Антидиуретический гормон
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Антидиуретический гормон (АДГ, синоним: аргенин-вазопрессин [АВП]), относящийся к системе эндопептидов (нонапептид) - это главный регулятор водно-электролитного гомеостаза - гормон, вызывающий реабсорбцию воды в собирательных канальцах почек и, как следствие, снижение диуреза, повышение осмолярности мочи и снижение осмолярности крови. Таким образом, АДГ приводит к снижению бессолевого клиренса воды почками (т.е. задержке воды без электролитов).
В норме основными стимулами для высвобождения АДГ являются: [повышенная] осмоляльность плазмы крови и [сниженный] объем циркулирующей крови (ОЦК). Осморецепторы гипоталамуса при повышении осмоляльности сыворотки индуцируют секрецию АДГ [в системный кровоток] из задней доли гипофиза - нейрогипофиза (куда он поступает [в составе гипофизарной ножки] по аксонам клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, в которых АДГ синтезируется). При уменьшении внутрисосудистого объема (т.е. ОЦК) посредством раздражения рецепторов «объема-растяжения» в левом предсердии, каротидном синусе и дуге аорты [реагирующих на объем внутрисосудистой жидкости] происходит стимуляция высвобождения АДГ. Последний, взаимодействуя со специфическими [вазопрессиновыми] V2-рецепторами главных [эпителиальных] клеток корковых и мозговых собирательных канальцев почек, активирует цАМФ-зависимую протеинкиназу, что вызывает открытие вазопрессин-чувствительных водных (аквапориновых) каналов в апикальной мембране эпителиальных клеток дистального отдела нефрона, в результате чего вода по осмотическому градиенту поступает из просвета канальца в интерстициальное пространство - реабсорбируется (к нарушению реабсорбции воды приводит снижение секреции АДГ более чем на 80% и/или блокада V2-рецепторов аквапориновых каналов почек). Задержка жидкости ведет к разжижению крови и гипонатриемии ([!!!] гипонатриемия среди госпитализированных пациентов встречается до 15% случаев).
читайте также:
статья (обзор) «Аквопорины и гипервазопрессинеия» И.Н. Кабанов, Л.П. Чурилов; Кафедра патологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (журнал «Медицина XXI век» № 5(6), 2007) [читать];
статья «Вазопрессин: молекулярные основы антидиуретического эффекта» Л.Н. Иванова, Лаборатория физиологической гене-тики Института цитологии и генетики СО РАН, Новосибирск (Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, №3, 2011) [читать];
статья «Вазопрессин: неклассические эффекты и роль в патогенезе ассоциированных с возрастом заболеваний» И.А. Тюзиков, С.Ю. Калинченко, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова; Клиника профессора Калинченко, Москва; Российский университет дружбы народов (журнал «Эффективная фармакотерапия» №26, 2015) [читать];
методическое пособие «Средства, регулирующие метаболические процессы (гормональные и витаминные препараты)» Г.К. Боровкова, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Ставрополь, 2012 [читать]
Запомните! Функция АДГ заключается в поддержании ОЦК и ее [плазмы] осмолярности. Физиологическими [ведущими, основными] стимулами, которые вызывают выделение АДГ являются: [1] раздражение осморецепторов гипоталамуса, чувствительных к осмолярности экстрацеллюлярной жидкости (повышение осмолярности сыворотки); [2] уменьшение ОЦК. Секреция АДГ начинается при осмотическом давлении 280 мОсм/кг и повышается пропорционально его увеличению. Также стимулируют секрецию АДГ: повышение осмолярности крови на 1 - 2% и падение внутрисосудистого объема на 10%.
Синдром снижения секреции АДГ [с повышенной потерей воды почками] определяется как [центральный] несахарный диабет (ЦНД, несахарное мочеизнурение). Синдром, при котором имеет место избыточная [повышенная] нерегулируемая секреция АДГ либо усиление действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона определяется как синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ; син.: несахарный антидиабет синдром Пархона). СНСАДГ является наиболее частой причиной изоволемических гипонатриемий (гипонатриемической, т.е. гипоосмолярной, гипергидратации).
