Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/320154.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
ПОСТУРАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Синдром постурального дефицита может быть понимаем сегодня как совокупность нарушений активности мышечного тонуса и недостатка контроля постуральных колебаний тела, который нарушает устойчивость. Экспериментальное манипулирование визуальным входом позволяет выявить тесную связь этих двух компонентов устойчивости, настолько тесную, что даже сложно клинически распознать, что относится к одному, а что к другому.
Действительно, различные преломляющие поверхности позволяют изменить параметры визуального входа. Плоские преломляющие поверхности, образующие призму, изменяют положение визуального пространства по отношению к субъекту (его субъективное восприятие - прим. ред.). Если человек надевает призматические очки, то призма отклоняет визуальное пространство, в то время как сферические поверхности изменяют кажущееся движение визуального пространства. Сужающаяся лупа уменьшает изображение предметов, а расширяющаяся - увеличивает (рис. 1-8).
Логически, изменяя восприятие движения, сферические линзы должны изменить управление постуральными колебаниями, тогда как плоские, изменяя относительное положение субъекта по отношению к его пространству, должны изменить регулирование тонуса. И в самом деле, со времен Магнуса известно, что тонус изменяется в зависимости от положения животного в пространстве, и мы показали (Гаже и др., 1994 b), что эта связь верна также и для человека, когда относительное положение его тела и его визуального пространства изменены призмой (см. стр. *). Мы констатировали эту дуальность мышечных реакций - тоническую и фазическую, заставляя испытуемых надевать очки со сферическими стеклами, на которые наклеивались (или нет) призматические пленки (Маруччи и др., 1994; Вебер и др., 1994).
Контроль постуральных колебаний и регулирование активности мышечного тонуса являются, таким образом, двумя различными реальностями. В то же время, они представляются очень связанными в патологии постуральной системы апломба. Очень редко когда изменяют тонус без того, чтобы не дестабилизировать тотчас же управление колебаниями и без того неустойчивого пациента. За этой временной дестабилизацией по истечении нескольких недель или нескольких месяцев следует нормализация контроля ортостатической позой. Таким образом, невообразимо клинически изучать одно без изучения другого (см. стр. *). И даже в обычном языке постурологов термин «постуральная система апломба» подразумевает эти две активности совместно.
Взаимосвязь этих двух феноменов для классической медицины имеет очень удивительные последствия: постурология занимается не только неустойчивостью тела и ощущениями головокружения в связи с нарушениями управления постуральными колебаниями, но также и болями в позвоночнике в связи с нарушениями управления постуральным тонусом. Связывать воедино пациентов с болями в пояснице и с головокружениями, конечно же, непривычно врачам и, тем не менее, эти два типа пациентов имеют нечто общее: им больно держать себя стоя. И те и другие могут страдать от нарушения функционирования системы, которая непосредственно контролирует их ортостатическое положение (см. стр. *).
Если установленная клинически активность мышечного тонуса и измеренные физически постуральные колебания могут быть объявлены нарушенными, то это потому, что границы их нормальности были установлены совсем недавно. Расстройства активности мышечного тонуса выражается в напряжении мышц, поддерживающих позвоночник, до развития морфологических изменений, и не несёт никакого риска для жизни. Нарушение контроля колебаний распознаётся только с использованием прибора - нормализованной силовой платформы. До применения этих средств клиницисты относили пациентов с жалобами на головокружение и боли в пояснице, т.е. с субъективным синдромом, к категории малоперспективных, нуждающихся в каком-либо неопределённом врачебном пособии. Физиологи рассматривали устойчивость тела в вертикальном положении как неотъемлемую часть равновесия, контролируемого головой, а также вестибулярным аппаратом и зрением, исходя из большей их информационной нагрузки.
Некоторые из клиницистов, встретившихся лицом к лицу с неопределённостями синдрома постурального дефицита (см. стр. *), даже не имея поддержки в виде признаков болезни, которые иногда проявляются в посттравматическом синдроме, построили постепенно гипотезу о постуральной системе апломба (манеры стоять), которую они сначала назвали тонкой постуральной системой (Гаже, 1991; 1993 а).
Тонкая постуральная система (3), как некоторое определение функционального биологического ансамбля (как, например, сердечно-сосудистая система), постуральная потому, что такова область еёе управлений, а тонкая потому, что лечение эффективно только при применении необычно слабых воздействий, не пропорциональных симптоматике (см. стр. *). Подчёркивать «тонкая» для этой системы необходимо для того, чтобы выделить существенную характеристику системы, но не её функцию - поддержание равновесия, манеры держать себя (см. стр. *).
3 - Общее определение слова система, которое кажется наиболее подходящим, даётся в толковом словаре французского языка Робера: «Расположение ансамбля знакомых объектов в некотором порядке, который облегчает изучение этого ансамбля».
Так вот, в теории, система определяется только как ансамбль, который составляют его регуляции, нацеленные на действие (на эффект, на результат, на конечную цель) и только на действие, естественное или выбранное экспериментатором (глаз орган зрения, глаз внешний вход постуральной системы). Модель же (математическая, концептуальная, материальная), это память воспринимаемой информации и план предпринимаемых действий, на основании которых пытаются выяснить особенности регуляции, связывающие входы и выход (эффект, результат) системы, которую пытаются расшифровать как «чёрный ящик» (Сован, 1967).
БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
Биомеханика, первая форма этой модели, остаётся при всем при том наиболее подходящим её выражением. Доказав в 1973 году, что, в определённых пределах, перемещения центра давления отражают перемещения центра масс, Гурфинкель открыл на эту тему дебаты в Обществе постурографии (см. приложение I и Хюгон, 1998). Эти пределы означают, что центр масс и центр давления перемещаются вокруг одной и той же гравитационной вертикали. Когда (безразлично по какой причине) центр масс выходит за пределы, в которых центр давления может поддерживать это расположение на одной линии, индивидуум вынужден расширить свой полигон опоры, переместить стопы (см. стр. *). Эта картина перехода от устойчивости к неустойчивости очень хорошо иллюстрируется «танцем метёлки» (Гаже и др., 1997), который для некоторых теоретиков является также примером хаотического поведения (Берно, 2003). Мы к этому ещё вернёмся.
Жёсткость рукоятки метелки и положение массы на высоте в этой материальной модели являются двумя необходимыми условиями для этого хаотического поведения. Винтер и соавт. (1997) приняли это во внимание, предложив, что тело индивидуума колеблется как единое целое вокруг оси голеностопного сустава. Появилась дорогая для клиницистов модель перевёрнутого маятника. Но, ограниченный в колебаниях вперёд-назад такой маятник, устраняет то, что клиницисты наблюдают постоянно - сагиттальные движения и скручивание вокруг вертикальной оси тела (см. стр. *). Винтер также предполагает, как это предложил Бернштейн (1947), некоторое ограниченное число степеней свободы сегментов тела.
