Синдром электрокардиостимулятора
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
… его клиническая картина чрезвычайно многообразна и неспецифична. Основными клиническими признаками являются симптомы хронической сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и [!!!] неврологические расстройства.
Синдром электрокардиостимулятора ([СЭКС)] пейсмекерный синдром, синдром АВ-десинхронизации) - это комплекс клинических симптомов, которые являются следствием электрофизиологических и гемодинамических расстройств, развивающихся у больного с имплантированным ЭКС в результате нарушения последовательности сокращений предсердий и желудочков, при отсутствии причин другого происхождения.
В 90-е годы прошлого столетия были названы основные патогенетические механизмы, лежащие в основе СЭКС: [1] нарушение АВ-синхронизации; [2] ретроградное вентрикулоатриальное (ВА) проведение импульса возбуждения; [3] отсутствие адекватного учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС) при физиологической потребности.
Как правило, СЭКС возникает при однокамерной стимуляции желудочков (режим VVI), когда имеет место ретроградное проведение импульсов с желудочков на предсердия. Однако в настоящее время имеются данные, что при режиме предсердной (режим ААI) стимуляции и при более физиологичной двухкамерной стимуляции сердца (режим DDD) возможно развитие СЭКС.
Справочная информация (номенклатура ЭКС). В зависимости от количества стимулируемых камер [сердца] ЭКС бывают: [1] однокамерные (возможна стимуляция либо предсердий, либо желудочков); [2] двухкамерные (возможна стимуляция и предсердий, и желудочков); [3] трёхкамерные (так называемые ресинхронизирующие устройства с возможностью стимуляции левого желудочка).
В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код ЭКС, который представляет собой совместную разработку рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE [North American Society of Pacing and Electrophysiologi]) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG [British Pacing and Electrophysiology Group]), известный как общий код NBG-NASPE/BPEG (Bernstein et al., 1987 [NBG = NASPE/BPEG Generic)]). Как правило, используют первые 3 буквы (см. таблицу), а буква R (IV позиция) используется для программируемых ЭКС с изменяющейся частотой ритмовождения - VVIR, DDDR (адаптация по частоте). 5-я буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями (АТКФ). В октябре 2001 года рабочие группы NASPE и BPEG приняли обновленный 5-буквенный номенклатурный код для антибрадикардитических устройств, приведенный в таблице (D.L. Hayes et al., 2001).
Первая буква указывает стимулируемую камеру сердца: А [Atrium] - предсердие, V [Ventricle] - желудочек, D [Dual] - оба). Вторая буква указывает детектируемую камеру сердца, где установлен чувствительный датчик, воспринимающий управляющий сигнал и дающий возможность выявить собственную электрическую активность соответствующей камеры сердца: А - предсердие, V - желудочек, D - оба, О - отсутствие детекции). Третья буква обозначает тип [способ] ответной реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал [на регистрируемую активность]: I - Inhibition - блокирование, запрещение, угнетение (ингибирование вследствие собственной активности ЭКС), Т - Triggering - запуск (активация вследствие собственной активности ЭКС), D - Dual - и блокирование и запуск, О - нет реагирования (отсутствие адаптации к ЧСС, то есть не ингибируется и не активируется [отсутствие способности к восприятию сигналов и ответа на них]). Четвертая буква обозначает программируемость ЭКС или его возможность адаптации к ЧСС: О - стимулятор не обладает функцией программирования, R (Rate response - частотный ответ, частотная адаптация) - адаптация частоты к физической активности. Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно (в номенклатуре 1987 года О - стимулятор не имеет АТКФ, Р [pacing - стимуляция] - возможность АТКФ в различных режимах - противоаритмическая функция, S [Shock] - осуществляется дефибрилляция, D имеется как P, так и S функции).
Наиболее распространённые режимы стимуляции: VVI - однокамерная желудочковая стимуляция по требованию; VVIR - тот же режим, но с частотной адаптацией (т.е. кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров); AAI - однокамерная предсердная стимуляция по требованию; AAIR - как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией; DDD - двухкамерная последовательная стимуляция по требованию для предсердий и желудочков; DDDR - как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией.
