Миофасциальные адгезии
Предисловие
Первоначально я намеревался написать полноценную статью. Однако написание таковой статьи требует времени, которого у меня мало и читать ее непрофессионалу сложно. Поэтому я решал ограничиться краткими тезисами, скорее конспектом, чем полноценной статьей. Писать быстрее, читать проще, как и понять суть.
В чем проблема с миофасциальной адгезией
В специальной литературе по лечебному массажу (чаще англоязычной) довольно широко используется такое понятие как миофасциальная адгезия. Подразумевается, что это состояние можно диагносцировать и лечить методами миофасциального воздействия.
Некоторые авторы, инструкторы и практические специалисты находят адгезии повсеместно, буквально в каждой исследуемой мышце.
Учитывая nтакое широкое использование термина «миофасциальная адгезия» логично предположить, что это состояние хорошо изучено и подробно описано в специальной литературе.
Однако это не так. В литературе термин миофасциальная адгезия упоминается без какого-либо подробного объяснения. Вследствие этого практикующие массажисты не понимают, что это такое или понимают нечто свое.
Нет достаточно репрезентативных научных работ о морфологии (гистологической структуре) адгезий, механизмах ее формирования и последствиях. Имеются лишь по сути туманные намеки на то, что в результате формирования адгезий работа мышцы как-то ограничивается почему и надо эту адгезию устранить.
Большинство практикующих массажистов даже не могут ясно ответить на вопрос, что и с чем адгезируется.
Что такое адгезия в общем виде
Итак, в общебиологическом смысле адгезия это сращение двух соседних соприкасающихся тканей, которые в норме не должны срастаться.
Для того, чтобы предотвратить такое сращивание природа использует барьер из эпителиальных тканей. Эпителий - это слой плотно прилежащих друг к другу клеток на поверхности органа или какой-либо анатомической структуры. Например, брюшная и плевральная полости выстланы эпителием (рисунок 1).
Именно эпителий препятствует сращиванию тканей. Эпителий, выстилающий брюшную полость, не позволяет петлям кишок спаиваться между собой и брюшной стенкой. Однако в случае повреждения эпителиальной выстилки при травме или во время хирургической операции образуются адгезии.
Рисунок 1. Эпителий стенки тонкой кишки. А - постранство брюшной полости снаружи от кишки. Голубым показана серозная жидкость, продуцируемая эпителоием. В - собственно клетки эпителия. С - фрагмент стенки тонкой кишки (мышечный слой и слизистая не показаны).
Мышечные фасции и их взаимодействия.
Давайте рассмотрим взаимодействие фасций двух соприкасающихся мышц.
Кстати, мы помним, что как плотная регулярная соединительная ткань (dense regular connective tissue), фасция постоянно обновляется: заменяются клетки, формируются новые волокна и межклеточный матрикс.
Поскольку между мышцами нет никакого барьера в виде эпителия (см.выше), то ничто не препятствует взаимному проникновению соединительнотканных волокон одной фасции в другую (рисунок 2).
Рисунок 2. Взаимодействие фасций дыух срседних мышц. Для удобства каждая мышца и ее фасция даны своим цветом. М - поперечно-полосатые мышечные волокна. F - Фасции. А - область взаимоднйствия - сращения фасций.
Подобный процесс наблюдается в ране, края которой соединены хирургическими швами. Постепенно волокна с одного края прорастают в соседний и образуют единое целое.
Таким образом, строго говоря, термин адгезия вообще не применим к фасциям, поскольку их постоянное срастание - процесс физиологический, т.е. нормальный.
Логичен вопрос: почему мышцы, в таком случае, не срастаются в единое целое? Ответ прост и лежит на поверхности - они срастаются, но до определенного предела. Предел определяют сами мышцы путем своего сокращения. Во время мышечного сокращения взаимное скольжение мышц обрывает лишние соединительно-тканные волокна.
Согласно популярным в настоящее время миофасциальным теориям, фасция якобы способна деформировать мышцу или как-то ограничивать ее функционирование. Однако все подобные суждения умозрительны и не подтверждены научными исследованиями.
Фасция, ее функции и прочностные свойства
Фасция - это тонкий, фактически микроскопический слой ткани. Этот тончайший слой механически защищает поверхностные мышечные волокна и за счет полужидких компонентов матрикса, предоставляет нечто типа смазки для уменьшения трения.
Также фасция служит для фиксации сосудов и нервов на поверхности мышцы. Это тоже общебиологическое свойство соединительной ткани.
Однако полагать, что фасция способна как-то ограничить мышцу весьма наивно. Это примерно, как зафиксировать вагоны поезда ботиночными шнурками в надежде что шнурки удержат вагоны во время движения поезда.
Особые случаи повреждения фасции.
При некоторых грубых и нередко тяжелых патологических процессах, между мышцами может сформироваться слой грубой фиброзной ткани.
