Мониторинг внутричерепного давления: инвазивные методики
Показания для проведения инвазивного (непрерывного) измерения внутричерепного давления (ВЧД) четко установлены для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (непрерывный мониторинг ВЧД рекомендован протоколами Американской ассоциации нейрохирургов [AANS] и Фонда травмы мозга [BTF] для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [ЧМТ] как средство контроля проводимой терапии и оценки прогноза). При этом показанием для мониторинга ВЧД прежде всего является коматозное состояние и наличие патологических изменений по данным КТ, а также коматозное состояние при отсутствии изменений на КТ, но при наличии любых двух из трех признаков: 1 - возраст свыше 40 лет, 2 - позно-тонические реакции (децеребрационная или декортикационная ригидность, эмбриональная поза), 3 - систолическое АД < 90 mmHg. По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (Москва) при ЧМТ мониторинг и ВЧД и ЦПД должен проводиться у всех пациентов с нарушением сознания по шкале комы Глазго < 7 баллов (глубокая кома) и 7 - 10 баллов (умеренная кома - сопор) при наличии одного или нескольких отягощающих факторов: смещение срединных структур мозга ≥ 4 мм, наличие создающих масс-эффект внутричерепных гематом и очагов ушиба, грубое сдавление базальных цистерн мозга.
За последние 15 - 20 лет использование ВЧД мониторинга не ограничивается только пострадавшими с ЧМТ. Перечень заболеваний, при которых проводится измерение ВЧД значительно расширился: внутричерепные кровоизлияния и САК, гидроцефалия, инсульт, сопровождающийся отеком головного мозга, постгипоксическая энцефалопатия, инфекционные менингиты, печеночная энцефалопатия (однако следует помнить, что показания для проведения инвазивного измерения ВЧД четко установлены для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой).
Мониторинг ВЧД позволяет контролировать и управлять церебральным перфузионным давлением (которое отражает эффективность мозгового кровотока и является независимым прогностическим показателем) у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода), а так же проводить направленную патогенетическую терапию при различной церебральной патологии. Мониторинг ВЧД позволяет оценить эффективность проводимой противоотечной терапии. Нельзя проводить терапию, не оценив эффективность и продолжительность ее эффекта.
Длительность проведения мониторинга ВЧД диктуется необходимостью стабилизации состояния больного. Поэтому при отсутствии риска последующего ухудшения мониторинг прекращается. Одним из условий является стойкая нормализация ВЧД в течение суток в сочетании с одновременным регрессом неврологических нарушений.
В зависимости от локализации дренажных систем существуют следующие инвазивные методики измерения внутричерепного давления (ВЧД): внутрижелудочковые (1), интрапаренхиматозные (2), эпи- и субдуральные (3, 4), субарахноидальные (5). При сохраненной циркуляции ЦСЖ возможно измерение ВЧД с использованием люмбального дренажа.
Наружное вентрикулярное дренирование с использованием катетера, расположенного в одном из желудочков мозга, является наиболее ранним методом мониторинга ВЧД и сохраняет за собой право называться «золотым» стандартом (мониторинга ВЧД). К преимуществам данной методики относится возможность дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и непосредственного интратекального введения лекарственных препаратов, например антибиотиков.
Для вентрикулярного измерения ВЧД в точке Kохера (2 см кпереди и 2 см кнаружи от места пересечения сагиттального и коронарного [венечного] швов черепа) выполняется вентрикулостомия. Измерение ликворного желудочкового давления проводится при помощи тензометрического датчика, который располагается экстракраниально на уровне наружного слухового отверстия. Именно данное положение трансдьюссера обеспечивает нулевое значение ВЧД, что соответствует анатомической проекции отверстия Монро. Данная методика измерения ВЧД остается эталонной со времен работ Lundberg. Метод не требует дорогостоящего оборудования, достаточно прост в использовании и интерпретации данных. К тому же этот метод является не только диагностическим, но и терапевтическим, так как позволяет контролировать ВЧД путем дренирования ликвора.
Современные технологии позволяют проводить одновременно непрерывное измерение и контролируемое дренирование ликвора со строгим контролем заданного уровня ликворного давления, не допуская развития гипердренирования и дислокации головного мозга. Такими возможностями обладает система LiquoGuard (Moller medical GmbH & CO.KG), позволяющая проводить контролируемое дренирование ликвора в пределах заданных значений ликворного давления.
Среди существующих инвазивных методик мониторинга ВЧД в наибольшей степени соответствует показаниям внутрижелудочкового измерения ВЧД паренхиматозный метод. Датчик устанавливается через трефинационное отверстие (в точке Кохера, которая используются при пункции переднего рога бокового желудочка) в паренхиму мозгового вещества (в премоторную зону недоминантного полушария) на глубину 2 - 2,5 см. Датчик ВЧД может фиксироваться с помощью специальной болт-системы (Richmond bolt), либо с предварительным тунелированием под кожей. Паренхиматозный метод измерения ВЧД считается предпочтительным, так как лучше остальных методов.
Все попытки внедрения новых методик преследовали единственную цель - снизить вероятность инфекционных и геморрагических осложнений, а так же упростить способ установки датчика ВЧД. Однако на сегодняшний день принято считать, что измерения ВЧД в субдуральном, эпидуральном и субарахноидальном пространствах менее точно в сравнении с паренхиматозным и вентрикулярным измерением. Измерение ВЧД в люмбальном пространстве (точнее измерение ликворного давления) имеет ограничения из-за неточности измерения при наличии компрессии ликворопроводящих путей. К тому же необходимо помнить, что люмбальная пункция при отеке мозга может вызвать аксиальную дислокацию и вклинение мозга. В современных рекомендациях по детской нейротравматологии допускается дренирования люмбального пространства, как дополнительная опция при купировании неуправляемой внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Метод рассматривается как способ, увеличивающий резерв краниоспинального пространства. Есть опыт использования вспомогательного люмбального дренирования при некупируемой ВЧГ у пациентов с ЧМТ и САК (при этом авторы делают оговорку, что люмбальное дренирование можно использовать только при проходимости ликворопроводящих путей и отсутствии блока на уровне охватывающей цистерны).
Недостатки инвазивных методов контроля ВЧД:
■ фиброволоконные датчики подвергаются устойчивому нулевому «дрейфу», который в некоторых случаях требует перекалибровки или замены трансдьюсера в условиях операционной;
■ вероятность возникновения технических трудностей при выполнении вентрикулостомии на фоне диффузного отека мозга и суженных боковых желудочков;
■ установка вентрикулярных и люмбальных дренажей увеличивает риск повреждения головного или спинного мозга (в т.ч. геморрагических осложнений - 1,1%) и инфицирования (5%), особенно при повторном дренировании или частых манипуляциях с катетером (риски, связанные с процедурой мониторинга ВЧД, часто превышают ценность получаемых при мониторинге данных);
■ инвазивный контроль (мониторинг) ВЧД фактически ограничен нейрореанимационными отделениями и специализированными клиниками и не может рутинно использоваться в больницах общего профиля и отделениях неотложной и амбулаторной помощи.
Потенциально возможный контроль ВЧД без проведения оперативного вмешательства в отсутствие риска развития инфекции либо кровоизлияния широко востребован специалистами и может стать «золотым стандартом» в лечении больных с патологией ЦНС. Если при этом метод относительно недорог, точен и не требует присутствия специалиста для правильной интерпретации результатов, он позволит контролировать ВЧД у пациентов с различной патологией. В литературе освещены различные способы инвазивной и неинвазивной оценки ВЧД, при этом поиски более точного и легко воспроизводимого метода неинвазивного мониторинга ВЧД продолжаются.
doctorspb.ru
© Laesus De Liro