Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319282.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
СИНДРОМ ПОСТУРАЛЬНОГО ДЕФИЦИТА
Подозрительная жалоба пострадавших от закрытой черепно-мозговой травмы, так называемый субъективный синдром, был предшественником и остается прототипом того, что сейчас признано синдромом постурального дефицита.
От субъективного синдрома пациентов с черепно-мозговой травмой …
В первую мировую войну много солдат-фронтовиков, пострадавших от закрытых черепно-мозговых травм, жаловалось настолько часто, что встревожили военное начальство, которое подозревало их в симуляции. Французское общество неврологов организовало тогда 6 и 7 апреля 1916 года в разгар войны на базе министерства здравоохранения собрание, чтобы попытаться определить своё отношение к этим неприятностям. По совету Пьера Мари (1916), Бабински, Фромана, Виларета, Гийена и других светил определили клиническую картину, включающую субъективные симптомы: головная боль, обморок, нарушения сна, нарушение функции запоминания и изменчивость настроения.
Это собрание Французского общества неврологов перевело высказывание Гиппократа (секция VII, 24): «Раненые в голову начинают бредить» из субъективного утверждения в категорию объективности нарушений благодаря взаимной субъективности симптомов. Основывалось это на констатации следующего: «описания от всех пациентов абсолютно идентичны, сделаны в одних и тех же выражениях».
При уточнённом изучении биомеханики черепно-мозговой травмы, при подтверждении ударного воздействия на ткани и подтверждённом микроскопически и/или рентгенологически существовании изменений, посттравматический синдром приобретает статус объективности (Третий симпозиум по постурографии, 1975 г.).
Далёкие от того, чтобы противиться психическим аспектам в состоянии пациента, эти объективные данные позволяют, напротив, понять их и учесть их, поскольку каждый по-своему переживает трансформацию своей личности, обусловленную несчастным случаем (Кохандон, 1983; Феррей, 1995). Эти синдромы адаптации чётко отличаются от клинической картины очень частного посттравматического невроза, отделённого от психического травматизма, как следствие боязни повторения несчастного случая (Крок, 1969). Для некоторых искренних клиницистов "субъективный" синдром приобретает тогда статус объективного синдрома, обусловленного болезнью. В то же время, синдром постурального дефицита остаётся ещё лишённым этого признания.
… к синдрому постурального дефицита
Выражение «синдром постурального дефицита» использовался вначале учеником Карпантейро Мартинсом де Кунха (1979; 1987) для обозначения совокупности асимметрий мышечного тонуса и, сопутствующих им, провоцируемых, локальных болей. Весьма длительный опыт, который он приобрёл при изучении этих клинических проявлений и применении разработанной техники постурального перепрограммирования, делал его в этой области блестящим демонстратором. Но его классическая концепция тонуса, концепция португальского гуманиста, привела его к желанию найти у индивидуума (здорового или вылеченного) с совершенной симметрией мышечного тонуса, сравнимой с таковой в греческих статуях. В соответствии с этой концепцией он старался выявить асимметрию позвоночника, чтобы говорить о синдроме постурального дефицита, асимметрию, которую Вильнев с коллегами (1998) отыскивали с помощью постуродинамического теста (см. стр. *).
После того, как Гаже и др. (1977) доказали, что асимметрии мышечного тонуса не являются ни случайными, ни анормальными, стало невозможным построить симптоматику на базе воспроизводимых обследований без установления пределов нормальности этих асимметрий мышечного тонуса (см. стр. *). Симптом приобрёл новую объективность, отличную от той, которая была установлена выявлением поражений посттравматического синдрома (Вебер, 2001). Ретроспективный анализ 49 досье этих «хромых, кривоногих и горбатых», просмотренных в 1999-2000 годах в постурологической консультации позволило представить типичную клиническую картину (Гаже и др., 2002).
Эти пациенты, всех возрастов (исключая детей), по большей части женщины (60%), жаловались в основном на боли в позвоночнике (63%) и/или на ощущения головокружения (31%). Тщательное обследование (см. стр. *), с одной стороны, подтвердило постоянство болей в позвоночнике (94%), с которыми часто были связаны головные боли (65%) и выявило скрытое косоглазие. С другой стороны, в каждом втором случае были установлены признаки височно-нижнечелюстных дисфункций и/или отмечены трудности в определении положения тела в окружающем пространстве. Джаис с 1995 года и совсем недавно Джус и Вансельст (2002) обратили внимание на интригующую родственность между этой симптоматикой и симптоматикой фибромиалгии, психопатологические признаки которой в настоящее время весьма расплывчаты.
Постуральное обследование (см. стр. *) выявило почти во всех случаях асимметрию тонуса в тесте указательных пальцев (97%). Очень часто постуродинамический тест был не систематизированным (79%), связанным в половине случаев с блокированием тазостопного четырехугольника. В двух третях случаев реперные точки вертикали Баре пациентов были отклонены от вертикали гомолатерально. Затылочный коэффициент (см. стр. *) был анормальным (свыше 45°) также у двух третей обследованных.
Постуральное обследование (см. стр. *) выявило почти во всех случаях асимметрию тонуса в тесте указательных пальцев (97%). Очень часто постуродинамический тест был не систематизированным (79%), связанным в половине случаев с блокированием тазостопного четырехугольника. В двух третях случаев реперные точки вертикали Баре пациентов были отклонены от вертикали гомолатерально. Затылочный коэффициент (см. стр. *) был анормальным (свыше 45°) также у двух третей обследованных.
Изменения стабилометрических показателей были менее характерными. Значения длины статокинезиграммы в функции её площади (LFS) и нормализованной амплитуды постуральных колебаний в диапазоне частот 0,2 Гц (ANØ2) отличались от нормы в половине случаев. Площадь статокинезиграммы при открытых глазах и/или закрытых глазах была больше нормы в 40% исследований.
Эти доминирующие проявления связаны между собой и с другими симптомами, встречающимися менее часто, по-разному. Тем не менее, сравнение пациентов, жалующихся или на головокружение без болей, или на боли без головокружения, позволяет сказать, что головокружения сочетаются чаще с трудностями в определении положения в окружающем пространстве, гетерофорией, височно-нижнечелюстными дисфункциями. У таких пациентов чаще выявляются асимметрии мышечного тонуса, а по данным стабилометрии чаще больше нормы площадь статокинезиграммы при открытых и закрытых глазах и скорость перемещения центра давления стоп в функции среднего значения его координат по сагиттали (VFY).
Эффективная манипуляция постуральным входом, какой бы он ни был, уменьшала асимметрию мышечного тонуса в тесте указательных пальцев в 83% случаев и в некоторых других тестах от половины до двух третей случаев. Вертикаль Барре нормализовалась исключительно в моменты, следующие за такой эффективной манипуляцией (см. стр. *).
Нарисованная, таким образом, картина соответствует, в основном, той картине, которую нарисовал де Кунха. Объективность исследования асимметрии постурального мышечного тонуса - то главное, что их объединяет. Это заключение правомочно потому, что научными экспериментами установлены пределы изменения постурального тонуса у здорового человека (см. стр. *). Стабилометрические критерии, сопоставленные с клиническими данными, подтверждают и объясняют их, но если они анормальны, то их одних недостаточно, чтобы утверждать наличие синдрома постурального дефицита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ УСТОЙЧИВОСТИ с Ж.-И. Корню
Чтобы характеризовать любопытные ощущения пациентов с черепно-мозговой травмой, Пьер Мари интеллигентно предложил устаревший термин «помрачение» - термин не из привычного лексикона. Его последователи, забыв эту осторожность и, инициируемые нечёткими жалобами, начнут говорить о фальшивых головокружениях, головокружительных ощущениях, о неустойчивости, о нарушениях равновесия…
Головокружение и неустойчивость
Эти неопределённости языка свидетельствуют о недостаточности концепции. Это неясное «что-то не так» после закрытой черепно-мозговой травмы, врачи никак не могут назвать потому, что они думают, что стоящий человек находится в равновесии. Эта ошибка не нова, она засела в умах с тех пор, как Борелли начертал гравитационная (начертил гравитационную) вертикаль тела стоящего человека на страницах своего De motu animalium (1679). «Для того, чтобы было равновесие, достаточно, чтобы гравитационная вертикаль тела попадала внутрь базы опоры». Написав эту фразу в главе об определении равновесия, Андре Томас не провозгласил своего личного открытия, он только выразил всеми принимаемую концепцию, к сожалению, ложную. Стоящий человек никогда не находится в равновесии, в той мере, в какой глагол «находится» обозначает некоторое состояние. Действительно, равновесие определяется как две равные силы, действующие по одной линии в противоположных направлениях. Так вот, эта ситуация для сложения сил, действующих на человека, никогда не достигается. Человек перемещается беспрестанно вокруг своего положения равновесия. Делая это, он обнаруживает то свойство тел, которое стремится возвратить их в положение равновесия, когда они от него отклонены. И это называют устойчивостью.
