Фильм "ПЛандемия. УмопоВрачение". Ч. 8-3. О мутном "Спутнике V" и ярком пиаре вокруг него
Продолжение. См. 1, 2, 3, 4, 4-2, 4-3, 5, 5-2, 5-3, 5-4, 6, 6-2, 6-3, 7, 7-2, 7-3, 7-4, 7-5, 7-6-1, 7-6-2, 7-7-1, 7-7-2, 8, 8-2
"Политическая пропаганда". После продолжительного перерыва, вернусь к теме коронавируса. Как видим, дурка вокруг него не спадает, а лишь усиливается. Искусственно вызванный социальными пертурбациями иммунодефицит, видать, настолько стал близки для многих, что немалое количество людей, в первую очередь - пенсионеров, прямо-таки сроднились с масками и ходят в них днем и ночью. Нездоровый ажиотаж существует и вокруг вакцинирования: многие до сих пор рвуться куда-нить поехать и че-нить поставить, несмотря на то, что информация об ослаблении иммунитета у вакцинированных вскими "спутниками V" растет и шириться. Короче. Нашел на "Хабре" от ноября прошлого года очень интересную критическую статью о том, почему сложно верить всяким российским разработкам в эпоху беспринципного капитализма. Несмотря на то, что сегодня ослиные уши алчности и жадности вылезают и в деле "Пфайзера", который, оказывается, устроил в некоторых странах только первую волну клинических испытаний на местном населении (см. видео от 21 января 2021 года "Договор между государством Израиль и компанией Файзер Адвокат Валентина Нэлина"). При этом население драконится и запугивается - мол, кто не поставит, того лишим соцвыплат и прочи ништяков, - но некоторые особо несознательные граждане-таки от этой вакцины умирают. Так что я не могу разделить убежденность автора в том,ч то "Пфайзер" провел предварительные испытания как надо - он просто лучше зачистил следы, ИМХО. Меня интересует пафосно-дешевое пиар-сопровождение "Спутника V", прикрывающее косяки и недоработки. Которые наблюдаются при отсутствии полноценной научной обоснованности той самой необходимости прививать всех и каждого.
Вакцина «Спутник V»: инструкция, как испортить хорошее дело
16 ноября 2020 года
Источник
Давайте на минуту отбросим все предубеждения и стереотипы об отечественной медицине и попробуем объективно разобраться в том, что сделано правильно, а что неправильно с "первой в мире вакциной от COVID" - Спутник V от «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Гамалеи».
Поговорим о том, как устроена современная наука в целом и доказательная медицина в частности, и при чем тут пиар.
Доказательная медицина
Современным научным консенсусом является необходимость проведения клинических испытаний по вполне определенному протоколу. Клинические исследования в России систематически проходят с нарушением этого протокола, что приводит к широкому распространению препаратов "с недоказанной эффективностью" (ака "фуфломицины").
Отечественный регулятор в лице Минздрава по разным оценкам либо игнорирует проблему, либо потворствует. Хрестоматийный пример - Арбидол. Препарат, показывающий антивирусную активность in-vitro (лат. "в стекле", т.е. в пробирке), но не имеющий доказанного терапевтического эффекта in-vivo (лат. "в живом" организме) ни при одной инфекции. Регулярные конфликты Минздрава и ФАС вокруг Арбидола привели (в том числе) к недавней отставке главы ФАС Артемьева.
"Политическая пропаганда". Тут сразу вклинюсь с огромной цитатой о еще одном фуфломицине. Вот чего "Новая газета" писала в статье "Золотая пустышка" от 05 сентября 2020 года о брате "Арбидола" "Кагоцеле" (объем продаж в 2018 году - 6,7 миллиардов рублей):
20 марта Департамент здравоохранения Москвы опубликовал пособие по лечению и профилактике коронавирусной инфекции, в котором «Кагоцел» позиционировался как лекарство для профилактики COVID-19...
Следуя рекомендациям департамента, больницы начали закупку «Кагоцела»: с 20 марта состоялось 179 аукционов на общую сумму 26 326 608 рублей. При этом медики сомневаются, что лекарство действительно помогает.
- Никаких данных качественно проведенных рандомизированных исследований по «Кагоцелу» нет. Ключевые работы по тестированию этого препарата нигде не опубликованы. На мой взгляд, он неэффективен при лечении не только коронавируса, но и любых других вирусных инфекций, - говорит врач-терапевт, кандидат медицинских наук Ярослав Ашихмин...
С ним согласен эпидемиолог, доктор медицинских наук и вице-президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. Он отмечает, что данных о рандомизированных исследованиях (РКИ) «Кагоцела» в международных источниках нет. В российских же журналах упоминается всего два РКИ, к которым есть серьезные вопросы:
- участников испытаний было мало - 81 и 60 (в испытаниях по международным стандартам обычно участвуют 3000 пациентов и более - в зависимости от плана исследований);
- участники знали, какой препарат испытывается;
- и у 71% участников первого испытания температура нормализовалась в первый же день приема «Кагоцела» (хотя препарат не жаропонижающий).
По мнению эпидемиолога Власова, не доказана не только эффективность «Кагоцела», но и его безопасность: «Действующие вещества «Кагоцела» - карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) и госсипол.
"...Мы не можем утверждать, что «Кагоцел» опасен для человека, но в то же время не имеем доказательств его безопасности».
По мнению Ярослава Ашихмина, речь в случае с «Кагоцелом» идет скорее не о лечении больных, а о ведении бизнеса. Производитель препарата, ООО «Ниармедик Фарма», - одна из крупнейших фармкомпаний страны (выручка в 2019 году - 5,35 млрд рублей). Предприятие входит в группу компаний «Ниармедик», которую возглавляет руководитель отдела иммунологии научно-исследовательского института им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава РФ Владимир Нестеренко.
