Введение в проблему: «хроническая головная боль»
Головная боль (ГБ) представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний человека и встречается у 25 - 40% населения. С точки зрения типовой распространенности среди взрослого населения около 16% страдает мигренью (М) и примерно 70% имеет ГБ напряжения (ГБН). В структуре болевых синдромов ее распространенность занимает третье место после болей в спине и суставных болей.
Все многообразие ГБ подразделяют на:
1. первичные, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная ГБ и др.);
2. вторичные, когда ГБ становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов (травмы, опухоли, сосудистая патология, инфекции и др. патология центральной нервной системы ).
При этом новое издание Международной классификации головных болей (МКГБ) 2004 года среди первичных и вторичных ГБ выделяет целый ряд хронических ГБ. Самыми частыми формами хронических первичных ГБ являются хроническая мигрень и хроническая головная боль напряжения (ХГБН), причем если в течение последних двух месяцев отмечалось медикаментозное злоупотребление, то, несмотря на клинические признаки, полностью соответствующие ХГБН, такая ГБ должна трактоваться как ГБ, обусловленная злоупотреблением медикаментами [ ►]. Кроме того, новыми формами оказались постоянная гемикрания (hemicrania continua) и вновь возникшая хроническая ГБ (new daily-persistent headache), ранее обсуждавшиеся в рамках так называемых хронических ежедневных ГБ ( ХЕГБ). В первом случае это строго односторонняя ГБ, без светлых промежутков, с вегетативными симптомами (ринорея, слезотечение, заложенность носа, покраснение конъюнктивы глаза, птоз, миоз) и положительным ответом на лечение индометацином. Во втором - быстро хронизирующаяся (в течение 3-х дней) двусторонняя ГБ умеренной или средней интенсивности, не усиливающаяся при физической нагрузке, с возможными фото-, фонофобией или тошнотой. К вторичным хроническим ГБ относятся ГБ, которые обусловлены повышением или понижением ликворного давления, ГБ при аномалии Арнольда-Киари I типа, цервикогенные ГБ [ ►], посттравматические ГБ [ ►] и ГБ, обусловленные медикаментозным злоупотреблением с подразделением на эрготаминовые ГБ, триптановые, анальгетиковые, опиоидные и медикаментозно комбинированные.
Следует отметить, что в реальной практике врачам чаще всего приходится сталкиваться с ГБ уже трансформированными в хроническую ГБ, что обусловлено обоюдным участием пациентов (самолечение [бесконтрольный прием анальгетиков] отсутствие убеждения, что головная боль является существенной проблемой и то, что врач может помочь им и др.) и врачей (постановка неверного диагноза и соответственно неверное лечение и др.).
Наиболее частыми факторами, которые трансформируют исходную ГБ в хроническую считаются (нумерация произведена в порядке значимости указанного фактора на трансформации ГБ в хроническую, при этом необходимо учитывать, что во многих случаях [~22%] трансформирующие факторы остаются неидентифицированными):
1. злоупотребление анальгетиками и эрготамином (медикаментозно индуцированной ГБ);
2. развитие депрессивных проявлений;
3. эмоциональный стресс;
4. артериальная гипертензия;
5. применение гормональных или других препаратов, не связанных с лечением ГБ.
►Основной смысл медикаментозно индуцированной ГБ заключается в регулярном или частом приеме анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения М и ГБН, что может ухудшать существующие и вызывать дополнительные ГБ, которые сами по себе отличаются от оригинальных цефалгий. Практически бывает очень трудно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший медикаментозно индуцированные ГБ, поскольку около 90% больных с хроническими ГБ применяет более одного препарата одновременно. В этих случаях важен анализ всей истории развития ГБ и опыт применения анальгетиков у каждого конкретного больного.
Для медикаментозно индуцированной ГБ важны определенные закономерности:
1. во-первых, фактор избыточного употребления анальгетиков - это неспецифический феномен - по-видимому, не существует единственного специфического лекарства, исключительно ответственного за развитие определенных ГБ; в большей степени имеют значение «доза» и «длительность» применения лекарственного препарата, а также «комбинация различных лекарств»;
2. во-вторых, лишение хронически употребляемого средства в той или иной степени улучшает состояние больного.
Как правило, фактор избыточного использования медикаментов формируется постепенно. В начале соответствующее лекарственное средство принимается при самых начальных признаках ГБ или с целью ее предотвращения, хронический прием лекарственных препаратов становится у таких пациентов «стилем жизни». При этом анальгетический эффект препарата постепенно снижается, это, в свою очередь, ведет к увеличению дозы и комбинированию различных анальгетиков. А следствием такого неоправданного лечения и бесконтрольного применения безрецептурных анальгетиков является трансформация существующей ГБ, хронификация ее и факт индуцирования ГБ употребляемыми лекарствами («абузусная головная боль» [ ►]).
Для понимания сущности медикаментозно индуцированных ГБ важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих ГБ, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу. Так, длительное применение анальгетиков и салицилатов для лечения полиартрита, длительный профилактический прием ацетилсалициловой кислоты у больных инсультом или инфарктом миокарда, применение эрготамина для лечения артериальной гипотонии никогда не сопровождается развитием медикаментозно индуцированной ГБ.
Механизмы развития зависимости от лекарственных препаратов крайне сложны. Прежде всего это психологические факторы, для которых определенную роль играют особенности личности, формирование особой привычки приема анальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх перед ГБ. При этом многим, страдающим частыми ГБ, хорошо известно, что попытка уменьшить дозу или исключить прием препарата приводит к резкому усилению ГБ. Наряду с этим побочные «психотропные» действия анальгетиков и антимигренозных препаратов (седативный или стимулирующий) могут также иметь значение для формирования этой лекарственной зависимости. Возможна роль и определенных биологических факторов этого феномена, однако их характер требует уточнения.
ХЕГБ. На сегодняшний день эта группа ГБ [т.е. головная боль трансформированная в хроническую] получила название хронические ежедневные ГБ (ХЕГБ). При этом ХЕГБ не является самостоятельно нозологической формой (ХЕГБ не представлена в МКГБ II отдельной позицией), а является собирательным понятием, объединившим различные типы ГБ на основе временной характеристики: количество эпизодов ГБ (т.е. частота ГБ) составляет 15 и более дней в месяц на протяжении не менее 3-х месяцев; при этом в зависимости от длительности приступа ГБ первичные ХЕГБ подразделяются на короткие (эпизод ГБ длится менее 4-х часов) и длительные (ГБ длится более 4-х часов).
Именно пациенты с ХЕГБ обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому ХЕГБ представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Именно эта форма ГБ (т.е. ХЕГБ) в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов: ХЕГБ - самая частая причина нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни. При ХЕГБ в наибольшей степени представлена депрессия со всеми сопровождающими ее нарушениями.
Изучение клинических особенностей ХЕГБ свидетельствует о том, что они весьма неспецифичны и «полиморфны» [ ►]. Характер ГБ при этой форме, как правило, монотонный, и гораздо реже эта боль носит «пульсирующий» или сдавливающий характер в виде «каски» и «обруча». Разнообразны сопутствующие симптомы: фотофобия, фонофобия, осмофобия, тошнота или комбинация этих симптомов. Факторами, которые усиливают ХЕГБ являются физическое переутомление, эмоциональный стресс, движения головой, недостаточный сон, нерегулярное питание, алкоголь, смена погоды. Следует отметить еще одну особенность ХЕГБ. Среди всех форм ГБ она наиболее широко сочетается с «коморбидными» расстройствами: разнообразные вегетативные и эмоционально-аффективные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно-кишечной системах и, самое главное, практически обязательное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в «маскированных» формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными диагностику, а самое главное, выбор адекватного лечения этих пациентов [ ►]. Общие принципы лечения ХЕГБ включают … [►]