Головокружение и равновесие
Равновесие - это понятие, имеющее два противоположных смысла: равновесие или неравновесие. Такая концептуальная жёсткость не позволяет выразить и ещё менее понять различия, которые существуют между всеми пациентами, встречающимися с проблемами в этом отношении. Есть настоящие головокружения, которые традиционно диагностируются и лечатся отоневрологами, но есть также и эти курьёзные ощущения, которые пациенты даже затрудняются описать.
Непроизвольные движения всегда в ту же сторону так, что идущий рядом человек это замечает, потому что они сталкиваются. Непроизвольные движения всегда направлены в одну сторону а, идущий рядом человек это замечает, потому что они сталкиваются. Или ещё это тягостное ощущение, иногда доходящее до отвращения. Продольные колебания в движущейся толпе или на берегу бурного моря. Или это неясное беспокойство при движении вниз по лестнице, когда старые очки пытаются соскользнуть на нос. Все эти жалобы, каким-то образом с трудом сформулированные, не вписываются ни в какие рамки установившейся клинической картины. Хорошо ощущается, что они имеют нечто общее с головокружением.
В то же время, говорят и о «нарушении равновесия»…, прекрасно зная, что слово равновесие абсолютно не позволяет выразить те различия, которые существуют между всеми этими нарушениями.
Равновесие и устойчивость
Устойчивость, наоборот, является бесконечно гибкой концепцией. У человека есть тысяча способов поддерживать себя поблизости от положения равновесия. Рисунки 1-4 и 1-5, например, представляют результаты двух стабилометрических записей: статокинезиграмма первой имеет площадь 100 мм2, второй - 50000 мм2. Обе записи демонстрируют некоторый вариант устойчивости. В одном и в другом случае гравитационная вертикаль тела остаётся «по соседству» со средним положением и не выходит за пределы полигона опоры стоп. Тем не менее, очевидно, что эти статокинезиграммы не идентичны. Первая характеризует устойчивость здорового человека, стоящего почти неподвижно, контролирующего автоматически свою ортостатическую позу. Вторая также отражает устойчивость здорового человека, но который сознательно исследует пределы своей устойчивости на полигоне опоры. Эта гибкость концепции устойчивости позволяет выразить и понять нюансы, которые существуют между различными нарушениями равновесия, в частности, благодаря её измерению.
Измерение устойчивости
Равновесие не измеряется, потому что оно не соответствует никакой реальности, так как человек никогда не находится в равновесии. Устойчивость же, напротив, измеряется. По крайней мере, измеряются её свойства. И измерение устойчивости, её параметров, даёт целый веер числовых значений, в котором каждое «нарушение равновесия» находит своё место и своё выражение.
Тем самым, это «нечто» или «что-то не так» после закрытой черепно-мозговой травмы, затрагивает устойчивость ортостатической позы человека и проявляется в изменении её параметров. Это открывает нам возможность измерения степени нарушения устойчивости. Кривая распределения площади статокинезиграммы 796 пациентов с черепно-мозговой травмой (рис. 1-6) при открытых глазах (средняя) находится справа от кривой нормального распределения здоровых лиц и имеет более широкое основание и низкую вершину. Кривая распределения площади статокинезиграммы пациентов при закрытых глазах сдвинута ещё больше вправо - в сторону увеличения значений площади.
Контроль ортостатической позы
Пациенты с черепно-мозговой травмой плохо контролируют свою ортостатическую позу; они позволяют своей гравитационной вертикали тела бродить гораздо дальше от своего нормального положения, чем нормальные пациенты. В этом отношении разница между двумя группами не только статистически значима, она просто велика.
Но более того, анормальна не только устойчивость - дисперсия положения гравитационной вертикали тела за всё время исследования у пациентов с черепно-мозговой травмой*, но и её среднее положение (математическое ожидание - ред.) тоже. Это факт, что пациенты с черепно-мозговой травмой стоят как пизанские башни. Они предоставляют нам возможность воочию увидеть и пощупать пальцами то, что управление ортостатической позой сопряжено не только с фазической мышечной активностью, которая возвращает тело к гравитационной вертикали, когда оно от неё отклоняется, но также и с активностью мышечного тонуса, которая определяет среднее положение центра тяжести тела (см. стр. *).
Если синдром постурального дефицита проявляется сегодня как признаваемая клиническая сущность, то это потому, что параллельно с выделением сущности этого явления, клиницисты постепенно отделили от общей идеи равновесия идею устойчивости. И это прояснение нашего сознания привело к постулированию существования особого ансамбля регуляций, предназначенных в нормальном состоянии для поддержания устойчивости вертикального положения тела - постуральной системы.
Устойчивость и поза
В классическом понимании равновесие, обеспеченное совокупностью нервных путей и центров, управляет соотношением между тяжестью тела, стимуляциями из окружающей среды и создавшимся положением тела. Определённое в физике равновесие как присутствие двух равных сил, направленных по одной линии в противоположных направлениях, в физиологии практически никогда не звучит. И термин, который больше подходит к этой ошибочно названной равновесием ситуации, это устойчивость: «Состояние некоторого твёрдого тела, которое стремится вернуться в своё начальное положение, когда оно от него отклонено».
Действительно, данное положение тела человека «в равновесии» является результатом механического момента, создаваемого силой тяжести и силой сопротивления опоры; тяжесть прижимает подошвы стоп к земле, которая сопротивляется весу тела. Но эта ситуация непрерывно нарушается стимуляциями, пришедшими от окружающей среды и, разумеется, от самого организма; это имеет место даже, когда не выполняется никакого движения, когда всё стоит, скажем, «в покое». Во французском языке, насколько нам известно, нет слова, которое бы ясно характеризовало это состояние. По-английски это «quiet standing» - спокойное стояние.
Чтобы охарактеризовать это состояние спокойного стояния, которое является объектом изучения постурологии, далее в тексте может использоваться термин апломб* (d'aplomb - фр.). Беря вновь термин, который использовал Флуренс (1830), когда классифицируя разные типы моторного поведения (идти, бежать, прыгать, держаться с апломбом), наш термин «постуральная система апломба» будет обозначать систему, которая поддерживает устойчивость…. На самом деле, лучше говорить о стабилизации, чем об устойчивости, воображать скорее активность «стабилизации», чем состояние «устойчивости» (Гаже и Вебер, 2001).
* Апломб буквально переводится с французского языка как отвес, значение этого слова в психологии - излишняя самоуверенность (в поведении и речи), а также уверенность, независимость (суждений человека) - ред.
Устойчивость, центр давления и центр тяжести
В терминах биомеханики эта стабилизация эффективна постольку, поскольку центр тяжести остаётся на одной линии с центром давления. Таким образом, идеальная устойчивость соответствует, в действительности, средней ситуации в серии подстроек, для которых возможны две тактики (рис. 1-7). Либо центр давления выводится на одну линию под центр тяжести, как это делает палец, который поддерживает перевёрнутый вертикально веник (Гаже, 1998). Либо центр тяжести приводится на одну линию над центром давления стоп, как обычно спокойно стоит человек.