"Политическая пропаганда". То есть "гамалея" не первый год рубит бабло на пустышках? Имея при этом прикрытия со стороны министров-чиновников типа Голиковой и президентов типа Путина? Погнали дальше. А сама Голикова как "мадам Арбидол" и чуть ли не "Мать российской коррупции уже не первый год помогает своему пасынку Владимиру Христенко получать прибыль с разработки и распространения вакцин сначала "кадендарных", а теперь еще и ковидных, ага (См. статью Ирины Юзбековой в "Форбс" от 29 мая 2020 года "Компания пасынка Татьяны Голиковой занялась разработкой вакцины от COVID-19")
Подорванный авторитет
Международное сообщество не слепое, и наблюдает это продолжительное время. Часто, даже извлекая из этого пользу. Так, тот же Pfizer на российском рынке зарегистрировал некоторые БАДы (пищевые добавки) в качестве лекарственных средств. То есть международные фармацевтические компании относятся к нашему рынку (и Индии тоже, например) как к "дикарям, на которых не грех срубить бабла". ("ПП" Справедливости ради нужно сказать, что даже к капиталистически более продвинотому Израилю те же "Пфайзеры" относятся не лучше, ага!).
Регуляторы
Частные фармкомпании с радостью рубили бы бабло не только в России, но в "цивилизованном" мире им мешают регуляторы. Самый строгий из них - американский FDA. Он не стесняется требовать от производителей лекарств всю (вот просто всю!) информацию и протоколы разработки и испытаний новых лекарств. И если что-то не сходится, не нравится, не соответствует принципам доказательной медицины, не является статистически достоверным, то просто отказывает. Яркий пример: препарат талидомид, который был зарегистрирован в Европе, но отвергнут FDA. ("ПП" На скрине - сегодняшняя цена при покупки препарата в Москве) Во что это вылилось, почитайте в википедии.
"Политическая пропаганда". А вот здесь - другие сведения: "В Штатах, которые, к слову, чудом избежали трагедии в середине XX в., талидомид сегодня разрешён для лечения проказы. Там же в конце 90-х талидомид рекомендовался к применению в тяжёлых случаях туберкулёза. Сегодня им пытаются лечить некоторые формы рака. Больным ВИЧ препарат тоже иногда прописывают". В статье Романа Кильдюшкина на сайте "Лайф.Ру" от 19 августа 2020 года "Талидомидовая трагедия 60 лет назад. Ошибка фармацевтов сделала инвалидами тысячи детей", откуда приведена цитата, также сказано, что лекарством, сделавшим тысячи новорожденных уродами и убившее до 20 тысяч человек (см. на фото справа), даже пытаются лечить коронавирус: "В 2020 г. обсуждалось использование чудо-лекарства в качестве панацеи от CoViD-19. При Медицинском университете Вэньчжоу провели два клинических испытания талидомида на предмет противостояния возбудителю коронавирусной инфекции". Ну и еще для общего развития цитата из этой статьи, с отсылкой на "Нью-Йорк Таймс": "Применение талидомида на 20-й день беременности приводит к поражению мозга у плода. На 21-й день препарат нарушает формирование глаз. На 22-й день - страдают уши и лицо. С 24-го по 28-й дни - руки и ноги. Использование талидомида после 42-го дня беременности плоду вроде как уже не вредит".
Чтобы вы составили представление о степени серьезности FDA, перескажу такую байку:
Некая клиника в России получила кусочек глобального КИ наряду с другими странами, а сама разработка была американская. Соответственно, наряду с применением препарата проходит мониторинг состояния пациентов по заранее определенному графику, если соответствующие данные перестают поступать - пациент исключается из КИ. А заработок клиники зависит от числа пациентов, «зачтенных» по итогу КИ.
И вот как-то раз прилетает из FDA письмо, мол почему у вас в мониторинге у пациента ХХХ кардиограмма, как у 20-летнего, хотя по досье ему под 80 лет. Врачи, конечно, знали, почему, т. к. сами подсунули в результаты левую кардиограмму вместо непришедшего на регулярное обследования старикана, но регулятору отправили какую-то отписку. И в ответ на еще одно письмо, где регулятор писал, что такого быть не может - тоже. А в третий раз пришло уведомление, что ВСЕ результаты данной клиники исключаются из КИ, т. к. есть основания считать их недостоверными.
"Политическая пропаганда". Ага, только хочу напомнить, как в случае с "Пфайзером" и "Модерной" то же FDA зарегистрировало их вакцины - как экстренные (EUA) в отсутствие аналогов, а не потому что они самые лучшие. См. пост "ПП" от 10 января 2021 года "Фильм "ПЛандемия. УмопоВрачение". Ч. 6-3. Вакцины, иммунитет и смерти. СМИ и новые сказки Фаучи" . Поэтому с FDA США тоже не все так ясно и понятно.
Особенности национальной науки
(тут и далее представлен мой субъективный взгляд)
Наша фармакология привыкла решать вопросы по допуску лекарств к рынку не в условиях жесткого регулирования, а в условиях "надо договориться с Минздравом, а протоколы нарисуем". Поэтому, когда встала необходимость выхода на международный рынок со своей вакциной и оказалось, что надо "по-взрослому" показывать все свои клинические испытания, сработала обычная неопытность. Больше всего опыта было в "рисовании" протоколов, а не в их ведении. В России это проблема не только медицины, а особенность менталитета и государствообразующий принцип в последние 100 лет - "красивая" бумажка начальнику ("ПП" Либерализм попер! А вот при царе никакого очковтирательства никогда не было!). Фундаментальная наука какое-то время держалась, но потом сдалась под натиском "менеджеров", превратившись в такое же написание бумажек - отчетов по грантам. Медицина, как более коммерциализированная область, сдалась еще раньше.
