Феномен катастрофизации боли
Боль - это одна из наиболее частых причин обращения пациента к врачу. Она сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. Боль, по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), - это неприятное ощущение и (или) эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, либо описываемое в терминах такого повреждения.
Дефиниция. Катастрофизация представляет собой ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, который характеризуется дезадаптивной, негативной оценкой определенных симптомов и повышенным вниманием к ним. В катастрофизации выделяют 3 компонента: [1] постоянное размышление (rumination) - пациент постоянно думает о каком-то симптоме; [2] преувеличение (magnification) - пациент ожидает чего-то плохого, преувеличивая тяжесть заболевания; [3] безнадежность (helplessness) - пациент считает, что его состояние ужасно, и сложившаяся ситуация непреодолима.
Феномен катастрофизации имеет ряд схожих черт с тревожно-депрессивными расстройствами. По данным некоторых исследователей, отмечается сильная корреляция между тяжестью катастрофизации боли и аффективных расстройств, а выраженность катастрофизации боли после коррекции уровня депрессии минимально связана с интенсивностью боли. Другими словами катастрофизация рассматривается как одно из проявлений аффективных нарушений.
Однако, по мнению целого ряда авторов, в том числе M.J.L. Sullivan (1990) - ведущего эксперта по данной проблеме, катастрофизация является самостоятельным (в первую очередь, отдельным от депрессии) феноменом. В частности, было показано, что уровень катастрофизации является предиктором боли и не всегда связан с выраженностью аффективных расстройств. Авторы пришли к выводу, что катастрофизация является связующим звеном между депрессией и болью, и опосредует влияние боли на аффективную сферу и наоборот. Исследования связи между депрессией и катастрофизацией боли продолжаются.
Катастрофизация боли (КБ). Несмотря на значительный прогресс в понимании природы боли, ее лечение остается актуальной проблемой современной медицины. Так, например, КБ может ограничивать функциональные возможности пациентов. Уровень КБ положительно коррелирует со снижением мышечной силы. Серьезным следствием КБ в спине является кинезиофобия - боязнь расширения и поддержания привычного объема двигательной активности. Она значительно затрудняет реабилитацию пациентов с люмбалгией. Последнее время большое внимание уделяется психологическим механизмам в развитии болевых синдромов. КБ является одним из психологических феноменов, который потенциально может обострить восприятие болевых ощущений и усугубить влияние боли на повседневную жизнь.
Первая работа по КБ принадлежит N. Spanos и соавт. (1979), которые провели экспериментальное исследование с участием здоровых людей. Студентам-добровольцам предлагалось держать руку в контейнере с холодной водой в течение определенного времени и затем оценить выраженность боли. После этого исследователи беседовали со студентами и выявили, что те из них, кто боялся процедуры, много волновался и не мог отвлечься от мыслей о боли, испытывали более значимую боль, чем остальные. J. Chaves и J. Brown (1987) исследовали пациентов, проходивших лечение зубов, и выявили, что люди с высоким уровнем КБ (т.е. те, у кого отмечалась тенденция к преувеличению опасности процедуры и серьезности боли) особенно остро ощущали боль и испытывали более высокий уровень дистресса от стоматологических манипуляций. Похожие данные были получены и в обследованиях пациентов с хроническими болевыми синдромами. Связь между выраженностью КБ и тяжестью болевого синдром показана при многих неврологических заболеваниях, например, болях в спине, центральном болевом синдроме при рассеянном склерозе, головных болях напряжения и других.
Нейропсихологические механизмы развития КБ. В настоящее время предложено несколько психологических теорий, объясняющих развитие КБ. Одна из них - модель предвзятости внимания (attention bias). В норме появление боли всегда связано с тем, что человек отвлекается от других стимулов и направляет все внимание на боль. Модель предвзятости внимания объясняет феномен КБ патологически повышенным вниманием к боли и связанными с этим когнитивно-эмоциональным процессам. Эта теория была подтверждена в ряде экспериментально-психологических работ.
Другую теорию развития КБ предложили R.S. Lazarus и S. Folkman. Согласно ей, человек в условиях стресса (в том числе и болевого) производит первичную и вторичную оценку источника стресса (стрессора): [1] первичная оценка заключается в выяснении характеристик стрессора и степени его потенциальной вредоносности; [2] вторичная оценкасвязана с выбором варианта преодоления стресса и формированием мнения о возможности успешного достижения данной цели. Исходя из этой теории, такие компоненты КБ, как постоянное обдумывание и преувеличение, развиваются вследствие нарушений первичной оценки боли, а беспомощность - вторичной оценки.
По мнению M.J. Sullivan и соавт. (2001), развитие КБ связано с активацией особой психологической схемы в головном мозге, суть которой сводится к искаженной когнитивной оценке боли, которая характеризуется пессимистичными убеждениями, связанными с болью и способностью с ней справиться. Данная гипотеза еще требует своего подтверждения на экспериментальном уровне. M.J. Sullivan (2001) также объясняет развитие КБ так называемой моделью коммунального преодоления стресса. Согласно ей, КБ представляет собой механизм сообщения окружающим о боли с целью получения эмоциональной поддержки. Это в свою очередь приводит к тому, что нарушается процесс нормального преодоления боли.
Согласно теории воротного контроля (теории нейроматрикса) [Melzack R., 1999], при КБ эмоциональные и когнитивные домены входящего импульсного потока доминируют в такой степени, что результат деятельности нейроматрикса - ощущение боли, становится диспропорционально выраженным и дезадаптивным (Leung L., 2012).
Биологические механизмы развития КБ. С биологической точки зрения, развитие феномена КБ связано с нейро-трансмиттерными нарушениями, которые приводят к изменениям когнитивных, эмоциональных и двигательных реакций на болевые ощущения. Вероятно, определенную роль в развитии КБ играют нейроэндокринные и иммунологические механизмы. По данным P.J. Quartana и cоавт. (2010), КБ связана со сглаженностью профиля выработки утреннего кортизола в крови. R.R. Edwards и соавт. (2008) показали, что у пациентов с высоким уровнем КБ повышен уровень активности интерлейкина-6 в крови. Согласно генетическим исследованиям, низкая активность гена катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и особые варианты гена рецептора нейропептида S предрасполагают к развитию КБ.
По данным функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), развитие КБ при умеренном болевом раздражении в эксперименте было связано с активацией определенных областей в префронтальной коре, островке и коре теменной доли головного мозга. Однако в том же исследовании при увеличении интенсивности болевых стимулов корреляционная связь стала отрицательной, что указывает на определенную роль нарушения нисходящего коркового контроля за восприятием боли у данной категории пациентов. Другое исследование показало, что КБ связана с активацией целого ряда областей, отвечающих за предчувствие боли, эмоциональную реакцию, внимание к боли и двигательный контроль. Ряд исследований указывают на важную роль нарушений в ноцицептивной системе при развитии КБ.
Предикторы КБ. Многие исследователи пытались выявить социально-демографические предикторы КБ. В частности, исследования здоровых людей, а также пациентов с мышечно-скелетными болями и остеоартрозом продемонстрировали, что к развитию КБ более склонны женщины, что может быть связано с более низким ингибирующим контролем нейрональных сетей. Однако в работе K. Rivest и соавт. (2010) было показано, что среди пациентов с острой болью вследствие хлыстовой травмы показатель по шкале КБ оказался более значительным у мужчин, чем у женщин, но не достигал статистической значимости . Эти данные согласуются с результатами исследования А. Elklit и соавт. (2006), которые показали, что мужчины более склонны к тревожным реакциям и снижению функциональных возможностей после хлыстовой травмы.
Данные о роли возраста в развитии КБ противоречивы. По данным одного из последних исследований на эту тему, КБ у молодых людей была связана с их эмоциональной реакцией на боль, а у пожилых - с выраженностью боли. С психологической точки зрения, тип психологической привязанности взрослых людей тесно связан с развитием КБ. Люди, уверенные в своих социальных связях, менее склонны к развитию КБ. Дискомфорт в интимной сфере и недоверие к близким также тесно коррелируют с высоким уровнем КБ.
Диагностика. Диагностика выраженности КБ проводится психометрическим методом, с помощью специальных шкал. В частности, в 1995 г. M.J. Sullivan и соавт. опубликовали шкалу КБ, которая стала одним из наиболее популярных инструментов для оценки данного феномена:
Шкала КБ (ШКБ) [The Pain Catastrophizing Scale, PCS], которая позволяет оценить представления и мысли пациента о боли по трем параметрам катастрофизации - «постоянное размышление» (по вопросам № 8 - 11), «преувеличение» (по вопросам № 6, 7, 13), «безнадежность» (по вопросам № 1 - 5, 12). Диапазон возможных значений полученных результатов по ШКБ - от 0 до 52 баллов. Чем выше балл, тем выше уровень КБ пациентом [перейти к PCS].
С методологической точки зрения, оценку КБ можно проводить непосредственно после болевого стимула (ситуационная оценка) и вне связи с болью (оценка катастрофизации как черты), предлагая пациенту вспомнить моменты, когда он испытывал наиболее выраженную боль. Более достоверным является первый метод. КБ, оцененная таким способом, сильнее коррелирует с выраженностью боли.
Коррекция. Подходы к коррекции КБ в настоящее время находятся на стадии разработки. Можно выделить два основных подхода: [1] психологическая профилактика КБ до появления болевых ощущений и [2] лечение боли за счет уменьшения КБ. Небольшое исследование эффективности психологической образовательной программы для пациентов с фибромиалгией показало целесообразность использования второго подхода в комплексном лечении болевых синдромов. Исходя из имеющихся данных, можно говорить о том, что беседа с пациентами о сути их заболевания и обучение тактике его лечения также могут рассматриваться как потенциально эффективное лечебнопрофилактическое мероприятие в отношении КБ.
подробнее в статье (обзоре) «Феномен катастрофизации при болевых синдромах и патологической усталости» Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р.; ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, г. Уфа; ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа (Неврологический журнал, №5, 2015) [читать]
читайте также статью «Оценка формирования болевых установок в стоматологии с помощью шкалы катастрофизации боли» С.А. Рабинович, Ю.Л. Васильев; ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра обезболивания в стоматологии, Москва, Россия; ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний, Москва, Россия (Российский журнал боли, №2, 2017) [читать]