Приведение на одну линию центра тяжести над центром давления получается или изменением геометрии тела с изменением при этом положение центра тяжести тела, или перемещением центра давления под стопами. Первое решение - тактика центра тяжести (или тактика бедра) более грубое и требует совершения резких движений большой амплитуды и больше затрат энергии. Второе решение - тактика центра давления (или тактика стопы) представляет минимальную форму двигательной активности и затрат энергии. Эта тактика требует и более тонкой регуляции.
Устойчивость и движение
«Постуральные эффекты выражаются в движении». Этот постулат Фукуды (1961) составляет основу, на которой строится клиническое исследование постурального тонуса (см. стр. *). Тест топтания, впрочем, создаёт впечатление наиболее полно воплощающего этот принцип теста (см. стр. *). В чём же могла бы быть полезной в понимании механизмов поддержания позы гипотеза постуральной системы апломба, которая рассматривает человека вне движения?
Бернштейн (1947) и его последователи определили позу как некоторую подготовку к движению. Художник, фотограф, скульптор, которые претендуют на изображение живого мира, замораживают это движение в позах. «Термин искусства, относящийся к прекрасному». Эта языковая антимония поза-манера/движение-поза отражается в постурологии (статика-динамика) в двух её выражениях: клиника и биомеханика.
Клинически жалоба пациента выражается и оценивается в функции от его активности. Проявляющиеся «судороги», «чувствительность к артикуляции» могут не мешать человеку существенно в повседневной жизни, но они могут запрещать всякую активность на отдыхе или в спорте, то есть всего, что требует повышенной функции двигательного аппарата (Алард и Бьянчи, 2000; Корню и Гийо, 1997). Порог затруднения выплнения (выполнения) действия, который изучается при клиническом или/и инструментальном обследовании, выявляет недостаток «биомеханической способности» организма (эквивалент для двигательного аппарата), его команд и его регулирования всего того, что представляет, например, для сердечно-сосудистой системы способность к усилию.
Клиницист оказывается вправе вообразить «постуральную способность», которая была бы элементарным компонентом этой биомеханической способности и участвовала бы в оценке спортивного уровня. Действительно, биомеханически уменьшение числа степеней свободы частей тела, которое даёт управление центром давления по сравнению с управлением центром тяжести (см. стр. *), эквивалентно на уровне обмена веществ экономии энергии в зависимости от того, активен пациент или находится в покое. Аналогичные явления рассматриваются в теории систем и информатике. Но экономия информации не отосится непосредственно к категориям материи и энергии (Лаборит, 1974).
Поза обычно является прототипом изучения динамики ходьбы. Вертикальное положение тела в ходьбе представляет очень короткий переходной этап, вписанный в последовательность движений. Бóльшая часть жестов повседневной жизни требует поворотов вокруг оси тела при фиксированном положении стоп или одной стопы (Барди и Марин, 1998; Бесу и Бесу, 2000; Корню, 2001). Это происходит гораздо чаще, чем фронтальные перемещения тела: заправка постели, раскладывание вещей в шкафу. Моторные тактики с поворотом тела формируются, как правило, с опорой на одну ногу, причем всегда на одну и ту же - ногу установки или опоры или балансирования (Корню и Гарби, 2003). Попытка движения, даже минимального, всегда начинается партнёром опорной ноги - моторной или активной ногой. Для каждого индивидуума эта характеристика незыблема и врачи реабилитологи знают это очень хорошо. Вопрос состоит тогда в том, чтобы знать в какой мере постуральная система апломба составляет представительную модель вкладов в управление преднамеренным движением при ходьбе.
Жест и устойчивость
Ответ на этот вопрос основывается на принятии во внимание постуральных преднастроек, приготовительных актов к действию. Для движения требуется, чтобы противодействующие мышцы (антагонисты) напрягались до того, как начинается сокращение действующих мышц - агонистов (Хуфшмидт и Хуфшмидт, 1954; Алексеев и Найдель, 1973). Это предшествование вносится в моторную программу пациента, которая, по всей видимости, помещается в рабочую память в начале предпринимаемого движения. Это использование предварительно заготовленных шаблонов облегчает преднамеренные и подсознательные механизмы контроля, ответственные за регулирование движения, что освобождает место для обдуманных актов.
Сазерленд (1988) у детей и Винтер (1991) у взрослых выяснили инварианты этой организации жеста. Эти инварианты позволяют всем, кому заблагорассудится, предсказать движение, что оно собой будет представлять, абстрагируясь от его индивидуальных вариаций. Робототехника, применяя нечеткую логику, показала, что необходимы только точки начала и окончания движения, чтобы оно было осуществлено; промежуточные точки могут варьироваться. Многочисленные методы лечения скелетно-мышечных нарушений (например, методы Кабата, Бобата, Кляйнвогельбаха, Фельденкрайса) использовали на деле эту возможность гораздо раньше нашего обоснования.
В жизни жест (манипуляция инструментом, например) реализуется в обычно включающейся при этом в действие половине тела, той, которая определяет функциональное превосходство одной половины тела над другой. Если эта половина тела хронически сведена судорогой, болезненна, то она заменяется другой. С течением времени этот конфликт становится нарушением функции. С этой точки зрения Вильнев и др. (1998) считают, что общий, постоянно присутствующий гипертонус мышц позвоночника, выявляемый с помощью постуродинамического теста (см. стр. *) отражает синдром постурального дефицита (см. стр. *) в отличие от гипертонуса, локализованного на уровне нескольких позвонков. Тем самым они объективизируют суперпозицию, которую уже давно формулируют клиницисты, интересующиеся болями в пояснице, между небольшим внутрипозвоночным расстройством, точечно локализованным (метамерное считывание) и поражениями, распространящимися на всю ось позвоночника, которое выдает их постуральное происхождение (Хюгенин, 1996). В жизни жест (манипуляция инструментом, например) реализуется в обычно включающейся при этом в действие половине тела, той, которая определяет функциональное превосходство одной половины тела над другой. Если эта половина тела хронически сведена судорогой, болезненна, то она заменяется другой. С течением времени этот конфликт становится нарушением функции. С этой точки зрения Вильнев и др. (1998) считают, что общий, постоянно присутствующий гипертонус мышц позвоночника, выявляемый с помощью постуродинамического теста (см. стр. *) отражает синдром постурального дефицита (см. стр. *) в отличие от гипертонуса, локализованного на уровне нескольких позвонков. Тем самым они объективизируют суперпозицию, которую уже давно формулируют клиницисты, интересующиеся болями в пояснице, между небольшим внутрипозвоночным расстройством, точечно локализованным (метамерное считывание) и поражениями, распространящимися на всю ось позвоночника, которое выдаёт их постуральное происхождение (Хюгенин, 1996).
Новые функциональные исследования, называемые «экологическими», сегодня позволяют это подтвердить. Данная концепция может послужить поводом для пересмотра основных техник мануальной медицины, если остеопаты её примут (Коран, 1997; Корню и др., 1996, 1999).
Действительно, нарушение функционирования мышц выявляется при обследовании объективными признаками. В частности, анормальное перенапряжение мышц, задействованных в положении, в котором находится пациент, включая и состояние спокойного стояния. Эта аномалия в соотношении напряжение-длина мышцы обуславливает в общем случае нарушение жестов и движений. Когда обследующий вызывает изменение этого соотношения напряжение-длина, он провоцирует боль в мышце. Всё происходит так, как если бы некоторые проприоцепторы выдавали опасный сигнал. Пальпация объективно показывает тогда аномалию в напряжении ткани мышцы.
Исследование движения (например, наблюдение амплитуды артикуляции) выявляет ограничение амплитуды, связанное с боязнью боли, которую пациент уже испытывал при предыдущих движениях.
Больше, чем эти данные обследования, даёт наблюдение жестов, особенно самых банальных, оно объективно показывает трудности и демонстрирует снижение качества жизни пациента. Адекватное мануальное лечение способно немедленно улучшить первые два типа признаков: идентификацию пальпацией и тест мышечного напряжения. Эта немедленная эффективность позволяет подтвердить нарушение функции в рамках синдрома постурального дефицита, который чётко отличается от патологических мышечных поражений структурального или нервного генеза.