Про НИИ им. Гамалеи
В научном сообществе мнение об этом НИИ довольно смешанное. С одной стороны, там действительно работают талантливые ученые и двигают современную науку. С другой - данное НИИ запятнало свою репутацию разработкой нескольких "фуфломицинов". В защиту же можно сказать, что эти фуфломицины разрабатывались не при том руководстве и не теми научными группами, которые разрабатывают "Спутник V". То есть условно "это было давно и неправда".
"Политическая пропаганда". Но Артемьева уволили из ФАС именно тогда, когда он стал препятствовать рекламе "фуфломицинов" именно от "ковида". См. "Ведомости" от 13 августа 2020 года "ФАС оштрафовала производителя арбидола за рекламу о лечении COVID-19 ": "Федеральная антимонопольная служба (ФАС) оштрафовала АО «Отисифарм» на 200 000 руб. за рекламу арбидола. В ней фармацевтическая компания заявляла об эффективности препарата от коронавируса, сообщается на сайте ведомства". А уже к ноябрю 2020 года, Игорь Артемьев, руководивший ФАСом целых 16 лет, был уволен (см. сайт "Росбизнесконсалтинг" от 11 ноября 2020 года "Главу ФАС Артемьева отправили в отставку после 16 лет работы". А теперь представим, если бы Артемьев не ушел и, нидайбох, потом набрался смелости замахнуться на святое - на "Спутник V"?
Про "Спутник V"
То была присказка, а теперь сказка. Судя по описанию, вакцина действительно инновационная и должна быть рабочая. Профессиональные инсайды также говорят, что "гамалея могёт". Поэтому начало вроде неплохое, если бы не несколько "но"...
"Проверенная платформа"
Проверялась эта платформа на эболе точно так же сомнительно с точки зрения доказательной медицины. Никто в международном поле этого не проверял (хотя "приняли" ее довольно хорошо). Поэтому ее безопасность с точки зрения международного сообщества под вопросом. А значит в этом "клубе джентльменов" никто России на слово не поверит. Особенно с её-то репутацией.
"Первая вакцина"
Вакцина не первая, но действительно в числе первых. Надо помнить, что изготовленная в лаборатории партия - это даже не тестовое лекарство еще. Вторая фаза "Спутника" проходила одновременно с тремя другими вакцинами. Сейчас, одновременно со "Спутником" третья фаза идет примерно у десятка вакцин.
Проблемы второй фазы КИ
После опубликования в престижном и признанном международным сообществом журнале Lancet
результатов второй фазы, к ним возник ряд вопросов из-за статистической недостоверности некоторых данных (т. е. по-простому: пририсованности). Разработчики на это огрызнулись (вот реально другого слова не подберешь тут), что типа "у нас все верно, вы просто не умеете читать". Когда у них попросили исходные протоколы, НИИ Гамалеи отказался их предоставить в стиле "мы публикуем те данные, которые считаем нужными", чем только увеличил подозрения в реальности проведенных испытаний. Так вот: в уважаемом научном мире так не делается. У вас нет такого уровня доверия в этом мире, ребята. Его еще надо заслужить долгими годами безупречных исследований. Но и потом, когда джентльмена попросят показать карты, он должен не обижаться, а молча показывать.
Кто-то говорит, что сырые данные в итоге они показали, никак не афишируя. А афишировать такие вещи стоило бы в 21 веке. Потому что вы работаете в публичном поле. Пиар имеет самое непосредственное влияние не только на коммерческую успешность вашего решения, но и на восприятие научным сообществом в том числе. ("ПП" Выделю это замечание, поскольку с ним более чем согласен).
Последующая "преждевременная регистрация" проведенная Минздравом и путаные объяснения с введением своей собственной нумерации клинических исследований только дополнительно подлили масла в огонь.
Проблемы третьей фазы
Как часто бывает в России, третья фаза тоже скатилась в го... столкнулась с проблемами. Во-первых, уже на уровне отбора медучреждений возникло много проблем: просто нет у нас столько уважаемых международным сообществом клиник чтобы провести такое масштабное исследование. Поэтому пришлось набирать "из тех, кто был". Уровень доверия к этим данным можете представить сами, вспоминая вышеописанную байку.
Во-вторых, сами испытуемые, которые должны быть "ослеплены" (т.е. не знать, у кого препарат, а у кого плацебо) уже объединились в чатики и пошли массово сдавать анализы на антитела. Стоит ли говорить, что все "ослепление" после этого лишено смысла. Работать с такими статистически грязными данными невозможно, и все КИ надо начинать сначала, т.к. достоверно учесть расслепленных в таких условиях невозможно. Естественно, сделано этого не будет. К слову сказать, такой медицинский либерализм есть только у нас (и в Индии, конечно же). В Европе самостоятельно сдать анализ на антитела невозможно, а в США хоть и возможно, но скорее всего никому не придет в голову, т.к. сравнительно дорого. (UPD: в комментариях подсказывают, что я не прав)
Исправляется эта ситуация довольно несложно: введением единого реестра участников КИ и подключением лабораторий к этому реестру. В Европе и США такие реестры есть уже давно. Кроме того, каждый испытуемый подписывает обязательство не сдавать подобных анализов чтобы не быть исключенным из КИ. Это как раз свидетельство зрелости "рынка клинических исследований". В России такого реестра нет и пока не предвидится. То ли не догадались, то ли решили, что и "так сойдет", то ли решили просто что в ситуации, когда тесты свободно продаются в любой аптеке, делать это по большому счету бессмысленно.
Стоит отдельно упомянуть про анонсированные "92% эффективности". Это опять либо свидетельство непрофессионализма, либо намеренная попытка ввести в заблуждение. Проблема в этой цифре в доверительном интервале. Имеющиеся 20 случаев заболевания (если верить Гамалее на слово, т. к. протоколов нет) позволяют достоверно говорить об эффективности 26%-92% (UPD: цифра неточная!). То есть с уровнем доверия 95% эффективность лежит в этом интервале. Почему надо было озвучивать "92%" - вопрос для самостоятельного размышления. ("ПП" Ой, да спасибо, что не 146% обозначили!)
