Ночные симптомы болезни Паркинсона
Фактически у всех пациентов с болезнью Паркинсона (БП) выявляются симптомы, проявляющиеся в ночное время (т.е. с момента, когда больной c отправляется ко сну и до момента, когда больной просыпается и встает с постели), приводящие к нарушению сна и значительно ухудшающие качество жизни. Среди них выделяют моторные и немоторные симптомы.
читайте также пост: Сон и его структура (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
МОТОРНЫЕ СИМПТОМЫ
К моторным ночным симптомам относятся ночные [1] акинезия и [2] акатизия, [3] крампи, [4] ночная дистония, [5] синдром беспокойных ног (СБН), [6] периодические движения конечностями и [7] психомоторное возбуждение во сне.
СБН характеризуется неприятными ощущениями в нижних конечностях в покое в вечернее и ночное время, вынуждающим больного совершать устраняющие их движения и приводящие к нарушению сна. СБН выявляется у 6,3 - 19,5% пациентов с БП. Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН во время фазы медленного сна. Преимущественно вовлекаются нижние конечности, возникают разгибание большого пальца, тыльное сгибание стопы и голени. В отличие от миоклоний (кратковременных мышечных подергиваний, возникающих обычно во время медленного сна на фоне длительного лечения леводопой у 10% больных БП, чаще у больных с дневными дискинезиями), ПДК продолжаются более длительное время (от 0,5 до 5 с), могут быть односторонними и ритмично повторяются каждые 4 - 90 с. Отмечаются обычно в первой половине ночи, нарастают с возрастом. В легких случаях ни больные, ни их родственники не подозревают о наличии ПДК, и они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях ПДК не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений. Ночная миоклония - кратковременные мышечные подергивания, обычно во время медленного сна на фоне длительного лечения леводопой, чаще у больных с дневными дискинезиями.
У 20% больных БП ночью возникают крампи - болезненные непроизвольные мышечные спазмы, чаще в мышцах голеней и стоп, реже - в двуглавой мышце плеча или разгибателях пальцев кисти, продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких минут. В большинстве случаев крампи наблюдаются в покое; они могут быть спровоцированы интенсивной физической нагрузкой, приемом алкоголя, недостатком сна, курением, переохлаждением или перегреванием, нарушением водно-электролитного баланса.
Ночные лекарственные дискинезии относятся к моторным симптомам БП. Чаще они представлены хореиформным гипер-кинезом, оромандибулярной дискинезией, реже - миоклонией, тиками. Ночная дистония периода выключения часто бывает болезненной и значительно нарушает сон. Двигательная активность во время фазы сна с быстрым движением глазных яблок (БДГ) выявляется примерно у 20% больных.
Психомоторное возбуждение во сне с БДГ может проявляться сноговорением, криком, стонами, элементарными или более сложными движениями конечностей и туловища, иногда весьма активными и чреватыми опасностью травмы больного или лежащего рядом с ним родственника. Иногда симптом появляется за несколько месяцев или лет до основных моторных симптомов БП и может рассматриваться как первый признак заболевания.
Акинезия (гипокинезия) представляет собой снижение спонтанной двигательной активности и выявляется у 65% больных БП. У некоторых больных в вечернее и ночное время возникает чувство беспокойства, заставляющее их совершать движения (ночная акатизия). Акатизия нередко возникает у больных с моторными флуктуациями, вызванными длительным приемом леводопы, часто - во время прекращения действия очередной дозы, либо в период начала и прекращения ее действия (разновидность двухфазной дискинезии).
НЕМОТОРНЫЕ СИМПТОМЫ
Немоторные ночные симптомы представлены [1] нарушениями сна (инсомнии), [2] вегетативными нарушениями, [3] аффективными расстройствами и [4] психотическими расстройствами.