Включение наблюдения жестов в свои обследования приводит тех, кто их практикует, к необходимости никогда не забывать способ согласованного функционирования взаимосвязанных мышц на основе относительно стереотипных программ (Масион, 1997). По метамерической семиологии, более адаптированной к медуллярным или нервнодегенеративным поражениям, выгодно заменять анализ сложных координаторных актов на простые ситуации, задействующие мышечные цепи (см. стр. *). Переход от статической постуральной семиологии к динамической постуральной семиологии становится тогда возможным и оправданным как в клиническом наблюдении, так и при инструментальных исследованиях, которые это наблюдение продолжают. Постурология могла бы, таким образом, помочь в сравнении эффективности использования различных терапевтических методик.
Шаблоны беглых жестов кажутся приобретёнными с детства, некоторые основаны на архаических рефлексах (Жуан, 2000) и наблюдаемы с первых месяцев жизни (Частан, 2000; Корню и др., 2000).
Мышечные синергии перемещения тела при спокойном стоянии касаются в меньшей степени передних и задних цепей (см. стр. *), классически причастных к ходьбе. Скорее всего, стоя задействуются те цепи, которые позволяют ансамблю сегментов тела поддерживать выравнивание по одной линии центра масс* тела и центра давления стоп, оставляя положение стоп на земле фиксированным. Это помогает понять модели движения, называемые сегментарными.
* «Центр масс» (всех сегментов тела) более адекватный термин с точки зрения физики, по отношению к ранее использованному термину «центр тяжести», поскольку F=m∙a или F сегмента тела=m∙g, где F-сила, m-масса, a-ускорение, g-ускорение свободного падения - ред.
Когда центр масс уводится за пределы того, где центр давления способен управлять, то становится необходимым перемещение стоп. Ходьба становится тогда частным примером, приобретаемым постепенно в детстве (Асайянте, 2001). В привычных выражениях физиологов это звучит как «расширение полигона опоры». Манера стоять, фиксируемая художником или фотографом, позволяет всякому представить себе движение, но нужна была хронофотография Марея, чтобы анализировать в нём элементарные составляющие. Логика постурологии хорошо вписывается в это понимание времени (см. стр. *).
Объективизировать устойчивость
Платформа Нашнера в свете решения этой задачи могла бы представляться как экспериментальный компромисс: приложенным динамическим воздействием испытываются пределы статического регулирования. В самом деле, резкое одновременное смещение на подвижном основании двух центров (массы и давления) увлекает из-за инерции центр масс к границам зоны, приемлемой для центра давления, с целью управления процессом сведения этих двух центров на одну линию. Здоровый человек в этих условиях располагает передней опорной площадью стопы, которая позволяет ему восстановить нарушенное взаимное расположение центров по одной линии. Но когда эта площадь уменьшена (узкая опора - Хорак и Нашнер, 1986; пожилой пациент - Вулакот, 1986 или пациент не чувствует опору при анестезии подошв стоп - Хорак и др., 1990), тогда центр давления уже не располагает средствами, которые позволяют ему выполнять свою функцию. Пациент, стопы которого остаются неподвижными, приводит тогда центр масс на одну линию с центром давления, перемещая таз вокруг тазобедренного сустава - тактика бедра. Этот принцип (стопы неподвижны, а тело движется) используется в клинических целях посредством стандартизованного динамического исследования на платформе Бесу (Дюрюи и Монтойя, 2001).
Это же относится ещё к двум тестам: пассивного толчка вперёд - внешне провоцированное движение или активного смещения тела вперёд - произвольное движение (Вильнев, Парпай и др., 2003), которые оценивают возможность регулирования центра давления в пределах полигона опоры (см. стр. *). В ситуации спокойного вертикального стояния при произвольном (привычном - ред.) положении стопы малые колебания всего тела не требуют никакого управления движением, кроме такого, которое вытекает из работы центра давления, почти незаметного для невооружённого глаза и которое вычерчивает стабилограмма. Уменьшение базы опоры, как у Нашнера, с помощью узкого поперечного прутка под двумя стопами лишает пациента его привычной плоскости опоры. Немного сзади и особенно спереди (гравитационная вертикаль тела проходит немного кпереди от оси тазобедренных суставов) пациент может удерживать себя «в равновесии» уже только играя бёдрами, потом коленями и, когда этого управления становится недостаточно, раскидываемыми в стороны руками. Число задействованных в этом регулировании степеней свободы суставов и, как следствие, энергетические затраты увеличиваются.
Робертс (1995), затем Гаже и др. (1997) предложили в качестве модели управления приведением на одну линию центра масс и центра давления поддерживаемую в вертикальном положении метёлку, когда конец её ручки покоится на пальце. Пока расположенный высоко центр масс метёлки и палец, центр давления, остаются примерно на одной линии, движений кисти руки достаточно, чтобы исправить небольшие неизбежные отклонения от статического положения. Но когда, всё равно по какой причине, метёлка отклоняется значительно, тогда движений кисти и руки больше недостаточно для поддержания выравнивания по одной линии. Эквилибрист вынужден тогда сделать шаг, даже бежать и часто без всякого успеха, преследуя центр масс, который отклоняется за пределы досягаемости. В терминах биомеханики эквилибрист увеличил число задействованных степеней свободы (см. *); в терминах теории систем эффективность регулирования требует мобилизации другого уровня организации, перемещения индивидуума в его окружающей среде.
Различие (порядка от 1 до 500 раз), существующее между площадью зарегистрированной статокинезиграммы, т.е. площадью перемещением центра давления стоп, и площадью полигона опоры отражает, таким образом, запас устойчивости, который позволяет выполнить (или начать) движение, будь оно автоматическим или сознательным, оставляя стопы неподвижными. Логику этой гипотезы использовал Фукуда, когда стопы неподвижны в тесте вертикального письма и когда они кажутся подвижными в тесте топтания на месте. Действительно, в последнем случае стопы субъекта опускаются на каждом шаге внутри площади, где центр масс выровнен по одной линии с центром давления, который от шага к шагу перемещается по отношению к земле в зависимости от асимметрии тонуса. Каждый шаг есть часть глобальной эволюции спина; 50 шагов нужны лишь для того, чтобы сделать клинически измеримым это движение спина (Гаже и Дебрюй, 1979).
Топтание как инструмент стабилизации
Это особое свойство топтания на месте - выразить в движении вертикальность субъекта в «квазистатической» ситуации - с успехом используется врачами, в том числе мануальными терапевтами. Для последних это ещё и классическая уловка, позволяющая пациенту раскрепоститься от напряжённого положения, которое он обычно принимает перед врачом (его манера держать себя, «представительская» поза), и принять свою «спонтанную» позу (естественную - ред.) без необходимости (как сказал бы постуролог) расширения своего полигона опоры. Так вот, этот самый постуролог использует в общем случае стандартизованную позу («начальную позу»), которая позволяет ему определить нормальность этого расположения по вертикальной линии.
Диагностическое значение этой начальной позы часто ставится под сомнение. Спонтанное положение, считающееся более «естественным», было бы более адекватным для изучения индивидуальных особенностей. Это сомнение отражает частую ошибку: начальное положение не исследует состояние постуральной системы апломба субъекта при обследовании, а исследует его возможности в стабилизации, его адаптационную способность к положению, которое ему предписывается. Никакое движение не нарушает расположение по одной линии центров давления и масс. Ограничение, которое представляет собой начальное положение, эквивалентно неявному предписанию отсутствия всякого сознательного движения так, чтобы норма позволила измерить обычный запас маневра регулирования постуральной системы апломба, амплитуду его гомеостаза.
Манипуляция каким-либо постуральным входом (призма, стелька) вносит новое ограничение - ограничение, которое становится терапевтическим, когда оно вызывает расширение поля этого гомеостаза.