Pfizer озвучил свои 90% только после набора 94 случаев. Потому что FDA поставил им минимальный промежуточный лимит - 92 (расчетное число), а не потому, что кому-то захотелось продать акции. Благодаря в т. ч. открытому промежуточному протоколу доверительный интервал можно самостоятельно посчитать: 81.1-95.4% с центром 91.7%. Озвучена оценка 90%. Как говорится, почувствуйте разницу.
Лучше уж доведите исследование до конца и опубликуйте нормальные статистически достоверные результаты, а не играйте в "догнать и перегнать америку". Для клинической применимости хватит и 50-60% эффективности.
Справедливости ради стоит еще заметить, что так как расслепление испытуемых приводит к изменению их поведения в предсказуемую сторону (группа плацебо становится более осторожной, а привитая вакциной, более рискующей), то искажение итоговых данных идет не в пользу разработчиков (т.е. доля заболевших среди привитых окажется несколько больше, чем в случае без расслепления). А значит разработчики вакцины - это самая заинтересованная в соблюдении регламента КИ сторона (при условии, что эффективность считается, а не рисуется).
Проблема масштабирования
В России просто нет таких свободных мощностей производства высокотехнологичных медицинских субстанций. Строить их долго и дорого. Это сейчас активно делается, даже несмотря на проблемы с закупкой оборудования (его сейчас всем не хватает).
Но до того как строить завод, надо отмасштабировать реакции. Между пробиркой и цистерной - пропасть длиною в годы. А контроль качества на каждом этапе будут осуществлять люди, которые раньше никогда этого не делали сами. Плюс все в спешке. Насколько у них это получится - вопрос без ответа.
По непроверенным слухам, пока проблема с масштабированием даже до полулитра готовой субстанции в лаборатории.
Медицина побед
Про название вакцины от НИИ им. Гамалеи уже все высказались. Это довольно наивная попытка эксплуатировать советский бренд 60-летней давности. Надо понимать, что иностранные партнеры не идиоты, и воспринимают этот неуклюжий брендинг (представьте на секунду, что американский фармпроизводитель начнет выводить на рынок прививку под брендом "Микки Маус - X"), как еще одно свидетельство оторванности от реальности общепринятых стандартов.
Но непрофессионализм пиарщиков гамалеи можно было бы простить, если бы не признаки того, что это название "спущено сверху". В пользу этого говорит массовое продвижение вакцины со стороны "ностальгически патриотически настроенного" политического истеблишмента и президента, в частности. А это уже значительно хуже. Потому что при политизации научного исследования исчезает возможность признать поражение неэффективность вакцины. ("ПП" Политизации научного исследования? Или коммерциализации государственной политики и превращении госдеятелей в коммивояжеров?)
Спойлер
Напомню, что принципиальная возможность неудачи лежит в фундаменте всей современной науки (принцип фальсифицируемости). Потеря такой возможности переводит область исследования из науки в псевдонауку.
Из этого следует, что "Спутник V" теперь просто не имеет права провалиться (да с таким именем еще!). То есть в таких условиях клинические испытания могут быть объявлены успешными, независимо от фактических результатов (даже если производитель их реально посчитает).
"Политическая пропаганда". Как видим, чем дальше в текст, тем больше автор проявляет "патриотизм" там, где его быть не должно - начинает болеть за вакцину, как буто только в этом вопросе собака порылась и проблемы - нахрен вакцинироваться вообще, не стоит сегодня в обществе перед подавляющим большинством граждан.
А значит, что имея "на балансе" пиар-ошибки второй фазы КИ, и общий авторитет российских фармпроизводителей, доверия к вакцине, к сожалению, уже не вернуть. Даже если будут опубликованы детальные протоколы КИ (которые Pfizer, к слову, уже выкладывает, а наши опять по привычке скрывают), то скорее всего в них опять обнаружится куча несостыковок либо из-за неопытности, либо из-за "пририсовок".
Решением могло бы стать проведение независимых КИ в Европе и США на базе уважаемых клиник, но это долго, дорого и противоречит нашей общей идеологии "суверенной демократии науки". Так что все пока безрадостно, а "Спутник V" - это "вакцина Шрёдингера": она как бы есть, но ее в то же время нет. Все зависит от наблюдателя и его убеждений. А это не соответствует критериям доказательной медицины. ("ПП" Ага, а конкуренцию между ТНК в ожидании сверхприбылей мы можем сбросить со счетов, допустив, что речь идет о медицине и о здоровье, а не о циничных барыгах и мировом рынке фармакопрепаратов?)
Может ли "Спутник V" оказаться хорошей вакциной? Да, может. Пока все говорит о том, что она работает и серьезных побочек не имеет. Но героическая "медицина побед" с прививанием себя непроверенными препаратами, которая работала в 20 веке, в 21 веке уже выглядит диковато.
Плохой пиар, очень плохой
Несмотря на ковровое позитивометание со стороны отечественных СМИ, только 40% опрошенных заявили готовность привиться "Спутником", и только 25% врачей. Таким образом, даже массовая публика сказала "не верю!". А падкие на сенсации финансовые рынки вообще никак не отреагировали на новость от Гамалеи. Куда уж там до научного сообщества…
"Телевизор" не работает, ребята! ("ПП" А разве дело именно в отношении к "Спутнику"? Может все-таки речь идет о вакцининировании вообще и об отрицательном отношении народа к сему мероприятию?)
Заключение
Я все равно рад, что наша наука может рождать такие проекты. Я испытываю огромное уважение к ученым и медикам, которые искренне стараются сделать что-то действительно крутое и передовое даже по мировым меркам. И от того становится еще обиднее за то, что им приходится работать в обстановке такого непрофессионализма со стороны власти и руководства.
А поэтому...
Удачи ученым НИИ им. Гамалеи и всем нам! ("ПП" Подлиз засчитан!)