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Причиной возникновения ЦНД могут быть любые поражения гипоталамо-гипофизарной области (ГГО). Это воспалительные, аутоиммунные или инфекционные процессы, первичные опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома), метастазы (рак молочной железы, легких, простаты, почек, лимфомы), сосудистые нарушения (апоплексия гипофиза, аневризмы, серповидно-клеточная анемия), гранулематозные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз Х, туберкулез), субарахноидальные кровоизлияния, травмы и оперативные вмешательства на ГГО. Если в общей популяции распространенность ЦНД низкая и соответствует 0,004 - 0,01%, то среди пациентов нейрореанимации часто наблюдаются состояния, сопряженные с транзиторным или перманентным нарушением секреции АДГ, что составляет до 40% от всех случаев ЦНД. Высокая частота водно-электролитных нарушений требует обязательного скрининга на ЦНД у этой категории больных. До 5% ЦНД может быть обусловлено наследственно-генетическими причинами, сопряженными с продукцией неполноценного АДГ. Более чем в 50% случаев причину нарушения секреции АДГ установить не удается, что классифицируется как идиопатический ЦНД.
Для манифестации ЦНД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85%. Основными симптомами НД являются обильное учащенное мочеиспускание и сильная жажда. Часто объем мочи превышает 5 л, может даже достигать 8 - 10 л в сутки. Гиперосмолярность плазмы крови стимулирует центр жажды. Пациент не может обходиться без приема жидкости более 30 мин. Количество выпитой жидкости при легкой форме заболевания обычно достигает 3 - 5 л, при средней степени тяжести - 5 - 8 л, при тяжелой форме - 10 л и более. Моча обесцвечена, ее относительная плотность - 1000 - 1003 г/л. В условиях избыточного употребления жидкости у больных снижается аппетит, происходит перерастяжение желудка, снижается желудочно-кишечная секреция, замедляется моторика ЖКТ, развиваются запоры. При поражении гипоталамической области воспалительным или травматическим процессом наряду с ЦНД могут наблюдаться и другие нарушения, такие как ожирение, патология роста, галакторея, гипотиреоз, сахарный диабет (СД). При прогрессировании заболевания обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых, уменьшению слюноотделение и потоотделения, развитию стоматитов и назофарингитов. При резком обезвоживании начинают нарастать общая слабость, сердцебиение, отмечается снижение АД, быстро усиливается головная боль, появляется тошнота/рвота. Больные становятся раздражительными, могут быть галлюцинации, судороги, коллаптоидные состояния.
Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением (КУ) показано всем пациентам с подтвержденным ЦНД. В норме на МР-томограммах в сагиттальной проекции на T1-взвешенных изображениях (Т1ВИ) без КУ нейрогипофиз визуализируется в виде очагового гиперинтенсивного сигнала за аденогипофизом. Гиперинтенсивный сигнал нейрогипофиза связывают с депонированием в нем богатых фосфолипидами секреторных гранул, которые содержат АДГ. Отношение интенсивности МР-сигнала нейрогипофиза к интенсивности сигнала моста мозга коррелирует с содержанием в нем АДГ. Отсутствие гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза многими экспертами рассматривается как неспецифический признак его патологии. Отмечено, что при ЦНД гиперинтенсивный сигнал нейрогипофиза, как правило, не визуализируется, что объясняется истощением запаса АДГ вследствие нарушения его синтеза и/или транспорта из гипоталамуса.
СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ АДГ
Наиболее часто СНСАДГ (синдром Пархона) встречается у госпитализированных пациентов после травмы или оперативных вмешательств на головном мозге, а также с онкологическими [СНСАДГ как паранеопластический синдром] и воспалительными заболеваниями легких и плевры (впервые синдром Пархона описан в 1957 году у двух пациентов с бронхогенной карциномой [наиболее часто СНСАДГ сопровождает мелкоклеточный рак легкого (75% больных), реже при немелкоклеточном раке легкого, опухолях головы и шеи]).
Диагностические критерии СНСАДГ представлены в таблице:
[справочная информация: расчет осмолярности плазмы]
Справочная информация. Осмолярность плазмы (в норме равна 280 - 295 мОсм/л) определяется главным образом концентрацией натрия, глюкозы и мочевины. Расчет осмолярности плазмы можно производить по формуле: осмолярность (мОсм/л) = 1,86х([Na+] + [К+]) + [глюкоза] + [мочевина] + 4, где 1,86 - коэффициент, отражающий степень диссоциации солей натрия и калия; [Na+] - концентрация натрия в крови, ммоль/л; [К] - концентрация калия в крови, ммоль/л; [глюкоза] - концентрация глюкозы, ммоль/л; [мочевина] - концентрация мочевины, ммоль/л, 4 - эмпирический коэффициент, отражающий вклад в осмотическую активность плазмы крови других растворенных в ней веществ. Однако в практической работе обычно используют упрощенный вариант формулы, который позволяет приблизительно рассчитать осмолярность плазмы крови и результаты которого мало отличаются от показателя, рассчитанного по основной формуле: осмолярность (мОсм/л) = 2х[Na+] + [глюкоза] + [мочевина].