К таким процессам может относиться, например, травма мышц с разрывом мышечных волокон и образованием межмышечных гематом или серьезное, нередко гнойное воспаление участка мышцы (миозит)
В условиях выраженного воспаления и с участием биологически активных веществ, формируется отличный от нормальной фасции толстый слой фиброзной ткани, который действительно способен нарушить нормальную работу мышцы.
Такие состояния, особенно в острой фазе, практически не встречаются в практике массажиста, поскольку ими занимаются врачи-специалисты.
Подобные состояния прекрасно известны в медицине и хорошо описаны, а также успешно лечатся методами, разработанными задолго до миофасциальных манипуляций.
До сих пор нет ясных доказательств, что миофасциальные манипуляции хоть как-то влияют на такие грубые нарушения или имеют какие-либо преимущества в лечении. Таким образом заявления приверженцев миофасциального релиза не подтверждены наукой.
Диагностика и методы миофасциального воздействия.
Если вы дочитали до этого места, вы уже должны понимать, что термин «адгезия» неточен и не является научно обоснованным.
Тем не менее, чтобы лучше разобраться в проблеме, давайте предположим, что адгезии якобы существуют. Рассмотрим вод этим углом возможности диагностики и лечения, предлагаемые приверженцами миофасциального релиза.
Диагностика адгезий сводится к определению ограничения подвижности кожи над исследуемой мышцей путем сдвига в ходе пальпации.
Предполагается, что при наличии адгезии подвижность кожи и подлежаших мягких тканей будет ограничена.
Остается непонятным, как именно наличие адгезии может вызвать ограничение подвижности кожи. В литературе нет ясного описания процесса. Из общения на курсах миофасциального релиза и с практическими специалистами можно сделать вывод, что речь идет об определении подвижности так называемой поверхностной фасции.
Обратите внимание, что современная анатомическая номенклатура исключила само понятие поверхностной фасции.
Сделаем еще одно допущение, что таковая имеется.
Кстати, отступление, просим сто человек из практикуюших массажистов показаь на рисунке кожного среза эту самую фасцию. Вы будете удивлены результатом - ни кто этого не знает.
Итак, можно ли по смешению кожи определить адгезию (напомню несушествующей) поверхностной фасции? Нет нельзя, поскольку на такое смещение будет оказывать влияние множество факторов, никак не связанных с фасцией.
Здесь можно выделить два принципиальных момента.
1. Подкожно-жировой слой может иметь разную толщину и эластичность и за счет своей подвижности, будет сглаживать любые ограничения подлежащих тканей.
2. Эластичность самой кожи неодинакова в разных направлениях. Этот феномен давно известен анатомам и хирургам и хорошо описан. Существуют даже многочисленные схемы подвижности кожи, например, линии Лангера (Langer), Крайсла (Kraissl), RSTL (Relaxed skin tension lines) и других авторов.
Также остается непонятной связь (ныне не существующей) поверхностной фасции и скелетной мышцы, которая покрыта уже совсем другой фасцией - глубокой.
Нет ответа и на вопрос, как определять адгезии между фасциями глубоко расположенных мышц. Например, большой ромбовидной (rhomboid major) и подвздошно-реберной (iliocostalis thoracis) мышц. С учетом того, что ромбовидная мышца прикрыта прикрыта трапециевидной мышцей.
О лечении
Лечебное воздействие путем сильного надавливания со сдвигом тканей (что составляет основу миофасциальных манипуляций) представляется довольно сомнительным даже если допустить наличие неких адгезий.
Волокна соединительной ткани довольно эластичны и потому надо создать значительное смещение, чтобы их оборвать.
Проще (как было показано выше) заставить мышцу сократиться. При этом волокна, препятствующие мышечному сокращению, оборвутся, а те, что не мешают останутся.
Такие волокна можно видеть во время препарирования мышц: если механически разделять мышцы во время вскрытия, то между ними будут отчетливо видны тонкие соединительно-тканные перемычки.
Обратите внимание, что таковые перемычки легко разрываются при разведении мышц для чего не требуется никакого мышечного усилия. Остается непонятным как они могли бы сдерживать или даже ограничивать работу мышц, как полагают приверженцы миофасциального релиза.
Остается также непонятным, как воздействовать на глубокие мышцы - никакая компрессия и сдвиг кожи не смогут обеспечить достаточное смещение. В литературе по миофасциальному релизу этому вопросу вообще не уделяется внимание и воздействие на фасции глубоких мышц никак не обсуждается. Разумеется, и нет никаких научных доказательств эффективности такого воздействия.
Прошло уже несколько десятков лет интенсивного исследования проблемы миофасиального релиза. И за это время не представлено никаких доказательств существования адгезий, не описана их структура и нет обоснования лечения.
