Креатинкиназа (справочник невролога)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Креатинкиназа (КК) - магнийзависимый фермент, экспрессирующийся в разных тканях и клетках организма (головном мозге, сетчатке, гладкой мускулатуре, сердечной мышце, но больше всего в скелетных мышцах). Под действием фермента КК происходит обратимый перенос фосфатного остатка между АТФ и креатином с образованием АДФ и креатинфосфата (креатинфосфорной кислоты, фосфокреатина). Продукт реакции - креатинфосфат - это макроэргическое соединение, которое обеспечивает энергией сокращение мышцы, ее расслабление и транспорт метаболитов в миоцит.
Однако следует помнить, что КК - это цитозольный и митохондриальный фермент, который функционирует в разных тканях и клетках организма: головном мозге, сетчатке, гладкой мускулатуре, сердечной мышце, но больше всего в скелетных мышцах (КК - фермента, отражающий состояние мышечных волокон при поражении мышц). Находящаяся в клетках КК состоит из двух типов субъединиц - В (от англ. brain - мозг или мозговой тип) и М (от англ. muscle - мышца или мышечный тип). Кодирующие гены субъединиц располагаются на разных хромосомах: В на 14q32 и М на 19q13. Основное клиническое значение имеют изоферменты КК соответствующих тканей: КК-МВ (изофермент миокарда, изменяющийся при патологии сердца), КК-ВВ (мозговой изофермент, отражающий патологию клеток головного мозга) и КК-ММ (изофермент скелетных мышц).
Уровень КК в сыворотке крови в норме в основном зависит от изофермента КК-ММ. Повышение КК не является нозологически специфичным и при обсуждении мышечной патологии обнаруживается у пациентов с болезнями мышц, в основе которых лежат наследственные, аутоиммунные, метаболические и токсические факторы (прогрессирующие мышечные дистрофии, дермато- и полимиозит, миопатии).
читайте также статью: Полимиозит и другие воспалительные миопатии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Нормальные показатели КК в сыворотке крови зависят от пола, расы, метода определения и даже климатических условий местопребывания субъекта. Уровень КК транзиторно повышается при физической нагрузке и занятиях спортом, особенно у марафонцев, штангистов, бегунов и при эксцентрических мышечных нагрузках. В конечном итоге в соответствии с международными рекомендациями (см. таблицу) превышение уровня КК больше чем в >1,5 раза относительно верхнего допустимого предела (ВДП) принято за достоверное и чувствительное изменение уровня КК:
читайте также статью: Мышечная боль после физической нагрузки (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
В случаях выявления повышенных цифр КК, учитывая неспецифичность данного показателя, [!!!] прежде чем начать диагностический поиск «миопатической» причины изменения, рекомендуется исключить наличие системного заболевания соединительной ткани, нарушения электролитного баланса (гипонатриемии, гипокалиемии, гипофосфатемии), эндокринные болезни (гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз), болезни почек и сердца, злокачественные новообразования, а также травмы мышц, интенсивные занятия спортом и беременность. Исключение ятрогенных причин гиперкреатинкиназемии (гиперКК) с уточнением возможного побочного действия лекарственных препаратов является также первоочередной клинической задачей. К основным препаратам, приводящим к бессимптомной гиперКК, относятся статины, фибраты, колхицин, отдельные бета-блокаторы, антипротозойные иммуносупрессоры, нейролептики и антипсихотические препараты, изотретиноин и др.
Увеличение уровня КК в сыворотке крови при наличии признаков и симптомов поражения скелетных мышц (например, слабость, атрофия, крампи, боль, ригидность, снижение толерантности к нагрузкам) считается [!!!] характерным (и практически облигатным) признаком развивающегося первично-мышечного процесса.
Изолированное повышение КК. В ряде случаев при отсутствии жалоб обнаруживается изолированное повышение КК. Случайно выявленное повышение КК может быть как умеренным, так и значительным, превышая в отдельных наблюдениях допустимые значения в 5 - 10 раз и более. Положение усугубляется, когда оказывается, что выявленное повышение КК (гиперКК) устойчиво, но при этом продолжают отсутствовать ожидаемые признаки патологии мышц (см. выше), а также ятрогенные причины, объясняющие повышение фермента. При стандартном электромиографическом исследовании (ЭМГ) и/или в мышечных биоптатах при этом отсутствуют отклонения от нормы или выявляются минимальные неспецифические отклонения.
В 2010 г. опубликованы рекомендации Европейской федерации неврологических сообществ по диагностике пациентов с персистирующим повышениями КК (персистирующая гиперКК), основанные на исследованиях доказательности уровня С (согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования [нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов], ретроспективные исследования, регистры). Основные положения рекомендаций состоят в следующем:
[1] персистирующая гиперКК (пгКК) - состояние, при котором уровень КК в сыворотке крови в 1,5 раза превышает верхний допустимый предел в норме;
[2] для отнесения пациента с пгКК к категории больных с нервно-мышечной бессимптомной патологией [см. таблицу] необходимо исключить все возможные известные наследственные и ненаследственные, а также внемышечные причины, объясняющие обнаруженное повышение КК [см. таблицу];
[3] выявить наличие наследственной нервно-мышечной патологии в семье, включая случаи [1] гиперКК, а также случаи [2] злокачественной гипертермии;
[4] перед началом расширенных высокозатратных и трудоемких исследований необходимо подтвердить стойкое (то есть персистирующее) повышение КК, проведя несколько замеров по стандартной методике, исключив все физические нагрузки, способные транзиторно повышать уровень КК: физические нагрузки на 7 (семь) дней до повторного анализа и повторить исследование не менее двух раз в течение месяца;
[5] подтвердив стойкое повышение КК, направить пациента на ЭМГ-исследование периферических нервов (исключить поли-невропатию) и мышц игольчатыми электродами (исключить первично-мышечный или иной уровень поражения);
[6] биопсию скелетной мышцы пациента с гиперКК проводят в случае, если: [6.1] обнаружен миопатический паттерн ЭМГ; [6.2] уровень КК превышает допустимый верхний предел ≥ 3 раза; [6.3] возраст пациента < 25 лет; [6.4] обнаружено снижение толерантности к нагрузке или боль в мышцах при физической нагрузке; [6.5] уровень КК у женщины <3 от допустимого верхнего предела для исключения статуса носителя гена миодистрофии Дюшенна/Беккера; перед проведением биопсии обязательное ДНК-исследование лимфоцитов крови, позволяющее в 70% случаев выявить носительство патологического гена; пациент также должен быть направлен на генетическую консультацию;
[7] у мужчин с уровнем КК ≤3 от верхнего допустимого уровня в норме биопсия может быть предложена в том случае, если у субъекта имеется озабоченность относительно наличия у него нервно-мышечного заболевания; в качестве альтернативы пациент может быть направлен для наблюдения в неврологическую клинику;
[8] в случае проведения биопсии обязательным является проведение гистологического, гистохимического и иммуногистохими-ческого исследований.
[!!!] При необходимости диагностический поиск может быть расширен с использованием вестерн-блотт-анализа, ферментного анализа, анализа митохондриальной ДНК. В каждом случае замороженный биоптат необходимо сохранить в банке образцов.
подробнее в статье «Бессимптомная гиперкреатинкиназемия в клинике нервно-мышечных болезней» Никитин С.С., Региональная общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Москва, Россия (Неврологический журнал 2015, т. 20, № 5) [читать]