Но тело человека всё же не является «жёстким, как рукоятка метёлки». Инженеры используют этот тип модели, вычисляя передаточную функцию системы, т.е. уравнение, которое формализует связи между элементами ансамбля. В этом свете Бизо (1974) вычислил, таким образом, передаточную функцию постуральной системы по результатам моделирования лабиринта. Нашнер, будучи сам инженером, построил подвижную платформу, на которой пациент стоит неподвижно и которая позволяет разрывать одну за другой петли обратной связи системы. И тогда в этих условиях нарушения устойчивости электрофизиологические измерения позволили ему выделить две тактики (он говорит стратегии) устойчивости тела (Нашнер и Макколум, 1985):
- тазобедренную (рис. 1-9), когда узкой подставкой уменьшена площадь опоры стоп (Хорак и Нашнер, 1986) или ослаблена анестезией плантарная чувствительность (Хорак и др., 1990) или пациент пожилой (Хорак и Вулакот, 1986), а также
- голеностопную тактику, наиболее характерную для здорового взрослого человека (рис. 1-10).
Работа центра давления должна была бы называться отныне «тактика стопы» (или центра давления, Гаже и др., 2003). Эта тактика, называемая тактикой голеностопного сустава, рассматривается с позиций модели «перевёрнутого маятника», которую Нашнер, кажется, поддерживает.
Кроме трудно приемлемой гипотезы о том, что неподвижный субъект в покое похож на жёсткий объект (пример которых, впрочем, предоставляет стабилометрия - точечные записи некоторых субъектов, блокированных в их одержимых состояниях), эта механистическая модель не способна передать наиважнейшую особенность системы апломба, её хаотические свойства.
СИСТЕМНАЯ МОДЕЛЬ
В 1968 году Гурфинкель и Эльнер показали, что постуральное управление не просто управление с обратной связью. Оно предполагает и наличие явлений предвидения, в частности, типа некоторых постуральных преднастроек, подготовительных к акту дыхания (см. стр. *).
Этот пример свидетельствует, что в чёерном ящике организма соотношения между регуляциями, из которых он состоит, могут изменяться без того, чтобы эффект, на который нацелено управление всего ансамбля - его выходной диапазон - был бы изменен. Это скачкообразное поведение, которое кибернетики называли когда-то «изменением программы» (Дёлатиль, 1953) и которое мы квалифицируем как «изменение тактики» (это наблюдают во время постурального клинического обследования и в стабилометрии, когда устойчивость поддерживается в своих обычных пределах), не находит выражение в теории управления с обратной связью, поскольку эти изменения демонстрируют скачки.
Скачкообразность
Действительно, чувствительность датчиков (сенсорных входов) постуральной системы не одна и та же для тонких движений и для значительных движений. Датчики гораздо более эффективны для тонких движений и характеристика их реакции на стимуляции находится между тонкими движениями и более значительными скачки.
Скачкообразность
Действительно, чувствительность датчиков (сенсорных входов) постуральной системы не одна и та же для тонких движений и для значительных движений. Датчики гораздо более эффективны для тонких движений и характеристика их реакции на стимуляции находится между тонкими движениями и более значительными скачки.
Глазодвигательные мышцы и постуральный тонус
Барон, будучи офтальмологом, был заинтригован ощущениями головокружения у гетерофориков (пациентов со скрытым косоглазием). Чтобы изучить этот феномен он попытался реализовать простую экспериментальную модель гетерофории, изменяя очень осторожно хирургическим путём длину одной или другой глазодвигательной мышцы своих экспериментальных животных. И если это исследование не ответило на все его вопросы, оно позволило ему прояснить явление до тех пор неизвестное.
Существует отчётливый скачок в связях между постуральным тонусом и глазодвигательными мышцами. Когда, посредством своего вмешательства он изменял угол между визуальными осями животного менее чем на 5º, он наблюдал значительную постуральную реакцию, но когда он превышал 4º, он уже не наблюдал никакой постуральной реакции. Этот экспериментальный факт Барона (1955) никогда не оспаривался. Нужно было видеть этих оперированных рыб с изогнутой спиной, не способных плавать, кроме как по кругу. Нужно было видеть этих оперированных скрученных мышей, которые не могли перемещаться по прямой. Важно, что такая выраженная реакция наблюдалась лишь при незначительном отклонении зрительной оси, а также то, что она скачкообазно исчезала при грубых вмешательствах на глазодвигательных мышцах.
Полукружные каналы чувствительны к угловым ускорениям, но они воспринимают не все ускорения. Они имеют абсолютный порог чувствительности, ниже которого они не дают никакой реакции. Этот порог был исследован много раз. Он составляет по Гроену и Джонкису (1948) 0,28-2º/сек2; по Хильдингу (1953) - 0,25-3º/сек2; по Шимацу и Прехту (1965) - 0,65±0,25º/сек2; по Мейри (1966) - 0,5º/сек2; по Кларку и Стюарду (1969) - 0,67º/сек2 и, наконец, по Нашнеру (1971) - 0,05±0,02º/сек2.
Полукружные каналы имеют также относительный порог. Для того, чтобы каналы реагировали, стимуляция выше порога должна быть приложена в течение некоторого времени, которое зависит от интенсивности стимула; это закон Мюльдера (1908):
a∙t ≥ 2,5, где
a- угловое ускорение, выраженное в градусах на секунду в квадрате,
t - длительность стимуляции, выраженная в секундах.
Применяя к модели перевёрнутого маятника величину самого малого абсолютного порога (из тех, которые предлагались) 0,05º/сек2 и закон Мюльдера, находим, что порог чувствительности полукружных каналов соответствует постуральным колебаниям, которые порождают площади статокинезиграммы, значительно большие стандартных площадей. Нужно было бы достигать площадей порядка 2000 мм2 - вместо 100 мм2 - чтобы теоретически полукружные каналы почувствовали, наконец, движение.
Действительно, в гипотезе о перевёрнутом маятнике по площади статокинезиграммы теперь возможно оценить максимальный угол размаха маятника, поскольку платформы нового поколения производят измерения, выраженные в системе CGS.
Высота h центра масс и средний радиус R статокинезиграммы дают элементы для приблизительного вычисления тангенса этого угла (рис. 1-11). Это отклонение представляет максимально возможное колебание с наибольшим размахом, которое соответствует постуральным колебаниям на основной частоте.
Зная эту амплитуду колебаний на основной частоте и зная также уменьшение амплитуды колебаний в зависимости от частоты, которое определяется преобразованием Фурье, можно оценить амплитуду постуральных колебаний для всех частот.
По этим амплитудам α и их частотам F, применяя законы периодческого движения (θ = α∙sin2πF и т.д.), получим величины максимальных ускорений, ожидаемых для каждой рассматриваемой частоты. Таблица 1-1 даёт эти величины максимальных ускорений, которые действуют на полукружные каналы, для постуральных колебаний частотой 0,04 или 0,3 Гц, в зависимости от их амплитуд α, определённых по площади статокинезиграммы.
Tаблица 1-1. Максимальные ускорения перевёрнутого маятника в функции частот и амплитуд.
Площадь статокинезиграммы (мм2)
100
2000
Частота колебаний (Гц)
0,04
0,3
0,04
0,3
Максимальная амплитуда колебаний (º)
0,04
0,2
1,8
1
Максимальное ускорение колебаний(º/сек2)
0,02
0,8
9,1
3,46
Период колебаний (сек)
25
3,3
25
3,3
Длительность по закону Мюльдера (сек)
125
3,1
25
0,7
В этой таблице можно прочитать, в столбце 100, что предсказанные законом Мюльдера длительности для частот 0,04 и 0,3 Гц значительно превышают длительность максимального ускорения, которое далеко от того, чтобы действовать на всей продолжительности периода колебаний. И только для площади порядка 2000 мм2 и для колебаний 0,3 Гц максимальное ускорение, составившее 3,46º/сек2, превзошло бы величину относительного порога полукружных каналов. Теоретически, полукружные каналы, таким образом, нечувствительны к постуральным колебаниям нормального человека стоящего неподвижно; что было подтверждено экспериментально (Фицпатрик и Макклоски, 1994).
