Он такой рубчик сделал, вообще супер! Почему в России здоровых женщин лечат от РМЖ. Ч.1
Репортаж Кристины Сафоновой
07:58, 19 июля 2019
Источник: Meduza
Рак молочной железы - самое опасное заболевание груди. Однако в России принято лечить не только женщин со злокачественными образованиями, но и с доброкачественными: например, с мастопатией, фиброаденомой и кистой. Считается, что они повышают риск возникновения онкологического заболевания и сами в любой момент могут перерасти в раковые - хотя многолетние исследования это опровергают. Более того, для борьбы с доброкачественными опухолями и кистами в большинстве медицинских учреждений страны пациенткам продолжают назначать неэффективные БАДы и гомеопатические средства, а также делают операции. Спецкор «Медузы» Кристина Сафонова поговорила с женщинами, подвергшимися ненужному лечению, и онкологами, чтобы выяснить, почему так происходит.
«Наш онколог берет анализы на ощупь, без УЗИ, просто тыкая наугад обычным шприцем. Мало ли что он может задеть», - говорит Настя Титушкина из города Донецка Ростовской области. Восемь лет назад - ей тогда было 19 - Настя нашла у себя в груди шишку. Поначалу она не придала ей значения, но, посоветовавшись с подругой, сходила в поликлинику. Ее опасения подтвердились: шишка оказалась опухолью.
Настя рассказывает, что испугалась, хотя ее мама была напугана еще сильнее. Мамина подруга работала в местной больнице и посоветовала отвезти девочку на обследование в соседний украинский город Луганск: «там оборудование лучше, чем в Донецке» - и анализы берут не тыкая наугад в грудь шприцем. «Естественно, мама желала счастья своей дочери, - говорит Настя. - Мы поехали. Перевели деньги: тут заплатить, там заплатить. На тот момент еще дешево было».
В луганской больнице Насте сделали УЗИ и биопсию. Хотя результаты показали, что это фиброаденома - доброкачественная опухоль, - девушку решили оперировать. «Там или какой-то процент [злокачественных] клеток был, или чтобы она [опухоль] не росла дальше, - вспоминает Титушкина. - Со мной девушка лежала, у нее был запущенный случай: фиброаденома разрослась до размера кулака. Ей грудь удаляли».
Сейчас у Насти двое детей, и об удалении опухоли она не жалеет. «Небольшая операция, впечатления на всю жизнь! Мне причем сделали так аккуратненько: там ни шва, ни даже намека на то, что была операция», - расхваливает девушка работу хирурга. Она не знает, что операция, скорее всего, ей была не нужна.
ГЛАВА ПЕРВАЯ
Перестраховка
С доброкачественными образованиями молочных желез - фиброаденомой, мастопатией и кистами - сталкиваются многие женщины. Одни узнают об этом случайно, когда проходят обследования в поликлинике. Другие сами обращаются к врачам из-за дискомфорта в груди. Часто такие состояния не требуют медицинского вмешательства, но большинство женщин стремится от них избавиться. Ими движет страх. По статистике 2017 года, в России на женщин приходилось больше половины случаев онкологических заболеваний - свыше 335 тысяч. На первом месте - рак молочной железы (РМЖ); два года назад такой диагноз поставили больше чем 70 тысячам.
Причины возникновения доброкачественных образований мало изучены. Фиброаденома может быть результатом нарушения развития, которое встречается у женщин от 15 до 35 лет. Ее появлению, предположительно, способствуют и гормональные изменения. Похожая ситуация с мастопатией: это вариант строения молочной железы. «Пытаться вылечить мастопатию - все равно что пробовать сделать длиннее мизинец на ноге, втирая в него кремы. Это невозможно», - объясняет Ольга Пучкова, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики Медицинского научно-образовательного центра МГУ. По ее словам, еще меньший интерес для медицины представляют кисты.