"Политическая пропаганда". По факту, что имеем в остатке со "Спутником": КИ мутные, результаты неопределенные, сроки не выдержаны, пиара слишком дофига. Все похоже на разводилово 1990-х. Не?
"Политическая пропаганда". После продолжительного перерыва, вернусь к теме коронавируса. Как видим, дурка вокруг него не спадает, а лишь усиливается. Искусственно вызванный социальными пертурбациями иммунодефицит, видать, настолько стал близки для многих, что немалое количество людей, в первую очередь - пенсионеров, прямо-таки сроднились с масками и ходят в них днем и ночью. Нездоровый ажиотаж существует и вокруг вакцинирования: многие до сих пор рвуться куда-нить поехать и че-нить поставить, несмотря на то, что информация об ослаблении иммунитета у вакцинированных вскими "спутниками V" растет и шириться. Короче. Нашел на "Хабре" от ноября прошлого года очень интересную критическую статью о том, почему сложно верить всяким российским разработкам в эпоху беспринципного капитализма. Несмотря на то, что сегодня ослиные уши алчности и жадности вылезают и в деле "Пфайзера", который, оказывается, устроил в некоторых странах только первую волну клинических испытаний на местном населении (см. видео от 21 января 2021 года "Договор между государством Израиль и компанией Файзер Адвокат Валентина Нэлина"). При этом население драконится и запугивается - мол, кто не поставит, того лишим соцвыплат и прочи ништяков, - но некоторые особо несознательные граждане-таки от этой вакцины умирают. Так что я не могу разделить убежденность автора в том,ч то "Пфайзер" провел предварительные испытания как надо - он просто лучше зачистил следы, ИМХО. Меня интересует пафосно-дешевое пиар-сопровождение "Спутника V", прикрывающее косяки и недоработки. Которые наблюдаются при отсутствии полноценной научной обоснованности той самой необходимости прививать всех и каждого.
Вакцина «Спутник V»: инструкция, как испортить хорошее дело
16 ноября 2020 года
Источник
Давайте на минуту отбросим все предубеждения и стереотипы об отечественной медицине и попробуем объективно разобраться в том, что сделано правильно, а что неправильно с "первой в мире вакциной от COVID" - Спутник V от «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Гамалеи».
Поговорим о том, как устроена современная наука в целом и доказательная медицина в частности, и при чем тут пиар.
Доказательная медицина
Современным научным консенсусом является необходимость проведения клинических испытаний по вполне определенному протоколу. Клинические исследования в России систематически проходят с нарушением этого протокола, что приводит к широкому распространению препаратов "с недоказанной эффективностью" (ака "фуфломицины").
Отечественный регулятор в лице Минздрава по разным оценкам либо игнорирует проблему, либо потворствует. Хрестоматийный пример - Арбидол. Препарат, показывающий антивирусную активность in-vitro (лат. "в стекле", т.е. в пробирке), но не имеющий доказанного терапевтического эффекта in-vivo (лат. "в живом" организме) ни при одной инфекции. Регулярные конфликты Минздрава и ФАС вокруг Арбидола привели (в том числе) к недавней отставке главы ФАС Артемьева.
"Политическая пропаганда". Тут сразу вклинюсь с огромной цитатой о еще одном фуфломицине. Вот чего "Новая газета" писала в статье "Золотая пустышка" от 05 сентября 2020 года о брате "Арбидола" "Кагоцеле" (объем продаж в 2018 году - 6,7 миллиардов рублей):
20 марта Департамент здравоохранения Москвы опубликовал пособие по лечению и профилактике коронавирусной инфекции, в котором «Кагоцел» позиционировался как лекарство для профилактики COVID-19...
Следуя рекомендациям департамента, больницы начали закупку «Кагоцела»: с 20 марта состоялось 179 аукционов на общую сумму 26 326 608 рублей. При этом медики сомневаются, что лекарство действительно помогает.
- Никаких данных качественно проведенных рандомизированных исследований по «Кагоцелу» нет. Ключевые работы по тестированию этого препарата нигде не опубликованы. На мой взгляд, он неэффективен при лечении не только коронавируса, но и любых других вирусных инфекций, - говорит врач-терапевт, кандидат медицинских наук Ярослав Ашихмин...
С ним согласен эпидемиолог, доктор медицинских наук и вице-президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. Он отмечает, что данных о рандомизированных исследованиях (РКИ) «Кагоцела» в международных источниках нет. В российских же журналах упоминается всего два РКИ, к которым есть серьезные вопросы:
- участников испытаний было мало - 81 и 60 (в испытаниях по международным стандартам обычно участвуют 3000 пациентов и более - в зависимости от плана исследований);
- участники знали, какой препарат испытывается;
- и у 71% участников первого испытания температура нормализовалась в первый же день приема «Кагоцела» (хотя препарат не жаропонижающий).
По мнению эпидемиолога Власова, не доказана не только эффективность «Кагоцела», но и его безопасность: «Действующие вещества «Кагоцела» - карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) и госсипол.
"...Мы не можем утверждать, что «Кагоцел» опасен для человека, но в то же время не имеем доказательств его безопасности».
По мнению Ярослава Ашихмина, речь в случае с «Кагоцелом» идет скорее не о лечении больных, а о ведении бизнеса. Производитель препарата, ООО «Ниармедик Фарма», - одна из крупнейших фармкомпаний страны (выручка в 2019 году - 5,35 млрд рублей). Предприятие входит в группу компаний «Ниармедик», которую возглавляет руководитель отдела иммунологии научно-исследовательского института им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава РФ Владимир Нестеренко.