Чувствительность нервно-мышечных пучков
Реакция нервно-мышечных пучков на растяжение не является линейной. Их коэффициент усиления в десять раз больше для растяжений порядка десятых долей миллиметра, чем для растяжений порядка миллиметра (Мэтью и Штейн, 1969). Эти данные фундаментальной физиологии постоянно используются для человека в экспериментах с вибрационным воздействием на мышцы (Ролл, 1981; Ролл и Ведель, 1982).
Тиксотропия мышц
Есть другая скачкообразность, которая касается не датчиков постуральной системы, а её эффекторов. Это вязкоупругость мышечной ткани. Она зависит от временной последовательности событий, которые предшествуют её измерению - типичная ситуация для хаотических систем. Мышца, бывшая предварительно в покое, более жёсткая, чем мышца, которая только что растягивалась (Уолш, 1992). Это свойство самой мышечной ткани, как и некоторых гелей, называется тиксотропией. Порог амплитуды растяжения, который приводит к этому изменению мышечной вязкоупругости, не был ещё объектом систематических исследований. «Кажется, что любого движения достаточно, чтобы вывести мышечную систему из её зоны жёсткости», - замечают просто Лаки с соавт. (1984). Но до каких пределов распространяется эта зона?
Для визуального входа основополагающие эксперименты Барона всё уже поставили на своё место для постуральных призм: постуральный эффект появляется только для воздействий, вызывающих отклонение зрительной оси до 5° (см. стр. *). Это подтвердили нарушения мышечного тонуса, которые вызываются минимальным перемещением оптической оси на устаревших очках, некоторые трудности приспособления к новым очкам, необходимость измерения соответствия новой версии очков, чтобы отследить несоответствие (Маруччи, 1987a), также параллельно установленный закон каналов (см. стр. *).
Для подального входа все клинические эксперименты, которые касались этого вопроса (Лепорк, 2000; Жанин и др., 2003; Русле и др., 2003) доказывают, что тонкие и точно поставленные по месту ортопедические приспособления (Ленорман и Фураж, 2003) позволяют подологам достичь эффективности в коррекции патологии стопы. При использовании более толстых или не подобранных по размеру стелек лечение эффектривно лишь в некоторых случаях (см. стр. *).
Иногда при протезировании зубов малые бугорки на пломбе, банальные для стоматологов, вызывают явное недовольство пациентов. Но эти бугорки вызывают и постуральные нарушения, которые проходят тотчас после крохотных подтачиваний бугорков (хотя никто специально и не предупреждал стоматологов о таком влиянии разобщения прикуса на постуральную систему). Эти факты совершенно согласуются с эффективностью очень малых желобков и других способов тригеминальных стимуляций (Марино, 1999, см. стр. *).
А может ли переход от тактики стопы к тактике бедра также быть уподоблен этим скачкообразным феноменам? На первый взгляд, это дествительно так. Действительно, эксперименты с балансированием на жёрдочке и при спокойном стоянии на полу, связанные с изменением площади полигона опоры, демонстируют различную тактику поддержания равновесия тела. Между тем, тест пассивного толчка вперёд, который является преобразованием опытной процедуры в клинический тест, показал, что постуральное старение с самого начала приводит к переходам от одной тактике к другой как в ходе обследования, так и в повседневной жизни (Вильнев-Парпай и др., 2003, см. стр. *). Однако использование адаптированного ортопедического приспособления позволяет обычно получить в этой фазе постоянную тактику стопы (С. Вильнев-Парпай, личное сообщение). Следовательно, переход от тактики бедра к тактике стопы, всё же, является хорошим клиническим примером скачкообразных феноменов.
Что касается вестибулярного входа, теоретические данные о его относительном пороге чувствительности подтверждены и экспериментально и клинически. Фицпатрик и Макклоски (1994) показали, что порог чувствительности постуральных колебаний, обычно очень низкий - 0,17º. При скорости 0,057º/сек он значительно повышается. Тогда остаются воспринимаемыми только вестибулярные сигналы, воспринимаемыми до такой степени, что нормальные постуральные колебания более уже не ощущаются.
В патологии отмечают, что серьёзные нарушения вестибулярного аппарата, такие, например, как вестибулярные невриты, практически незаметны на стабилометрической платформе. Пациенты с вестибулярным невритом, стоя с закрытыми глазами, ведут себя как нормальные субъекты. Этот факт, описанный много раз (см. обзор Ишийо и др., 1994), был проверен статистически (Гаже и Тупе, 1991) на контингенте в 200 больных с вестибулярным невритом (рис. 1-12). Этот факт прогнозировался с первых постурографических исследований отоневрологов (Обри, Пьялу и Буржа, 1968), которые высказали мнение, что постурография ничего не даёт для отоневрологической диагностики… Они были совершенно правы!
Таким образом, единственными вестибулярным датчиком неслуховой части ушного лабиринта, который мог бы сыграть роль в управлении постуральными колебаниями и\или в управлении ортостатической постуральной активностью мышечного тонуса является отолитовый аппарат.
Устойчивость и интеграция
Многочисленные примеры скачкообразных феноменов и их общность в системе подсказывают, что биомеханическая модель, несмотря на очевидный прогресс в понимании, который она дала, всё-таки неадекватна для того, чтобы выразить сложность картины клинических наблюдений.
Трудности в представлении любой модели постуральной системы состоят в очень большом количестве информации, которая взаимодействует на уровне входов этой системы и в очень большом числе цепей, в которых она циркулирует. Эти трудности не являются особенностью постуральной системы. Нейрофизиология, между прочим, встречается с ситуацией гораздо более сложной. Потоки информации, которые обеспечивают устойчивость, возникают и оканчиваются в цепях, которые не являются специфичными для постуральной системы, а именно в эффекторах с их датчиками, которые выполняют и другие функции. Кроме того, в отличие от посттравматического синдрома, для синдрома постурального дефицита не было установлено никакой патологоанатомической основы. Это приводит к предположению, что расстройки, которые характеризуют синдром постурального дефицита, зависят от недостатка интеграции информаций, которые относятся к постуральной системе.
b>Внешние входы
Простой опыт позволяет выявить эту интеграцию для внешних входов постуральной системы. Понятие внешних входов обозначает то, что они связывают эту систему с внешним миром. Их, насколько нам известно, три и только три:
- вестибулярный аппарат,
- глаз и
- подошва стопы.
Изучение этих входов сводится к тому, чтобы лишать индивидуума последовательно информации, поступающей от них. Человек, вертикально установленный на неустойчивой стабилометрической платформе (см. стр. *), пытается оставаться настолько устойчивым, насколько это возможно. Искажение привычной для положения на твёрдом основании плантарной информации, которое создаёт платформа, делает стабилизацию более трудной, но возможной. Вестибулярного аппарата и визуального входа для этого достаточно. Если индивидуум закрывает затем глаза, то стабилизация оказывается делом намного более трудным. Наконец, человеку невозможно поддерживать себя стоя, если к этим двум ограничениям добавить ещё и очень быструю тряску головы во всех направлениях. Вестибулярные датчики не дают больше полезной информации и субъект, оставшись без каких-либо отправных точек, которые ему позволяют поддерживать устойчивость, неизбежно падает.
