Шейное (цервикогенное) головокружение
... взгляды на шейное головокружение (ШГ) существенно отличаются не только у представителей различных медицинских специальностей. Нет единого мнения по вопросу ШГ даже у врачей одного профиля. Зачастую позиция медика определяется фразой «…я не верю в шейное головокружение…» (как правило, приводятся два тезиса, которые препятствуют выделению ШГ в самостоятельную нозологическую форму: [1] отсутствие «специфического диагностического теста», [2] возможность объяснения симптоматики иными причинами). Однако к настоящему моменту накоплен довольно большой багаж данных опытов и клинических наблюдений, позволяющий сформировать обоснованную концепцию ШГ.
Термин ШГ был введен M.S. Ryan и S. Cope в 1955 г. Авторы предположили, что основой ШГ служит нарушение афферентного потока от поврежденных рецепторов в суставах верхне-шейных двигательных сегментов к вестибулярным ядрам. Наиболее четкое определение ШГ через сорок лет сформулировано J.M. Furman и S.P. Cass (1996): «неспецифическое ощущение нарушения ориентации в пространстве и равновесия, обусловленное патологической афферентной импульсацией из области шеи».
Прежде чем переходить к изложению материала, связанного с ШГ, - несколько критических замечаний, во-первых очередь, относительно самого термина «шейное [головокружение]». Следует использовать термин «цервикогенное [головокружение]», а не «шейное [головокружение]», и поскольку при первичном осмотре пациента диагноз редко когда может быть достоверен (в ряде случаев сложно однозначно интерпретировать изменения, полученные при различных методах исследования), то также с расширением «возможно» или «вероятно» (таким образом, в изложенном далее материале термин «шейное [головокружение]» заменен на «цервикогенное [головокружение]» - ЦГ). Во-вторых, ШГ - это «синдром»; ни в коем случае нельзя выносить его в качестве диагноза, без указания (хотя бы в «возможно-вероятном дескрипторе») его нозологической или этиопатогенетической принадлежности (например, «проприоцептивное» или «связанное с синдром позвоночной артерии» [с уточнением - см. далее], или «ассоциированное с мигренью»]. В-третьих, указание в «диагностическом статусе [процессе]» синдромального диагноза «цервикогенное [головокружение]» не должно исключать внимание врача (врачей) на возможный центральный генез головокружения (ОНМК, демиелинизирующий церебральный процесс и т.д.) до получения данных, абсолютно исключающих последнее.
Опыты в рамках исследования ЦГ ведутся около 100 лет. При этом описано возникновение нистагма и нарушения координации у лабораторных животных в результате анестезии корешков трех верхних шейных сегментов, а также при анестезии шейных мышц. У людей также удалось провоцировать постуральную неустойчивость, нистагм и головокружение с помощью болевого стимула или применением анестетика в области шеи. Аналогичные явления зарегистрированы при локальном физическом воздействии на шейную область, гальванизации и при стимуляции миофасциальных триггерных точек (ТТ).
Поддержание равновесия (и ощущение «положения-движения» тела в пространстве) - многокомпонентный процесс. Известно что, головокружение возникает вследствие дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию - вестибулярной, зрительной и проприоцептивной (соматосенсорной), а также нарушения центральной обработки информации. В норме вестибулярная система детектирует линейные и угловые ускорения головы в пространстве. Сами шейные проприорецепторы сигнализируют о позиции головы. Взаимодействие этих двух систем на уровне вестибулярных ядер обеспечивает стабилизацию позы и ориентацию в пространстве. Нарушение шейно-вестибулярных взаимодействий и гемодинамики - ведущие патогенетические факторы ЦГ.
Согласно мнению ведущих отоневрологов мира, существуют несколько вариантов ЦГ: [1] проприоцептивное ЦГ (нарушение проприоцептивного потока от суставов, связок и мышц верхних шейных позвоночных двигательных сегментов - дисбаланс афферентных потоков в систему контроля равновесия, - выводит из равновесия всю систему поддержания равновесия); [2] синдром Барре-Льеу (симпатическая дисфункция: спазм артерий вертебробазилярной системы, который вызван усилением симпатической импульсации за счет влияния дистрофического процесса в позвоночных двигательных сегментах [ПДС] на симпатические сплетения позвоночных артерий); [3] ротационный синдром позвоночной артерии (связанный с компрессией позвоночной артерии, характеризующийся постуральным дисбалансом и головокружением; ишемический процесс может затрагивать стволовые структуры или компоненты внутреннего уха); [4] ассоциированное с мигренью ЦГ (болевая импульсация верхне-шейного уровня может активировать тригемино-васкулярную систему, которая в свою очередь способна запустить и приступ мигрени, в том числе с типичной аурой и собственно эпизод головокружения вращательного типа).