"Политическая пропаганда". То есть "гамалея" не первый год рубит бабло на пустышках? Имея при этом прикрытия со стороны министров-чиновников типа Голиковой и президентов типа Путина? Погнали дальше. А сама Голикова как "мадам Арбидол" и чуть ли не "Мать российской коррупции уже не первый год помогает своему пасынку Владимиру Христенко получать прибыль с разработки и распространения вакцин сначала "кадендарных", а теперь еще и ковидных, ага (См. статью Ирины Юзбековой в "Форбс" от 29 мая 2020 года "Компания пасынка Татьяны Голиковой занялась разработкой вакцины от COVID-19")
Подорванный авторитет
Международное сообщество не слепое, и наблюдает это продолжительное время. Часто, даже извлекая из этого пользу. Так, тот же Pfizer на российском рынке зарегистрировал некоторые БАДы (пищевые добавки) в качестве лекарственных средств. То есть международные фармацевтические компании относятся к нашему рынку (и Индии тоже, например) как к "дикарям, на которых не грех срубить бабла". ("ПП" Справедливости ради нужно сказать, что даже к капиталистически более продвинотому Израилю те же "Пфайзеры" относятся не лучше, ага!).
Регуляторы
Частные фармкомпании с радостью рубили бы бабло не только в России, но в "цивилизованном" мире им мешают регуляторы. Самый строгий из них - американский FDA. Он не стесняется требовать от производителей лекарств всю (вот просто всю!) информацию и протоколы разработки и испытаний новых лекарств. И если что-то не сходится, не нравится, не соответствует принципам доказательной медицины, не является статистически достоверным, то просто отказывает. Яркий пример: препарат талидомид, который был зарегистрирован в Европе, но отвергнут FDA. ("ПП" На скрине - сегодняшняя цена при покупки препарата в Москве) Во что это вылилось, почитайте в википедии.
"Политическая пропаганда". А вот здесь - другие сведения: "В Штатах, которые, к слову, чудом избежали трагедии в середине XX в., талидомид сегодня разрешён для лечения проказы. Там же в конце 90-х талидомид рекомендовался к применению в тяжёлых случаях туберкулёза. Сегодня им пытаются лечить некоторые формы рака. Больным ВИЧ препарат тоже иногда прописывают". В статье Романа Кильдюшкина на сайте "Лайф.Ру" от 19 августа 2020 года "Талидомидовая трагедия 60 лет назад. Ошибка фармацевтов сделала инвалидами тысячи детей", откуда приведена цитата, также сказано, что лекарством, сделавшим тысячи новорожденных уродами и убившее до 20 тысяч человек (см. на фото справа), даже пытаются лечить коронавирус: "В 2020 г. обсуждалось использование чудо-лекарства в качестве панацеи от CoViD-19. При Медицинском университете Вэньчжоу провели два клинических испытания талидомида на предмет противостояния возбудителю коронавирусной инфекции". Ну и еще для общего развития цитата из этой статьи, с отсылкой на "Нью-Йорк Таймс": "Применение талидомида на 20-й день беременности приводит к поражению мозга у плода. На 21-й день препарат нарушает формирование глаз. На 22-й день - страдают уши и лицо. С 24-го по 28-й дни - руки и ноги. Использование талидомида после 42-го дня беременности плоду вроде как уже не вредит".
Чтобы вы составили представление о степени серьезности FDA, перескажу такую байку:
Некая клиника в России получила кусочек глобального КИ наряду с другими странами, а сама разработка была американская. Соответственно, наряду с применением препарата проходит мониторинг состояния пациентов по заранее определенному графику, если соответствующие данные перестают поступать - пациент исключается из КИ. А заработок клиники зависит от числа пациентов, «зачтенных» по итогу КИ.
И вот как-то раз прилетает из FDA письмо, мол почему у вас в мониторинге у пациента ХХХ кардиограмма, как у 20-летнего, хотя по досье ему под 80 лет. Врачи, конечно, знали, почему, т. к. сами подсунули в результаты левую кардиограмму вместо непришедшего на регулярное обследования старикана, но регулятору отправили какую-то отписку. И в ответ на еще одно письмо, где регулятор писал, что такого быть не может - тоже. А в третий раз пришло уведомление, что ВСЕ результаты данной клиники исключаются из КИ, т. к. есть основания считать их недостоверными.
"Политическая пропаганда". Ага, только хочу напомнить, как в случае с "Пфайзером" и "Модерной" то же FDA зарегистрировало их вакцины - как экстренные (EUA) в отсутствие аналогов, а не потому что они самые лучшие. См. пост "ПП" от 10 января 2021 года "Фильм "ПЛандемия. УмопоВрачение". Ч. 6-3. Вакцины, иммунитет и смерти. СМИ и новые сказки Фаучи" . Поэтому с FDA США тоже не все так ясно и понятно.
Особенности национальной науки
(тут и далее представлен мой субъективный взгляд)
Наша фармакология привыкла решать вопросы по допуску лекарств к рынку не в условиях жесткого регулирования, а в условиях "надо договориться с Минздравом, а протоколы нарисуем". Поэтому, когда встала необходимость выхода на международный рынок со своей вакциной и оказалось, что надо "по-взрослому" показывать все свои клинические испытания, сработала обычная неопытность. Больше всего опыта было в "рисовании" протоколов, а не в их ведении. В России это проблема не только медицины, а особенность менталитета и государствообразующий принцип в последние 100 лет - "красивая" бумажка начальнику ("ПП" Либерализм попер! А вот при царе никакого очковтирательства никогда не было!). Фундаментальная наука какое-то время держалась, но потом сдалась под натиском "менеджеров", превратившись в такое же написание бумажек - отчетов по грантам. Медицина, как более коммерциализированная область, сдалась еще раньше.
Про НИИ им. Гамалеи
В научном сообществе мнение об этом НИИ довольно смешанное. С одной стороны, там действительно работают талантливые ученые и двигают современную науку. С другой - данное НИИ запятнало свою репутацию разработкой нескольких "фуфломицинов". В защиту же можно сказать, что эти фуфломицины разрабатывались не при том руководстве и не теми научными группами, которые разрабатывают "Спутник V". То есть условно "это было давно и неправда".
"Политическая пропаганда". Но Артемьева уволили из ФАС именно тогда, когда он стал препятствовать рекламе "фуфломицинов" именно от "ковида". См. "Ведомости" от 13 августа 2020 года "ФАС оштрафовала производителя арбидола за рекламу о лечении COVID-19 ": "Федеральная антимонопольная служба (ФАС) оштрафовала АО «Отисифарм» на 200 000 руб. за рекламу арбидола. В ней фармацевтическая компания заявляла об эффективности препарата от коронавируса, сообщается на сайте ведомства". А уже к ноябрю 2020 года, Игорь Артемьев, руководивший ФАСом целых 16 лет, был уволен (см. сайт "Росбизнесконсалтинг" от 11 ноября 2020 года "Главу ФАС Артемьева отправили в отставку после 16 лет работы". А теперь представим, если бы Артемьев не ушел и, нидайбох, потом набрался смелости замахнуться на святое - на "Спутник V"?
Про "Спутник V"
То была присказка, а теперь сказка. Судя по описанию, вакцина действительно инновационная и должна быть рабочая. Профессиональные инсайды также говорят, что "гамалея могёт". Поэтому начало вроде неплохое, если бы не несколько "но"...
"Проверенная платформа"
Проверялась эта платформа на эболе точно так же сомнительно с точки зрения доказательной медицины. Никто в международном поле этого не проверял (хотя "приняли" ее довольно хорошо). Поэтому ее безопасность с точки зрения международного сообщества под вопросом. А значит в этом "клубе джентльменов" никто России на слово не поверит. Особенно с её-то репутацией.
"Первая вакцина"
Вакцина не первая, но действительно в числе первых. Надо помнить, что изготовленная в лаборатории партия - это даже не тестовое лекарство еще. Вторая фаза "Спутника" проходила одновременно с тремя другими вакцинами. Сейчас, одновременно со "Спутником" третья фаза идет примерно у десятка вакцин.
Проблемы второй фазы КИ
После опубликования в престижном и признанном международным сообществом журнале Lancet
результатов второй фазы, к ним возник ряд вопросов из-за статистической недостоверности некоторых данных (т. е. по-простому: пририсованности). Разработчики на это огрызнулись (вот реально другого слова не подберешь тут), что типа "у нас все верно, вы просто не умеете читать". Когда у них попросили исходные протоколы, НИИ Гамалеи отказался их предоставить в стиле "мы публикуем те данные, которые считаем нужными", чем только увеличил подозрения в реальности проведенных испытаний. Так вот: в уважаемом научном мире так не делается. У вас нет такого уровня доверия в этом мире, ребята. Его еще надо заслужить долгими годами безупречных исследований. Но и потом, когда джентльмена попросят показать карты, он должен не обижаться, а молча показывать.
Кто-то говорит, что сырые данные в итоге они показали, никак не афишируя. А афишировать такие вещи стоило бы в 21 веке. Потому что вы работаете в публичном поле. Пиар имеет самое непосредственное влияние не только на коммерческую успешность вашего решения, но и на восприятие научным сообществом в том числе. ("ПП" Выделю это замечание, поскольку с ним более чем согласен).
Последующая "преждевременная регистрация" проведенная Минздравом и путаные объяснения с введением своей собственной нумерации клинических исследований только дополнительно подлили масла в огонь.
Проблемы третьей фазы
Как часто бывает в России, третья фаза тоже скатилась в го... столкнулась с проблемами. Во-первых, уже на уровне отбора медучреждений возникло много проблем: просто нет у нас столько уважаемых международным сообществом клиник чтобы провести такое масштабное исследование. Поэтому пришлось набирать "из тех, кто был". Уровень доверия к этим данным можете представить сами, вспоминая вышеописанную байку.
Во-вторых, сами испытуемые, которые должны быть "ослеплены" (т.е. не знать, у кого препарат, а у кого плацебо) уже объединились в чатики и пошли массово сдавать анализы на антитела. Стоит ли говорить, что все "ослепление" после этого лишено смысла. Работать с такими статистически грязными данными невозможно, и все КИ надо начинать сначала, т.к. достоверно учесть расслепленных в таких условиях невозможно. Естественно, сделано этого не будет. К слову сказать, такой медицинский либерализм есть только у нас (и в Индии, конечно же). В Европе самостоятельно сдать анализ на антитела невозможно, а в США хоть и возможно, но скорее всего никому не придет в голову, т.к. сравнительно дорого. (UPD: в комментариях подсказывают, что я не прав)
Исправляется эта ситуация довольно несложно: введением единого реестра участников КИ и подключением лабораторий к этому реестру. В Европе и США такие реестры есть уже давно. Кроме того, каждый испытуемый подписывает обязательство не сдавать подобных анализов чтобы не быть исключенным из КИ. Это как раз свидетельство зрелости "рынка клинических исследований". В России такого реестра нет и пока не предвидится. То ли не догадались, то ли решили, что и "так сойдет", то ли решили просто что в ситуации, когда тесты свободно продаются в любой аптеке, делать это по большому счету бессмысленно.
Стоит отдельно упомянуть про анонсированные "92% эффективности". Это опять либо свидетельство непрофессионализма, либо намеренная попытка ввести в заблуждение. Проблема в этой цифре в доверительном интервале. Имеющиеся 20 случаев заболевания (если верить Гамалее на слово, т. к. протоколов нет) позволяют достоверно говорить об эффективности 26%-92% (UPD: цифра неточная!). То есть с уровнем доверия 95% эффективность лежит в этом интервале. Почему надо было озвучивать "92%" - вопрос для самостоятельного размышления. ("ПП" Ой, да спасибо, что не 146% обозначили!)