Клинические проявления. Часто гипонатриемия при СНСАДГ клинически не проявляется. Наиболее часто клиническая картина синдрома разворачивается при снижении Na <120 ммоль/л или в случаях стремительного снижения уровня натрия. Основными симптомами являются: [1] нарушения сознания (загруженность, раздражительность, беспокойство, нарушения сна, судорожный синдром, при прогрессировании заболевания угнетения сознания до сопора/комы); [2] отсутствие аппетита, тошнота, рвота; [3] олигурия, увеличение массы тела; [4] гипергидратация.
Подробнее о ЦНД и СНСАДГ в следующих источниках:
статья «Несахарный диабет и коморбидные нарушения водно-электролитного обмена» В.С. Лукьянчиков, д.м.н., профессор, медицинский центр «Хема», Москва (журнал «Медицинский совет» №3, 2017) [читать];
статья «Вопросы дифференциальной диагностики и лечения центрального несахарного диабета» Г.Р. Вагапова, д.м.н., проф., чл.-корр. Академии наук Республики Татарстан, Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ (журнал «Медицинский совет» №4, 2018) [читать];
статья «Препараты для лечения центрального несахарного диабета: историческая справка и современные возможности» Д.С. Михайлова, Е.А. Пигарова, Л.К. Дзеранова; ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, Москва (журнал «Ожирение и метаболизм» №1, 2017) [читать];
статья «Центральный несахарный диабет - современные представления о диагностике и лечении» Анциферов М.Б., Маркина Н.В.; ФГУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ, Москва (РМЖ, №13, 2014) [читать];
статья «Центральный несахарный диабет» Кирилюк М.Л.; Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, транс-плантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев (журнал «Новости медицины и фармации» №18, 2014) [читать];
лекция для врачей «Центральный несахарный диабет» Кирилюк М.Л., Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев (Международный эндокринологический журнал, №5, 2013) [читать]
статья «Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: проблемы диагностики и терапии» И.Г. Каюков, Б.Г. Лукевич, Ю.О. Котовой; Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Питербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (журнал «Нефрология» №2, 2003) [читать];
статья «Клинические маски синдрома Пархона: случай из практики» Е.А. Пигарова, Л.К. Дзеранова, Л.Я. Рожинская; ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (журнал «Ожирение и метаболизм» №2, 2008) [читать];
клинические практические рекомендации «Диагностика и лечение гипонатриемии» European Society of Endocrinology, European Society of Intensive Care Medicine, European Renal Association European Dialysis and Transplant Association (2014) [читать RUS] [читать ENG];
статья «Тяжелая гипонатриемия с высоким содержанием натрия в моче и осмолярностью» Йуст ванн дер Хук, Евонт Дж. Хум, Гийс М.Т. де Йонг, Эмиль Н.В. Йанссенс, Воутер В. Де Хердер; Отдел внутренней медицины, Медицинский центр Эрасмуса, Роттердам, Нидерланды; Отдел внутренней медицины, Клиника Альберта Швейцера, Дордрехт, Нидерланды (журнал «Клинико-лабораторный консилиум» №4, 2010) [читать];
статья «Частота гипонатриемии у нейрохирургических больных (сравнение результатов исследования в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с данными литературы) и рекомендации по диагностике и лечению» Л.И. Астафьева и соавт.; ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва; ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №1, 2016) [читать];
статья «Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ): новые возможности коррекции» Смирнов И.И., Харьковская областная клиническая больница (журнал «Медицина неотложных состояний» №6, 2011) [читать];
друзьям и коллегам «Нарушения нейроэндокринных процессов: водно-электролитные нарушения, надпочечниковая недоста-точность, гипотиреоз, пангипопитуитаризм (клиника, диагностика, терапия)» Иван Савин; nsicu.ru, сайт отделения реанимации НИИ им Н.Н. Бурденко [читать];
статья «Патология эндокринной системы: этиология и патогенез эндокринопатий. Расстройства гипоталамогипофизарной сис-темы» П.Ф. Литвицкий; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Вопросы современной педиатрии» №4, 2011) [читать]