Ссылка на английскую верссию
Первоначально я намеревался написать полноценную статью. Однако написание таковой статьи требует времени, которого у меня мало и читать ее непрофессионалу сложно. Поэтому я решал ограничиться краткими тезисами, скорее конспектом, чем полноценной статьей. Писать быстрее, читать проще, как и понять суть.
В чем проблема с миофасциальной адгезией
В специальной литературе по лечебному массажу (чаще англоязычной) довольно широко используется такое понятие как миофасциальная адгезия. Подразумевается, что это состояние можно диагносцировать и лечить методами миофасциального воздействия.
Некоторые авторы, инструкторы и практические специалисты находят адгезии повсеместно, буквально в каждой исследуемой мышце.
Учитывая nтакое широкое использование термина «миофасциальная адгезия» логично предположить, что это состояние хорошо изучено и подробно описано в специальной литературе.
Однако это не так. В литературе термин миофасциальная адгезия упоминается без какого-либо подробного объяснения. Вследствие этого практикующие массажисты не понимают, что это такое или понимают нечто свое.
Нет достаточно репрезентативных научных работ о морфологии (гистологической структуре) адгезий, механизмах ее формирования и последствиях. Имеются лишь по сути туманные намеки на то, что в результате формирования адгезий работа мышцы как-то ограничивается почему и надо эту адгезию устранить.
Большинство практикующих массажистов даже не могут ясно ответить на вопрос, что и с чем адгезируется.
Что такое адгезия в общем виде
Итак, в общебиологическом смысле адгезия это сращение двух соседних соприкасающихся тканей, которые в норме не должны срастаться.
Для того, чтобы предотвратить такое сращивание природа использует барьер из эпителиальных тканей. Эпителий - это слой плотно прилежащих друг к другу клеток на поверхности органа или какой-либо анатомической структуры. Например, брюшная и плевральная полости выстланы эпителием (рисунок 1).
Именно эпителий препятствует сращиванию тканей. Эпителий, выстилающий брюшную полость, не позволяет петлям кишок спаиваться между собой и брюшной стенкой. Однако в случае повреждения эпителиальной выстилки при травме или во время хирургической операции образуются адгезии.
Рисунок 1. Эпителий стенки тонкой кишки. А - постранство брюшной полости снаружи от кишки. Голубым показана серозная жидкость, продуцируемая эпителоием. В - собственно клетки эпителия. С - фрагмент стенки тонкой кишки (мышечный слой и слизистая не показаны).
Мышечные фасции и их взаимодействия.
Давайте рассмотрим взаимодействие фасций двух соприкасающихся мышц.
Кстати, мы помним, что как плотная регулярная соединительная ткань (dense regular connective tissue), фасция постоянно обновляется: заменяются клетки, формируются новые волокна и межклеточный матрикс.
Поскольку между мышцами нет никакого барьера в виде эпителия (см.выше), то ничто не препятствует взаимному проникновению соединительнотканных волокон одной фасции в другую (рисунок 2).
Рисунок 2. Взаимодействие фасций дыух срседних мышц. Для удобства каждая мышца и ее фасция даны своим цветом. М - поперечно-полосатые мышечные волокна. F - Фасции. А - область взаимоднйствия - сращения фасций.
Подобный процесс наблюдается в ране, края которой соединены хирургическими швами. Постепенно волокна с одного края прорастают в соседний и образуют единое целое.
Таким образом, строго говоря, термин адгезия вообще не применим к фасциям, поскольку их постоянное срастание - процесс физиологический, т.е. нормальный.
Логичен вопрос: почему мышцы, в таком случае, не срастаются в единое целое? Ответ прост и лежит на поверхности - они срастаются, но до определенного предела. Предел определяют сами мышцы путем своего сокращения. Во время мышечного сокращения взаимное скольжение мышц обрывает лишние соединительно-тканные волокна.
Согласно популярным в настоящее время миофасциальным теориям, фасция якобы способна деформировать мышцу или как-то ограничивать ее функционирование. Однако все подобные суждения умозрительны и не подтверждены научными исследованиями.
Фасция, ее функции и прочностные свойства
Фасция - это тонкий, фактически микроскопический слой ткани. Этот тончайший слой механически защищает поверхностные мышечные волокна и за счет полужидких компонентов матрикса, предоставляет нечто типа смазки для уменьшения трения.
Также фасция служит для фиксации сосудов и нервов на поверхности мышцы. Это тоже общебиологическое свойство соединительной ткани.
Однако полагать, что фасция способна как-то ограничить мышцу весьма наивно. Это примерно, как зафиксировать вагоны поезда ботиночными шнурками в надежде что шнурки удержат вагоны во время движения поезда.
Особые случаи повреждения фасции.
При некоторых грубых и нередко тяжелых патологических процессах, между мышцами может сформироваться слой грубой фиброзной ткани.
