Аденома гипофиза: методы лучевой диагностики
Аденомы гипофиза относятся к распространенным опухолям головного мозга: занимают третье место по частоте встречаемости среди всех первичных интракраниальных опухолей (после глиом и менингиом), что составляет до 10 - 18%. Заболевание аденомой гипофиза в 75 % случаев приходится на трудоспособный возраст - от 20 до 50 лет (заболеваемость увеличивается с возрастом). Распространенность гормонально-активных аденом составляет до 20 на 1000000 населения, с ежегодным выявлением 2 случаев на 1000000. Распространенность неактивных аденом гипофиза, по данным различных авторов, до 70 - 90 случаев на 1000000. Несмотря на то, что наиболее часто встречаются доброкачественные аденомы, данная патология является достаточно серьезной в связи с развитием у больных эндокринно-обменных (акромегалия, половые расстройства, адипозогенитальная дистрофия) и нейроофтальмологических (первичная атрофия зрительных нервов, изменение полей зрения) нарушений, а также другой очаговой неврологической симптоматики, обусловленной прогрессированием опухолевого процесса. Поэтому своевременное выявление аденомы гипофиза является актуальной проблемой для неврологов, эндокринологов и врачей общей практики. В данном сообщении пойдет речь о том, какие и в какой последовательности методы лучевой диагностики предпочтительно выбрать для выявления указанной выше патологии.
При обследовании больных с подозрением на аденому гипофиза целесообразно во всех случаях выполнить рентгенографию (краниографию) области турецкого седла с целью изучения состояния костных структур. Рентгенодиагностика опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, контура, распространенности изменений). У здоровых людей нормальные размеры турецкого седла составляют: сагиттальный - 12 - 15 мм, вертикальный - 8 - 9 мм. Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей. При этом удается не только выявить аденому гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярный). Увеличение размеров турецкого седла может быть обусловлено также «пустым» турецким седлом. При этом в стенках седла не выявляется деструктивных изменений.
К рентгенографическим признакам аденомы можно отнести:
■ явные признаки: увеличение размеров турецкого седла, двухконтурность турецкого седла;
■ косвенные признаки: локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок седла, локальное истончение стенки седла, истончение передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки седла.
В дальнейшем в зависимости от технических возможностей следует прибегнуть к магнитно-резонансной (МРТ) или к компьютерной томографии (МРТ). При этом следует помнить, что МРТ является основным методом диагностики (который позволяет выявить аденомы размерами менее 5 мм), а КТ применяют только при наличии противопоказаний к проведению МРТ и в экстренных ситуациях при невозможности провести МРТ. КТ-исследование позволяет выявить изменения плотности гипофиза и, следовательно, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза. Тем не менее, патология хиазмально-селлярной области трудна для диагностики с помощью КТ-исследования из-за наличия артефактов и невозможности дифференцировать небольшие патологические образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани. К тому же доза рентгеновского облучения является тем фактором, который ограничивает возможность многократного исследования и длительного динамического наблюдения.
Увеличить изображение:
скан 1
скан 2
скан 3
скан 4
Таким образом, методом выбора визуализации гипофиза, а также методом выбора топической диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области является МРТ-исследование, которое позволяет различить малейшие изменения структуры гипофиза (что принципиально важно для диагностики функционально активных микроаденом [диагностический критерий - диаметр ≤ 1см]). Использование этого метода позволяет получить достаточно полную информацию о локализации, размерах, структуре, распространенности патологического процесса и динамического контроля в ходе лечения без количественного ограничения исследований. Костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются (поэтому перед любыми методами нейровизуализации и проводится рентгенография, которая позволяет выявить патологию костной ткани, например, деструкцию турецкого седла, а также выявить кальцинаты или гиперостозы хиазмально-селлярной области, что влияет на решение врача о необходимости дополнять планируемое МРТ-исследование компьютерной [рентгеновской] томографией).
В качестве уточняющей методики при МР-диагностике различных объемных образований головного мозга давно и широко применяется внутривенное контрастное усиление с использованием соединений гадолиния. Кроме того, на постконтрастных изображениях лучше дифференцируются особенности структуры опухоли, отдельно визуализируются солидный, кистозный компоненты, граница опухолевого узла и перитуморозного отека. Одним из наиболее перспективных направлений развития МРТ, является метод динамической контрастной МРТ с болюсным введением контрастного вещества. По мнению ряда авторов, динамическая контрастная МРТ обладает несомненными преимуществами перед обычной контрастной МРТ, т.к. при использовании этой методики исследователи имеют возможность оценить не только факт накопления контрастного вещества в опухолевом узле, но и динамику этого процесса с определением количественных временных параметров накопления (это позволяет получить важную дополнительную информацию). МРТ с динамическим контрастированием позволяет выявлять опухоли достаточно мелких размеров, около 0,2 - 0,3 см, что позволяет практически полностью избежать ошибок в интерпретации полученных данных (в диагностике микроаденомы гипофиза прицельная МРТ гипофиза с динамическим контрастированием является «золотым стандартом»). Еще одним из преимуществ данной методики является оценка накопления контрастного вещества кавернозными синусами, для исключения их инвазии опухолевым процессом. В сомнительных случаях рекомендуется проведение математического анализа с построением графика накопления контрастного вещества. Этот анализ позволяется наглядно, в графическом изображении, оценить динамику накопления соединений гадолиния отдельно солидным и кистозным компонентами опухоли, а также неизмененной тканью гипофиза в разных интересующих участках. При этом можно строить несколько простых графиков или один многокомпонентный.
Запомните! При подозрении на аденому гипофиза обязательно провести краниографию (турецкое седло), необходим осмотр эндокринологом, окулистом (поля зрения), визуализировать гипофиз, при этом МРТ является более предпочтительной по сравнению с КТ. Но в некоторых случаях показано и МРТ и КТ. В экстренных случаях или у пациентов, имеющих противопоказания для проведения МРТ, КТ является приемлемой альтернативой. Исследования должны проводиться в центрах с достаточным опытом в проведении подобных исследований. Необходимо уточнить характер гормональных исследований и направить пациента в специализированную клинику.
Читайте также:
учебное пособие «Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. Этиология, патогенез, клинические проявления. Основные вопросы диагностики и лечения» Л.Ю. Хамнуева, Л.С Андреева, И.Н. Кошикова, О.В. Шагун; ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития, 2009 [читать];
статья «Магнитно-резонансная диагностика аденом гипофиза» И.А. Лобанов, А.Н. Лавренюк, Д.Н. Никитин; ООО «Лечебно диагностический центр Международного института биологических систем», г. Н. Новгород; Нижегородский межрегиональный нейрохирургический центр (журнал «Медицинский альманах» №1, 2011) [читать];
статья «Магнитно-резонансная томография: контроль консервативного лечения при аденомах гипофиза, ассоциированных с гиперпролактинемией» Лукьянёнок П.И., ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН», Томск (журнал «Фундаментальные исследова-ния» №7, 2014) [читать]