Клиническая феноменология абдоминальной боли
.
Абдоминальные боли - боли в области живота - подразделяются на острые и хронические. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боль в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов от механо-рецепторов внутренних органах (органов брюшной полости и органов малого таза), при этом болевое ощущение формируется только при повреждении мышечного слоя или при растяжении капсул внутренних органов, и проводится симпатическими волокнами (С-волокнами). Однако следует помнить, что висцеральная боль вызывается не от всех внутренних органов: печень, почки, яичники, матка и паренхима легких нечувствительны к боли, так как не все внутренние органы иннервированы «сенсорными рецепторами».
Ввиду низкой плотности сенсорной иннервации внутренних органов, экстенсивной дивергенции афферентов от внутренних органов в ЦНС, отсутствия отдельных сенсорных висцеральных про водящих путей, и ввиду того, что в большинстве случаев внутренние органы иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга висцеральную боль довольно трудно идентифицировать, а истинная висцеральная боль - это неопределенное, диффузное и плохо локализованное болевое ощущение.
Независимо от того, из какого внутреннего органа происходит висцеральная боль, обычно она локализована по средней линии (так как внутренние органы имеют двустороннюю чувствительную иннервацию от спинного мозга) в эпигастральной, периумбиликальной (мезагастральной) и гипогастральной областях. Пальпация данных областей висцеральную боль не усиливает. Истинная висцеральная боль либо недооценена, либо не диагностирована, если пациент описывает ее как дискомфорт, слабость, недомогание.
Боль в эпигастральной области обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, органы билиарной системы) и органов кровообращения (сердце, аорта). Боль в периумбиликальной области более характерна для заболеваний тонкой и слепой кишки, в гипогастральной области - для заболеваний нижних отделов ЖКТ и органов малого таза.
Висцеральная боль сочетается с напряжением поперечно-полосатой мускулатуры и часто сочетается с вегетативными симптомами: бледность, профузный пот, тошнота, рвота, перепады артериального давления и ЧСС, диарея, перепады температуры тела. Отмечаются также и выраженные эмоциональные нарушения в виде тревоги, паники, страха надвигающейся смерти. Иногда абдоминальный болевой синдром выражен слабо, и клиническим ядром этого варианта висцеральной боли являются выраженные эмоциональные и вегетативные нарушения. В данном случае речь идет о функциональной абдоминальной боли.
Более подробно о висцеральной боли вы можете прочитать в статье «Висцеральная боль (обзор)» С.В. Копишинская, А.В. Густов, А.А. Репин, С.Н. Светозарский; журнал «Медицинский альманах» № 1(25) март 2013 [читать] …
Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины, корня брыжейки, мышц брюшной стенки (этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки). Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, носит острый, колющий характер, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях. Для раздражения париетального листка брюшины характерна четкая локализация боли, когда больной указывает место пальцем. Эта боль появляется при язвенно-деструктивных пенетрирующих процессах в органах брюшной полости и характерна для воспалительных заболеваний в случае трансмурального поражения стенки органа. Париетальная боль отражается на соответствующие сегменты кожи в одном из 4-х квадрантов живота (левый верхний, правый верхний, левый нижний, правый нижний) и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки («симптом мышечной защиты»). В случае ее локализации в правом верхнем квадранте живота дифференциальный диагноз проводят прежде всего между гепатитом, холециститом и панкреатитом. Локализация в левом верхнем квадранте свидетельствует о возможном панкреатите и перисплените. Боль в правом нижнем квадранте наиболее характерна для типичного проявления аппендицита, для дивертикулита Меккеля и мезентериального лимфаденита. Дивертикулит часто сопровождается болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.
Таблица: характеристика висцеральных и париетальных болей
признаки
висцеральная
париетальная
характер
давящая, спастическая, тупая
острая интенсивная
локализация
разлитая, неопределенная, по срединной линии
точечная в месте раздражения
длительность
от минуты до месяцев
постоянная
ритмичность (связь с приемом пищи, временем суток, актом дефекации и др.)