СЭКС может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях: [1] непрерывная стимуляция при сохранении ВА проведения во время нагрузки; [2] пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением; [3] ВА проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов; наоборот, СЭКС, который наблюдается в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляцией блокирует ВА проведение. СЭКС при предсердной или двухкамерной стимуляцией наблюдается при следующих ситуациях: [1] длительная программированная АВ задержка (интервал AR или PR> 200 мс); [2] ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия; [3] стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV); [4] синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD; [5] переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR); [6] функция «сглаживания ритма» при двухкамерной стимуляции.
[ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора]
[перейти] на сайт therapy.odmu.edu.ua (больше примеров ЭКГ при ЭКС)
Клиническая картина СЭКС чрезвычайно многообразна и неспецифична. В большинстве случаев при его развитии пациенты чувствуют себя хуже, чем до имплантации ЭКС. Основными клиническими признаками являются симптомы ХСН (хронической сердечной недостаточности), артериальной гипотензии и неврологические расстройства. У больных наблюдаются общая слабость, низкая толерантность к физической нагрузке, головная боль, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния, изменение психики, снижение зрения и слуха. Кроме того, пациенты могут ощущать дискомфорт и боль в области сердца и за грудиной, сердцебиение, приливы крови к лицу, неприятную пульсацию в области шеи и живота. Часто обращает на себя внимание нерегулярная пульсация шейных вен. Особенно тяжело СЭКС протекает у больных с выраженной дисфункцией миокарда и перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. F. Rotondi еt аl. (2009) сообщили о 71-летней женщине, у которой на фоне СЭКС развилась кардиомиопатия тако-тсубо. Было высказано предположение, что она возникла вследствие гемодинамических и нейрогуморальных нарушений, спровоцированных самим синдромом.
Обратите внимание! СЭКС вызывает разнообразные симптомы, некоторые из них являются вторичными по отношению к снижению сердечного выброса и АД, а другие обусловлены увеличением венозного и предсердного давления на фоне желудочковой стимуляции. По выраженности симптоматики выделяют 3 степени СЭКС - легкая (слабовыраженная), умеренная и тяжелая. К признакам слабо выраженного СЭКС относят: пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, артериальная гипотензия, одышка при физической нагрузке, а также изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях - появление [или возобновление] предобморочных состояний или обмороков, - пациенты с СЭКС могут чувствовать себя даже хуже, чем до имплантации ЭКС.
читайте также пост: Преходящая потеря сознания: обморок или обморокоподобное состояние?! (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Клиническая картина, похожая на проявления СЭКС, может развиться и при других состояниях, не связанных с имплантацией ЭКС, но патогенетически сходных и обозначающихся термином «псевдопейсмекерный синдром». Так, Р. Carroz еt al. (2010) описали клинический случай развития у молодой женщины АВ-десинхронизации вследствие выраженной АВ-блокады I степени, сопровождающейся головокружениями и синкопальными состояниями, весьма напоминающими СЭКС. Другими состояниями, при которых может наблюдаться подобная АВ-десинхронизация, являются гипертрофическая кардиомиопатия, осложненная полной АВ-блокадой, и дисфункция синусного узла у детей после коррекции врожденных пороков сердца. У больных с СЭКС нередко наблюдаются фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) и тромбоэмболии. Известно, что риск их развития повышается при желудочковой стимуляции и значительно снижается при предсердной. Эти осложнения также чаще отмечаются у больных с синдромом дисфункции [слабости] синусового узла (ДСУ) и имевших в анамнезе предсердные тахиаритмии. Иногда у больных с СЭКС на фоне двухкамерной частотно-адаптивной стимуляции развивается так называемая «круговая тахикардия», возникающая из-за детекции стимулятором ретроградного возбуждения предсердий. Необходимо также помнить и о существовании субклинической формы СЭКС. Впервые она была описана [Sulke N., 1992] у пациентов, находившихся несколько лет на ЭКС-ции в режиме VVI и затем переведенных на режим DDD. У большинства таких больных существенно улучшилось общее состояние и увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Кроме того, по данным эхокардиографии (эхоКГ) у них уменьшилась степень митральной и трикуспидальной регургитации.
Обратите внимание! СЭКС наблюдается у пациентов любого возраста при самой различной этиологии заболевания. СЭКС может возникать сразу после имплантации ЭКС, а может иметь стертые формы и оставаться незамеченным в течение нескольких месяцев или лет. Истинная частота СЭКС варьирует от 20% до 65%. Неспецифические жалобы больного, имеющего ЭКС, не следует объяснять другими причинами, пока не будет проведено обследование для исключения возможного СЭКС.
