Невропатическая и ноцицептивная боль
Мы все время от времени испытываем неприятные, иногда болезненные ощущения в мышцах. Такое случается обычно после физической нагрузки, но может быть результатом долгого сидения. Иногда такие ощущения могут стать постоянными, повторяясь время от времени и мы понимаем, что с этим надо что-то делать. Физические упражнения и поход к массажисту часто решают проблему. Тем не менее редко подобные ощущения могут нарастать, превращаясь в настоящую проблему, а боль уже серьезно нас беспокоят.
Чтобы разобраться, что делать с этим, неплохо бы постараться определить какие именно ткани вовлечены в процесс и что именно является источником боли. Это позволит решить в каком направлении двигаться. Посетить ли повторно массажиста или стоит отправиться к доктору за тщательным обследованием и лечением.
Вопрос о вовлеченности тех или иных тканей встает и перед массажистом каждый раз, когда приходит клиент с жалобами на боли в мягких тканях. Очень важно понять, что именно вовлечено, поскольку массажист может правильно выстроить свою тактику и определить общую стратегию - дать адекватные рекомендации, посоветовать нужные упражнения или обосновать необходимость визита к доктору для дальнейшего обследования.
Механизм формирования боли
Имея даже самые общие представления о том, как формируется само ощущение боли, легко понять в каких именно структурах она возникает.
Можно выделить два основных механизма возникновения боли: ноцицептивная боль и невропатическая боль (Nociceptive pain и Neuropathic pain).
Ноцицептивная боль
Формирование болевых ощущений начинается с воздействия на специальные болевые (ноцицептивные) рецепторы. Таковые расположены почти во всех тканях организма. Эти рецепторы могут реагировать на механические и термические воздействия, а также на химические изменения в окружающих тканях.
Далее импульсы по центростремительным нейронам (составляющим основу нервов) попадают в ЦНС. Последующий путь нервных импульсов может быть различным от очень короткой дуги в ближайшем сегменте спинного мозга (например, отдергивание пальца, прикоснувшегося к горячей сковороде) до длинного - в разные структуры головного мозга. Здесь мы не будем рассматривать все детали, чтобы излишне не удлинять наш рассказ.
Описанный выше механизм представлен на рис. 1. Импульсы от рецепторов в поврежденных тканях (показаны красным) идут по афферетным нервным путям в ЦНС.
рис.1
Подобный механизм формирования и проведения нервных импульсов является достаточно общим для проведения нервных импульсов в организме. Другие виды чувствительности используют точно такую же схему. При этом сами по себе нервы остаются не вовлечёнными в патологический процесс. Боль, возникающую при таком механизме формирования и проведении импульсов, называют - ноцицептивной.
Невропатическая боль
В противоположность описанному выше, существует другой механизм боли, при котором повреждается сам нерв на том или ином своем участке, тогда как мягкие ткани остаются неповрежденными. Такая боль называется - невропатическая боль.
Давайте рассмотрим, события, возникающие при этом механизме возникновения боли (см. рис 2). Нервные импульсы возникают не в области болевых рецепторов как в первом случае, а в области повреждения самого нерва (обозначено красным и словом Damage). Далее импульсы поступают, как и в первом случае, в ЦНС. При этом ЦНС может не «знать» где именно возникли болевые импульсы и представлять (как и в норме) что таковые возникли в самих рецепторах. В итоге человек может чувствовать боль не в области повреждения нерва, а в области расположения рецепторов этого нерва, каковая (см. рисунок) может располагаться совсем в другом месте.
Рис.2
Различия в характеристиках болей
Структурные различия описанных выше механизмов возникновения боли, определяет и различия симптоматики, что позволяет отличать повреждения мягких тканей от повреждения самих нервов.
Ноцицептивная боль как правило локальная и не иррадиирует. В зависимости от объема поражения тканей характер боли будет варьировать от ноющей до тупой боли. Интенсивность обычно низкая или средняя.
Невропатическая боль дает больший спектр симптомов. По характеру боль острая, иногда напоминает электрический разряд, нередко иррадиирует по ходу нерва. Поскольку вовлечены разные нервные волокна, могут наблюдаться и другие симптомы - онемение, мурашки, потеря чувствительности в зоне иннервации, а в затяжных случаях выявляться атрофия мышц.
Прикосновения к коже в зоне иннервации нерва могут стать очень болезненными. Интенсивность боли может оказаться весьма высокой.
Примеры
При так называемом синдроме верхней апертуры грудной клетки (thoracic outlet syndrome), нервные волокна плечевого сплетения могут оказаться поражены в области шеи (нередко просто сдавлены напряженными мышцами). При этом симптомы - покалывания, онемение, ощущаются в предплечье и пальцах конечностей. Боль может быть в любом месте руки, нередко тоже в пальцах. Иногда прострелы боли могут чувствоваться вдоль всей руки.
При ишиасе (sciatica) нерв может быть сдавлен в области поясничных позвонков или грушевидной мышцей в области таза. Однако ощущения могут распространяться по задней поверхности ноги вплоть до пятки.
Практическое применение в практике массажиста
В ходе распознавания источника болевых ощущений, массажист должен строго придерживаться обычного порядка ортопедического обследования (в разных странах приняты немного различные, но весьма похожие процедуры). В процессе опроса устанавливается точная локализация боли и всех остальных ощущений клиента. Стоит отдельно попросить клиента очертить больную зону пальцем, что очень поможет при дальнейшем анализе.
Характер жалоб клиента уже позволяет заподозрить вовлеченность нерва в патологический процесс: острая, пульсирующая, электрическая боль; наличие онемения и покалывания. Все эти участки должны быть тщательно описаны. Стоит учесть, что разные ощущения могут иметь разную локализацию. Для удобства дальнейшего анализа стоит нанести их на схему человеческого тела.
В ходе осмотра проводится стандартное определение вида пораженной ткани с применением активных и пассивных движений, а также изометрического сокращения.
Важное значения имеет пальпация. Если подозревается вовлеченность нерва, то массажист должен пальпировать не только участки, где ощущается боль, но и весь доступный ход нерва.
В том числе исследуют и зону кожной иннервации для определения повышенной чувствительности в области рецепторов нерва. Для менее искушенных в анатомии массажистов удобно иметь схему хода основных нервов, с которой стоит предварительно поработать, чтобы было проще ориентироваться.
Следует также изучить мышцы на предмет атрофии в зоне иннервации нерва (если нерв имеет двигательные волокна).
В случае если возникают трудности в диагностике (традиционно массажисты не уделают много внимания этому при обучении) надо методично и последовательно зафиксировать все находки, нанести все что можно на схемы, а после сессии, в спокойной обстановке, проработать данные с необходимой литературой и анатомическими атласами и программами.
Хорошей практикой будет составить развернутое заключение, где описать симптоматику, сделанные находки и добавить анализ потенциально вовлеченных нервов. Это позволит сохранить все данные для последующих массажных сессий.
Оригинал статьи на сайте andrewsague.com
Примечания. Это конспект для самообразования клиентов и массажистов. Материал изложен кратко, тезисно и рассчитан на самое базовое образование. Клиенты могут получит основные сведения о теме, массажисты - обновить свои знания. Не стоит использовать данные материалы как руководство для самолечения.