характерна (ритм может быть правильным и не правильным)
отсутствует
иррадиация
возникает при интенсивном характере и соответствуют пораженному органу
присутствует в большинстве случаев
болезненность при пальпации
в месте локализации боли
в месте локализации больного органа
лекарственная терапия
эффективны препараты, нормализующие моторную функцию пораженного органа
не эффективна и противопоказана
клинические примеры
не осложненная язвенная болезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера Одди, спастическая дискинезия толстой кишки
перфоративные и пенетрирующие язвы желудка или кишечника, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, в правую лопатку или плечо.
Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.
Дополнительная литература:
1. [читать] статья «Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии» Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В., Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, 2010;
2. [читать] статья «Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений» О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, кафедра гастроэнтерологии, Москва; журнал «Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология» 3/2012.
3. [читать] статья «Возможности применения тримебутина в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника» В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова); Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 5, 2008
4. [читать] статья «Абдоминальная боль» В.П. Царев, И.И. Гончарик, В.И. Мельничук; БГМУ (Белорусский государственный медицинский университет);
5. [читать] статья «Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта» Т.М. Бенца, к.м.н., доцент, Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев; газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008;
6. [читать] статья «Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли» Е.К. Баранская, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва; Фарматека. - № 14 (109) 2005;
7. [читать] статья «Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе» А.Э. Феськов; Харьковская медицинская академия последипломного образования; журнал «Медицина неотложных состояний» № 6(7) 2006;
8. [читать] статья «Абдоминальный болевой синдром у детей» Вдовин О.Б., Вавилов С.С., Недид С.Н; Амурская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и детской хирургии; Благовещенск, 2012.
читайте также:
статья «Нейропатическая боль абдоминальной локализации» С.А. Баранов, В.М. Нечаев; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №20, 2017) [читать];
статья «Синдром абдоминалгии в неврологии» В.А. Рыбак, И.Е. Гордеева, А.Е. Барулин; ВолгГМУ, Кафедра неврологии, нейро-хирургии с курсом медицинской генетики (журнал «Лекарственный вестник» №1, 2013) [читать]
Абдоминальные боли - боли в области живота - подразделяются на острые и хронические. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боль в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов от механо-рецепторов внутренних органах (органов брюшной полости и органов малого таза), при этом болевое ощущение формируется только при повреждении мышечного слоя или при растяжении капсул внутренних органов, и проводится симпатическими волокнами (С-волокнами). Однако следует помнить, что висцеральная боль вызывается не от всех внутренних органов: печень, почки, яичники, матка и паренхима легких нечувствительны к боли, так как не все внутренние органы иннервированы «сенсорными рецепторами».
Ввиду низкой плотности сенсорной иннервации внутренних органов, экстенсивной дивергенции афферентов от внутренних органов в ЦНС, отсутствия отдельных сенсорных висцеральных про водящих путей, и ввиду того, что в большинстве случаев внутренние органы иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга висцеральную боль довольно трудно идентифицировать, а истинная висцеральная боль - это неопределенное, диффузное и плохо локализованное болевое ощущение.
Независимо от того, из какого внутреннего органа происходит висцеральная боль, обычно она локализована по средней линии (так как внутренние органы имеют двустороннюю чувствительную иннервацию от спинного мозга) в эпигастральной, периумбиликальной (мезагастральной) и гипогастральной областях. Пальпация данных областей висцеральную боль не усиливает. Истинная висцеральная боль либо недооценена, либо не диагностирована, если пациент описывает ее как дискомфорт, слабость, недомогание.
Боль в эпигастральной области обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, органы билиарной системы) и органов кровообращения (сердце, аорта). Боль в периумбиликальной области более характерна для заболеваний тонкой и слепой кишки, в гипогастральной области - для заболеваний нижних отделов ЖКТ и органов малого таза.