Исследования (1, 2) подтверждают, что ни одно из этих образований не требует лечения, не может стать злокачественным и не повышает риски возникновения рака груди. Но Минздрав рекомендует их лечить - это часть «стратегии снижения заболеваемости РМЖ». Во многих российских больницах пациенток убеждают, что мастопатия, фиброаденома и кисты - предраковые опухоли. Женщинам настоятельно советуют исключить из жизни бани, сауны, солярии и поездки к морю, а также кофе и шоколад - вместо них в рационе должно быть больше капусты. Большинству прописывают ненужные гомеопатические препараты и БАДы. Нередко врачи предлагают сделать операцию.
35-летняя Вера Смирнова живет с мастопатией уже 12 лет. О диагнозе она узнала, когда начала планировать беременность. В клинической больнице Управления делами президента в Москве, куда Смирнова пошла на обследование по полису ДМС, маммолога не оказалось. В регистратуре ей посоветовали обратиться к хирургу. Врач сделала УЗИ, сказала пить зеленый чай и «Вобэнзим», а через полгода приходить на повторный осмотр.
«Про мастопатию я ничего не знала. Моему папе как раз поставили четвертую стадию рака и тоже прописали „Вобэнзим“. Меня это насторожило», - вспоминает Вера. Она следовала рекомендациям хирурга, но перед месячными у нее из груди стали появляться выделения желтого цвета. Вера рассказывает, что была напугана. На повторном приеме она расспрашивала хирурга о болезни и необходимости операции - но та отказалась отвечать на вопросы, сказав, что ничего в этом не понимает и нужно идти к маммологу.
По результатам биопсии маммолог подтвердила, что «опухоль доброкачественная»; как и хирург, она предложила Вере «продолжить наблюдение». «Я спросила, что будет, если забеременею. Она [маммолог] сказала, что [мастопатия] либо превратится в злокачественную опухоль, которую нужно срочно оперировать, либо ничего страшного с ней не будет», - вспоминает девушка. О влиянии беременности на развитие мастопатии достоверно ничего не известно. Но Смирнова не хотела рисковать и пошла за советом к онкологу - он направил ее на операцию.
«Раньше действительно считали доброкачественные опухоли одной из стадий рака - предраком. Говорили, что они малигнизируются - становятся злокачественными. Но потом выяснилось, что почти всегда это два абсолютно разных процесса», - объясняет врач-онколог по образованию, исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев. По его словам, в России практически ни одна женщина не уходит здоровой с УЗИ или от маммолога; мастопатию ставят всем - особенно если есть жалобы на боли перед месячными. В большинстве случаев врачи прописывают терапию, хотя боли в груди нередко исчезают сами.
Лечение доброкачественных образований молочных желез - результат «разрозненности науки», считает врач-рентгенолог Ольга Пучкова: «Данные, которые появляются у одних специалистов, например генетиков, недоступны для других. Исследования идут, а полученные знания не применяются. Лечение доброкачественных образований - по сути перестраховка. От непонимания и незнания есть убеждение, что это предраковые опухоли, которые нужно удалить, иначе что-то вырастет».
С ней соглашается Александр Бессонов, врач-онколог Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н. Н. Петрова. Он отмечает, что в России существует система преемственности медицинского образования - молодой врач будет делать так, как его учил наставник: «Петр Петрович сам пришел к выводу эмпирическим путем. У него были случаи, когда клинически установили диагноз доброкачественного процесса, в итоге опухоль оказалась злокачественной. Теперь Петр Петрович считает, что все доброкачественные опухоли нужно лечить. В действительности так могло произойти из-за дефектов диагностики».
Некоторые виды рака и правда похожи на доброкачественные образования. Например, медуллярную карциному груди из-за плохого уровня диагностики можно перепутать с обычной фиброаденомой. От простых фиброаденомы и кисты непросто отличить филлоидную (ее еще называют листовидной) фиброаденому и сложную кисту, которые влияют на риск развития онкологического заболевания (1, 2). Такие состояния врачи рекомендуют наблюдать - и в случае необходимости удалять.