К таким процессам может относиться, например, травма мышц с разрывом мышечных волокон и образованием межмышечных гематом или серьезное, нередко гнойное воспаление участка мышцы (миозит)
В условиях выраженного воспаления и с участием биологически активных веществ, формируется отличный от нормальной фасции толстый слой фиброзной ткани, который действительно способен нарушить нормальную работу мышцы.
Такие состояния, особенно в острой фазе, практически не встречаются в практике массажиста, поскольку ими занимаются врачи-специалисты.
Подобные состояния прекрасно известны в медицине и хорошо описаны, а также успешно лечатся методами, разработанными задолго до миофасциальных манипуляций.
До сих пор нет ясных доказательств, что миофасциальные манипуляции хоть как-то влияют на такие грубые нарушения или имеют какие-либо преимущества в лечении. Таким образом заявления приверженцев миофасциального релиза не подтверждены наукой.
Диагностика и методы миофасциального воздействия.
Если вы дочитали до этого места, вы уже должны понимать, что термин «адгезия» неточен и не является научно обоснованным.
Тем не менее, чтобы лучше разобраться в проблеме, давайте предположим, что адгезии якобы существуют. Рассмотрим вод этим углом возможности диагностики и лечения, предлагаемые приверженцами миофасциального релиза.
Диагностика адгезий сводится к определению ограничения подвижности кожи над исследуемой мышцей путем сдвига в ходе пальпации.
Предполагается, что при наличии адгезии подвижность кожи и подлежаших мягких тканей будет ограничена.
Остается непонятным, как именно наличие адгезии может вызвать ограничение подвижности кожи. В литературе нет ясного описания процесса. Из общения на курсах миофасциального релиза и с практическими специалистами можно сделать вывод, что речь идет об определении подвижности так называемой поверхностной фасции.
Обратите внимание, что современная анатомическая номенклатура исключила само понятие поверхностной фасции.
Сделаем еще одно допущение, что таковая имеется.
Кстати, отступление, просим сто человек из практикуюших массажистов показаь на рисунке кожного среза эту самую фасцию. Вы будете удивлены результатом - ни кто этого не знает.
Итак, можно ли по смешению кожи определить адгезию (напомню несушествующей) поверхностной фасции? Нет нельзя, поскольку на такое смещение будет оказывать влияние множество факторов, никак не связанных с фасцией.
Здесь можно выделить два принципиальных момента.
1. Подкожно-жировой слой может иметь разную толщину и эластичность и за счет своей подвижности, будет сглаживать любые ограничения подлежащих тканей.
2. Эластичность самой кожи неодинакова в разных направлениях. Этот феномен давно известен анатомам и хирургам и хорошо описан. Существуют даже многочисленные схемы подвижности кожи, например, линии Лангера (Langer), Крайсла (Kraissl), RSTL (Relaxed skin tension lines) и других авторов.
Также остается непонятной связь (ныне не существующей) поверхностной фасции и скелетной мышцы, которая покрыта уже совсем другой фасцией - глубокой.
Нет ответа и на вопрос, как определять адгезии между фасциями глубоко расположенных мышц. Например, большой ромбовидной (rhomboid major) и подвздошно-реберной (iliocostalis thoracis) мышц. С учетом того, что ромбовидная мышца прикрыта прикрыта трапециевидной мышцей.
О лечении
Лечебное воздействие путем сильного надавливания со сдвигом тканей (что составляет основу миофасциальных манипуляций) представляется довольно сомнительным даже если допустить наличие неких адгезий.
Волокна соединительной ткани довольно эластичны и потому надо создать значительное смещение, чтобы их оборвать.
Проще (как было показано выше) заставить мышцу сократиться. При этом волокна, препятствующие мышечному сокращению, оборвутся, а те, что не мешают останутся.
Такие волокна можно видеть во время препарирования мышц: если механически разделять мышцы во время вскрытия, то между ними будут отчетливо видны тонкие соединительно-тканные перемычки.
Обратите внимание, что таковые перемычки легко разрываются при разведении мышц для чего не требуется никакого мышечного усилия. Остается непонятным как они могли бы сдерживать или даже ограничивать работу мышц, как полагают приверженцы миофасциального релиза.
Остается также непонятным, как воздействовать на глубокие мышцы - никакая компрессия и сдвиг кожи не смогут обеспечить достаточное смещение. В литературе по миофасциальному релизу этому вопросу вообще не уделяется внимание и воздействие на фасции глубоких мышц никак не обсуждается. Разумеется, и нет никаких научных доказательств эффективности такого воздействия.
Прошло уже несколько десятков лет интенсивного исследования проблемы миофасиального релиза. И за это время не представлено никаких доказательств существования адгезий, не описана их структура и нет обоснования лечения.
Ссылка на английскую верссию