Pfizer озвучил свои 90% только после набора 94 случаев. Потому что FDA поставил им минимальный промежуточный лимит - 92 (расчетное число), а не потому, что кому-то захотелось продать акции. Благодаря в т. ч. открытому промежуточному протоколу доверительный интервал можно самостоятельно посчитать: 81.1-95.4% с центром 91.7%. Озвучена оценка 90%. Как говорится, почувствуйте разницу.
Лучше уж доведите исследование до конца и опубликуйте нормальные статистически достоверные результаты, а не играйте в "догнать и перегнать америку". Для клинической применимости хватит и 50-60% эффективности.
Справедливости ради стоит еще заметить, что так как расслепление испытуемых приводит к изменению их поведения в предсказуемую сторону (группа плацебо становится более осторожной, а привитая вакциной, более рискующей), то искажение итоговых данных идет не в пользу разработчиков (т.е. доля заболевших среди привитых окажется несколько больше, чем в случае без расслепления). А значит разработчики вакцины - это самая заинтересованная в соблюдении регламента КИ сторона (при условии, что эффективность считается, а не рисуется).
Проблема масштабирования
В России просто нет таких свободных мощностей производства высокотехнологичных медицинских субстанций. Строить их долго и дорого. Это сейчас активно делается, даже несмотря на проблемы с закупкой оборудования (его сейчас всем не хватает).
Но до того как строить завод, надо отмасштабировать реакции. Между пробиркой и цистерной - пропасть длиною в годы. А контроль качества на каждом этапе будут осуществлять люди, которые раньше никогда этого не делали сами. Плюс все в спешке. Насколько у них это получится - вопрос без ответа.
По непроверенным слухам, пока проблема с масштабированием даже до полулитра готовой субстанции в лаборатории.
Медицина побед
Про название вакцины от НИИ им. Гамалеи уже все высказались. Это довольно наивная попытка эксплуатировать советский бренд 60-летней давности. Надо понимать, что иностранные партнеры не идиоты, и воспринимают этот неуклюжий брендинг (представьте на секунду, что американский фармпроизводитель начнет выводить на рынок прививку под брендом "Микки Маус - X"), как еще одно свидетельство оторванности от реальности общепринятых стандартов.
Но непрофессионализм пиарщиков гамалеи можно было бы простить, если бы не признаки того, что это название "спущено сверху". В пользу этого говорит массовое продвижение вакцины со стороны "ностальгически патриотически настроенного" политического истеблишмента и президента, в частности. А это уже значительно хуже. Потому что при политизации научного исследования исчезает возможность признать поражение неэффективность вакцины. ("ПП" Политизации научного исследования? Или коммерциализации государственной политики и превращении госдеятелей в коммивояжеров?)
Спойлер
Напомню, что принципиальная возможность неудачи лежит в фундаменте всей современной науки (принцип фальсифицируемости). Потеря такой возможности переводит область исследования из науки в псевдонауку.
Из этого следует, что "Спутник V" теперь просто не имеет права провалиться (да с таким именем еще!). То есть в таких условиях клинические испытания могут быть объявлены успешными, независимо от фактических результатов (даже если производитель их реально посчитает).
"Политическая пропаганда". Как видим, чем дальше в текст, тем больше автор проявляет "патриотизм" там, где его быть не должно - начинает болеть за вакцину, как буто только в этом вопросе собака порылась и проблемы - нахрен вакцинироваться вообще, не стоит сегодня в обществе перед подавляющим большинством граждан.
А значит, что имея "на балансе" пиар-ошибки второй фазы КИ, и общий авторитет российских фармпроизводителей, доверия к вакцине, к сожалению, уже не вернуть. Даже если будут опубликованы детальные протоколы КИ (которые Pfizer, к слову, уже выкладывает, а наши опять по привычке скрывают), то скорее всего в них опять обнаружится куча несостыковок либо из-за неопытности, либо из-за "пририсовок".
Решением могло бы стать проведение независимых КИ в Европе и США на базе уважаемых клиник, но это долго, дорого и противоречит нашей общей идеологии "суверенной демократии науки". Так что все пока безрадостно, а "Спутник V" - это "вакцина Шрёдингера": она как бы есть, но ее в то же время нет. Все зависит от наблюдателя и его убеждений. А это не соответствует критериям доказательной медицины. ("ПП" Ага, а конкуренцию между ТНК в ожидании сверхприбылей мы можем сбросить со счетов, допустив, что речь идет о медицине и о здоровье, а не о циничных барыгах и мировом рынке фармакопрепаратов?)
Может ли "Спутник V" оказаться хорошей вакциной? Да, может. Пока все говорит о том, что она работает и серьезных побочек не имеет. Но героическая "медицина побед" с прививанием себя непроверенными препаратами, которая работала в 20 веке, в 21 веке уже выглядит диковато.
Плохой пиар, очень плохой
Несмотря на ковровое позитивометание со стороны отечественных СМИ, только 40% опрошенных заявили готовность привиться "Спутником", и только 25% врачей. Таким образом, даже массовая публика сказала "не верю!". А падкие на сенсации финансовые рынки вообще никак не отреагировали на новость от Гамалеи. Куда уж там до научного сообщества…
"Телевизор" не работает, ребята! ("ПП" А разве дело именно в отношении к "Спутнику"? Может все-таки речь идет о вакцининировании вообще и об отрицательном отношении народа к сему мероприятию?)
Заключение
Я все равно рад, что наша наука может рождать такие проекты. Я испытываю огромное уважение к ученым и медикам, которые искренне стараются сделать что-то действительно крутое и передовое даже по мировым меркам. И от того становится еще обиднее за то, что им приходится работать в обстановке такого непрофессионализма со стороны власти и руководства.
А поэтому...
Удачи ученым НИИ им. Гамалеи и всем нам! ("ПП" Подлиз засчитан!)
"Политическая пропаганда". По факту, что имеем в остатке со "Спутником": КИ мутные, результаты неопределенные, сроки не выдержаны, пиара слишком дофига. Все похоже на разводилово 1990-х. Не?