Лечением доброкачественных состояний занимаются преимущественно маммологи - именно к ним принято идти с проблемами молочных желез. В большинстве стран, в том числе в России, такой специальности официально нет. Но найти маммолога нетрудно: такие врачи есть во многих российских клиниках, не говоря о многочисленных маммологических центрах. Обычно маммологами себя называют некоторые онкологи и врачи ультразвуковой диагностики, иногда - хирурги и гинекологи. Они оформляются по специальности, которую получили в высшем учебном заведении, а потому могут принимать пациентов, проводить обследования и назначать лечение. «Правовой нагрузки здесь слово [„маммолог“] не несет. Врачи и медучреждения используют его, чтобы показать коллегам и пациентам направление своей деятельности. Такие врачи работают законно, в рамках своей специальности», - говорит медицинский юрист, руководитель юридической компании Melegal Алина Чимбирева.
Однако среди российских врачей нет понимания, кто такие маммологи. «Маммолог - мифическая специальность. Как правило, это онкологи или гинекологи, которые якобы специализируются на болезнях молочной железы. Но что они делают, никто не знает», - говорит Илья Фоминцев. С ним соглашается Антон Барчук, онкоэпидемиолог и научный сотрудник ФГБУ НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова Минздрава России и Университета Тампере. Он объясняет, что диагностикой - выяснением природы образования в молочной железе - обычно занимаются рентгенологи. А лечением РМЖ - врачи-онкологи. «В этой цепочке нет специалиста, который лечит не онкологические заболевания - потому что с ними может справиться условный терапевт», - добавляет Барчук.
Рентгенолог Пучкова утверждает, что онкологи, хирурги и гинекологи, которые называют себя маммологами, не владеют основными методами диагностики - маммографией, ультразвуком и МРТ. «Честно, я искренне сочувствую этим специалистам, - говорит Пучкова. - Даже для тех, кто знает все методы, бывают действительно диагностически сложные ситуации. Как они [маммологи] вообще с этим работают?»
Сделать операцию Вера Смирнова не успела: она рассталась со своим молодым человеком, и проблемы со здоровьем отошли на второй план. Девушка рассказывает, что мастопатия обычно не причиняет ей дискомфорта. Но она продолжает наблюдаться у врачей. «В последний раз пошла к другому специалисту - [врачу] узисту, ей 80 лет. Она сказала, что никакой патологии у меня нет. Они [врачи] и раньше не говорили, что все плохо. Просто не могли спрогнозировать, как эта опухоль себя поведет, если возникнет беременность. Поскольку сейчас я беременность не планирую, беспокойство ушло, - говорит Вера. - Так и живу, не получив ответа на вопрос».
ГЛАВА ВТОРАЯ
«Так рекомендуют врачи»
Здоровых женщин в России лечат не только из-за низкой квалификации сотрудников медицинских учреждений - и не только потому, что они незнакомы с последними научными исследованиями. Это прибыльно. «Допустим, консультация врача стоит три тысячи рублей, с нее он получает полторы тысячи. Приходит пациент, у нее нет никаких серьезных проблем, только беспокоят уплотнения в тканях молочной железы. Врач говорит: „У вас кистозно-фиброзная мастопатия, вам нужно стать под наблюдение“, назначает БАД (его можно купить по промокоду или в конкретной аптеке) и контрольный осмотр через три месяца, - рассказывает онколог Александр Бессонов. - В следующий раз он опять осматривает женщину, говорит о рисках онкологических заболеваний, рекомендует ультразвуковое исследование и консультацию еще через три месяца».
Таким образом, по мнению Бессонова, врачи обеспечивают себе непрерывный поток пациентов на годы вперед. «Если за день врач принимает десять пациентов, то получает 15 тысяч рублей за то, что на протяжении получаса общается с женщинами, трогает их за грудь и уходит домой после этого. Никто не умирает, никого не надо оперировать. Класс?» - говорит Бессонов (в то же время повторные приемы иногда действительно необходимы для отслеживания изменений).