Устойчивость стоящего человека оказывается, таким образом, зависящей от непрерывных регулирований. Их нарушение выражается синдромом постурального дефицита, проявлением которого были многочисленные пациенты с черепно-мозговой травмой.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319282.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319282.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
СИНДРОМ ПОСТУРАЛЬНОГО ДЕФИЦИТА
Подозрительная жалоба пострадавших от закрытой черепно-мозговой травмы, так называемый субъективный синдром, был предшественником и остается прототипом того, что сейчас признано синдромом постурального дефицита.
От субъективного синдрома пациентов с черепно-мозговой травмой …
В первую мировую войну много солдат-фронтовиков, пострадавших от закрытых черепно-мозговых травм, жаловалось настолько часто, что встревожили военное начальство, которое подозревало их в симуляции. Французское общество неврологов организовало тогда 6 и 7 апреля 1916 года в разгар войны на базе министерства здравоохранения собрание, чтобы попытаться определить своё отношение к этим неприятностям. По совету Пьера Мари (1916), Бабински, Фромана, Виларета, Гийена и других светил определили клиническую картину, включающую субъективные симптомы: головная боль, обморок, нарушения сна, нарушение функции запоминания и изменчивость настроения.
Это собрание Французского общества неврологов перевело высказывание Гиппократа (секция VII, 24): «Раненые в голову начинают бредить» из субъективного утверждения в категорию объективности нарушений благодаря взаимной субъективности симптомов. Основывалось это на констатации следующего: «описания от всех пациентов абсолютно идентичны, сделаны в одних и тех же выражениях».
При уточнённом изучении биомеханики черепно-мозговой травмы, при подтверждении ударного воздействия на ткани и подтверждённом микроскопически и/или рентгенологически существовании изменений, посттравматический синдром приобретает статус объективности (Третий симпозиум по постурографии, 1975 г.).
Далёкие от того, чтобы противиться психическим аспектам в состоянии пациента, эти объективные данные позволяют, напротив, понять их и учесть их, поскольку каждый по-своему переживает трансформацию своей личности, обусловленную несчастным случаем (Кохандон, 1983; Феррей, 1995). Эти синдромы адаптации чётко отличаются от клинической картины очень частного посттравматического невроза, отделённого от психического травматизма, как следствие боязни повторения несчастного случая (Крок, 1969). Для некоторых искренних клиницистов "субъективный" синдром приобретает тогда статус объективного синдрома, обусловленного болезнью. В то же время, синдром постурального дефицита остаётся ещё лишённым этого признания.
… к синдрому постурального дефицита
Выражение «синдром постурального дефицита» использовался вначале учеником Карпантейро Мартинсом де Кунха (1979; 1987) для обозначения совокупности асимметрий мышечного тонуса и, сопутствующих им, провоцируемых, локальных болей. Весьма длительный опыт, который он приобрёл при изучении этих клинических проявлений и применении разработанной техники постурального перепрограммирования, делал его в этой области блестящим демонстратором. Но его классическая концепция тонуса, концепция португальского гуманиста, привела его к желанию найти у индивидуума (здорового или вылеченного) с совершенной симметрией мышечного тонуса, сравнимой с таковой в греческих статуях. В соответствии с этой концепцией он старался выявить асимметрию позвоночника, чтобы говорить о синдроме постурального дефицита, асимметрию, которую Вильнев с коллегами (1998) отыскивали с помощью постуродинамического теста (см. стр. *).
После того, как Гаже и др. (1977) доказали, что асимметрии мышечного тонуса не являются ни случайными, ни анормальными, стало невозможным построить симптоматику на базе воспроизводимых обследований без установления пределов нормальности этих асимметрий мышечного тонуса (см. стр. *). Симптом приобрёл новую объективность, отличную от той, которая была установлена выявлением поражений посттравматического синдрома (Вебер, 2001). Ретроспективный анализ 49 досье этих «хромых, кривоногих и горбатых», просмотренных в 1999-2000 годах в постурологической консультации позволило представить типичную клиническую картину (Гаже и др., 2002).
Эти пациенты, всех возрастов (исключая детей), по большей части женщины (60%), жаловались в основном на боли в позвоночнике (63%) и/или на ощущения головокружения (31%). Тщательное обследование (см. стр. *), с одной стороны, подтвердило постоянство болей в позвоночнике (94%), с которыми часто были связаны головные боли (65%) и выявило скрытое косоглазие. С другой стороны, в каждом втором случае были установлены признаки височно-нижнечелюстных дисфункций и/или отмечены трудности в определении положения тела в окружающем пространстве. Джаис с 1995 года и совсем недавно Джус и Вансельст (2002) обратили внимание на интригующую родственность между этой симптоматикой и симптоматикой фибромиалгии, психопатологические признаки которой в настоящее время весьма расплывчаты.
Постуральное обследование (см. стр. *) выявило почти во всех случаях асимметрию тонуса в тесте указательных пальцев (97%). Очень часто постуродинамический тест был не систематизированным (79%), связанным в половине случаев с блокированием тазостопного четырехугольника. В двух третях случаев реперные точки вертикали Баре пациентов были отклонены от вертикали гомолатерально. Затылочный коэффициент (см. стр. *) был анормальным (свыше 45°) также у двух третей обследованных.
Постуральное обследование (см. стр. *) выявило почти во всех случаях асимметрию тонуса в тесте указательных пальцев (97%). Очень часто постуродинамический тест был не систематизированным (79%), связанным в половине случаев с блокированием тазостопного четырехугольника. В двух третях случаев реперные точки вертикали Баре пациентов были отклонены от вертикали гомолатерально. Затылочный коэффициент (см. стр. *) был анормальным (свыше 45°) также у двух третей обследованных.
Изменения стабилометрических показателей были менее характерными. Значения длины статокинезиграммы в функции её площади (LFS) и нормализованной амплитуды постуральных колебаний в диапазоне частот 0,2 Гц (ANØ2) отличались от нормы в половине случаев. Площадь статокинезиграммы при открытых глазах и/или закрытых глазах была больше нормы в 40% исследований.
Эти доминирующие проявления связаны между собой и с другими симптомами, встречающимися менее часто, по-разному. Тем не менее, сравнение пациентов, жалующихся или на головокружение без болей, или на боли без головокружения, позволяет сказать, что головокружения сочетаются чаще с трудностями в определении положения в окружающем пространстве, гетерофорией, височно-нижнечелюстными дисфункциями. У таких пациентов чаще выявляются асимметрии мышечного тонуса, а по данным стабилометрии чаще больше нормы площадь статокинезиграммы при открытых и закрытых глазах и скорость перемещения центра давления стоп в функции среднего значения его координат по сагиттали (VFY).
Эффективная манипуляция постуральным входом, какой бы он ни был, уменьшала асимметрию мышечного тонуса в тесте указательных пальцев в 83% случаев и в некоторых других тестах от половины до двух третей случаев. Вертикаль Барре нормализовалась исключительно в моменты, следующие за такой эффективной манипуляцией (см. стр. *).
Нарисованная, таким образом, картина соответствует, в основном, той картине, которую нарисовал де Кунха. Объективность исследования асимметрии постурального мышечного тонуса - то главное, что их объединяет. Это заключение правомочно потому, что научными экспериментами установлены пределы изменения постурального тонуса у здорового человека (см. стр. *). Стабилометрические критерии, сопоставленные с клиническими данными, подтверждают и объясняют их, но если они анормальны, то их одних недостаточно, чтобы утверждать наличие синдрома постурального дефицита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ УСТОЙЧИВОСТИ с Ж.-И. Корню
Чтобы характеризовать любопытные ощущения пациентов с черепно-мозговой травмой, Пьер Мари интеллигентно предложил устаревший термин «помрачение» - термин не из привычного лексикона. Его последователи, забыв эту осторожность и, инициируемые нечёткими жалобами, начнут говорить о фальшивых головокружениях, головокружительных ощущениях, о неустойчивости, о нарушениях равновесия…
Головокружение и неустойчивость
Эти неопределённости языка свидетельствуют о недостаточности концепции. Это неясное «что-то не так» после закрытой черепно-мозговой травмы, врачи никак не могут назвать потому, что они думают, что стоящий человек находится в равновесии. Эта ошибка не нова, она засела в умах с тех пор, как Борелли начертал гравитационная (начертил гравитационную) вертикаль тела стоящего человека на страницах своего De motu animalium (1679). «Для того, чтобы было равновесие, достаточно, чтобы гравитационная вертикаль тела попадала внутрь базы опоры». Написав эту фразу в главе об определении равновесия, Андре Томас не провозгласил своего личного открытия, он только выразил всеми принимаемую концепцию, к сожалению, ложную. Стоящий человек никогда не находится в равновесии, в той мере, в какой глагол «находится» обозначает некоторое состояние. Действительно, равновесие определяется как две равные силы, действующие по одной линии в противоположных направлениях. Так вот, эта ситуация для сложения сил, действующих на человека, никогда не достигается. Человек перемещается беспрестанно вокруг своего положения равновесия. Делая это, он обнаруживает то свойство тел, которое стремится возвратить их в положение равновесия, когда они от него отклонены. И это называют устойчивостью.
