Болезнь Паркинсона: лечение психотических нарушений
Часто неврологу приходится сталкиваться с ситуацией, когда у пациента с болезнью Паркинсона (особенно на 3 - 4 (5) стадии по Хен-Яру) появляется психотическая симптоматика, а точнее галлюцинации, ночные иллюзии. В данной ситуации назначение антипсихотиков - то есть нейролептиков - противоречит принципам противо-паркинсонической терапии, поскольку они усиливают явления паркинсонизма. Как быть в этой ситуации можно получить ответ в статье «Особенности лечения поздней стадии болезни Паркинсона» Д.м.н., проф. О.С. Левин, Н.Н. Шиндряева, А.К. Иванов, опубликованной в журнале «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» №8 - 2009:
: … Психотические нарушения отмечаются примерно у 40% пациентов с болезнью Паркинсона (БП), чаще на поздней стадии заболевания. Хотя в подавляющем большинстве случаев они провоцируются изменением схемы лечения, основная предпосылка их возникновения - дегенеративный процесс, вовлекающий лимбические структуры и холинергические нейроны. Наиболее частым вариантом психотических расстройств являются зрительные галлюцинации.
Зрительные галлюцинации в большинстве случаев возникают на фоне сохранной ориентации и критики (так называемый «доброкачественный галлюциноз») и требуют планомерной коррекции схемы лечения. В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее полезное средство, часто в следующем порядке :
холинолитик - селегилин - агонист дофаминовых рецепторов - ингибитор КОМТ.
В результате пациент может «остаться» лишь на препарате леводопы. Иногда приходится жертвовать и дозой препарата леводопы, что сопряжено с нарастанием двигательного дефекта. Если коррекция противопаркинсонической терапии не будет своевременно произведена, то галлюцинации могут приобрести угрожающий характер, критика снижается, присоединяются бредовые нарушения. В конечном итоге может развиться делирий, требующий госпитализации больного и тщательного поиска иных (помимо лекарственных) причин развития психотического эпизода (например, инфекции, нарушения водно-электролитного баланса или других метаболических расстройств).
В этих случаях наряду с коррекцией схемы противопаркинсонической терапии необходимы антипсихотические корректоры. Препаратом выбора является атипичный нейролептик клозапин, 6,25 - 7,5 мг в сутки. При его непереносимости или неэффективности применяют кветиапин, 25 - 200 мг в сутки. Оба препарата обеспечивают антипсихотический эффект без риска нарастания симптомов паркинсонизма (как это имеет место в случае применения типичных нейролептиков). Антипсихотической активностью при БП обладают также ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин и др.). Их назначение иногда позволяет избежать применения нейролептиков. Под «прикрытием» атипичного нейролептика и/или ингибитора холинэстеразы иногда удается поднять дозу леводопы до оптимального уровня.»
клозапин (Clozapine) - торговые названия: азалептин и лепонекс;
азолептин (Azaleptin) - 1 табл. = 25мг / 100 мг;
способ применения и дозы: внутрь, после еды, запивая небольшим количеством жидкости, 2 - 3 раза в день; разовая доза для взрослых - 50 - 200 мг, начальная суточная - 150-300 мг, средняя суточная - 200 - 400 мг, высшая суточная доза - 600 мг; дозу подбирают индивидуально, начиная с назначения небольших доз (25 мг) и постепенно повышая их на 25 - 50 мг в день до получения терапевтического эффекта; при легких формах заболевания для поддерживающей терапии, а также у больных с печеночной или почечной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью, с цереброваскулярными расстройствами назначают в более низких суточных дозах (20 - 200 мг); следует учитывать этапность проявления терапевтического эффекта: быстрое наступление снотворного и седативного действия; купирование беспокойства, психомоторного возбуждения и агрессивности (через 3 - 6 дней); антипсихопатическое действие (через 1-2 нед); действие на симптомы негативизма (через 20 - 40 дней); после достижения терапевтического эффекта переходят на поддерживающий курс (источник: rlsnet.ru) ;
лепонекс (Leponex) - 1 табл. = 25мг / 100 мг;
способ применения и дозы: психоз при болезни Паркинсона (в случаях неэффективности стандартной терапии): начальная доза клозапина не должна превышать 12,5 мг/сут (1/2 табл. по 25 мг), ее следует принимать вечером; далее доза должна повышаться на 12,5 мг, не чаще, чем 2 раза в неделю, до максимальной дозы - 50 мг; дозу 50 мг можно назначать не ранее конца 2 нед. после начала лечения; всю суточную дозу предпочтительно принимать в 1 прием вечером; средняя эффективная доза - в среднем 25 - 37,5 мг/сут.; в случае если лечение, по крайней мере, в течение 1 нед. суточной дозой 50 мг не обеспечивает удовлетворительного терапевтического эффекта, возможно дальнейшее осторожное повышение суточной дозы не более чем на 12,5 мг в неделю; дозу 50 мг/сут можно превышать в исключительных случаях. Нельзя превышать дозу 100 мг/сут.; повышение дозы следует ограничить или отложить в случае развития ортостатической гипотензии, выраженного седативного эффекта или спутанности сознания; в течение первых недель лечения необходим контроль АД; повышение дозы антипаркинсонических препаратов (леводопы), если это показано на основании оценки двигательного статуса, возможно не ранее, чем через 2 нед после полного купирования психотических симптомов; по данным 2-годичного исследования у больных с болезнью Паркинсона, на фоне терапии препаратом Лепонекс® с купированием психотических симптомов, с целью улучшения состояния моторных функций возможно повышение дозы леводопы на 17 - 68% от начальной дозировки (за 15 мес. улучшение на 11-22% по двигательной шкале); если это повышение вызывает повторное появление психотических симптомов, дозу препарата Лепонекс® можно увеличивать на 12,5 мг в неделю до максимальной дозы 100 мг/сут, принимаемой в 1 или 2 приема (см. выше); при завершении терапии рекомендуется постепенно снижать суточную дозу на 12,5 мг не чаще, чем 1 раз в неделю (предпочтительнее в 2 нед.) ; лечение должно быть сразу же прекращено в случае развития нейтропении или агранулоцитоза; в этой ситуации необходимо тщательное психиатрическое наблюдение, т.к. симптомы могут быстро рецидивировать (источник: rlsnet.ru).
кветиапин (Quetiapine) - одно из торговых названий - Сероквель® (Seroquel® - 1 таб. = 25 мг / 100 мг / 200 мг).
способ применения и дозы: внутрь, 2 раза в сутки; суточную дозу увеличивают от 50 до 300 мг в течение первых 4 дней (50, 100, 200, 300 мг) и далее поддерживают в пределах 300-750 мг в сутки в зависимости от клинического эффекта; у пожилых пациентов и у больных с нарушениями функции печени и почек начальная доза составляет 25 мг с последующим увеличением на 25-50 мг в день до достижения эффективного уровня (источник: rlsnet.ru).
Читайте также:
статья «Современные подходы к лечению психотических расстройств при болезни Паркинсона» В.В. Козак, Больница Универ-ситета Базеля, Базель, Швейцария (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать];
статья «Психотические нарушения при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви» О.С. Левин, М.А. Аникина, Н.Н. Шиндряева, О.С. Зимнякова; Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №16, 2011) [читать]