К назначению ненужного лечения подталкивают и фармацевтические компании. По словам онколога Ильи Фоминцева, они нередко платят врачам за назначение конкретных препаратов и распространяют неверную информацию о вреде и даже опасности доброкачественных состояний молочных желез. «Рынок [лекарств для лечения доброкачественных образований] немаленький. Этих приблуд штук 30-40 разных брендов», - говорит Фоминцев.
«Мастопатия молочных желез - заболевание, которое самостоятельно не проходит. Его необходимо лечить. Самая главная опасность мастопатии - это перерождение в рак груди», - пишут в группе во «ВКонтакте» «Нет мастопатии». Ссылка из описания паблика ведет на сайт популярного БАДа от мастопатии - «Стелла». Такие же утверждения можно найти на сайтах других пищевых добавок, лекарственных и гомеопатических препаратов, которые часто рекомендуют при лечении доброкачественных состояний. Среди них - «Мастодинон», «Мамоклам», «Вобэнзим», «Индинол» и «Прожестожель».
43-летняя Анастасия Родионова начала принимать «Стеллу» и «Мастодинон» два года назад. Во время диспансеризации в московской поликлинике № 2 Управления делами президента маммолог заподозрил у нее фиброаденому. «Она была очень маленького размера, сказали: „Это либо киста, либо фиброаденома. Давайте полечим“, - рассказывает Анастасия. - Было, естественно, тревожно. Они [врачи] сразу не пугают, что это злокачественное. Говорят, что доброкачественное, но с тенденцией перерасти в нечто нехорошее».
Родионовой запретили делать любые прогревания и сказали показываться врачу каждые полгода. Недавно - во время одного из приемов - ей подтвердили фиброаденому. «Я пропила [„Стеллу“ и „Мастодинон“], но все осталось как было. У меня фиброаденома не чувствовалась никак. Сказали наблюдаться дальше», - рассказывает Анастасия. Она признается, что не верит в эффективность «Стеллы», хотя БАД стоит достаточно дорого: одна упаковка обойдется примерно в тысячу рублей, а на весь курс в три месяца их нужно шесть.
На высокую стоимость прописанного препарата жалуется и Вера Смирнова. Она принимала «Вобэнзим» полгода. «Его назначают в конских дозах, чуть ли не по шесть таблеток за раз. Упаковка сто штук на тот момент стоила чуть ли не три или четыре тысячи», - говорит Вера. Больше всего девушку возмущает, что препарат прописали ее отцу - пенсионеру, находящемуся при смерти. «Такое отношение, что с паршивой овцы хоть шерсти клок! Я так понимаю, медицинские представители прошлись по больницам и этот БАД (в России „Вобэнзим“ зарегистрирован как лекарство - прим. „Медузы“) стали всем радостно выписывать, просто на всякий случай». Согласно инструкции, «Вобэнзим» может улучшать качество жизни во время проведения химио- или лучевой терапии. Но в первую очередь его рекламируют как средство от гинекологических воспалительных заболеваний у женщин. Также отмечают, что препарат «снижает устойчивость к антибиотикам» - и с ним желательная беременность возникает чаще, а простатит лечится эффективнее.
«У нас народ не очень богатый. Он [ради БАДов] откажется от того, что было бы полезно. Можете представить, у вас зарплата 15 тысяч рублей, а вы из них несколько тысяч тратите на эти фуфломицины?» - говорит Фоминцев. По его словам, у такого лечения есть и другое негативное последствие: человек искренне убежден, что болен, и пытается что-то с этим сделать.