Внутренние входы
Чтобы предоставить постуральной системе всю информацию, в которой она нуждается для стабилизации тела человека одних внешних входов не достаточно. Глаз подвижен в орбите, а вестибулярный аппарат жёстко вмонтирован в костную структуру черепа. Постуральная система не может использовать информацию о положении, поставляемую этими подвижными по отношению друг к другу органами, если она не знает их взаимного положения. Представляется, таким образом, вполне логичным, чтобы глазодвигательный аппарат принимал участие в постуральном управлении. Даже если у мышц глаза нет прямого сообщения с внешней средой, они предоставляют информацию о взаимном положении сетчатки и чувствительного эпителия вестибулярного аппарата.
Те же рассуждения имеют место и для связи между внешними входами головы и стопы. Стопа имеет большое число степеней свободы по отношению к голове. Кроме того, проприоцепторы всей телесной оси дают постуральной системе информацию о взаимном положении различных частей скелета между затылком и стопой. Эта проприоцептивная и окуломоторная информация играют роль настоящих входов постуральной системы, но в связи с единым внутренним пространством мы называем их внутренними входами.
Сенсорное взаимодействие
Информация, которая приходит от внешних входов, носит не полный характер. Кроме того, однозначная информация от них может оцениваться организмом неоднозначно. Например, когда сетчатка глаз перемещается телом, абсолютно закономерно ощущается движение изображения внешнего мира. Информация с сетчатки не меняется в случае, если относительное смещение сетчатки и тела (сетчатки и глаза) в случае произвольного движения подменяется смещением объектов окружающего пространства относительно сетчатки при неподвижном теле и голове. Каждый мог испытать последнюю ситуацию на себе самом тогда, когда трогается поезд на соседней платформе. Возникает иллюзия движения, которого на самом деле нет. Точно так же ячейки жёлтого пятна могут обнаружить линейное ускорение только через перемещение отолитов, вызвано ли это перемещение наклоном тела, или ускорением тела.
При такой неопределённости постуральная система не может принять решение о реакции, соответствующей возмущению, иначе как сопоставляя информацию, которую она получает. Постуральное управление логически может быть только плодом сенсорного взаимодействия и это как раз то, что констатируют экспериментально (Блес, 1979; Гаже и Тупе, 1991). Это управление не является привилегией, даже моментальной, ни вестибулярного аппарата, ни сетчатки глаз или подошвы стопы. В любой момент вся доступная информация используется совместно, даже если она учитываются с одним и тем же "весом" для каждого входа, в разные моменты времени и в разных ситуациях у разных субъектов.
Это понятие сенсорного взаимодействия существенно в нарушении равновесия тела, хотя оно и не относится к равновесию. «Как человек поддерживает позу стоя или наклоненную против ветра, который дует на него? Очевидно, что он обладает некоторым чувством, с помощью которого он знает наклон своего тела, и что он обладает способностью к перенастройке и исправлению всякого отклонения по отношению к вертикали», - писал Чарльз Белль в 1837 году. И, следуя за ним, физиологи XIX-ого века разыскивали это чувство равновесия; они их открыли множество… - глаз, вестибулярный аппарат, чувствительность нижних конечностей, окуломоторность, суставномышечное чувство. Но ни разу не было замечено в их писаниях ни малейшей попытки синтеза. Им не хватало концепции, которая позволяла бы им понять интеграцию этих многочисленных сенсорных сигналов, которые принимают участие в управлении равновесием.
Входы постуральной системы и синдром постурального дефицита
Качество и количество специальных методик исследования каждого из входов системы, которые стали возможными уже в течение нескольких лет за счёт интереса к синдрому постурального дефицита многих компетентных специалистов, ставит в новых терминах очевидность этого недостатка интеграции. Специалисты по этим входам (стоматологи, подологи, оториноларингологии, офтальмологи, ортоптисты, оптики - по внешним входам и мануальные терапевты, остеопаты и ортоптисты же - по внутренним входам) подозревают часто использование некоторого другого входа в основе расстройств мышечного тонуса, которые они наблюдают как следствие нарушений функционирования входа, который они исследуют. И опыт показывает, что коррекция одного или другого входа приводит к улучшению синдрома постурального дефицита или, по крайней мере, уменьшению асимметрии мышечного тонуса. Это одна из причин, по которой была оставлена старая терминология, которая говорила о визуальной, плантарной и т.д. формах синдрома постурального дефицита.
Только клинический синтез этих частных элементов системы, вход за входом, а также анализ данных стабилометрии позволяют постурологу утверждать, что эти расстройства составляют синдром постурального дефицита (см. стр. *). Вклад специалистов по входам ставит теоретический вопрос, который надо решать: необходимо ли повреждение некоторого входа, чтобы вызвать нарушение интеграции информации в постуральной системе от других входов? Достаточно ли поддержания локального нарушения функционирования входа (например, при неправильном подборе очков), чтобы создать нарушение интеграции, каскадные последствия которого приведут к синдрому постурального дефицита?
Классические проблемы о переходе от функциональной патологии к органическим последствиям, порочного круга в стабильно анормальном состоянии, могут показаться только теоретическими с точки зрения клинической практики. Между тем, эти вопросы заслуживают обсуждения. Они помогают в определении границ синдрома постурального дефицита и поиске способов его лечения, в смещении акцентов в изучении нарушения интеграции от методов оценки центральной нервной системы к методам функциональной диагностики входов постуральной системы. Это будет и помощь в оценке эффективности методов специализированного лечения, которые остаются, чаще всего, неизвестными для специалистов по другим входам. В целом, всё это будет способствовать развитию медицины, обращённой больше к личности, чем к болезни, которую в модном словаре называют холистической.
Динамика системной модели
Чтобы нарушения входов системы были признаны болезненными или функциональными, этот метод вводит в организацию синдрома динамику, которая присуща модели, называемой системной.
Взаимодействия, которые связывают входы, позволяют получить терапевтический эффект, обращаясь к одному или другому из них при одном условии: чтобы выбор манипуляции подчинялся логике системы. Клинические постуральные тесты и стабилометрия помогают найти эту логику системы. Но манипуляция входом, даже эффективная, не всегда продолжительна. Речь может идти либо о классическом синдроме болезни, который требует проведения соответствующего нозологии обследования и лечения (см. стр. *). Либо требуется использование другого входа системы, который заслуживает внимания только потому, что первый из входов, которым занимались, не был наилучшим * по эффективности коррекции постуральных нарушений. Клиническое обследование и стабилометрия должны помочь сориентировать в выборе эффективной манипуляции на другом входе.
Возникновение и вредоносная фиксация (укрепление механизмов) порочного круга также предполагают некоторую последовательность. Существование фактора времени системное моделирование учитывает плохо, но с ним умеют обращаться хаотические модели (не анархические, а те, которые возникают из теории хаоса: см. обзор в Глейк, 1989 или Лоренц, 1993).
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/320154.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
ПОСТУРАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Синдром постурального дефицита может быть понимаем сегодня как совокупность нарушений активности мышечного тонуса и недостатка контроля постуральных колебаний тела, который нарушает устойчивость. Экспериментальное манипулирование визуальным входом позволяет выявить тесную связь этих двух компонентов устойчивости, настолько тесную, что даже сложно клинически распознать, что относится к одному, а что к другому.
Действительно, различные преломляющие поверхности позволяют изменить параметры визуального входа. Плоские преломляющие поверхности, образующие призму, изменяют положение визуального пространства по отношению к субъекту (его субъективное восприятие - прим. ред.). Если человек надевает призматические очки, то призма отклоняет визуальное пространство, в то время как сферические поверхности изменяют кажущееся движение визуального пространства. Сужающаяся лупа уменьшает изображение предметов, а расширяющаяся - увеличивает (рис. 1-8).
Логически, изменяя восприятие движения, сферические линзы должны изменить управление постуральными колебаниями, тогда как плоские, изменяя относительное положение субъекта по отношению к его пространству, должны изменить регулирование тонуса. И в самом деле, со времен Магнуса известно, что тонус изменяется в зависимости от положения животного в пространстве, и мы показали (Гаже и др., 1994 b), что эта связь верна также и для человека, когда относительное положение его тела и его визуального пространства изменены призмой (см. стр. *). Мы констатировали эту дуальность мышечных реакций - тоническую и фазическую, заставляя испытуемых надевать очки со сферическими стеклами, на которые наклеивались (или нет) призматические пленки (Маруччи и др., 1994; Вебер и др., 1994).
Контроль постуральных колебаний и регулирование активности мышечного тонуса являются, таким образом, двумя различными реальностями. В то же время, они представляются очень связанными в патологии постуральной системы апломба. Очень редко когда изменяют тонус без того, чтобы не дестабилизировать тотчас же управление колебаниями и без того неустойчивого пациента. За этой временной дестабилизацией по истечении нескольких недель или нескольких месяцев следует нормализация контроля ортостатической позой. Таким образом, невообразимо клинически изучать одно без изучения другого (см. стр. *). И даже в обычном языке постурологов термин «постуральная система апломба» подразумевает эти две активности совместно.
Взаимосвязь этих двух феноменов для классической медицины имеет очень удивительные последствия: постурология занимается не только неустойчивостью тела и ощущениями головокружения в связи с нарушениями управления постуральными колебаниями, но также и болями в позвоночнике в связи с нарушениями управления постуральным тонусом. Связывать воедино пациентов с болями в пояснице и с головокружениями, конечно же, непривычно врачам и, тем не менее, эти два типа пациентов имеют нечто общее: им больно держать себя стоя. И те и другие могут страдать от нарушения функционирования системы, которая непосредственно контролирует их ортостатическое положение (см. стр. *).
Если установленная клинически активность мышечного тонуса и измеренные физически постуральные колебания могут быть объявлены нарушенными, то это потому, что границы их нормальности были установлены совсем недавно. Расстройства активности мышечного тонуса выражается в напряжении мышц, поддерживающих позвоночник, до развития морфологических изменений, и не несёт никакого риска для жизни. Нарушение контроля колебаний распознаётся только с использованием прибора - нормализованной силовой платформы. До применения этих средств клиницисты относили пациентов с жалобами на головокружение и боли в пояснице, т.е. с субъективным синдромом, к категории малоперспективных, нуждающихся в каком-либо неопределённом врачебном пособии. Физиологи рассматривали устойчивость тела в вертикальном положении как неотъемлемую часть равновесия, контролируемого головой, а также вестибулярным аппаратом и зрением, исходя из большей их информационной нагрузки.
Некоторые из клиницистов, встретившихся лицом к лицу с неопределённостями синдрома постурального дефицита (см. стр. *), даже не имея поддержки в виде признаков болезни, которые иногда проявляются в посттравматическом синдроме, построили постепенно гипотезу о постуральной системе апломба (манеры стоять), которую они сначала назвали тонкой постуральной системой (Гаже, 1991; 1993 а).
Тонкая постуральная система (3), как некоторое определение функционального биологического ансамбля (как, например, сердечно-сосудистая система), постуральная потому, что такова область еёе управлений, а тонкая потому, что лечение эффективно только при применении необычно слабых воздействий, не пропорциональных симптоматике (см. стр. *). Подчёркивать «тонкая» для этой системы необходимо для того, чтобы выделить существенную характеристику системы, но не её функцию - поддержание равновесия, манеры держать себя (см. стр. *).
3 - Общее определение слова система, которое кажется наиболее подходящим, даётся в толковом словаре французского языка Робера: «Расположение ансамбля знакомых объектов в некотором порядке, который облегчает изучение этого ансамбля».
Так вот, в теории, система определяется только как ансамбль, который составляют его регуляции, нацеленные на действие (на эффект, на результат, на конечную цель) и только на действие, естественное или выбранное экспериментатором (глаз орган зрения, глаз внешний вход постуральной системы). Модель же (математическая, концептуальная, материальная), это память воспринимаемой информации и план предпринимаемых действий, на основании которых пытаются выяснить особенности регуляции, связывающие входы и выход (эффект, результат) системы, которую пытаются расшифровать как «чёрный ящик» (Сован, 1967).
БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
Биомеханика, первая форма этой модели, остаётся при всем при том наиболее подходящим её выражением. Доказав в 1973 году, что, в определённых пределах, перемещения центра давления отражают перемещения центра масс, Гурфинкель открыл на эту тему дебаты в Обществе постурографии (см. приложение I и Хюгон, 1998). Эти пределы означают, что центр масс и центр давления перемещаются вокруг одной и той же гравитационной вертикали. Когда (безразлично по какой причине) центр масс выходит за пределы, в которых центр давления может поддерживать это расположение на одной линии, индивидуум вынужден расширить свой полигон опоры, переместить стопы (см. стр. *). Эта картина перехода от устойчивости к неустойчивости очень хорошо иллюстрируется «танцем метёлки» (Гаже и др., 1997), который для некоторых теоретиков является также примером хаотического поведения (Берно, 2003). Мы к этому ещё вернёмся.
Жёсткость рукоятки метелки и положение массы на высоте в этой материальной модели являются двумя необходимыми условиями для этого хаотического поведения. Винтер и соавт. (1997) приняли это во внимание, предложив, что тело индивидуума колеблется как единое целое вокруг оси голеностопного сустава. Появилась дорогая для клиницистов модель перевёрнутого маятника. Но, ограниченный в колебаниях вперёд-назад такой маятник, устраняет то, что клиницисты наблюдают постоянно - сагиттальные движения и скручивание вокруг вертикальной оси тела (см. стр. *). Винтер также предполагает, как это предложил Бернштейн (1947), некоторое ограниченное число степеней свободы сегментов тела.
