Гнойный илеопсоит
Актуальность. Гнойный илеопсоит (или илиопсоит) - одна из наиболее редких (1 случай на 10 тыс. хирургических больных) и трудно диагностируемых патологий. Это связано с анатомическими особенностями расположения m. Iliopsoas (подвздошно - поясничной мышцы), в том числе с ее малой доступностью для клинического обследования. Также непосредственная близость этой мышцы к органам брюшной полости, забрюшинного пространства, поясничного нервного сплетения, сосудов и позвоночника может быть причиной диагностических ошибок в распознавании данного заболевания. На амбулаторном этапе преобладают диагнозы нейрогенного характера: радикулит, люмбоишалгия, миозит грушевидной мышцы, сакроилеит и др. Даже после комплексного обследования, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию, (МРТ) в стационаре почти у 30% больных дооперационный диагноз - «гнойный паранефрит» или «флегмона забрюшинного пространства».
Гнойный илеопсоит - гнойное воспаление, локализованное (чаще справа) в подвздошной ямке, а именно, в фасциальном футляре m. Iliopsoas, которая, в свою очередь, расположена в забрюшинном пространстве и состоит из двух мышц, m. psoas major и m. iliacus, и окружающей их фасции. Гнойный илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Значительно реже: гемолитическим стрептококком, кишечноой палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой. Считается, что в основе заболевания лежит аденофлегмона - воспаление лимфоузлов и жировой клетчатки, расположенных в толще m. Iliopsoas.
M. iliopsoas имеет богатое лимфо- и кровоснабжение, что может способствовать «заносу» инфекции в указанную мышцу из гнойных ран, ссадин, фурункулов и др., расположенных на нижних конечностях, промежности, ягодицах, в паховых областях и нижней половине брюшной стенки (в т.ч. гематогенным путем из отдаленных органов и гнойных очагов). Возможны контактное инфицирование мышцы и гнойные затеки в m. iliopsoas из смежных анатомических областей, например, при остеомиелите XI - XII ребер, крыла подвздошной кости, поперечных отростков и боковых поверхностей тел поясничных позвонков, при забрюшинно расположенном и воспаленном аппендиксе. Затек возможен при паранефрите, параколите, при гнойном боковом параметрите.
Причиной первичного илеопсоита может быть травма (ушиб, ранение, разрыв) с образованием в толще мышцы гематомы, дающей реактивное воспаление. Способствовать развитию первичного илеопсоита могут разные заболевания, приводящие к состоянию иммунодефицита: сахарный диабет, почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, наркомания, алкоголизм, длительный прием глюкокортикоидов, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекции.
Воспалительный процесс в m. Iliopsoas может протекать как локальное поражение сегментов мышцы с образованием ограниченных абсцессов и в редких случаях как септическая флегмона (самая тяжелая форма с молниеносным течением). Следует отметить, что гнойные скопления могут давать затеки: в полость таза, под паховую связку, прорываясь на бедро и ягодицу через запирательное и седалищное отверстие; в просвет толстой кишки или в свободную брюшную полость; в поддиафрагмальное пространство, субплеврально или в плевральную полость; на поясничную область.
Клиническая картина острого гнойного илеопсоита складывается из общих и местных симптомов. Общие симптомы: признаки (иногда выраженной) интоксикации, в т.ч. гипертермия, озноб, тахикардия, слабость, головные боли. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих». «В рамках местных признаков» заболевания все больных предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу (и/или в крестцово-подвздошное сочленениие), а также иногда в ягодичную область и в колено. У большинства больных ходьба усиливает боли, появляется хромота (больной щадит ногу с пораженной стороны).
Объективно выявляется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. У некоторых пациентов может пальпироватся инфильтрат в зоне m. iliopsoas, в подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания являлся псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано. Сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы. Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливали боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе может быть сохранена. Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону. На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 - 4 см сбоку от пупка часть больных реагирует сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).
[основные симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита]Основные симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита:
■ боль в подвздошно-паховой области;
■ иррадиация боли в бедро и/или поясницу;
■ усиление боли при ходьбе, хромота;
■ гипертермия до 38 - 41 °С;
■ постоянный тип температурной кривой;
■ тахикардия (свыше 80 уд/мин);
■ сухой обложенный язык;
■ болезненность при пальпации в проекции подвздошно-поясничной мышцы;
■ пальпируемый инфильтрат в зоне подвздошно-поясничной мышцы;
■ псоас-симптом;
■ разгибание в тазобедренном суставе вызывает боль;
■ подвижность в тазобедренном суставе сохранена;
■ компенсаторный лордоз позвоночника;
■ изгиб туловища в вертикальном положении;
■ положительный симптом Л.И. Шулутко.
Диагностика. Облигатно имеют место клинико-лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ, тенденция к снижению гемоглобина, повышение содержания в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок [СРБ], ревматоидный фактор [РФ], антистрептолизин-О [АСЛ-О]). Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы диагностики. На обзорной рентгенограмме возможно выявление изменения тени m. Iliopsoas: тень пораженной мышцы резко выделена, увеличена и дугообразно искривлена; или смазанность контуров m. Iliopsoas вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство).
Высоко информативным методом явиляется и УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются: [1] значительное увеличение объема и утолщение пораженной ; m. iliopsoas [2] дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas; [3] наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований. Кроме того, УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит. Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладают также КТ и МРТ, при которых выявляют увеличение и утолщение m. iliopsoas, изменения ее структуры, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы в окружающую клетчатку, на бедро, тазобедренный сустав.
Лечение. Гнойный илиопсоит в форме абсцесса или флегмоны - безусловное показание к срочному оперативному лечению (в некоторых случаях серозно-инфильтративной формы острого илиопсоита возможен положительный эффект на фоне консервативного лечении - интенсивная антибактериальная терапия). Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмботомического доступа, со вскрытием и дренированием m. iliopsoas. Она позволяет добиться выздоровления у большинства больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.
Запомните! Для верификации диагноза «илеопсоит» необходимо применять комплексное исследование, включающее клинико-анамнестические данные, общеклинические и биохимические показатели, инструментальные методы и результаты бактериологического анализа. Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симптом, решающее значение в диагностике имеют современные лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ). При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение.
читайте также статью «Ультразвуковая диагностика гнойного псоита у новорожденного (клиническое наблюдение)» Е. Б. Ольхова, Т. В. Мукасеева; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Св. Владимира» Департамента здравоохранения города Москвы (журнал «Радиология - практика» №1, 2017 [читать]