Головокружение и равновесие
Равновесие - это понятие, имеющее два противоположных смысла: равновесие или неравновесие. Такая концептуальная жёсткость не позволяет выразить и ещё менее понять различия, которые существуют между всеми пациентами, встречающимися с проблемами в этом отношении. Есть настоящие головокружения, которые традиционно диагностируются и лечатся отоневрологами, но есть также и эти курьёзные ощущения, которые пациенты даже затрудняются описать.
Непроизвольные движения всегда в ту же сторону так, что идущий рядом человек это замечает, потому что они сталкиваются. Непроизвольные движения всегда направлены в одну сторону а, идущий рядом человек это замечает, потому что они сталкиваются. Или ещё это тягостное ощущение, иногда доходящее до отвращения. Продольные колебания в движущейся толпе или на берегу бурного моря. Или это неясное беспокойство при движении вниз по лестнице, когда старые очки пытаются соскользнуть на нос. Все эти жалобы, каким-то образом с трудом сформулированные, не вписываются ни в какие рамки установившейся клинической картины. Хорошо ощущается, что они имеют нечто общее с головокружением.
В то же время, говорят и о «нарушении равновесия»…, прекрасно зная, что слово равновесие абсолютно не позволяет выразить те различия, которые существуют между всеми этими нарушениями.
Равновесие и устойчивость
Устойчивость, наоборот, является бесконечно гибкой концепцией. У человека есть тысяча способов поддерживать себя поблизости от положения равновесия. Рисунки 1-4 и 1-5, например, представляют результаты двух стабилометрических записей: статокинезиграмма первой имеет площадь 100 мм2, второй - 50000 мм2. Обе записи демонстрируют некоторый вариант устойчивости. В одном и в другом случае гравитационная вертикаль тела остаётся «по соседству» со средним положением и не выходит за пределы полигона опоры стоп. Тем не менее, очевидно, что эти статокинезиграммы не идентичны. Первая характеризует устойчивость здорового человека, стоящего почти неподвижно, контролирующего автоматически свою ортостатическую позу. Вторая также отражает устойчивость здорового человека, но который сознательно исследует пределы своей устойчивости на полигоне опоры. Эта гибкость концепции устойчивости позволяет выразить и понять нюансы, которые существуют между различными нарушениями равновесия, в частности, благодаря её измерению.
Измерение устойчивости
Равновесие не измеряется, потому что оно не соответствует никакой реальности, так как человек никогда не находится в равновесии. Устойчивость же, напротив, измеряется. По крайней мере, измеряются её свойства. И измерение устойчивости, её параметров, даёт целый веер числовых значений, в котором каждое «нарушение равновесия» находит своё место и своё выражение.
Тем самым, это «нечто» или «что-то не так» после закрытой черепно-мозговой травмы, затрагивает устойчивость ортостатической позы человека и проявляется в изменении её параметров. Это открывает нам возможность измерения степени нарушения устойчивости. Кривая распределения площади статокинезиграммы 796 пациентов с черепно-мозговой травмой (рис. 1-6) при открытых глазах (средняя) находится справа от кривой нормального распределения здоровых лиц и имеет более широкое основание и низкую вершину. Кривая распределения площади статокинезиграммы пациентов при закрытых глазах сдвинута ещё больше вправо - в сторону увеличения значений площади.
Контроль ортостатической позы
Пациенты с черепно-мозговой травмой плохо контролируют свою ортостатическую позу; они позволяют своей гравитационной вертикали тела бродить гораздо дальше от своего нормального положения, чем нормальные пациенты. В этом отношении разница между двумя группами не только статистически значима, она просто велика.
Но более того, анормальна не только устойчивость - дисперсия положения гравитационной вертикали тела за всё время исследования у пациентов с черепно-мозговой травмой*, но и её среднее положение (математическое ожидание - ред.) тоже. Это факт, что пациенты с черепно-мозговой травмой стоят как пизанские башни. Они предоставляют нам возможность воочию увидеть и пощупать пальцами то, что управление ортостатической позой сопряжено не только с фазической мышечной активностью, которая возвращает тело к гравитационной вертикали, когда оно от неё отклоняется, но также и с активностью мышечного тонуса, которая определяет среднее положение центра тяжести тела (см. стр. *).
Если синдром постурального дефицита проявляется сегодня как признаваемая клиническая сущность, то это потому, что параллельно с выделением сущности этого явления, клиницисты постепенно отделили от общей идеи равновесия идею устойчивости. И это прояснение нашего сознания привело к постулированию существования особого ансамбля регуляций, предназначенных в нормальном состоянии для поддержания устойчивости вертикального положения тела - постуральной системы.
Устойчивость и поза
В классическом понимании равновесие, обеспеченное совокупностью нервных путей и центров, управляет соотношением между тяжестью тела, стимуляциями из окружающей среды и создавшимся положением тела. Определённое в физике равновесие как присутствие двух равных сил, направленных по одной линии в противоположных направлениях, в физиологии практически никогда не звучит. И термин, который больше подходит к этой ошибочно названной равновесием ситуации, это устойчивость: «Состояние некоторого твёрдого тела, которое стремится вернуться в своё начальное положение, когда оно от него отклонено».
Действительно, данное положение тела человека «в равновесии» является результатом механического момента, создаваемого силой тяжести и силой сопротивления опоры; тяжесть прижимает подошвы стоп к земле, которая сопротивляется весу тела. Но эта ситуация непрерывно нарушается стимуляциями, пришедшими от окружающей среды и, разумеется, от самого организма; это имеет место даже, когда не выполняется никакого движения, когда всё стоит, скажем, «в покое». Во французском языке, насколько нам известно, нет слова, которое бы ясно характеризовало это состояние. По-английски это «quiet standing» - спокойное стояние.
Чтобы охарактеризовать это состояние спокойного стояния, которое является объектом изучения постурологии, далее в тексте может использоваться термин апломб* (d'aplomb - фр.). Беря вновь термин, который использовал Флуренс (1830), когда классифицируя разные типы моторного поведения (идти, бежать, прыгать, держаться с апломбом), наш термин «постуральная система апломба» будет обозначать систему, которая поддерживает устойчивость…. На самом деле, лучше говорить о стабилизации, чем об устойчивости, воображать скорее активность «стабилизации», чем состояние «устойчивости» (Гаже и Вебер, 2001).
* Апломб буквально переводится с французского языка как отвес, значение этого слова в психологии - излишняя самоуверенность (в поведении и речи), а также уверенность, независимость (суждений человека) - ред.
Устойчивость, центр давления и центр тяжести
В терминах биомеханики эта стабилизация эффективна постольку, поскольку центр тяжести остаётся на одной линии с центром давления. Таким образом, идеальная устойчивость соответствует, в действительности, средней ситуации в серии подстроек, для которых возможны две тактики (рис. 1-7). Либо центр давления выводится на одну линию под центр тяжести, как это делает палец, который поддерживает перевёрнутый вертикально веник (Гаже, 1998). Либо центр тяжести приводится на одну линию над центром давления стоп, как обычно спокойно стоит человек.