Нарушения сна - один из наиболее значимых немоторных симптомов БП. Фактически все пациенты с БП страдают от различных видов таких нарушений (трудность засыпания, поверхностный сон с частыми ночными пробуждениями, раннее пробуждение и тесно связанная с ними чрезмерная дневная сонливость). Чаще всего дневная сонливость вызывается нарушениями ночного сна, в свою очередь расстраивая ночной сон и замыкая порочный круг. Дневная сонливость у пациентов с БП может быть вызвана приемом лекарственных препаратов, депрессией, апноэ сна, а также прогрессированием самого заболевания.
Кроме основных двигательных нарушений при БП встречаются вегетативные расстройства, более выраженные на поздних стадиях заболевания, наряду с двигательными, когнитивными и аффективным нарушениями являющиеся неотъемлемой частью клинической картины заболевания. При этом они никогда не выходят на первый план в клинической картине, хотя на поздних стадиях заболевания обычно достаточно выражены. К ним относятся нарушения моторики кишечника с тенденцией к запорам, импотенция, ортостатическая гипотензия, себоррея, потеря массы тела, болевые ощущения, панические атаки, гипергидроз, нарушения мочеиспускания. Вегетативные расстройства в ночное время представлены нарушением мочеиспускания (никтурия, ночное недержание мочи), гипергидрозом и паническими атаками ночи. Наиболее социально дезадаптирующим вегетативным расстройством является нарушение мочеиспускания, которое развивается при прогрес-сировании БП в 60 - 80% случаев и в основном представлено синдромом гиперактивного мочевого пузыря.
Панические атаки - это психовегетативные пароксизмы, чаще возникающие на фоне выраженных тревожных расстройств и характеризующиеся психическими, вегетативными и соматическими симптомами, включая страх смерти, одышку, профузный пот, боли в груди, головокружение, тахикардию, ознобоподобный тремор. Панические атаки сна имеют относительно меньшую продолжительность, выраженные фобические и психосенсорные проявления и преимущественно характеризуются редкими пароксизмами. Больные с паническими атаками сна отличаются более выраженной тревожностью, ухудшением качества жизни и избыточной вегетативной активацией по показателям частоты сердечных сокращений, величины систолического артериального давления, частоты дыхания и кожно-гальванической активности.
Аффективные расстройства у больных БП проявляются в виде депрессии, апатии, реже - маниакального синдрома. Одним из самых частых их вариантов является депрессия, которая выявляется на любой стадии БП, но в 30% случаев предшествует ее первым двигательным проявлениям. У значительной части больных с БП также наблюдаются раздражительность, повышенная тревожность, эмоциональная лабильность и негативизм.
Психические (вт.ч. психотические) расстройства также возможны на любой стадии БП, в 50 - 60% случаев на поздних стадиях развиваются спонтанно, но чаще бывают связаны с действием противопаркинсонических средств, при назначении нового препарата, либо при повышении дозы или изменении схемы приема ранее назначенного средства. Спектр психических расстройств, наблюдаемых при БП, весьма широк и он может включать и психотические состояния с галлюцинациями, иллюзиями, бредом и делирием. Своеобразным эквивалентом психотических расстройств являются яркие устрашающие сновидения и ночные кошмары, которые нередко предшествуют более явным психотическим нарушениям или сопровождают их.
читайте также пост: Болезнь Паркинсона: лечение психотических нарушений (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Широкий спектр ночных симптомов и их комбинаций у пациентов с БП требует индивидуального подхода к проведению корригирующей терапии. Программа лечения ночных симптомов у пациентов с БП должна быть комплексной и включать адекватную терапию двигательных и недвигательных (нервно-психические, вегетативные) расстройств, коррекцию дофаминергической и сопутствующей терапии, соблюдение правил гигиены сна. Основными причинами развития моторных флюктуаций, в том числе ночной акинезии при БП, являются колебания концентрации леводопы в плазме крови из-за короткого периода полужизни двухкомпонентных препаратов (леводопа/ингибитор ДДК [ДОФА-декарбоксилазы]), что в свою очередь ассоциируется с пульсирующей нефизиологической стимуляцией дофаминовых рецепторов.