Пропив курс «Стеллы», Анастасия Родионова бросила препарат. Но по-прежнему принимает «Мастодинон» - по ее словам, он помогает ей «вылечиться от мастопатии». «Я сама себе ее [мастопатию] диагностировала - рассказала симптомы врачу, она мне сказала, на что это похоже, назначила УЗИ и подтвердила, что, скорее всего, есть [мастопатия], предложила попить три месяца „Мастодинон“. Через две недели действительно стало полегче. Единственное, его [курс] нельзя бросать - вернутся симптомы», - объясняет Анастасия. Она говорит, что сейчас чувствует себя нормально, но планирует продолжать наблюдение у врачей, «чтобы дальше никуда не переросло и чтобы это не было упущенное время».
К регистрации и производству БАДов и растительных препаратов предъявляют гораздо менее строгие требования, чем в случае с лекарствами. Кроме того, их влияние на организм недостаточно изучено. Врач-рентгенолог Ольга Пучкова опасается, что такие препараты могут оказывать больше вреда, чем пользы. «Когда мы начинаем что-то пить, мы не понимаем, каким образом и на что идет воздействие. У любой травки есть химическое вещество. При этом эти препараты не проходят серьезные клинические тесты, - говорит Пучкова. - Важно помнить, что ожидаемый положительный эффект от применения препарата должен превзойти возможный побочный. Но что мы лечим? Какой конкретно эффект от БАДа ожидаем? Непонятно. А бесконечное употребление пилюль может даже спровоцировать какие-то вещи».
В многочисленных группах во «ВКонтакте», посвященных здоровью, планированию беременности и материнству, можно встретить жалобы на препараты для лечения доброкачественных образований молочных желез. Женщины рассказывают о быстром наборе веса, болезненных и неприятных ощущениях, сбое менструального цикла и выделениях из груди. Однако на популярности БАДов и гомеопатических средств это, кажется, не отражается - в этих же группах их продолжают не только активно рекомендовать, но покупать и продавать.
* * *
В 2015 году у свекра Екатерины из Москвы диагностировали рак кишечника. Девушка забеспокоилась о своем здоровье и пошла к маммологу в Федеральный маммологический центр при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. По ее словам, начать с обследования груди она решила, потому что рак молочных желез встречается у женщин чаще всего. К тому же ее беспокоило, что перед месячными в груди что-то кололо, а внутри нащупывались уплотнения.
В маммологическом центре Екатерине сделали УЗИ и биопсию, по результатам которых подтвердили три фиброаденомы - каждая размером около сантиметра. «[У меня] спросили, планирую ли я беременность. На тот момент мне было 29 лет, и конечно, я задумывалась о беременности. Они [врачи] сказали, что в беременность такие новообразования, как и все в организме, меняются из-за гормонов и могут вырасти в размере», - рассказывает Екатерина. Добиться от врачей точного ответа, перерастают ли фиброаденомы в рак, ей не удалось. Неопределенность и неизвестность вызвали у нее «жуткий стресс».
Хирург центра, к которому Екатерина обратилась после консультации у маммолога, рекомендовал удалить фиброаденомы и только после этого планировать беременность. Девушка могла сделать операцию бесплатно в других больницах - но ей понравилось медучреждение, да и хирурга на форумах хвалили за хорошие косметические швы. Операция и анализы стоили 44 тысячи рублей.
Еще в очереди на консультацию к хирургу Екатерина обратила внимание, что она не единственная с таким диагнозом; записаться на операцию тоже было проблематично из-за большого числа пациентов. В палате вместе с Екатериной лежали три или четыре женщины - им удаляли фиброаденомы; девушка рассказывает, что некоторые из них делали операцию не впервые. «Маммолог мне сказала, что никто не знает, почему образуются фиброаденомы. Это может быть как гормональный всплеск, так и реакция на стресс или просто особенности тканей молочной железы. Нет гарантий, что после операции они не появятся снова. Некоторые занимаются тем, что периодически их [фиброаденомы] удаляют. Видимо, так рекомендуют врачи».
Екатерина осталась довольна операцией. Через год она пришла на повторный прием, чтобы проверить, как восстановилась грудь. Ей снова сделали УЗИ и биопсию. В груди, которую оперировали, нашли две фиброаденомы. Как и в прошлый раз, маммолог рекомендовал девушке обратиться к хирургу.