Приведение на одну линию центра тяжести над центром давления получается или изменением геометрии тела с изменением при этом положение центра тяжести тела, или перемещением центра давления под стопами. Первое решение - тактика центра тяжести (или тактика бедра) более грубое и требует совершения резких движений большой амплитуды и больше затрат энергии. Второе решение - тактика центра давления (или тактика стопы) представляет минимальную форму двигательной активности и затрат энергии. Эта тактика требует и более тонкой регуляции.
Устойчивость и движение
«Постуральные эффекты выражаются в движении». Этот постулат Фукуды (1961) составляет основу, на которой строится клиническое исследование постурального тонуса (см. стр. *). Тест топтания, впрочем, создаёт впечатление наиболее полно воплощающего этот принцип теста (см. стр. *). В чём же могла бы быть полезной в понимании механизмов поддержания позы гипотеза постуральной системы апломба, которая рассматривает человека вне движения?
Бернштейн (1947) и его последователи определили позу как некоторую подготовку к движению. Художник, фотограф, скульптор, которые претендуют на изображение живого мира, замораживают это движение в позах. «Термин искусства, относящийся к прекрасному». Эта языковая антимония поза-манера/движение-поза отражается в постурологии (статика-динамика) в двух её выражениях: клиника и биомеханика.
Клинически жалоба пациента выражается и оценивается в функции от его активности. Проявляющиеся «судороги», «чувствительность к артикуляции» могут не мешать человеку существенно в повседневной жизни, но они могут запрещать всякую активность на отдыхе или в спорте, то есть всего, что требует повышенной функции двигательного аппарата (Алард и Бьянчи, 2000; Корню и Гийо, 1997). Порог затруднения выплнения (выполнения) действия, который изучается при клиническом или/и инструментальном обследовании, выявляет недостаток «биомеханической способности» организма (эквивалент для двигательного аппарата), его команд и его регулирования всего того, что представляет, например, для сердечно-сосудистой системы способность к усилию.
Клиницист оказывается вправе вообразить «постуральную способность», которая была бы элементарным компонентом этой биомеханической способности и участвовала бы в оценке спортивного уровня. Действительно, биомеханически уменьшение числа степеней свободы частей тела, которое даёт управление центром давления по сравнению с управлением центром тяжести (см. стр. *), эквивалентно на уровне обмена веществ экономии энергии в зависимости от того, активен пациент или находится в покое. Аналогичные явления рассматриваются в теории систем и информатике. Но экономия информации не отосится непосредственно к категориям материи и энергии (Лаборит, 1974).
Поза обычно является прототипом изучения динамики ходьбы. Вертикальное положение тела в ходьбе представляет очень короткий переходной этап, вписанный в последовательность движений. Бóльшая часть жестов повседневной жизни требует поворотов вокруг оси тела при фиксированном положении стоп или одной стопы (Барди и Марин, 1998; Бесу и Бесу, 2000; Корню, 2001). Это происходит гораздо чаще, чем фронтальные перемещения тела: заправка постели, раскладывание вещей в шкафу. Моторные тактики с поворотом тела формируются, как правило, с опорой на одну ногу, причем всегда на одну и ту же - ногу установки или опоры или балансирования (Корню и Гарби, 2003). Попытка движения, даже минимального, всегда начинается партнёром опорной ноги - моторной или активной ногой. Для каждого индивидуума эта характеристика незыблема и врачи реабилитологи знают это очень хорошо. Вопрос состоит тогда в том, чтобы знать в какой мере постуральная система апломба составляет представительную модель вкладов в управление преднамеренным движением при ходьбе.
Жест и устойчивость
Ответ на этот вопрос основывается на принятии во внимание постуральных преднастроек, приготовительных актов к действию. Для движения требуется, чтобы противодействующие мышцы (антагонисты) напрягались до того, как начинается сокращение действующих мышц - агонистов (Хуфшмидт и Хуфшмидт, 1954; Алексеев и Найдель, 1973). Это предшествование вносится в моторную программу пациента, которая, по всей видимости, помещается в рабочую память в начале предпринимаемого движения. Это использование предварительно заготовленных шаблонов облегчает преднамеренные и подсознательные механизмы контроля, ответственные за регулирование движения, что освобождает место для обдуманных актов.
Сазерленд (1988) у детей и Винтер (1991) у взрослых выяснили инварианты этой организации жеста. Эти инварианты позволяют всем, кому заблагорассудится, предсказать движение, что оно собой будет представлять, абстрагируясь от его индивидуальных вариаций. Робототехника, применяя нечеткую логику, показала, что необходимы только точки начала и окончания движения, чтобы оно было осуществлено; промежуточные точки могут варьироваться. Многочисленные методы лечения скелетно-мышечных нарушений (например, методы Кабата, Бобата, Кляйнвогельбаха, Фельденкрайса) использовали на деле эту возможность гораздо раньше нашего обоснования.
В жизни жест (манипуляция инструментом, например) реализуется в обычно включающейся при этом в действие половине тела, той, которая определяет функциональное превосходство одной половины тела над другой. Если эта половина тела хронически сведена судорогой, болезненна, то она заменяется другой. С течением времени этот конфликт становится нарушением функции. С этой точки зрения Вильнев и др. (1998) считают, что общий, постоянно присутствующий гипертонус мышц позвоночника, выявляемый с помощью постуродинамического теста (см. стр. *) отражает синдром постурального дефицита (см. стр. *) в отличие от гипертонуса, локализованного на уровне нескольких позвонков. Тем самым они объективизируют суперпозицию, которую уже давно формулируют клиницисты, интересующиеся болями в пояснице, между небольшим внутрипозвоночным расстройством, точечно локализованным (метамерное считывание) и поражениями, распространящимися на всю ось позвоночника, которое выдает их постуральное происхождение (Хюгенин, 1996). В жизни жест (манипуляция инструментом, например) реализуется в обычно включающейся при этом в действие половине тела, той, которая определяет функциональное превосходство одной половины тела над другой. Если эта половина тела хронически сведена судорогой, болезненна, то она заменяется другой. С течением времени этот конфликт становится нарушением функции. С этой точки зрения Вильнев и др. (1998) считают, что общий, постоянно присутствующий гипертонус мышц позвоночника, выявляемый с помощью постуродинамического теста (см. стр. *) отражает синдром постурального дефицита (см. стр. *) в отличие от гипертонуса, локализованного на уровне нескольких позвонков. Тем самым они объективизируют суперпозицию, которую уже давно формулируют клиницисты, интересующиеся болями в пояснице, между небольшим внутрипозвоночным расстройством, точечно локализованным (метамерное считывание) и поражениями, распространящимися на всю ось позвоночника, которое выдаёт их постуральное происхождение (Хюгенин, 1996).
Новые функциональные исследования, называемые «экологическими», сегодня позволяют это подтвердить. Данная концепция может послужить поводом для пересмотра основных техник мануальной медицины, если остеопаты её примут (Коран, 1997; Корню и др., 1996, 1999).
Действительно, нарушение функционирования мышц выявляется при обследовании объективными признаками. В частности, анормальное перенапряжение мышц, задействованных в положении, в котором находится пациент, включая и состояние спокойного стояния. Эта аномалия в соотношении напряжение-длина мышцы обуславливает в общем случае нарушение жестов и движений. Когда обследующий вызывает изменение этого соотношения напряжение-длина, он провоцирует боль в мышце. Всё происходит так, как если бы некоторые проприоцепторы выдавали опасный сигнал. Пальпация объективно показывает тогда аномалию в напряжении ткани мышцы.
Исследование движения (например, наблюдение амплитуды артикуляции) выявляет ограничение амплитуды, связанное с боязнью боли, которую пациент уже испытывал при предыдущих движениях.
Больше, чем эти данные обследования, даёт наблюдение жестов, особенно самых банальных, оно объективно показывает трудности и демонстрирует снижение качества жизни пациента. Адекватное мануальное лечение способно немедленно улучшить первые два типа признаков: идентификацию пальпацией и тест мышечного напряжения. Эта немедленная эффективность позволяет подтвердить нарушение функции в рамках синдрома постурального дефицита, который чётко отличается от патологических мышечных поражений структурального или нервного генеза.
