Инсулинома
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Дефиниция. Инсулинома (далее «И-ма») - это нейроэндокринная опухоль, клинические проявления которой обусловлены неконтролируемой гиперпродукцией инсулина (И-ма является причиной развития тяжелого эндогенного гиперинсулинизма). В литературе также можно встретить другие термины, обозначающие И-му, такие как: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, синдром Харриса, органический гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая апудома ([!!!] наведите указатель на картинку слева, чтобы увеличить).
В 95 - 99% случаев И-ма локализуется в поджелудочной железе [ПЖ] (1/3 в головке, 1/3 в теле и 1/3 в хвосте). Приблизительно 10% И-ом мультицентричны и крайне редко (1 - 5%) расположены вне поджелудочной железы (ворота селезенки, печень, стенка двенадцатиперстной кишки, стенка желудка, сальник и др.). Более 90 - 95% И-ом доброкачественны на момент их выявления, и 95 - 100% могут быть излечены хирургическим путем (см. далее). Злокачественные И-мы встречаются в 5 - 10% случаев. Менее 10% пациентов со злокачественными И-ми имеют метастазы в печени, и их средняя выживаемость составляет не более 2 лет.
Эпидемиология. И-мы - достаточно редкие опухоли, выявляющиеся с частотой 1 - 3 случая на 1 000 000 населения в год, но среди всех гормонально-активных опухолей ПЖ на их долю приходится 70 - 75%. И-мы чаще всего встречаются у лиц в возрасте 45 - 55 лет, однако описаны случаи у новорожденных и пожилых людей (дети составляют около 5% всех больных). Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.
Патогенез. В основе патогенеза гипогликемического синдрома при инсулиноме лежит независимая от уровня гликемии гиперпродукция опухолью инсулина. У здорового человека длительное голодание приводит к снижению уровня глюкозы в крови до нижнего диапазона нормы. При этом отмечается значительное снижение уровня инсулина в крови вплоть до следовых концентраций. У больных с И-мами гликогенолиз подавлен опухолевым инсулином, и когда прекращается поступление глюкозы из ЖКТ в кровяное русло, создаются условия для развития гипогликемического приступа. Гипогликемия проявляется прежде всего вазомоторными симптомами, например потливостью, сердцебиением, тахикардией, стенокардитическими жалобами, артериальной гипертензией, усилением аппетита и общей слабостью (в связи с нарушением энергетических процессов). В ответ на гипогликемию происходит выброс контринсулярных гормонов (катехоламины, кортизол, гормон роста), который обусловливает адренергическую симптоматику. Явления нейроглюкопении обусловлены снижением в крови уровня основного энергетического субстрата для головного мозга. Хроническая гипогликемия приводит к дистрофическим изменениям в ЦНС.
Клиника. Симптомы гипогликемии имеют неспецифический характер и чаще всего маскируются под: [1] симптомы вегетативной дисфункции: общая слабость, вялость, апатия, повышенная потливость, тахикардия, голод, тремор, тошнота, ощущение жара, страха, дрожи во всем теле, нарушение сознания (липотимия, обмороки); [2] симптомы поражения центральной нервной системы (нейроглюкопения): головная боль, двоение в глазах, расплывчатость зрительных контуров, дезориентация, головокружение, шум в голове, преходящие потери сознания, [редко] кома, нервно-психические нарушения (поведенческие отклонения, в т.ч. приступы агрессии, панические состояния, спутанность сознания и амнезия); [3] симптомы поражения периферической нервной системы: онемение верхних и нижних конечностей, парестезии и др.
читайте также пост: Преходящая потеря сознания: обморок или обморокоподобное состояние?! (на laesus-de-liro. livejournal.com) [ читать]
Обратите внимание! Перечисленные симптомы в различных комбинациях встречаются у больных в 25 - 90% случаев. Неясная клиническая картина и недостаточная осведомленность многих клиницистов о симптомах этой болезни приводят к тому, что средняя продолжительность заболевания от появления первых его симптомов до постановки диагноза составляет 3 - 4 года, а в некоторых случаях достигает 10 лет (ошибочные диагнозы ставятся примерно у 3/4 больных, чаще диагностируют эпилепсию, опухоль, нарушение мозгового кровообращения, вегетососудистую дистонию и диэнцефальный синдром). В первый год заболевания И-мы диагностируют менее чем в 10% случаев.
Также клинически И-ма проявляется (может проявляться) утренними эпилептиформными припадками, которые отличаются от истинной «эпилепсии пробуждения» большей продолжительностью (до десятков минут), повторяющимися миоклоническими подергиваниями и гиперкинезами. Эпилептическая активность на ЭЭГ регистрируется только в период гипогликемического криза. Что касается межприступного периода, то ЭЭГ остается в норме и даже проводимые в этот период пробы (фото-, фоностимуляция, гипервентиляция, введение коразола) не дают эффекта. Судороги при И-ме не являются редкостью и имеют гипогликемическую природу. A. Crespel и соавт. (2009) описали случай И-мы у 44-летнего мужчины, которая проявлялась картиной резистентной к лечению эпилепсии лобных долей. Несмотря на активную противоэпилептическую терапию, частота судорог у больного возрастала, при этом отмечалась психомоторная заторможенность и потливость по утрам. Судороги у пациента исчезли только после панкреатотомии. Похожий случай инсулиномы со сложными парциальными судорогами был описан C. Twardowschy и соавт. (2005). Они наблюдались у 36-летней женщины, безуспешно лечившейся в течение 4 лет противосудорожными препаратами. S. Wang и соавт. (2008) представили наблюдение инсулиномы у женщины с повторяющимися эпизодами автоматизма, спутанности сознания и судорог. На ЭЭГ у нее были обнаружены изменения, напоминающие таковые при сложных парциальных приступах с вторичной генерализацией. Вначале была ошибочно диагностирована фармакорезистентная эпилепсия, однако после обнаружения И-мы и ее хирургического удаления судороги исчезли и ЭЭГ нормализовалась. Авторы статьи обратили внимание на эпилептиформные разряды на ЭЭГ при И-ме, нехарактерные для гипогликемических судорог. В отдельных случаях хирургическое удаление И-мы не приводит к исчезновению судорог. В этом отношении может представлять интерес описанный A. Blasetti и соавт. (2007) случай с 17-летней девочкой, у которой судороги начались при развитии И-мы, но не исчезли после ее хирургического удаления. Авторы допускают, что И-ма могла быть провоцирующим фактором развития эпилепсии. [!!!] Сказанное выше дает основание рекомендовать при наличии атипичных и фармакорезистентных судорог использование всех необходимых диагностических инструментов, чтобы опровергнуть или подтвердить диагноз И-мы.
читайте также статью «Гипогликемический синдром» С.В. Недогода, И.Н. Барыкина; Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра терапии и эндокринологии ФУВ (Лекарственный вестник, № 8(40), 2010, Том 5) [читать]
Диагностика. Фундаментом диагностики И-мы является триада Уиппла, которая включает: [1] развитие приступов спонтанной гипогликемии натощак или после физической нагрузки вплоть до потери сознания; [2] снижение во время приступа уровня глюкозы крови (<2,2 ммоль/л); [3] быстрое купирование приступа внутривенным введением глюкозы или ее пероральным приемом.
В диагностике И-мы используют функциональные пробы. Распространение получил тест с голоданием в течение суток и с назначением низкокалорийной диеты (с ограничением углеводов и жиров) на протяжении 72 ч. У больных с И-мой развиваются симптомы гипогликемии, но даже при их отсутствии в течение дня регистрируется концентрация глюкозы в крови ниже 2,77 ммоль/л. Также имеет большое значение количество инсулина на пике голодания (т.н. иммунореактивного инсулина - ИРИ). Немаловажным является вычисление индекса ИРИ: при соотношении показателей ИРИ (в мкЕД/мл) и глюкозы (в мг/дкл) больше 0,25 вероятно наличие И-мы. Диагностическая точность теста с голоданием практически 100%. В крови обнаруживают повышенный уровень инсулина и С-пептида.