Висцеральная боль сочетается с напряжением поперечно-полосатой мускулатуры и часто сочетается с вегетативными симптомами: бледность, профузный пот, тошнота, рвота, перепады артериального давления и ЧСС, диарея, перепады температуры тела. Отмечаются также и выраженные эмоциональные нарушения в виде тревоги, паники, страха надвигающейся смерти. Иногда абдоминальный болевой синдром выражен слабо, и клиническим ядром этого варианта висцеральной боли являются выраженные эмоциональные и вегетативные нарушения. В данном случае речь идет о функциональной абдоминальной боли.
Более подробно о висцеральной боли вы можете прочитать в статье «Висцеральная боль (обзор)» С.В. Копишинская, А.В. Густов, А.А. Репин, С.Н. Светозарский; журнал «Медицинский альманах» № 1(25) март 2013 [читать] …
Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины, корня брыжейки, мышц брюшной стенки (этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки). Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, носит острый, колющий характер, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях. Для раздражения париетального листка брюшины характерна четкая локализация боли, когда больной указывает место пальцем. Эта боль появляется при язвенно-деструктивных пенетрирующих процессах в органах брюшной полости и характерна для воспалительных заболеваний в случае трансмурального поражения стенки органа. Париетальная боль отражается на соответствующие сегменты кожи в одном из 4-х квадрантов живота (левый верхний, правый верхний, левый нижний, правый нижний) и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки («симптом мышечной защиты»). В случае ее локализации в правом верхнем квадранте живота дифференциальный диагноз проводят прежде всего между гепатитом, холециститом и панкреатитом. Локализация в левом верхнем квадранте свидетельствует о возможном панкреатите и перисплените. Боль в правом нижнем квадранте наиболее характерна для типичного проявления аппендицита, для дивертикулита Меккеля и мезентериального лимфаденита. Дивертикулит часто сопровождается болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.
Таблица: характеристика висцеральных и париетальных болей
признаки
висцеральная
париетальная
характер
давящая, спастическая, тупая
острая интенсивная
локализация
разлитая, неопределенная, по срединной линии
точечная в месте раздражения
длительность
от минуты до месяцев
постоянная
ритмичность (связь с приемом пищи, временем суток, актом дефекации и др.)
характерна (ритм может быть правильным и не правильным)
отсутствует
иррадиация
возникает при интенсивном характере и соответствуют пораженному органу
присутствует в большинстве случаев
болезненность при пальпации
в месте локализации боли
в месте локализации больного органа
лекарственная терапия
эффективны препараты, нормализующие моторную функцию пораженного органа
не эффективна и противопоказана
клинические примеры
не осложненная язвенная болезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера Одди, спастическая дискинезия толстой кишки
перфоративные и пенетрирующие язвы желудка или кишечника, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, в правую лопатку или плечо.
Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.
Дополнительная литература:
1. [читать] статья «Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии» Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В., Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, 2010;
2. [читать] статья «Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений» О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, кафедра гастроэнтерологии, Москва; журнал «Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология» 3/2012.
3. [читать] статья «Возможности применения тримебутина в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника» В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова); Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 5, 2008
4. [читать] статья «Абдоминальная боль» В.П. Царев, И.И. Гончарик, В.И. Мельничук; БГМУ (Белорусский государственный медицинский университет);
5. [читать] статья «Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта» Т.М. Бенца, к.м.н., доцент, Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев; газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008;
6. [читать] статья «Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли» Е.К. Баранская, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва; Фарматека. - № 14 (109) 2005;
7. [читать] статья «Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе» А.Э. Феськов; Харьковская медицинская академия последипломного образования; журнал «Медицина неотложных состояний» № 6(7) 2006;
8. [читать] статья «Абдоминальный болевой синдром у детей» Вдовин О.Б., Вавилов С.С., Недид С.Н; Амурская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и детской хирургии; Благовещенск, 2012.
читайте также:
статья «Нейропатическая боль абдоминальной локализации» С.А. Баранов, В.М. Нечаев; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №20, 2017) [читать];
статья «Синдром абдоминалгии в неврологии» В.А. Рыбак, И.Е. Гордеева, А.Е. Барулин; ВолгГМУ, Кафедра неврологии, нейро-хирургии с курсом медицинской генетики (журнал «Лекарственный вестник» №1, 2013) [читать]