Включение наблюдения жестов в свои обследования приводит тех, кто их практикует, к необходимости никогда не забывать способ согласованного функционирования взаимосвязанных мышц на основе относительно стереотипных программ (Масион, 1997). По метамерической семиологии, более адаптированной к медуллярным или нервнодегенеративным поражениям, выгодно заменять анализ сложных координаторных актов на простые ситуации, задействующие мышечные цепи (см. стр. *). Переход от статической постуральной семиологии к динамической постуральной семиологии становится тогда возможным и оправданным как в клиническом наблюдении, так и при инструментальных исследованиях, которые это наблюдение продолжают. Постурология могла бы, таким образом, помочь в сравнении эффективности использования различных терапевтических методик.
Шаблоны беглых жестов кажутся приобретёнными с детства, некоторые основаны на архаических рефлексах (Жуан, 2000) и наблюдаемы с первых месяцев жизни (Частан, 2000; Корню и др., 2000).
Мышечные синергии перемещения тела при спокойном стоянии касаются в меньшей степени передних и задних цепей (см. стр. *), классически причастных к ходьбе. Скорее всего, стоя задействуются те цепи, которые позволяют ансамблю сегментов тела поддерживать выравнивание по одной линии центра масс* тела и центра давления стоп, оставляя положение стоп на земле фиксированным. Это помогает понять модели движения, называемые сегментарными.
* «Центр масс» (всех сегментов тела) более адекватный термин с точки зрения физики, по отношению к ранее использованному термину «центр тяжести», поскольку F=m∙a или F сегмента тела=m∙g, где F-сила, m-масса, a-ускорение, g-ускорение свободного падения - ред.
Когда центр масс уводится за пределы того, где центр давления способен управлять, то становится необходимым перемещение стоп. Ходьба становится тогда частным примером, приобретаемым постепенно в детстве (Асайянте, 2001). В привычных выражениях физиологов это звучит как «расширение полигона опоры». Манера стоять, фиксируемая художником или фотографом, позволяет всякому представить себе движение, но нужна была хронофотография Марея, чтобы анализировать в нём элементарные составляющие. Логика постурологии хорошо вписывается в это понимание времени (см. стр. *).
Объективизировать устойчивость
Платформа Нашнера в свете решения этой задачи могла бы представляться как экспериментальный компромисс: приложенным динамическим воздействием испытываются пределы статического регулирования. В самом деле, резкое одновременное смещение на подвижном основании двух центров (массы и давления) увлекает из-за инерции центр масс к границам зоны, приемлемой для центра давления, с целью управления процессом сведения этих двух центров на одну линию. Здоровый человек в этих условиях располагает передней опорной площадью стопы, которая позволяет ему восстановить нарушенное взаимное расположение центров по одной линии. Но когда эта площадь уменьшена (узкая опора - Хорак и Нашнер, 1986; пожилой пациент - Вулакот, 1986 или пациент не чувствует опору при анестезии подошв стоп - Хорак и др., 1990), тогда центр давления уже не располагает средствами, которые позволяют ему выполнять свою функцию. Пациент, стопы которого остаются неподвижными, приводит тогда центр масс на одну линию с центром давления, перемещая таз вокруг тазобедренного сустава - тактика бедра. Этот принцип (стопы неподвижны, а тело движется) используется в клинических целях посредством стандартизованного динамического исследования на платформе Бесу (Дюрюи и Монтойя, 2001).
Это же относится ещё к двум тестам: пассивного толчка вперёд - внешне провоцированное движение или активного смещения тела вперёд - произвольное движение (Вильнев, Парпай и др., 2003), которые оценивают возможность регулирования центра давления в пределах полигона опоры (см. стр. *). В ситуации спокойного вертикального стояния при произвольном (привычном - ред.) положении стопы малые колебания всего тела не требуют никакого управления движением, кроме такого, которое вытекает из работы центра давления, почти незаметного для невооружённого глаза и которое вычерчивает стабилограмма. Уменьшение базы опоры, как у Нашнера, с помощью узкого поперечного прутка под двумя стопами лишает пациента его привычной плоскости опоры. Немного сзади и особенно спереди (гравитационная вертикаль тела проходит немного кпереди от оси тазобедренных суставов) пациент может удерживать себя «в равновесии» уже только играя бёдрами, потом коленями и, когда этого управления становится недостаточно, раскидываемыми в стороны руками. Число задействованных в этом регулировании степеней свободы суставов и, как следствие, энергетические затраты увеличиваются.
Робертс (1995), затем Гаже и др. (1997) предложили в качестве модели управления приведением на одну линию центра масс и центра давления поддерживаемую в вертикальном положении метёлку, когда конец её ручки покоится на пальце. Пока расположенный высоко центр масс метёлки и палец, центр давления, остаются примерно на одной линии, движений кисти руки достаточно, чтобы исправить небольшие неизбежные отклонения от статического положения. Но когда, всё равно по какой причине, метёлка отклоняется значительно, тогда движений кисти и руки больше недостаточно для поддержания выравнивания по одной линии. Эквилибрист вынужден тогда сделать шаг, даже бежать и часто без всякого успеха, преследуя центр масс, который отклоняется за пределы досягаемости. В терминах биомеханики эквилибрист увеличил число задействованных степеней свободы (см. *); в терминах теории систем эффективность регулирования требует мобилизации другого уровня организации, перемещения индивидуума в его окружающей среде.
Различие (порядка от 1 до 500 раз), существующее между площадью зарегистрированной статокинезиграммы, т.е. площадью перемещением центра давления стоп, и площадью полигона опоры отражает, таким образом, запас устойчивости, который позволяет выполнить (или начать) движение, будь оно автоматическим или сознательным, оставляя стопы неподвижными. Логику этой гипотезы использовал Фукуда, когда стопы неподвижны в тесте вертикального письма и когда они кажутся подвижными в тесте топтания на месте. Действительно, в последнем случае стопы субъекта опускаются на каждом шаге внутри площади, где центр масс выровнен по одной линии с центром давления, который от шага к шагу перемещается по отношению к земле в зависимости от асимметрии тонуса. Каждый шаг есть часть глобальной эволюции спина; 50 шагов нужны лишь для того, чтобы сделать клинически измеримым это движение спина (Гаже и Дебрюй, 1979).
Топтание как инструмент стабилизации
Это особое свойство топтания на месте - выразить в движении вертикальность субъекта в «квазистатической» ситуации - с успехом используется врачами, в том числе мануальными терапевтами. Для последних это ещё и классическая уловка, позволяющая пациенту раскрепоститься от напряжённого положения, которое он обычно принимает перед врачом (его манера держать себя, «представительская» поза), и принять свою «спонтанную» позу (естественную - ред.) без необходимости (как сказал бы постуролог) расширения своего полигона опоры. Так вот, этот самый постуролог использует в общем случае стандартизованную позу («начальную позу»), которая позволяет ему определить нормальность этого расположения по вертикальной линии.
Диагностическое значение этой начальной позы часто ставится под сомнение. Спонтанное положение, считающееся более «естественным», было бы более адекватным для изучения индивидуальных особенностей. Это сомнение отражает частую ошибку: начальное положение не исследует состояние постуральной системы апломба субъекта при обследовании, а исследует его возможности в стабилизации, его адаптационную способность к положению, которое ему предписывается. Никакое движение не нарушает расположение по одной линии центров давления и масс. Ограничение, которое представляет собой начальное положение, эквивалентно неявному предписанию отсутствия всякого сознательного движения так, чтобы норма позволила измерить обычный запас маневра регулирования постуральной системы апломба, амплитуду его гомеостаза.
Манипуляция каким-либо постуральным входом (призма, стелька) вносит новое ограничение - ограничение, которое становится терапевтическим, когда оно вызывает расширение поля этого гомеостаза.
Устойчивость стоящего человека оказывается, таким образом, зависящей от непрерывных регулирований. Их нарушение выражается синдромом постурального дефицита, проявлением которого были многочисленные пациенты с черепно-мозговой травмой.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319282.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont