольствия и которое так изменяет чувствительность, что субъект теряет способность ощущать неприятное. Он предсказывает будущее открытие эндогенных психоактивных веществ и описывает наркотики как средства, «делающие несчастья неощутимыми» и дающие их потребителю «высокую степень независимости от внешнего мира». Фрейд писал: «С помощью этого „освободителя от забот“ можно в любое время уклониться от гнета реальности и найти прибежище в своем собственном мире… Именно с этим свойством наркотиков связаны их опасность и вредность. Временами они повинны в том, что впустую растрачивается большое количество энергии, которую можно было бы употребить для улучшения человеческого удела» (Фрейд, 1992)."
( продолжение)