Для уменьшения моторных флюктуаций (и др. проявлений БП) в ночное время следует увеличить вечернюю дозу леводопы или назначить пролонгированный препарат (Мадопар ГСС [ГСС - гидродинамически сбалансированная система]: леводопа 100 мг + бенсеразид 25 мг), либо назначить агонист дофаминовых рецепторов (АДР, см. далее) непосредственно перед сном. Известным недостатком Мадопара ГСС является более низкая биодоступность препарата в организме. Поэтому для достижения равнозначного с леводопой эффекта рекомендуют назначать Мадопар ГСС в дозе на 40 - 50% более высокой, чем изолированной леводопы, что и превратилось в основной лимитирующий фактор его применения в дневное время (безусловным показанием к назначению этого препарата в настоящее время являются трудно курабельные ночные проблемы).
Обратите внимание! Следует иметь в виду, что далеко не все симптомы, возникающие или усиливающиеся в ночное время, вызваны недостаточностью дофамина. Нарушение сна может быть вызвано и избыточной дофаминергической стимуляцией, которая может способствовать фрагментации ночного сна и повышенной дневной сонливости. Поэтому выбору тактики лечения «ночных симптомов» должен предшествовать тщательный клинический анализ.
Улучшение качества сна у пациентов с БП достоверно отмечается на фоне терапии [неэрготаминового] агониста дофаминовых рецепторов прамипексолом (значительное уменьшение частоты нарушений засыпания, сокращение числа ночных пробуждений). Положительное влияние терапии на качество сна обусловлено, прежде всего, комплексным воздействием прамипексола на двигательные симптомы (гипокинезию/ригидность, тремор, дистонию) и на недвигательные проявления БП (никтурию, сенсорные нарушения). Приоритет прамипексола перед стандартными препаратами леводопы в коррекции ночных дофаминергических симптомов обусловлен длительным периодом полувыведения из плазмы (8 - 12 ч), что обеспечивает более продолжительную стимуляцию дофаминовых рецепторов. Следует отметить, что дофаминергическими по генезу и, следовательно, поддающимися коррекции с помощью противопаркинсонических препаратов, являются не только двигательные симптомы БП, но и большинство недвигательных проявлений, в частности, чувствительные расстройства (боли, парестезии, гипестезии).
Также позволяет создать более равномерную концентрацию леводопы в плазме крови (что обеспечивает более постоянную, близкую к физиологическим условиям стимуляцию дофаминовых рецепторов) применение трехкомпонентного препарата леводопы (однократно перед сном) нового поколения - сталево (леводопа/карбидопа/энтакапон). К преимуществам препарата сталево можно отнести более высокую биодоступность леводопы, удлинение периода полужизни леводопы в крови до 85%, более стабильную и высокую концентрация леводопы в крови, удлинение продолжительности действия каждой принятой дозы леводопы. Леводопа в составе сталево лишается своего главного недостатка - короткого периода полужизни в плазме, который предопределяет пульсирующую стимуляцию дофаминовых рецепторов полосатого тела. Таким образом, комбинация леводопы с карбидопой и энтакапоном, входящая в состав сталево, может обеспечивать более физиологичную тоническую активацию дофаминовых рецепторов.
Необходимо отметить, что доза леводопы, принимаемая пациентом перед ночным сном, должна оставаться неизменной. Так, например, если в соответствии со схемой лечения дозировка леводопы в двухкомпонентном препарате (леводопа/ингибитор ДДК), который пациент принимает в течении суток, составляет 200 мг, то пациент должен принять 1 таблетку сталево, содержащую 150 мг леводопы, и часть обычной двухкомпонентной таблетки, содержащую 50 мг леводопы. Таким образом, пациент получит дофаминергическую стимуляцию обычной для него дозой леводопы 200 мг, но при этом эффект будет пролонгирован на весь период сна. При назначении пациентам сталево важно помнить, что таблетку надо принимать целиком и не следует ее делить. Препарат Сталево выпускается в 3 дозировках (в мг): сталево-50, сталево-100 и сталево-150 (содержание леводопы и карбидопы соответственно - 50:12,5; 100:25; 150:37,5 мг); каждая таблетка, кроме того, содержит 200 мг энтакапона.