Но тело человека всё же не является «жёстким, как рукоятка метёлки». Инженеры используют этот тип модели, вычисляя передаточную функцию системы, т.е. уравнение, которое формализует связи между элементами ансамбля. В этом свете Бизо (1974) вычислил, таким образом, передаточную функцию постуральной системы по результатам моделирования лабиринта. Нашнер, будучи сам инженером, построил подвижную платформу, на которой пациент стоит неподвижно и которая позволяет разрывать одну за другой петли обратной связи системы. И тогда в этих условиях нарушения устойчивости электрофизиологические измерения позволили ему выделить две тактики (он говорит стратегии) устойчивости тела (Нашнер и Макколум, 1985):
- тазобедренную (рис. 1-9), когда узкой подставкой уменьшена площадь опоры стоп (Хорак и Нашнер, 1986) или ослаблена анестезией плантарная чувствительность (Хорак и др., 1990) или пациент пожилой (Хорак и Вулакот, 1986), а также
- голеностопную тактику, наиболее характерную для здорового взрослого человека (рис. 1-10).
Работа центра давления должна была бы называться отныне «тактика стопы» (или центра давления, Гаже и др., 2003). Эта тактика, называемая тактикой голеностопного сустава, рассматривается с позиций модели «перевёрнутого маятника», которую Нашнер, кажется, поддерживает.
Кроме трудно приемлемой гипотезы о том, что неподвижный субъект в покое похож на жёсткий объект (пример которых, впрочем, предоставляет стабилометрия - точечные записи некоторых субъектов, блокированных в их одержимых состояниях), эта механистическая модель не способна передать наиважнейшую особенность системы апломба, её хаотические свойства.
СИСТЕМНАЯ МОДЕЛЬ
В 1968 году Гурфинкель и Эльнер показали, что постуральное управление не просто управление с обратной связью. Оно предполагает и наличие явлений предвидения, в частности, типа некоторых постуральных преднастроек, подготовительных к акту дыхания (см. стр. *).
Этот пример свидетельствует, что в чёерном ящике организма соотношения между регуляциями, из которых он состоит, могут изменяться без того, чтобы эффект, на который нацелено управление всего ансамбля - его выходной диапазон - был бы изменен. Это скачкообразное поведение, которое кибернетики называли когда-то «изменением программы» (Дёлатиль, 1953) и которое мы квалифицируем как «изменение тактики» (это наблюдают во время постурального клинического обследования и в стабилометрии, когда устойчивость поддерживается в своих обычных пределах), не находит выражение в теории управления с обратной связью, поскольку эти изменения демонстрируют скачки.
Скачкообразность
Действительно, чувствительность датчиков (сенсорных входов) постуральной системы не одна и та же для тонких движений и для значительных движений. Датчики гораздо более эффективны для тонких движений и характеристика их реакции на стимуляции находится между тонкими движениями и более значительными скачки.
Скачкообразность
Действительно, чувствительность датчиков (сенсорных входов) постуральной системы не одна и та же для тонких движений и для значительных движений. Датчики гораздо более эффективны для тонких движений и характеристика их реакции на стимуляции находится между тонкими движениями и более значительными скачки.
Глазодвигательные мышцы и постуральный тонус
Барон, будучи офтальмологом, был заинтригован ощущениями головокружения у гетерофориков (пациентов со скрытым косоглазием). Чтобы изучить этот феномен он попытался реализовать простую экспериментальную модель гетерофории, изменяя очень осторожно хирургическим путём длину одной или другой глазодвигательной мышцы своих экспериментальных животных. И если это исследование не ответило на все его вопросы, оно позволило ему прояснить явление до тех пор неизвестное.
Существует отчётливый скачок в связях между постуральным тонусом и глазодвигательными мышцами. Когда, посредством своего вмешательства он изменял угол между визуальными осями животного менее чем на 5º, он наблюдал значительную постуральную реакцию, но когда он превышал 4º, он уже не наблюдал никакой постуральной реакции. Этот экспериментальный факт Барона (1955) никогда не оспаривался. Нужно было видеть этих оперированных рыб с изогнутой спиной, не способных плавать, кроме как по кругу. Нужно было видеть этих оперированных скрученных мышей, которые не могли перемещаться по прямой. Важно, что такая выраженная реакция наблюдалась лишь при незначительном отклонении зрительной оси, а также то, что она скачкообазно исчезала при грубых вмешательствах на глазодвигательных мышцах.
Полукружные каналы чувствительны к угловым ускорениям, но они воспринимают не все ускорения. Они имеют абсолютный порог чувствительности, ниже которого они не дают никакой реакции. Этот порог был исследован много раз. Он составляет по Гроену и Джонкису (1948) 0,28-2º/сек2; по Хильдингу (1953) - 0,25-3º/сек2; по Шимацу и Прехту (1965) - 0,65±0,25º/сек2; по Мейри (1966) - 0,5º/сек2; по Кларку и Стюарду (1969) - 0,67º/сек2 и, наконец, по Нашнеру (1971) - 0,05±0,02º/сек2.
Полукружные каналы имеют также относительный порог. Для того, чтобы каналы реагировали, стимуляция выше порога должна быть приложена в течение некоторого времени, которое зависит от интенсивности стимула; это закон Мюльдера (1908):
a∙t ≥ 2,5, где
a- угловое ускорение, выраженное в градусах на секунду в квадрате,
t - длительность стимуляции, выраженная в секундах.
Применяя к модели перевёрнутого маятника величину самого малого абсолютного порога (из тех, которые предлагались) 0,05º/сек2 и закон Мюльдера, находим, что порог чувствительности полукружных каналов соответствует постуральным колебаниям, которые порождают площади статокинезиграммы, значительно большие стандартных площадей. Нужно было бы достигать площадей порядка 2000 мм2 - вместо 100 мм2 - чтобы теоретически полукружные каналы почувствовали, наконец, движение.
Действительно, в гипотезе о перевёрнутом маятнике по площади статокинезиграммы теперь возможно оценить максимальный угол размаха маятника, поскольку платформы нового поколения производят измерения, выраженные в системе CGS.
Высота h центра масс и средний радиус R статокинезиграммы дают элементы для приблизительного вычисления тангенса этого угла (рис. 1-11). Это отклонение представляет максимально возможное колебание с наибольшим размахом, которое соответствует постуральным колебаниям на основной частоте.
Зная эту амплитуду колебаний на основной частоте и зная также уменьшение амплитуды колебаний в зависимости от частоты, которое определяется преобразованием Фурье, можно оценить амплитуду постуральных колебаний для всех частот.
По этим амплитудам α и их частотам F, применяя законы периодческого движения (θ = α∙sin2πF и т.д.), получим величины максимальных ускорений, ожидаемых для каждой рассматриваемой частоты. Таблица 1-1 даёт эти величины максимальных ускорений, которые действуют на полукружные каналы, для постуральных колебаний частотой 0,04 или 0,3 Гц, в зависимости от их амплитуд α, определённых по площади статокинезиграммы.
Tаблица 1-1. Максимальные ускорения перевёрнутого маятника в функции частот и амплитуд.
Площадь статокинезиграммы (мм2)
100
2000
Частота колебаний (Гц)
0,04
0,3
0,04
0,3
Максимальная амплитуда колебаний (º)
0,04
0,2
1,8
1
Максимальное ускорение колебаний(º/сек2)
0,02
0,8
9,1
3,46
Период колебаний (сек)
25
3,3
25
3,3
Длительность по закону Мюльдера (сек)
125
3,1
25
0,7
В этой таблице можно прочитать, в столбце 100, что предсказанные законом Мюльдера длительности для частот 0,04 и 0,3 Гц значительно превышают длительность максимального ускорения, которое далеко от того, чтобы действовать на всей продолжительности периода колебаний. И только для площади порядка 2000 мм2 и для колебаний 0,3 Гц максимальное ускорение, составившее 3,46º/сек2, превзошло бы величину относительного порога полукружных каналов. Теоретически, полукружные каналы, таким образом, нечувствительны к постуральным колебаниям нормального человека стоящего неподвижно; что было подтверждено экспериментально (Фицпатрик и Макклоски, 1994).