читайте также пост: Цервикогенная краниалгия … или почему из-за шеи болит голова (на laesus-de-liro.livejournal. com) [ читать]
читайте также пост: Синдром позвоночной артерии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Основной чертой ЦГ (ядром синдрома) является собственно приступообразное головокружение (ГК) системного (vertigo) или несистемного типа (dizziness), развивающееся параллельно с цервикалгией [ЦА] (на ее фоне или дебютирующее в тот же период, что и болевой синдром) и продолжающееся от нескольких минут до часов (запомните: ГК + ЦА [ вертебральный синдром]). Характер боли может различаться у разных больных и даже у одного больного от приступа к приступу (боли в составе общей картины заболевания могут существенно различаться в зависимости от заинтересованных структур). В некоторых случаях при патологии шейного позвоночного (и/или краниоцервикального) двигательного сегмента (сегментов), при поворотах головы отмечается «ощущение толчка в сторону», нарушение равновесия и даже падение [что больные, как правило, объясняют головокружением, хотя таковым оно и не является]. Механизмы этих расстройств равновесия можно объяснить стволовыми рефлексами Магнуса, возникающими при участии вестибулоретикулярных структур ствола мозга. Мощный поток афферентных импульсов от проприорецепторов шеи направляется к латеральному вестибулярному ядру (Дейтерса), вследствие чего наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в ипсилатеральных мышц туловища и конечностей и снижение в контралатеральных мышцах, в силу чего появляется нарушение равновесия.
ЦГ - диагноз исключения, но исключать и другие причины страдания в данной клинической ситуации очень непросто, так как один из диагностических критериев конкурирующих патологических состояний - вестибулярной мигрени и болезни Меньера - формулируется как «исключение иных причин заболевания» (к тому же достоверного подтверждения ЦГ при помощи аппаратных методик не разработано). Огромную роль в процессе дифференциации имеют анамнестические данные: события до начала заболевания (хлыстовая травма), характеристика самого приступа, провоцирующие и купирующие факторы. Достоверного критерия диагностики ЦГ не существует, но рекомендуется [1] исключить периферические и центральные причины головокружения (см. таблицы); [2] уточнить связь боли в шее и головокружение; [3] уточнить наличие травмы, в том числе связанной с пульсационными техниками мануальной терапии, или заболевания шейного отдела позвоночника в анамнезе; [4] определить хронологическую связь дебюта боли в шее и головокружения. Диагноз можно считать правомерным при наличии критериев 1 - 3, 4-й критерий учитывается при травматической этиологии процесса.
Обратите внимание! Неправомочен диагноз, например, «задний шейный симпатический синдром» или «шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии» в случае изолированного вращательного головокружения. В структуре МКБ-10 рассматриваемая патология классифицируется как «периферическое головокружение» (Н 81.3). Отсутствие в большинстве неврологических стационаров необходимого отоневрологического оборудования (для видеонистагмографии, электронистагмографии, аудиометрии, кохлеографии и др.), традиционно входящих в сферу интересов отоларингологии, затрудняет для неврологов установление конкретного диагноза периферического вестибулярного расстройства: болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит и пр. У больных, госпитализируемых в неврологические стационары с изолированным острым вращательным головокружением, целесообразнов формулировать диагноз как «острая периферическая вестибулопатия» (в некоторых случаях после проведения МРТ) и рекомендовать этим пациентам консультацию отоневролога.
Подробнее о ЦГ в следующих источниках:
статья «Цервикогенное головокружение: взгляд невролога» И.Д.Стулин, М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Л.Г. Агасаров, А.В. Болдин; ФГБО ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2018) [читать];
статья «Шейное головокружение. Обзор» М.В. Тардов, Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗМ, Москва (журнал «Трудный пациент» №3, 2017) [читать];
источник: статья «Шейное головокружение: взгляд оториноларинголога» М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова, М.А. Чугунова, Е.С. Янюшкина, Я.Ю. Никиткина, А.В. Клясов, З.О. Заоева; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва (журнал «Вестник оториноларингологии» №4, 2017) [читать];
статья «Церквикогенное головокружение с точки зрения мануального терапевта» М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Л.Г. Агасаров, А.В. Болдин, В.М. Тардова; ГБУ здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; ФГБУ «Российский научный центр медицинской реа6илитации и курортологии» МЗ РФ, Москва (журнал «Мануальная терапия» №1, 2017) [читать];
статья «Современные аспекты шейного головокружения» К.А. Садоха, С.Л. Якуш; Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск; Ивановская центральная районная больница (журнал «Лечебное дело» №4, 2016) [читать];
статья «Некоторые аспекты диагностики и лечения цервикогенной головной боли и головокружения» Садоха К.А., Головко А.М.; Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск; Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь (журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» №1, 2017) [читать];
статья «Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения» А.А. Ярошевский, Харьковская медицинская академия последипломного образования (Международный медицинский журнал, №3, 2010) [читать];
статья «Системное головокружение как симптом триггерной точки в грудиноключично-сосцевидной мышце» Стулин И.Д., Тардов М.В., Ковражкина Е.А., Рудковский А.И., Байбакова Е.В., Заоева З.О.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Неврологический журнал, №2, 2015) [читать];
статья «Головокружение, связанное с миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации» О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский; Харьковская медицинская академия последипломного образования (медицинская газета «Здоровье Украины» №4(19), ноябрь 2011 года) [читать];
статья «Клинико-диагностические и патогенетические аспекты цервикального головокружения» Н.А. Депутатова, И.Е. Повереннова, О.В. Зеленцова; Городская больница №1 им. Н.И. Пирогова, г. Самара; ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава; МСЧ №1, г. Самара (Саратовский научно-медицинский журнал, №2, 2008) [читать];
статья «Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз» Т.С. Барыкова, Е.В. Фастаковская; Городская клиническая больница №8, Челябинск (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2010) [читать];
материалы портала doctorspb.ru «Шейное головокружение» (сообщение №1 и №2, Laesus De Liro; материал из архива) [читать]