«Зачем хирургу удалять доброкачественные новообразования молочной железы? - спрашивает Александр Бессонов и сам же отвечает: - Он положит пациента по [полису] ОМС [в больницу], прооперирует. У него всего за пару дней отработает хирургическая койка, статистика операций увеличится». Илья Фоминцев подтверждает, что за подобные операции хорошо платят, хотя сами по себе они простые. «По всей стране, от Сахалина до Калининграда, полосуют людей. Тратится уйма денег фонда ОМС. Я уже не говорю, что людям доставляют крайне много неудобств, нервотрепки и седых волос, - говорит онколог. - Представьте: молодая девушка напугана до жути, что у нее подозрение на рак, легла в онкологический диспансер. А тут ей героически удаляют фиброаденому, спасают просто. Она бежит, благодарит доктора: „Он такой рубчик сделал, вообще супер! Золотые руки“». Фоминцев рассказывает, что такое хирургическое вмешательство приводит и к негативным последствиям: если хирург случайно пересечет протоки в молочной железе, у женщины могут возникнуть проблемы с кормлением. Помимо этого, операция может привести к образованию рубцов и неровностей на поверхности груди, а также к изменениям, которые будут мешать интерпретации результатов маммографии.
В маммологическом центре Екатерина больше не появлялась. В январе 2017 года она по рекомендации знакомых пошла к маммологу в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена. На первом приеме УЗИ показало, что у нее в груди не фиброаденома, а киста. «За деньги можно откачать из нее жидкость. Это [делается] для комфорта, чтобы уменьшить ее размер. Мне киста никак не мешала, я пошла радостно домой», - вспоминает Екатерина. В следующий раз она пришла к тому же маммологу через год, когда вопрос планирования беременности стал особенно актуальным. Врач подтвердил, что у нее в груди действительно две фиброаденомы, которые он до этого не видел.
«Еще в первый прием он [врач Московского научно-исследовательского онкологического института] размышлял об операции [по удалению кисты]. У них делают не полостную, а как-то прицельно: чуть ли не автомат достает все иглой, не сам хирург (имеется в виду вакуумная аспирационная биопсия - прим. „Медузы“). Еще лучше заживает, по цене примерно то же самое», - говорит Екатерина. Она вспоминает, что удивилась тому, как много женщин ждет очереди на удаление фиброаденомы - врач показал ей шкаф, уставленный картами пациентов; похожую картину Екатерина наблюдала и в маммологическом центре. Впрочем, операций она больше не хотела: «Я прочла статью [онколога] Михаила Ласкова о том, что фиброаденомы не перерождаются в рак. Это просто такая особенность организма, убирать их не обязательно. Даже если увеличатся они у меня во время беременности, что в этом страшного?»
Пять месяцев назад Екатерина родила ребенка. Проблем с кормлением у нее нет, фиброаденомы тоже не доставляют беспокойства. Шов на ее груди практически не заметен - но женщина признается, что не делала бы операцию, если бы раньше знала то, что знает сейчас. Когда ребенок немного подрастет, она пойдет на прием к маммологу из Института Герцена - на всякий случай. В последний разговор врач удивлялся ее оптимизму: «Вот бы у всех пациенток был такой настрой!» Екатерина вспоминает, что тогда подумала: «Ничего себе! А разве ты сам не можешь вселять оптимизм в девочек?»
По ее словам, на форумах, посвященных фиброаденоме и другим доброкачественным образованиям, вопрос о необходимости операции даже не возникает, все только обмениваются контактами хороших хирургов. «Мне кажется, все настолько в шоке, когда слышат диагноз, - говорит Екатерина. - Казалось бы, никто не сказал, что у тебя рак молочной железы. У тебя - доброкачественное образование. Но ты, гонимая страхом, уже торопишься его быстрее удалять».
Часть 2