Топическая диагностика И-мы делится на два этапа; [1] дооперационный и [2] интраоперационный. Основными методами дооперационного этапа являются трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭНДОУЗИ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ПЖ. При проведении хирургической операции является обязательным интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) в сочетании с пальпацией ПЖ. Поставить диагноз злокачественной И-мы на операции можно только при массивной местной инвазии опухоли или наличии метастазов.
Обратите внимание! Эта редкая патология чрезвычайно трудна для диагностики, ее не удается выявить даже при позитронно-эмиссионной томография и ЭНДОУЗИ и зачастую положительные результаты дает только диагностическая лапароскопия.
Принципы лечения. После установления органической природы заболевания и топической диагностики И-мы возникает вопрос о выборе метода лечения. Единственным методом радикального лечения И-мы является хирургический (операцией выбора является ее энуклеация или дистальной резекция ПЖ). Для корректной диагностики и точного классифицирования по критериям ВОЗ и TNM все удаленные И-мы в обязательном порядке должны подвергаться макро- и микроскопическому исследованию. Поскольку подавляющее большинство пациентов с И-мой излечиваются хирургически, медикаментозное лечение используется в предоперационном периоде для контроля гликемии, а также у неоперабельных пациентов с распространенными метастазами или при отказе больного от операции.
Только у части больных контроль гликемии успешно достигается применением октреотида и лантреотида (синтетические аналоги соматостатина), поскольку рецепторы, связывающиеся с этими препаратами, экспрессируются менее чем в 40% инсулином. Диазоксид, снижающий секрецию инсулина β-клетками ПЖ, также может применяться как средство поддержания нормогликемии при гиперинсулинизме. В недавних исследованиях на небольшом числе случаев злокачественных И-ом продемонстрирована эффективность ингибиторов mTOR-киназы (эверолимус, рапамицин) в контроле секреции инсулина и гипогликемии. Для купирования гипогликемий можно использовать глюкокортикоиды.
Литература:
статья «К вопросу ранней диагностики инсулиномы» Л.Ю. Хамнуева, В.П. Зудаев, Н.Г Корнилов, Л.С. Андреева, Е.А. Хантакова, М.В. Прокопьев; Иркутский государственный медицинский университет, кафедра эндокринологии и клинической фармакологии; ГУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, отделение эндокринологии, отделение портальной гипертензии (Сибирский медицинский журнал, № 4, 2011) [читать];
статья «Современные технологии в диагностике и лечении инсулиномы» А.А. Кривк, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов, Е.А. ТРошина, И.И. Дедов; ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва (журнал «Проблемы эндокрино-логии», №5, 2013) [читать];
статья «Инсулинома - сложности диагностики и лечения. Разбор клинического случая» Д. Шахбазиди, О.В. Глушкова, Г. Шахбазиди; Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского»; Клиническая база: КРУ КТМО «Университетская клиника», Симферополь (Кримський терапевтичний журнал, №2, 2012) [читать];
статья «Эпилептические синдромы при эндокринных заболеваниях» А.А. Дутов, Ю.Л. Лукьянова, Г.А. Гольтваница; НИИ медицинской экологии; Читинская государственная медицинская академия; Краевая детская консультативная поликлиника, Чита (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2012) [читать];
статья «Современные методы топической диагностики инсулином» И.И. Дедов, А.А. Кривко, О.В. Ремизов, Т.В. Солдатова, Ю.Г. Лейтес, Н.С. Кузнецов, Е.А. Трошина; ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва (журнал «Проблемы эндокринологии» №1, 2014) [читать];
статья «Эндокринные опухоли поджелудочной железы» А.В. Кочатков, А.Г. Кригер, Д.С. Горин, А.Н. Лебедева; Отделение абдоминальной хирургии №1 Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва (журнал «Хирургия» №9, 2010) [читать];
автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Инсулинома: отдаленные результаты лечения и разработка современного протокола топической диагностики и реабилитации» А.А. Кривко, Москва, 2015 [читать]