Диагностика СЭКС довольно сложна. С одной стороны, клинические признаки играют важную роль в установлении диагноза (их исчезновение после коррекции параметров ЭКС-ции подтверждает само существование синдрома), с другой - их разнообразие и отсутствие специфичности затрудняет процесс диагностики. Прежде всего, необходимо исключить различные нарушения и сбои в работе самого ЭКС. Если же у пациента, несмотря на имплантацию ЭКС, прогрессирует ХСН, развивается упорная гипотензия и появляется неврологическая симптоматика, можно предположить, что они связаны с пейсмекерным синдромом. Среди дополнительных методов обследования наиболее значимыми являются ЭКГ, ее суточное мониторирование и эхоКГ. Определенную ценность представляет тест с физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия), импедансная кардиография и исследование концентрации натрийуретических пептидов в плазме крови. Стандартная ЭКГ позволяет выявить ретроградное проведение импульса с желудочков на предсердия во время стимуляции. Однако в большинстве случаев ретроградный зубец P можно выявить только с помощью дополнительных отведений ЭКГ, в частности в чреспищеводных или полостных. Холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью современных регистрирующих устройств, в том числе и расположенных в самом стимуляторе, позволяет не только оценить его функцию, но и выявить различные транзиторные, нередко жизнеопасные нарушения ритма сердца. При этом наиболее часто у больных с СЭКС определяются преходящие эпизоды фибрилляции предсердий.
Профилактика СЭКС заключается в идентификации пациентов с высоким риском еще до операции путем оценки ВА-проведения или изменений артериального давления на фоне изолированной желудочковой стимуляции. Медикаментозное лечение СЭКС малоэффективно. [!!!] Основа лечения СЭКС - восстановление синхронизации сокращений предсердий и желудочков. СЭКС можно устранить путем перехода из VVI-стимуляции [1] на AAI-стимуляцию (если АВ проведение относительно интактно), или на [2] DDD-стимуляцию и Р-синхронизированную стимуляцию желудочков (если отсутствует хронотропная некомпетентность предсердий).
Подробнее о СЭКС в следующих источниках:
лекция «Электрическая стимуляция сердца: история, современное состояние и перспектива развития» В.Б. Симоненко, В.И. Стеклов; ФГКУ Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва (журнал «Клиническая медицина» №12, 2012) [читать];
статья «Синдром электрокардиостимулятора» Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, О.И. Басов, Е.В. Дзюба, С.О. Антонюк, Т.Д. Бахтеева; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (журнал «Кровообращение и гемостаз [Кровообіг та гемостаз]» №1-2, 2011) [читать];
статья «Синдром электрокардиостимулятора» Т.А. Дубикайтис; ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия (журнал «Российский семейный врач» 2006) [читать];
клинические рекомендации «Клинические рекомендации по применению электрокардиостимуляторов (ЭКС)» состав рабочей группы по разработке рекомендаций: Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, О.Л. Гордеев и соавт. (журнал «Вестник аритмологии» №58, 2009) [читать];
клинические рекомендации «Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), новая редакция, 2017 [читать];
монография «Интервенционные методы лечения нарушений ритма сердца» Искендеров Б.Г., д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики Пензенского института усовершенствования врачей; Пенза, 2012 [читать];
презентация «Осложнения электрокардиостимуляции» ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Кафедра сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии [читать];
презентация «Наблюдение за пациентами с имплантированными ЭКС» Гончарик Д.Б., в.н.с. РНПЦ «Кардиология» лаборатория нарушений сердечного ритма [читать];
инструкция по применению «Медико-социальная экспертиза больных с имплантированными электрокардиостимуляторами» Т.Т. Копать. Е.В. Власова-Розанская; учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации, МЗ республики Беларусь, 2006 [читать];
статья «Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий и постоянной электрокардиостимуляцией» Алифирова В.М., Дробышева А.М.; Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск (журнал «Бюллетень сибирской медицины» приложение №1, 2008) [читать]
информация для пациентов: «Чему нужно обучить пациента с кардиостимулятором?» Козлов Игорь Дмитриевич, ведущий научный сотрудник лаборатории медицинских информационных технологий, кандидат медицинских наук РНПЦ «Кардиология» (www.cardio.by) [читать]