Появление технологии производства геля леводопы-карбидопы обеспечило новую возможность для постоянного введения леводопы - с помощью энтеральной инфузии. Методика лечения отработана в течение почти 20 лет и заключается в постановке трубки-катетера через гастростому в верхний отдел тонкого кишечника (в тощую кишку) и постоянной подаче геля через помпу, что создает стабильную концентрацию леводопы в плазме крови и соответственно длительную стимуляцию дофаминовых рецепторов стриатума. В начале лечения инфузия геля обычно проводится в течение дневного времени (стандартная инфузия длится в течение 16 ч с перерывом на ночной сон). Если же у пациента имеются или появляются нарушения сна или происходит нарастание симптомов паркисонизма в ночное время, то возможен переход на 24-часовой режим терапии. Данная методика может применяться и у пациентов, которые не подошли по каким-либо причинам для лечения с помощью подкожного введения апоморфина или DBS (англ.: deep brain stimulation, то есть глубокая стимуляция мозга), а также с недостаточной эффективностью такого лечения.
читайте также статью «Лечение поздних стадий болезни Паркинсона: обзор эффективности и безопасности леводопа/карбидопа интестинального геля» А.А. Тимофеева, Кафедра неврологии и нейрохирургии Первого Санкт-Петер-бургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2014) [читать]
Терапия инсомнии при БП наряду с коррекцией клинически значимых вторичных факторов (двигательные, сенсорные, эмоциональные, психотические, урологические) направлена на устранение нарушений суточных ритмов сна и бодрствования, обусловленных возрастом и прогрессированием заболевания, путем назначения мелатонина (мелаксен). Препарат является синтетическим аналогом гормона шишковидной железы эпифиза, полученным из аминокислот растительного происхождения.
использованы материалы статьи «Ночные симптомы болезни Паркинсона и подходы к их коррекции» Т.К. Кулуа, Н.В. Фёдорова; Российская медицинская академия последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболева-ний, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2010) [читать]
читайте также пост: Болезнь Паркинсона: когда и с чего начать лечение (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Дополнительная информация:
статья «Применение препарата сталево в лечении болезни Паркинсона» А.С. Кретова, А.В. Любимов; Городской кабинет экстрапирамидных нарушений нервной системы, Воронеж; БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №7», Воронеж (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2014) [читать];
статья «Влияние терапии агонистом дофаминовых рецепторов мирапексом (прамипексол) на нарушения сна при болезни Паркинсона» М.Р. Нодель, Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2010) [читать];
статья «Современные возможности улучшения качества жизни пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона» Н.В. Титова, Е.А. Катунина; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2015) [читать];
статья «Немоторные нарушения при болезни Паркинсона» Е. В. Вострикова Л.А. Щепанкевич, П.И. Пилипенко, Е.А. Кононова, Л.Э. Ахундова, Н.Г. Мясникова, К.О. Федорова; Новосибирский государственный медицинский университет; Городской научно-практический неврологический центр, Новосибирск (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2012) [читать];
лекция «Нарушения сна и бодрствования при болезни Паркинсона: комплексный подход к терапии» М.Р. Нодель; Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2012) [читать];
статья «Нарушения сна при болезни Паркинсона и способы их коррекции» И.В. Литвиненко, И.В. Красаков, О.В. Тихомирова, С.В. Перстнев; ФГБВОУ ВПО «Военномедицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России; ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России; ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России (журнал «Доктор.Ру» №5, 2012) [читать]
Обратите внимание: справочник практикующего специалиста «Болезнь Паркинсона» Ю.А. Селиверстов С.Н. Иллариошкин, 2017 [читать]