Чувствительность нервно-мышечных пучков
Реакция нервно-мышечных пучков на растяжение не является линейной. Их коэффициент усиления в десять раз больше для растяжений порядка десятых долей миллиметра, чем для растяжений порядка миллиметра (Мэтью и Штейн, 1969). Эти данные фундаментальной физиологии постоянно используются для человека в экспериментах с вибрационным воздействием на мышцы (Ролл, 1981; Ролл и Ведель, 1982).
Тиксотропия мышц
Есть другая скачкообразность, которая касается не датчиков постуральной системы, а её эффекторов. Это вязкоупругость мышечной ткани. Она зависит от временной последовательности событий, которые предшествуют её измерению - типичная ситуация для хаотических систем. Мышца, бывшая предварительно в покое, более жёсткая, чем мышца, которая только что растягивалась (Уолш, 1992). Это свойство самой мышечной ткани, как и некоторых гелей, называется тиксотропией. Порог амплитуды растяжения, который приводит к этому изменению мышечной вязкоупругости, не был ещё объектом систематических исследований. «Кажется, что любого движения достаточно, чтобы вывести мышечную систему из её зоны жёсткости», - замечают просто Лаки с соавт. (1984). Но до каких пределов распространяется эта зона?
Для визуального входа основополагающие эксперименты Барона всё уже поставили на своё место для постуральных призм: постуральный эффект появляется только для воздействий, вызывающих отклонение зрительной оси до 5° (см. стр. *). Это подтвердили нарушения мышечного тонуса, которые вызываются минимальным перемещением оптической оси на устаревших очках, некоторые трудности приспособления к новым очкам, необходимость измерения соответствия новой версии очков, чтобы отследить несоответствие (Маруччи, 1987a), также параллельно установленный закон каналов (см. стр. *).
Для подального входа все клинические эксперименты, которые касались этого вопроса (Лепорк, 2000; Жанин и др., 2003; Русле и др., 2003) доказывают, что тонкие и точно поставленные по месту ортопедические приспособления (Ленорман и Фураж, 2003) позволяют подологам достичь эффективности в коррекции патологии стопы. При использовании более толстых или не подобранных по размеру стелек лечение эффектривно лишь в некоторых случаях (см. стр. *).
Иногда при протезировании зубов малые бугорки на пломбе, банальные для стоматологов, вызывают явное недовольство пациентов. Но эти бугорки вызывают и постуральные нарушения, которые проходят тотчас после крохотных подтачиваний бугорков (хотя никто специально и не предупреждал стоматологов о таком влиянии разобщения прикуса на постуральную систему). Эти факты совершенно согласуются с эффективностью очень малых желобков и других способов тригеминальных стимуляций (Марино, 1999, см. стр. *).
А может ли переход от тактики стопы к тактике бедра также быть уподоблен этим скачкообразным феноменам? На первый взгляд, это дествительно так. Действительно, эксперименты с балансированием на жёрдочке и при спокойном стоянии на полу, связанные с изменением площади полигона опоры, демонстируют различную тактику поддержания равновесия тела. Между тем, тест пассивного толчка вперёд, который является преобразованием опытной процедуры в клинический тест, показал, что постуральное старение с самого начала приводит к переходам от одной тактике к другой как в ходе обследования, так и в повседневной жизни (Вильнев-Парпай и др., 2003, см. стр. *). Однако использование адаптированного ортопедического приспособления позволяет обычно получить в этой фазе постоянную тактику стопы (С. Вильнев-Парпай, личное сообщение). Следовательно, переход от тактики бедра к тактике стопы, всё же, является хорошим клиническим примером скачкообразных феноменов.
Что касается вестибулярного входа, теоретические данные о его относительном пороге чувствительности подтверждены и экспериментально и клинически. Фицпатрик и Макклоски (1994) показали, что порог чувствительности постуральных колебаний, обычно очень низкий - 0,17º. При скорости 0,057º/сек он значительно повышается. Тогда остаются воспринимаемыми только вестибулярные сигналы, воспринимаемыми до такой степени, что нормальные постуральные колебания более уже не ощущаются.
В патологии отмечают, что серьёзные нарушения вестибулярного аппарата, такие, например, как вестибулярные невриты, практически незаметны на стабилометрической платформе. Пациенты с вестибулярным невритом, стоя с закрытыми глазами, ведут себя как нормальные субъекты. Этот факт, описанный много раз (см. обзор Ишийо и др., 1994), был проверен статистически (Гаже и Тупе, 1991) на контингенте в 200 больных с вестибулярным невритом (рис. 1-12). Этот факт прогнозировался с первых постурографических исследований отоневрологов (Обри, Пьялу и Буржа, 1968), которые высказали мнение, что постурография ничего не даёт для отоневрологической диагностики… Они были совершенно правы!
Таким образом, единственными вестибулярным датчиком неслуховой части ушного лабиринта, который мог бы сыграть роль в управлении постуральными колебаниями и\или в управлении ортостатической постуральной активностью мышечного тонуса является отолитовый аппарат.
Устойчивость и интеграция
Многочисленные примеры скачкообразных феноменов и их общность в системе подсказывают, что биомеханическая модель, несмотря на очевидный прогресс в понимании, который она дала, всё-таки неадекватна для того, чтобы выразить сложность картины клинических наблюдений.
Трудности в представлении любой модели постуральной системы состоят в очень большом количестве информации, которая взаимодействует на уровне входов этой системы и в очень большом числе цепей, в которых она циркулирует. Эти трудности не являются особенностью постуральной системы. Нейрофизиология, между прочим, встречается с ситуацией гораздо более сложной. Потоки информации, которые обеспечивают устойчивость, возникают и оканчиваются в цепях, которые не являются специфичными для постуральной системы, а именно в эффекторах с их датчиками, которые выполняют и другие функции. Кроме того, в отличие от посттравматического синдрома, для синдрома постурального дефицита не было установлено никакой патологоанатомической основы. Это приводит к предположению, что расстройки, которые характеризуют синдром постурального дефицита, зависят от недостатка интеграции информаций, которые относятся к постуральной системе.
b>Внешние входы
Простой опыт позволяет выявить эту интеграцию для внешних входов постуральной системы. Понятие внешних входов обозначает то, что они связывают эту систему с внешним миром. Их, насколько нам известно, три и только три:
- вестибулярный аппарат,
- глаз и
- подошва стопы.
Изучение этих входов сводится к тому, чтобы лишать индивидуума последовательно информации, поступающей от них. Человек, вертикально установленный на неустойчивой стабилометрической платформе (см. стр. *), пытается оставаться настолько устойчивым, насколько это возможно. Искажение привычной для положения на твёрдом основании плантарной информации, которое создаёт платформа, делает стабилизацию более трудной, но возможной. Вестибулярного аппарата и визуального входа для этого достаточно. Если индивидуум закрывает затем глаза, то стабилизация оказывается делом намного более трудным. Наконец, человеку невозможно поддерживать себя стоя, если к этим двум ограничениям добавить ещё и очень быструю тряску головы во всех направлениях. Вестибулярные датчики не дают больше полезной информации и субъект, оставшись без каких-либо отправных точек, которые ему позволяют поддерживать устойчивость, неизбежно падает.
Внутренние входы
Чтобы предоставить постуральной системе всю информацию, в которой она нуждается для стабилизации тела человека одних внешних входов не достаточно. Глаз подвижен в орбите, а вестибулярный аппарат жёстко вмонтирован в костную структуру черепа. Постуральная система не может использовать информацию о положении, поставляемую этими подвижными по отношению друг к другу органами, если она не знает их взаимного положения. Представляется, таким образом, вполне логичным, чтобы глазодвигательный аппарат принимал участие в постуральном управлении. Даже если у мышц глаза нет прямого сообщения с внешней средой, они предоставляют информацию о взаимном положении сетчатки и чувствительного эпителия вестибулярного аппарата.
Те же рассуждения имеют место и для связи между внешними входами головы и стопы. Стопа имеет большое число степеней свободы по отношению к голове. Кроме того, проприоцепторы всей телесной оси дают постуральной системе информацию о взаимном положении различных частей скелета между затылком и стопой. Эта проприоцептивная и окуломоторная информация играют роль настоящих входов постуральной системы, но в связи с единым внутренним пространством мы называем их внутренними входами.
Сенсорное взаимодействие
Информация, которая приходит от внешних входов, носит не полный характер. Кроме того, однозначная информация от них может оцениваться организмом неоднозначно. Например, когда сетчатка глаз перемещается телом, абсолютно закономерно ощущается движение изображения внешнего мира. Информация с сетчатки не меняется в случае, если относительное смещение сетчатки и тела (сетчатки и глаза) в случае произвольного движения подменяется смещением объектов окружающего пространства относительно сетчатки при неподвижном теле и голове. Каждый мог испытать последнюю ситуацию на себе самом тогда, когда трогается поезд на соседней платформе. Возникает иллюзия движения, которого на самом деле нет. Точно так же ячейки жёлтого пятна могут обнаружить линейное ускорение только через перемещение отолитов, вызвано ли это перемещение наклоном тела, или ускорением тела.
При такой неопределённости постуральная система не может принять решение о реакции, соответствующей возмущению, иначе как сопоставляя информацию, которую она получает. Постуральное управление логически может быть только плодом сенсорного взаимодействия и это как раз то, что констатируют экспериментально (Блес, 1979; Гаже и Тупе, 1991). Это управление не является привилегией, даже моментальной, ни вестибулярного аппарата, ни сетчатки глаз или подошвы стопы. В любой момент вся доступная информация используется совместно, даже если она учитываются с одним и тем же "весом" для каждого входа, в разные моменты времени и в разных ситуациях у разных субъектов.
Это понятие сенсорного взаимодействия существенно в нарушении равновесия тела, хотя оно и не относится к равновесию. «Как человек поддерживает позу стоя или наклоненную против ветра, который дует на него? Очевидно, что он обладает некоторым чувством, с помощью которого он знает наклон своего тела, и что он обладает способностью к перенастройке и исправлению всякого отклонения по отношению к вертикали», - писал Чарльз Белль в 1837 году. И, следуя за ним, физиологи XIX-ого века разыскивали это чувство равновесия; они их открыли множество… - глаз, вестибулярный аппарат, чувствительность нижних конечностей, окуломоторность, суставномышечное чувство. Но ни разу не было замечено в их писаниях ни малейшей попытки синтеза. Им не хватало концепции, которая позволяла бы им понять интеграцию этих многочисленных сенсорных сигналов, которые принимают участие в управлении равновесием.
Входы постуральной системы и синдром постурального дефицита
Качество и количество специальных методик исследования каждого из входов системы, которые стали возможными уже в течение нескольких лет за счёт интереса к синдрому постурального дефицита многих компетентных специалистов, ставит в новых терминах очевидность этого недостатка интеграции. Специалисты по этим входам (стоматологи, подологи, оториноларингологии, офтальмологи, ортоптисты, оптики - по внешним входам и мануальные терапевты, остеопаты и ортоптисты же - по внутренним входам) подозревают часто использование некоторого другого входа в основе расстройств мышечного тонуса, которые они наблюдают как следствие нарушений функционирования входа, который они исследуют. И опыт показывает, что коррекция одного или другого входа приводит к улучшению синдрома постурального дефицита или, по крайней мере, уменьшению асимметрии мышечного тонуса. Это одна из причин, по которой была оставлена старая терминология, которая говорила о визуальной, плантарной и т.д. формах синдрома постурального дефицита.
Только клинический синтез этих частных элементов системы, вход за входом, а также анализ данных стабилометрии позволяют постурологу утверждать, что эти расстройства составляют синдром постурального дефицита (см. стр. *). Вклад специалистов по входам ставит теоретический вопрос, который надо решать: необходимо ли повреждение некоторого входа, чтобы вызвать нарушение интеграции информации в постуральной системе от других входов? Достаточно ли поддержания локального нарушения функционирования входа (например, при неправильном подборе очков), чтобы создать нарушение интеграции, каскадные последствия которого приведут к синдрому постурального дефицита?
Классические проблемы о переходе от функциональной патологии к органическим последствиям, порочного круга в стабильно анормальном состоянии, могут показаться только теоретическими с точки зрения клинической практики. Между тем, эти вопросы заслуживают обсуждения. Они помогают в определении границ синдрома постурального дефицита и поиске способов его лечения, в смещении акцентов в изучении нарушения интеграции от методов оценки центральной нервной системы к методам функциональной диагностики входов постуральной системы. Это будет и помощь в оценке эффективности методов специализированного лечения, которые остаются, чаще всего, неизвестными для специалистов по другим входам. В целом, всё это будет способствовать развитию медицины, обращённой больше к личности, чем к болезни, которую в модном словаре называют холистической.
Динамика системной модели
Чтобы нарушения входов системы были признаны болезненными или функциональными, этот метод вводит в организацию синдрома динамику, которая присуща модели, называемой системной.
Взаимодействия, которые связывают входы, позволяют получить терапевтический эффект, обращаясь к одному или другому из них при одном условии: чтобы выбор манипуляции подчинялся логике системы. Клинические постуральные тесты и стабилометрия помогают найти эту логику системы. Но манипуляция входом, даже эффективная, не всегда продолжительна. Речь может идти либо о классическом синдроме болезни, который требует проведения соответствующего нозологии обследования и лечения (см. стр. *). Либо требуется использование другого входа системы, который заслуживает внимания только потому, что первый из входов, которым занимались, не был наилучшим * по эффективности коррекции постуральных нарушений. Клиническое обследование и стабилометрия должны помочь сориентировать в выборе эффективной манипуляции на другом входе.
Возникновение и вредоносная фиксация (укрепление механизмов) порочного круга также предполагают некоторую последовательность. Существование фактора времени системное моделирование учитывает плохо, но с ним умеют обращаться хаотические модели (не анархические, а те, которые возникают из теории хаоса: см. обзор в Глейк, 1989 или Лоренц, 1993).
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/320154.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont