Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Динамика постурального клинического обследования
Постуральный тонус, постуральные рефлексы, постуральная система, входы системы… все эти идеи я обсуждал в течение многих лет, ожидая момента, когда их можно было бы объединить в постуральном клиническом обследовании. Но вокруг какой разумной динамики?
У нас отсутствовала динамика анатомо-клинических взаимоотношений. Все фундаментальные работы, которые мы могли прочитать о нервных путях и центрах, задействованных в постуральном управлении, внушили мне, что у нас нет шансов установить связь между клинической картиной и анатомическими поражениями. В конечном счете, все наши надежды (если они у нас и были) однажды полностью испарились. Мы поняли, что источник постуральных нарушений находится, по всей видимости, на уровне сенсорной интеграции, т.е. на уровне дендритов и их синапсов. Мы далеки от времени, если оно когда-то и наступит, когда анатомо-клинические связи будут установлены на этом уровне. Не было, таким образом, возможности выстроить принципы клинического обследования наших больных вокруг анатомо-клинической перспективы.
Мы лишены были также и терапевтической динамики: вылечивание больного совсем ничего не доказывает. Нельзя было довольствоваться тем, чтобы слышать, как больные нам говорят, что они довольны или не недовольны нами. Мы искали рациональную динамику.
И только очень медленно я понял, что единственная динамика, которая была бы способна разумно структурировать постуральное клиническое обследование, это динамика согласия в череде временных событий. Не только предложить логическое согласие в истории, рассказанной больным, но и создать некоторую последовательность в этой истории, в которой логически предсказывается развитие.
Вот мы видим больного, он говорит, что ему трудно стоять. Мы констатируем, что и в самом деле система, которая должна его поддерживать стоя, функционирует плохо. У нас уже есть опыт, что сегодня, манипулируя постуральной системой, можно проверить то, «как она плохо функционирует». Можно предсказать пациенту, что он будет вылечен, если он применит эту манипуляцию и, спустя несколько месяцев, констатируем, что у больного не только нет трудностей держаться стоя, но и что контроль постуральных колебаний и регулирование его постуральной активности мышечного тонуса функционируют нормально. Такая история имеет логическую согласованность и способность предсказания, достаточную для разума. Но надо достичь окончания всех этих событий, чтобы получить некоторую степень уверенности. Все остальное в череде временных событий проходит в критическом сомнении. (подвергается критическому сомнению)
Переход к действию: введение в постурологию.
Французская ассоциация постурологии.
В те наивные времена я тратил своё время и время моих единомышленников на встречи то там, то здесь с многочисленными специалистами дисциплин, касающихся постурального управления, надеясь убедить их в том, что есть дела, которые надо делать… Люди как будто ждали, что кто-то придёт и даст им идею! Они все принимали меня с приятной вежливостью. И даже профессор Е. Пьеро-Дезайлини подбадривал меня продолжать эти поиски в «здоровой проблематике», но, конечно же, при этом каждый был слишком занят своей работой.
И тогда с мыслью «будь, что будет, но это нам зачтётся» мы опубликовали наш манифест «Введение в постурологию» (Гаже и др., 1980) подобно тому, как бросают бутылку с запиской в море. Не рассчитывая ни на какую внешнюю силу для своей поддержки, союз набирал силу, мы упорядочили и расширили наши связи, основав Французскую ассоциацию постурологии, полностью открытую для всех, кто интересуется постуральным управлением.
Встреча Мартинса де Кунха
Я встретил профессора Энрике Мартинса де Кунха много лет тому назад, но я его не понял. Меня восхищали его рвение, говорливость, энтузиазм... Но не его идеи, которые я не улавливал. Мы даже спрашивали себя, что он делает среди нас во время собраний тех, кто называл себя тогда Международным обществом постурографии. Мы интересовались ощущениями головокружений, неустойчивостью, короче говоря, равновесием человека, а он нам рассказывал массу историй о болях в пояснице, о болях в спине, о сколиозах. Он нам показывал множество фотографий пациентов, более или менее скрученных в положении стоя… Какое это имело отношение к нашим исследованиям? И впрочем, как мы, он заставлял своих пациентов носить призмы и говорил, что это действовало… Странно! Нам нужны были годы, чтобы понять, что будучи умнее нас, он задолго до нас нашёл связь между нарушением функционирования системы, которая контролирует наше положение стоя и теми отклонениями в положении стоя, которые являются статическими страданиями телесной оси и сколиозами.
Эти два аспекта патологии постуральной системы - неустойчивость и боли телесной оси, могут быть кратко выражены по-французки следующей фразой: постуральный больной это пациент, которому «трудно держаться стоя».
Встреча с подологами
В Париже, как и в Токио, в 80-е годы мы не знали работ Вирорда (1860) о роли стоп в постуральном управлении. Это Окубо, кому первому пришла идея посмотреть, что дает манипулирование плантарной информацией для постурального управления (Окубо и др., 1980). Так вот, эта манипуляция изменяла некоторые стабилометрические параметры в протоколах шестнадцати пациентов. Какое направление открывалось перед нами!
Но перед тем, как броситься работать в этом направлении (шестнадцать обследований это всё же мало) я предпринял исследование такого же рода на 100 пациентах (Гаже и др., 1983; 1985). Оно подтвердило результаты Окубо. Когда я представил эти эксперименты на конгрессе в Туре, множество врачей подологов тотчас же поняли важность этих исследований и стали работать со мной. В течение двух лет (в частности с одним из этих врачей, который присутствовал на всех моих приёмах) мы пытались манипулировать плантарной информацией наших пациентов, поскольку клинические тесты ориентировали нас в этом направлении… Безуспешно! Этот врач не хотел воспринять того, что ортопедические клинышки толщиной в добрый сантиметр совершенно не способны изменить постуральное управление наших пациентов (см. стр. *)… Странно.
Дело в направлении исследования стопы стронулось с места только тогда, когда пришел работать с нами Филип Вильнев, подолог, а не врач. Он научился от Бурдиоля тому, что плантарная стимуляция тонкими припусками стелек (стельками с припуском наполнителя /стельками из мелкого древесного волокна. Уточнить у переводчика) намного эффективнее действуют на статику, чем толстые традиционные коски (Бурдиоль и др., 1980). Таким образом, подологи нам передали своё умение, рождённое в процессе длительного профессионального опыта специалистов по стопам (см. стр. *). Взамен мы предоставили им более широкие теоретические рамки для обоснования закономерностей их наблюдений.
Встреча Жака Мейера
Последним человеком, которого я понял, был первый, кого я встретил, или почти первый. Жак Мейер работал в отделении стоматологии Святой Анны в 70-х годах и он приходил в лабораторию постурографии, но по совсем другой причине, чем мы. Он заметил, что его пациенты начинали изгибаться, когда он им делал ретромандибулярную анестезию. Он приходил к Барону, чтобы спросить о том, нет ли у него какого-либо объяснения этому феномену.
Мало-помалу, следуя Лепуавру и Монье (Барон и др., 1953), Мейер пришел к тому, что он стал ставить своих пациентов на статокинезиметр. И наблюдал интересные явления. Когда он помещал пациентам в рот какие-то стоматологические штучки (капы, т.е. прокладки - ред.), то иногда избавлял их от постуральной нестабильности. Он даже вылечил одного или двух заслуженных стрелков от нарушения равновесия и, следовательно, от их систематических ошибок в стрельбе, леча что-то типа незамеченной кисты (Мейер, 1977). Это было забавно и элегантно. Но мы не понимали того, что мы тоже были затронуты этими открытиями. Мейер был дантистом, а мы постурологами. Когда он рассказывал о своих работах, я его слушал так, как слушают исполнение джаза на пианино, а он играл очень хорошо, как дивертисмент. Мы не могли даже думать о том, что нижняя челюсть могла бы быть входом постуральной системы. В то время, как в речах о постурологии противоречивости не было места, говорить о том, что человек пользуется своей челюстью, чтобы поддерживать устойчивость в своей окружающей среде, казалось лишённым смысла.
Только спустя двадцать лет я вспомнил о Мейере. Мы никак не могли понять тогда некоторые вещи. Вместо того, чтобы выказывать во времени прекрасную согласованность признаков, которой обычно восхищаются у постурального больного, они (больные) были полностью несогласованными, переходящими от правого гипертонуса к левому * и наоборот. Короче говоря, получалось все что угодно и неизвестно почему. Поговаривали тогда вокруг нас о работах Меерсмана (1988), Клозада (1989), Намани (1990), Хартмана (1993). Все эти работы были более или менее в русле работ Тревела и Мейера. А если они правы? Если и в самом деле анормальные мандибулярные сигналы были способны возмущать нормальное распределение постурального тонуса? Тогда наши «несогласующиеся» больные могли бы быть объяснены, так как кажущийся беспорядок в тонусе это как раз то, что наблюдается. Во всяком случае, гипотеза заслуживала изучения, и она нам много принесла.
ИСТОРИЯ СНАРУЖИ
Сколько же времени нам понадобилось, чтобы понять вещи, которые сейчас так очевидны! И это не потому, что о них не думали, не говорили целыми днями, и не потому также, что не наблюдали массу избранных больных. Я сначала считал, что врачам трудно понять постурологию из-за нехватки времени. Поскольку они ее не изучали во время обучения, то им надо было за счёт времени своей практики найти свободные часы, чтобы почитать, поэкспериментировать…
Но недостаток времени не объясняет всего. Чтобы разум воспринимал, не надо ли, чтобы он был подготовлен? Получают то, что могут получить.
Это при чтении Клода Бернара у меня где-то появилась интуитивная идея, что разум врачей не подготовлен (их властителями дум) для того, чтобы понять постурологию. В каком-то месте главы из книги «Введение в экспериментальную медицину» об этом мне многое говорила маленькая фраза на тему о логических операторах . С момента этого открытия я попытался переосмыслить в таком ключе становление базовых понятий постурологии.
Плодотворность линейных операторов
1 Оператор (логический): «Процесс детерминированной природы (логический), который позволяет из известных элементов породить новый» (Словарь французского языка Робера)
Аристотель и Гальен
Как мы говорим сегодня, связь, которая существует между позой, тонусом и бодрствованием, отмечалась ещё с самых старых античных времен даже при созерцании спящего человека. Аристотель в своей книге «Части животных» (примерно 332 г. до н.э.) выразил эту связь на свой манер: «Сон лишает способности стоять всех животных, природа которых в том, чтобы стоять, и мешает прочим держать голову». А Гальен (примерно 195 г. н.э.), который назвал «тонусом» постоянное напряжение мускулов, фиксирующих положение различных частей тела, видел связь между этим тонусом и флюидом (он именно так выражался), который протекает по нервам.
Декарт, Борелюс и Бель, вопрос.
В течение веков эти наблюдения практически никак не влияли на развитие медицины; они трудно манипулируемы нашими логическим осмыслением. В то же время, как только появились фундаментальные концепции механики - масса, скорость, ускорение, сила, векторы и т.д., разум человека сразу начал ими манипулировать, используя фундаментальные математические операции - сложение, вычитание, умножение, деление и их производные для того, чтобы найти связи, которые обусловили бы быстрый прогресс наших знаний.
Это скандальная связь, настолько скандальная, что первый, кто осмелился её высказать, боялся властей, их инструментов пыток и их костров! Он отнёс публикацию своей книги на время после своей смерти… «Я предполагаю, писал Декарт в своём Трактате о человеке, что тело есть ничто иное, как машина… со всеми деталями внутри, которые требуются, чтобы оно двигалось». Этот текст был написан около 1633 года, но был первый раз опубликован только в 1662 - двенадцать лет спустя после смерти автора.
Пикантно отметить мимоходом чувство безнаказанности сумасшедших: короля, актеров и других фигляров, которое дало Мольеру («Искусные женщины») свободу выразить открыто, с 1659 года, эти идеи, которые уже витали в салонах в то время!
Борелюс, по всей видимости, был не более смел, чем Декарт. Во всяком случае, его книга «О движении живого» (1680) вышла год спустя после его смерти.
Но он пошёл дальше Декарта в отношении того, что нас интересует, потому что это в его книге впервые появляется представление о вертикали тяжести тела человека. Вопрос равновесия стоящего человека не явно, но ясно, поставлен и поставлен «картинкой» (рис. 1-2), то есть без риска уступок в речах, на которые поддался Чарльз Белль (1837): «Как человек поддерживает позу стоя или наклонившись против ветра, дующего на него? Очевидно, что у него есть чувство, посредством которого он знает наклон своего тела, и что он обладает способностью подстраивать его и корректировать всякое отклонение от вертикали. Что же это за чувство?».
Если проанализировать этот замечательно сформулированный текст, то легко заметить, что подоплека вопроса - стабилизация человека - представлена ошибочной проблематикой, являющейся следствием открытий той эпохи. Технологический прогресс в микроскопах позволил в те времена установить, что каждой чувственной «способности» соответствует гистологическая структура, орган чувств; почему бы не поискать «чувство», соответствующее «способности» чувствовать отклонение от вертикали?
Вирорд
Эта гипотеза была вымышленной («фальсифицированной», - сказал бы Поппер, 1935) совокупностью открытий, сделанных Флурансом (1828/30), Холлом (1836), Лонге (1845), Ромбергом (1851), Хейдом (цитированных Вирордом, 1860), Ционом (1911). Нет одного чувства устойчивости, а есть много чувств, органов, которые участвуют в восприятии отклонений от вертикали: внутреннее ухо, зрение, проприоцепция мышц оси тела, окуломоторная проприоцепция, кожная плантарная чувствительность, чтобы процитировать их в историческом порядке открытия их постуральной роли. Эта экспериментальная очевидность подтолкнула Вирорда (1860) к высказыванию гипотезы о сенсомоторной мультимодальной системе, задачей которой является обеспечение устойчивости человека. Но он явно не был понят в своё время.
Тем не менее, Вирорд продолжал свои попытки в том, чтобы не объяснить, а наблюдать то, как человек стоит. Ему мы обязаны самыми первыми постурографическими записями. Спокойно стоящий пациент надевал каску, на кончике которой было прикреплено перо. На потолке приклеивался лист бумаги, покрытый сажей. Перо царапало по листу, оставляя след. Устройство было примитивным, но, несмотря на всё это, оно позволило Вирорду наблюдать изменения точности постуральной стабилизации человека в различных ситуациях: с открытыми или закрытыми глазами, стоя на двух ногах или одной ноге, при обычной температуре стоп или после их искусственного охлаждения (рис. 1-3).
Очень быстро эти постурографические упражнения были подхвачены в Филадельфийском ортопедическом госпитале и лечебнице нервных болезней Митчелом (1886) и его учеником Хинсдейлом (1887) (Ланска, 2001).
По их следам прошло много исследователей. Упомянем Балларда (1888), Хенкока (1894), Болтона (1903), Миля (1922), Фиринга (1924), Хеллебранда (1937), которые изобрели постурографические аппараты, один изощреннее другого. Тем не менее, все эти аппараты лишь модифицировали связь между пациентом и его окружением, но давали сигнал, который трудно было анализировать…
Роже Тулон
Это был французский кинезитерапевт, который первым измерил нюансы стабилизации спокойно стоящего человека. Его пациент в эксперименте просто стоял на платформе, свободный от всех связей с окружением. Подвижные ножи под этой платформой позволяли определить её положение в каждый момент времени и, таким образом, судить о дисперсии (разбросе) проекции центра тяжести пациента, стоящего на платформе, за некоторое время исследования… Это то, что доложил Роже Тулон, написав просто в своей книге (1956): «Четырёхугольник проекции вертикали тяжести есть маленький квадрат со стороной в 10 мм». Эта средняя величина универсально подтверждена в настоящее время.
На несколько лет раньше профессор Шеррер сконструировал первую французскую платформу, которая с помощью электроники измеряла положение центра давления пациента. Но из-за отсутствия вычислителя нельзя было получить дисперсию положений центра давления (Ранкет, 1953).
Стабилометрия стала по-настоящему качественной только с анализом сигналов, который позволяет информатика. Появление на рынке персональных компьютеров позволило ввести в клиническую практику стабилометрическое исследование при условии нормализации конструкции платформ и правил их использования. Это условия, необходимые для объективности диалога между постурологами (ФАП, 1984, 1985, 1986, Бизо и др., 1985).
Андре Томас
Открытие Томаса высветило отсутствие строгости языка врачей, которое исторически имело тяжёлые последствия. Они приняли особое определение равновесия тела человека, когда оно держится стоя прямо (как бы по отвесу): человек находится в равновесии, когда гравитационная вертикаль тела попадает внутрь полигона опорной поверхности. И это вместо того, чтобы использовать более строгое и более старое определение физиков: в состоянии равновесия «тело находится под действием двух равных и противоположных сил, направленных по одной линии, а именно: с одной стороны это сила его тяжести, а с другой стороны - реакция опоры, на которой он стоит» (Бриссон, 1803).
Такое проявление «витализма» со стороны врачей имело два логических следствия. С одной стороны врачи абсолютно не поняли, что человек, стоящий вертикально, никогда не находится в равновесии. Как он может поддерживать эти две силы непрерывно и совершенно по одной линии? Только стабилизируя себя, то есть «корректируя любое отклонение по отношению к вертикали», если вернуться к замечательнейшей формуле Чарльза Белля.
С другой стороны они условно приняли для границ нормальности «равновесия» границы полигона опоры. Эти языковые западни, которые врачи сами себе расставили, интуитивно понимал Андре Томас уже в 1940 году (ещё до работ Тулона): «Равновесие не может рассматриваться как состояние покоя, когда речь идёт о теле, все части которого способны к активности. Если термин предрасположен к неясности, то лучше его отбросить и изменить определение».
Неясность языка, неясность концепции… Эта неясность не шла на пользу неустойчивым - не падающим больным, поскольку объективно они не выходили за границы нормальности, допускаемые для «равновесия». Если их гравитационная вертикаль тела оставалась внутри полигона опоры, то казалось, что отсутствовала всякая объективная основа для их неустойчивости со всеми вытекающими отсюда субъективными интерпретациями, к которым могут привести рассуждения некоторых врачей. На самом деле, устойчивость пациентов, сегодня измеряемая, располагается на расстоянии во многие стандартные отклонения за доверительными пределами статистической нормальности…
Заключение
От Декарта до наших дней прошло немногим более трёхсот лет, но какая плодотворность идей, порожденных механистической перспективой!… Мы видим, что разуму человека удобно с этими концепциями массы, скорости, ускорения, векторов и т.п., что он может ими манипулировать сам и для себя, независимо от всяких реальных ситуаций.
Обскурантизм века просвещения
Можно понять, что в начале этой эпопеи механики, люди XVIII века были озарены мощью логических операторов человеческого разума… Озарены до такой степени, что стали от этого слепыми. На самом деле, они не видели, что человеческий разум является историческим, то есть он развивается через интерактивное взаимодействие с реальностью. Взгляд, который мы бросаем на мир, заостряется самим миром в тот момент, когда мы его исследуем. Таким образом мы становимся способными смотреть дальше вперед. Тогда они наивно верили, по крайней мере, некоторые среди них, что состояние их разума было окончательным состоянием. Отсюда следовало, что всё, не соответствующее их разуму, является иррациональным и должно быть * отстранено от развития науки.
Даже Клод Бернар, этот гениальный человек, которому так обязана научная медицина за его «Введение в экспериментальную медицину», переизданное более, чем через сто лет после первого издания, даже он попал в западню этой гносеологической ошибки. И действительно, мы находим такую сентенцию из-под его пера: «Факт, детерминизм которого не является рациональным, должен быть отброшен от науки» («Введение в экспериментальную медицину», часть третья, глава вторая, §2).
Разумеется!… Наука не есть сборник неопределённых и иррациональных фактов…, но когда рациональные a priori учёного служат ему для того, чтобы решать, являются ли факты, которые он наблюдает или нет научными, то наука тогда рискует стать не более, чем отражением его a priori!…
Интересно заметить, что эта фраза появляется в главе, где обсуждаются его эксперименты с ядом жабы. Введённый под кожу лягушке яд жабы убивает лягушку. Этот же яд, введённый под кожу жабе, не оказывает никакого эффекта. Такая необъяснимая странность продолжалась до того дня, когда, обратив внимание на разницу в весе между двумя животными, экспериментатор увеличил дозу вводимого яда пропорционально весу животного. Жаба от этого умерла. Выяснив это, Клод Бернар оказался перед лицом феномена линейной пропорциональности, которой можно было манипулировать с помощью известных ему математических операторов. Данный детерминизм он мог рассматривать как рациональный, а полученный факт - научно принять.
Это отношение авторитета научной медицины совсем не подготовило клиницистов к пониманию нелинейных процессов, проявляющихся, в частности, в поведении постуральных больных.
Например, люди с черепно-мозговой травмой, у которых развивается посттравматический синдром, страдали и еще страдают от этой гносеологической ошибки, что едва ли могло бы быть передано словами типа: «Нейрохирурги хорошо знают, что они приносят значительно больший ущерб мозгу, чем травматическая ударная волна; но у их оперированных пациентов никогда не развивается посттравматический синдром. Таким образом, абсолютно нерационально утверждать, что малейшая закрытая черепно-мозговая травма, может спровоцировать столько функциональных и, к тому же, долговременных симптомов. Очевидно, нет пропорциональности между вызвавшей причиной и трактуемыми эффектами. Эти больные либо что-то внушили себе, либо симулянты, либо душевнобольные. Они страдают от синдрома, детерминизм которого совсем не рационален. Научная медицина должна его отвергнуть”.
Плодотворность нелинейных операторов
Во времена открытия Роже Тулона и поначалу без всякой связи с ним Жан-Бернар Барон выполнил первый известный нам (1955) эксперимент по хаотической физиологии2. (2 Хаос обозначает, обобщенно выражаясь, совокупность нелинейных явлений.) Будучи офтальмологом, интересующимся гетерофорическими головокружениями, он попытался реализовать экспериментальную модель небольшой окуломоторной потери равновесия рассечением только нескольких сухожилий окуломоторных мышц. Так вот, результат зависел от его хирургической ловкости. Если рассечение сухожилий было чрезвычайно осторожным, вызывающее отклонение оси глаз меньше четырех градусов, тогда появлялось резкое увеличение тонуса паравертебральных мышц. Кто не был свидетелем этого, тот не может вообразить себе до какой степени эти животные (рыбы и мыши) были скручены, не способны плавать или идти прямо.
Если рассечение сухожилий было более грубым, тогда не появлялось никакой асимметрии мышечного тонуса.
Эти экспериментальные факты не повлекли за собой ничего, кроме * всеобщего * равнодушия. Почему?
Конечно же, Барон изложил их плохо. Ни математик, ни философ, враждебный ко всякой формализации, он забаррикадировался в своей башне из слоновой кости чистых «фактов», не принимая и не признавая, что только слово придает смысл факту. Но даже, если бы он того хотел, то какое слово он мог бы использовать в те времена? В какую логику надо было бы вписать его открытие для того, чтобы оно стало динамичным? Мы этого не знали.
Впрочем, эта логика уже существовала с начала XX века, но она не была признана. С 1908 года в своей книге «Наука и метод» Анри Пуанкаре как будто пророчествовал результаты эксперимента Барона: «От маленьких различий в начальных условиях возникают очень большие следствия в конечных феноменах», - писал он, как раз то, что происходило с окуломоторным рассечением сухожилий.
Во второй половине ХХ века работы русских, затем американцев сделали знаменитыми топологические операторы (работы?) Пуанкаре. Какая удачная находка для постурологов! Отныне никто не имеет права называть иррациональным их терапевтический подход, когда они используют минимальные стимуляции, чтобы облегчить страдания своих пациентов. Малая причина - большой эффект. Эта логика имеет место в нелинейных динамических системах (см. стр. *). Постурологи это подозревали, они это знают. Правильность их клинического мышления подтвердилась. С помощью топологических операторов их умы * манипулируют даже базовыми концепциями постуральной устойчивости (Сасаки и др., 2002). Даже если в ближайшем будущем эти фундаментальные исследования и не приведут к другим открытиям, плодотворность приложения теории нелинейных операторов уже доказана реальной эффективностью коррекции постуральных нарушений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Софокл в своей пьесе «Царь Эдип» говорил устами святого Тирезиаса: «Истина несёт свою силу в самой себе», то есть истина всегда восторжествует, но… он не уточнил, через какое время!
Постурология развивается в мире таком отличном от мира анатомо-клинических параллелей медицины, что нам, похоже, лучше не обращать внимания на эти вопросы времени. Во всяком случае, эта история, история прямостояния, вписывается в течение времени.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Динамика постурального клинического обследования
Постуральный тонус, постуральные рефлексы, постуральная система, входы системы… все эти идеи я обсуждал в течение многих лет, ожидая момента, когда их можно было бы объединить в постуральном клиническом обследовании. Но вокруг какой разумной динамики?
У нас отсутствовала динамика анатомо-клинических взаимоотношений. Все фундаментальные работы, которые мы могли прочитать о нервных путях и центрах, задействованных в постуральном управлении, внушили мне, что у нас нет шансов установить связь между клинической картиной и анатомическими поражениями. В конечном счете, все наши надежды (если они у нас и были) однажды полностью испарились. Мы поняли, что источник постуральных нарушений находится, по всей видимости, на уровне сенсорной интеграции, т.е. на уровне дендритов и их синапсов. Мы далеки от времени, если оно когда-то и наступит, когда анатомо-клинические связи будут установлены на этом уровне. Не было, таким образом, возможности выстроить принципы клинического обследования наших больных вокруг анатомо-клинической перспективы.
Мы лишены были также и терапевтической динамики: вылечивание больного совсем ничего не доказывает. Нельзя было довольствоваться тем, чтобы слышать, как больные нам говорят, что они довольны или не недовольны нами. Мы искали рациональную динамику.
И только очень медленно я понял, что единственная динамика, которая была бы способна разумно структурировать постуральное клиническое обследование, это динамика согласия в череде временных событий. Не только предложить логическое согласие в истории, рассказанной больным, но и создать некоторую последовательность в этой истории, в которой логически предсказывается развитие.
Вот мы видим больного, он говорит, что ему трудно стоять. Мы констатируем, что и в самом деле система, которая должна его поддерживать стоя, функционирует плохо. У нас уже есть опыт, что сегодня, манипулируя постуральной системой, можно проверить то, «как она плохо функционирует». Можно предсказать пациенту, что он будет вылечен, если он применит эту манипуляцию и, спустя несколько месяцев, констатируем, что у больного не только нет трудностей держаться стоя, но и что контроль постуральных колебаний и регулирование его постуральной активности мышечного тонуса функционируют нормально. Такая история имеет логическую согласованность и способность предсказания, достаточную для разума. Но надо достичь окончания всех этих событий, чтобы получить некоторую степень уверенности. Все остальное в череде временных событий проходит в критическом сомнении. (подвергается критическому сомнению)
Переход к действию: введение в постурологию.
Французская ассоциация постурологии.
В те наивные времена я тратил своё время и время моих единомышленников на встречи то там, то здесь с многочисленными специалистами дисциплин, касающихся постурального управления, надеясь убедить их в том, что есть дела, которые надо делать… Люди как будто ждали, что кто-то придёт и даст им идею! Они все принимали меня с приятной вежливостью. И даже профессор Е. Пьеро-Дезайлини подбадривал меня продолжать эти поиски в «здоровой проблематике», но, конечно же, при этом каждый был слишком занят своей работой.
И тогда с мыслью «будь, что будет, но это нам зачтётся» мы опубликовали наш манифест «Введение в постурологию» (Гаже и др., 1980) подобно тому, как бросают бутылку с запиской в море. Не рассчитывая ни на какую внешнюю силу для своей поддержки, союз набирал силу, мы упорядочили и расширили наши связи, основав Французскую ассоциацию постурологии, полностью открытую для всех, кто интересуется постуральным управлением.
Встреча Мартинса де Кунха
Я встретил профессора Энрике Мартинса де Кунха много лет тому назад, но я его не понял. Меня восхищали его рвение, говорливость, энтузиазм... Но не его идеи, которые я не улавливал. Мы даже спрашивали себя, что он делает среди нас во время собраний тех, кто называл себя тогда Международным обществом постурографии. Мы интересовались ощущениями головокружений, неустойчивостью, короче говоря, равновесием человека, а он нам рассказывал массу историй о болях в пояснице, о болях в спине, о сколиозах. Он нам показывал множество фотографий пациентов, более или менее скрученных в положении стоя… Какое это имело отношение к нашим исследованиям? И впрочем, как мы, он заставлял своих пациентов носить призмы и говорил, что это действовало… Странно! Нам нужны были годы, чтобы понять, что будучи умнее нас, он задолго до нас нашёл связь между нарушением функционирования системы, которая контролирует наше положение стоя и теми отклонениями в положении стоя, которые являются статическими страданиями телесной оси и сколиозами.
Эти два аспекта патологии постуральной системы - неустойчивость и боли телесной оси, могут быть кратко выражены по-французки следующей фразой: постуральный больной это пациент, которому «трудно держаться стоя».
Встреча с подологами
В Париже, как и в Токио, в 80-е годы мы не знали работ Вирорда (1860) о роли стоп в постуральном управлении. Это Окубо, кому первому пришла идея посмотреть, что дает манипулирование плантарной информацией для постурального управления (Окубо и др., 1980). Так вот, эта манипуляция изменяла некоторые стабилометрические параметры в протоколах шестнадцати пациентов. Какое направление открывалось перед нами!
Но перед тем, как броситься работать в этом направлении (шестнадцать обследований это всё же мало) я предпринял исследование такого же рода на 100 пациентах (Гаже и др., 1983; 1985). Оно подтвердило результаты Окубо. Когда я представил эти эксперименты на конгрессе в Туре, множество врачей подологов тотчас же поняли важность этих исследований и стали работать со мной. В течение двух лет (в частности с одним из этих врачей, который присутствовал на всех моих приёмах) мы пытались манипулировать плантарной информацией наших пациентов, поскольку клинические тесты ориентировали нас в этом направлении… Безуспешно! Этот врач не хотел воспринять того, что ортопедические клинышки толщиной в добрый сантиметр совершенно не способны изменить постуральное управление наших пациентов (см. стр. *)… Странно.
Дело в направлении исследования стопы стронулось с места только тогда, когда пришел работать с нами Филип Вильнев, подолог, а не врач. Он научился от Бурдиоля тому, что плантарная стимуляция тонкими припусками стелек (стельками с припуском наполнителя /стельками из мелкого древесного волокна. Уточнить у переводчика) намного эффективнее действуют на статику, чем толстые традиционные коски (Бурдиоль и др., 1980). Таким образом, подологи нам передали своё умение, рождённое в процессе длительного профессионального опыта специалистов по стопам (см. стр. *). Взамен мы предоставили им более широкие теоретические рамки для обоснования закономерностей их наблюдений.
Встреча Жака Мейера
Последним человеком, которого я понял, был первый, кого я встретил, или почти первый. Жак Мейер работал в отделении стоматологии Святой Анны в 70-х годах и он приходил в лабораторию постурографии, но по совсем другой причине, чем мы. Он заметил, что его пациенты начинали изгибаться, когда он им делал ретромандибулярную анестезию. Он приходил к Барону, чтобы спросить о том, нет ли у него какого-либо объяснения этому феномену.
Мало-помалу, следуя Лепуавру и Монье (Барон и др., 1953), Мейер пришел к тому, что он стал ставить своих пациентов на статокинезиметр. И наблюдал интересные явления. Когда он помещал пациентам в рот какие-то стоматологические штучки (капы, т.е. прокладки - ред.), то иногда избавлял их от постуральной нестабильности. Он даже вылечил одного или двух заслуженных стрелков от нарушения равновесия и, следовательно, от их систематических ошибок в стрельбе, леча что-то типа незамеченной кисты (Мейер, 1977). Это было забавно и элегантно. Но мы не понимали того, что мы тоже были затронуты этими открытиями. Мейер был дантистом, а мы постурологами. Когда он рассказывал о своих работах, я его слушал так, как слушают исполнение джаза на пианино, а он играл очень хорошо, как дивертисмент. Мы не могли даже думать о том, что нижняя челюсть могла бы быть входом постуральной системы. В то время, как в речах о постурологии противоречивости не было места, говорить о том, что человек пользуется своей челюстью, чтобы поддерживать устойчивость в своей окружающей среде, казалось лишённым смысла.
Только спустя двадцать лет я вспомнил о Мейере. Мы никак не могли понять тогда некоторые вещи. Вместо того, чтобы выказывать во времени прекрасную согласованность признаков, которой обычно восхищаются у постурального больного, они (больные) были полностью несогласованными, переходящими от правого гипертонуса к левому * и наоборот. Короче говоря, получалось все что угодно и неизвестно почему. Поговаривали тогда вокруг нас о работах Меерсмана (1988), Клозада (1989), Намани (1990), Хартмана (1993). Все эти работы были более или менее в русле работ Тревела и Мейера. А если они правы? Если и в самом деле анормальные мандибулярные сигналы были способны возмущать нормальное распределение постурального тонуса? Тогда наши «несогласующиеся» больные могли бы быть объяснены, так как кажущийся беспорядок в тонусе это как раз то, что наблюдается. Во всяком случае, гипотеза заслуживала изучения, и она нам много принесла.
ИСТОРИЯ СНАРУЖИ
Сколько же времени нам понадобилось, чтобы понять вещи, которые сейчас так очевидны! И это не потому, что о них не думали, не говорили целыми днями, и не потому также, что не наблюдали массу избранных больных. Я сначала считал, что врачам трудно понять постурологию из-за нехватки времени. Поскольку они ее не изучали во время обучения, то им надо было за счёт времени своей практики найти свободные часы, чтобы почитать, поэкспериментировать…
Но недостаток времени не объясняет всего. Чтобы разум воспринимал, не надо ли, чтобы он был подготовлен? Получают то, что могут получить.
Это при чтении Клода Бернара у меня где-то появилась интуитивная идея, что разум врачей не подготовлен (их властителями дум) для того, чтобы понять постурологию. В каком-то месте главы из книги «Введение в экспериментальную медицину» об этом мне многое говорила маленькая фраза на тему о логических операторах . С момента этого открытия я попытался переосмыслить в таком ключе становление базовых понятий постурологии.
Плодотворность линейных операторов
1 Оператор (логический): «Процесс детерминированной природы (логический), который позволяет из известных элементов породить новый» (Словарь французского языка Робера)
Аристотель и Гальен
Как мы говорим сегодня, связь, которая существует между позой, тонусом и бодрствованием, отмечалась ещё с самых старых античных времен даже при созерцании спящего человека. Аристотель в своей книге «Части животных» (примерно 332 г. до н.э.) выразил эту связь на свой манер: «Сон лишает способности стоять всех животных, природа которых в том, чтобы стоять, и мешает прочим держать голову». А Гальен (примерно 195 г. н.э.), который назвал «тонусом» постоянное напряжение мускулов, фиксирующих положение различных частей тела, видел связь между этим тонусом и флюидом (он именно так выражался), который протекает по нервам.
Декарт, Борелюс и Бель, вопрос.
В течение веков эти наблюдения практически никак не влияли на развитие медицины; они трудно манипулируемы нашими логическим осмыслением. В то же время, как только появились фундаментальные концепции механики - масса, скорость, ускорение, сила, векторы и т.д., разум человека сразу начал ими манипулировать, используя фундаментальные математические операции - сложение, вычитание, умножение, деление и их производные для того, чтобы найти связи, которые обусловили бы быстрый прогресс наших знаний.
Это скандальная связь, настолько скандальная, что первый, кто осмелился её высказать, боялся властей, их инструментов пыток и их костров! Он отнёс публикацию своей книги на время после своей смерти… «Я предполагаю, писал Декарт в своём Трактате о человеке, что тело есть ничто иное, как машина… со всеми деталями внутри, которые требуются, чтобы оно двигалось». Этот текст был написан около 1633 года, но был первый раз опубликован только в 1662 - двенадцать лет спустя после смерти автора.
Пикантно отметить мимоходом чувство безнаказанности сумасшедших: короля, актеров и других фигляров, которое дало Мольеру («Искусные женщины») свободу выразить открыто, с 1659 года, эти идеи, которые уже витали в салонах в то время!
Борелюс, по всей видимости, был не более смел, чем Декарт. Во всяком случае, его книга «О движении живого» (1680) вышла год спустя после его смерти.
Но он пошёл дальше Декарта в отношении того, что нас интересует, потому что это в его книге впервые появляется представление о вертикали тяжести тела человека. Вопрос равновесия стоящего человека не явно, но ясно, поставлен и поставлен «картинкой» (рис. 1-2), то есть без риска уступок в речах, на которые поддался Чарльз Белль (1837): «Как человек поддерживает позу стоя или наклонившись против ветра, дующего на него? Очевидно, что у него есть чувство, посредством которого он знает наклон своего тела, и что он обладает способностью подстраивать его и корректировать всякое отклонение от вертикали. Что же это за чувство?».
Если проанализировать этот замечательно сформулированный текст, то легко заметить, что подоплека вопроса - стабилизация человека - представлена ошибочной проблематикой, являющейся следствием открытий той эпохи. Технологический прогресс в микроскопах позволил в те времена установить, что каждой чувственной «способности» соответствует гистологическая структура, орган чувств; почему бы не поискать «чувство», соответствующее «способности» чувствовать отклонение от вертикали?
Вирорд
Эта гипотеза была вымышленной («фальсифицированной», - сказал бы Поппер, 1935) совокупностью открытий, сделанных Флурансом (1828/30), Холлом (1836), Лонге (1845), Ромбергом (1851), Хейдом (цитированных Вирордом, 1860), Ционом (1911). Нет одного чувства устойчивости, а есть много чувств, органов, которые участвуют в восприятии отклонений от вертикали: внутреннее ухо, зрение, проприоцепция мышц оси тела, окуломоторная проприоцепция, кожная плантарная чувствительность, чтобы процитировать их в историческом порядке открытия их постуральной роли. Эта экспериментальная очевидность подтолкнула Вирорда (1860) к высказыванию гипотезы о сенсомоторной мультимодальной системе, задачей которой является обеспечение устойчивости человека. Но он явно не был понят в своё время.
Тем не менее, Вирорд продолжал свои попытки в том, чтобы не объяснить, а наблюдать то, как человек стоит. Ему мы обязаны самыми первыми постурографическими записями. Спокойно стоящий пациент надевал каску, на кончике которой было прикреплено перо. На потолке приклеивался лист бумаги, покрытый сажей. Перо царапало по листу, оставляя след. Устройство было примитивным, но, несмотря на всё это, оно позволило Вирорду наблюдать изменения точности постуральной стабилизации человека в различных ситуациях: с открытыми или закрытыми глазами, стоя на двух ногах или одной ноге, при обычной температуре стоп или после их искусственного охлаждения (рис. 1-3).
Очень быстро эти постурографические упражнения были подхвачены в Филадельфийском ортопедическом госпитале и лечебнице нервных болезней Митчелом (1886) и его учеником Хинсдейлом (1887) (Ланска, 2001).
По их следам прошло много исследователей. Упомянем Балларда (1888), Хенкока (1894), Болтона (1903), Миля (1922), Фиринга (1924), Хеллебранда (1937), которые изобрели постурографические аппараты, один изощреннее другого. Тем не менее, все эти аппараты лишь модифицировали связь между пациентом и его окружением, но давали сигнал, который трудно было анализировать…
Роже Тулон
Это был французский кинезитерапевт, который первым измерил нюансы стабилизации спокойно стоящего человека. Его пациент в эксперименте просто стоял на платформе, свободный от всех связей с окружением. Подвижные ножи под этой платформой позволяли определить её положение в каждый момент времени и, таким образом, судить о дисперсии (разбросе) проекции центра тяжести пациента, стоящего на платформе, за некоторое время исследования… Это то, что доложил Роже Тулон, написав просто в своей книге (1956): «Четырёхугольник проекции вертикали тяжести есть маленький квадрат со стороной в 10 мм». Эта средняя величина универсально подтверждена в настоящее время.
На несколько лет раньше профессор Шеррер сконструировал первую французскую платформу, которая с помощью электроники измеряла положение центра давления пациента. Но из-за отсутствия вычислителя нельзя было получить дисперсию положений центра давления (Ранкет, 1953).
Стабилометрия стала по-настоящему качественной только с анализом сигналов, который позволяет информатика. Появление на рынке персональных компьютеров позволило ввести в клиническую практику стабилометрическое исследование при условии нормализации конструкции платформ и правил их использования. Это условия, необходимые для объективности диалога между постурологами (ФАП, 1984, 1985, 1986, Бизо и др., 1985).
Андре Томас
Открытие Томаса высветило отсутствие строгости языка врачей, которое исторически имело тяжёлые последствия. Они приняли особое определение равновесия тела человека, когда оно держится стоя прямо (как бы по отвесу): человек находится в равновесии, когда гравитационная вертикаль тела попадает внутрь полигона опорной поверхности. И это вместо того, чтобы использовать более строгое и более старое определение физиков: в состоянии равновесия «тело находится под действием двух равных и противоположных сил, направленных по одной линии, а именно: с одной стороны это сила его тяжести, а с другой стороны - реакция опоры, на которой он стоит» (Бриссон, 1803).
Такое проявление «витализма» со стороны врачей имело два логических следствия. С одной стороны врачи абсолютно не поняли, что человек, стоящий вертикально, никогда не находится в равновесии. Как он может поддерживать эти две силы непрерывно и совершенно по одной линии? Только стабилизируя себя, то есть «корректируя любое отклонение по отношению к вертикали», если вернуться к замечательнейшей формуле Чарльза Белля.
С другой стороны они условно приняли для границ нормальности «равновесия» границы полигона опоры. Эти языковые западни, которые врачи сами себе расставили, интуитивно понимал Андре Томас уже в 1940 году (ещё до работ Тулона): «Равновесие не может рассматриваться как состояние покоя, когда речь идёт о теле, все части которого способны к активности. Если термин предрасположен к неясности, то лучше его отбросить и изменить определение».
Неясность языка, неясность концепции… Эта неясность не шла на пользу неустойчивым - не падающим больным, поскольку объективно они не выходили за границы нормальности, допускаемые для «равновесия». Если их гравитационная вертикаль тела оставалась внутри полигона опоры, то казалось, что отсутствовала всякая объективная основа для их неустойчивости со всеми вытекающими отсюда субъективными интерпретациями, к которым могут привести рассуждения некоторых врачей. На самом деле, устойчивость пациентов, сегодня измеряемая, располагается на расстоянии во многие стандартные отклонения за доверительными пределами статистической нормальности…
Заключение
От Декарта до наших дней прошло немногим более трёхсот лет, но какая плодотворность идей, порожденных механистической перспективой!… Мы видим, что разуму человека удобно с этими концепциями массы, скорости, ускорения, векторов и т.п., что он может ими манипулировать сам и для себя, независимо от всяких реальных ситуаций.
Обскурантизм века просвещения
Можно понять, что в начале этой эпопеи механики, люди XVIII века были озарены мощью логических операторов человеческого разума… Озарены до такой степени, что стали от этого слепыми. На самом деле, они не видели, что человеческий разум является историческим, то есть он развивается через интерактивное взаимодействие с реальностью. Взгляд, который мы бросаем на мир, заостряется самим миром в тот момент, когда мы его исследуем. Таким образом мы становимся способными смотреть дальше вперед. Тогда они наивно верили, по крайней мере, некоторые среди них, что состояние их разума было окончательным состоянием. Отсюда следовало, что всё, не соответствующее их разуму, является иррациональным и должно быть * отстранено от развития науки.
Даже Клод Бернар, этот гениальный человек, которому так обязана научная медицина за его «Введение в экспериментальную медицину», переизданное более, чем через сто лет после первого издания, даже он попал в западню этой гносеологической ошибки. И действительно, мы находим такую сентенцию из-под его пера: «Факт, детерминизм которого не является рациональным, должен быть отброшен от науки» («Введение в экспериментальную медицину», часть третья, глава вторая, §2).
Разумеется!… Наука не есть сборник неопределённых и иррациональных фактов…, но когда рациональные a priori учёного служат ему для того, чтобы решать, являются ли факты, которые он наблюдает или нет научными, то наука тогда рискует стать не более, чем отражением его a priori!…
Интересно заметить, что эта фраза появляется в главе, где обсуждаются его эксперименты с ядом жабы. Введённый под кожу лягушке яд жабы убивает лягушку. Этот же яд, введённый под кожу жабе, не оказывает никакого эффекта. Такая необъяснимая странность продолжалась до того дня, когда, обратив внимание на разницу в весе между двумя животными, экспериментатор увеличил дозу вводимого яда пропорционально весу животного. Жаба от этого умерла. Выяснив это, Клод Бернар оказался перед лицом феномена линейной пропорциональности, которой можно было манипулировать с помощью известных ему математических операторов. Данный детерминизм он мог рассматривать как рациональный, а полученный факт - научно принять.
Это отношение авторитета научной медицины совсем не подготовило клиницистов к пониманию нелинейных процессов, проявляющихся, в частности, в поведении постуральных больных.
Например, люди с черепно-мозговой травмой, у которых развивается посттравматический синдром, страдали и еще страдают от этой гносеологической ошибки, что едва ли могло бы быть передано словами типа: «Нейрохирурги хорошо знают, что они приносят значительно больший ущерб мозгу, чем травматическая ударная волна; но у их оперированных пациентов никогда не развивается посттравматический синдром. Таким образом, абсолютно нерационально утверждать, что малейшая закрытая черепно-мозговая травма, может спровоцировать столько функциональных и, к тому же, долговременных симптомов. Очевидно, нет пропорциональности между вызвавшей причиной и трактуемыми эффектами. Эти больные либо что-то внушили себе, либо симулянты, либо душевнобольные. Они страдают от синдрома, детерминизм которого совсем не рационален. Научная медицина должна его отвергнуть”.
Плодотворность нелинейных операторов
Во времена открытия Роже Тулона и поначалу без всякой связи с ним Жан-Бернар Барон выполнил первый известный нам (1955) эксперимент по хаотической физиологии2. (2 Хаос обозначает, обобщенно выражаясь, совокупность нелинейных явлений.) Будучи офтальмологом, интересующимся гетерофорическими головокружениями, он попытался реализовать экспериментальную модель небольшой окуломоторной потери равновесия рассечением только нескольких сухожилий окуломоторных мышц. Так вот, результат зависел от его хирургической ловкости. Если рассечение сухожилий было чрезвычайно осторожным, вызывающее отклонение оси глаз меньше четырех градусов, тогда появлялось резкое увеличение тонуса паравертебральных мышц. Кто не был свидетелем этого, тот не может вообразить себе до какой степени эти животные (рыбы и мыши) были скручены, не способны плавать или идти прямо.
Если рассечение сухожилий было более грубым, тогда не появлялось никакой асимметрии мышечного тонуса.
Эти экспериментальные факты не повлекли за собой ничего, кроме * всеобщего * равнодушия. Почему?
Конечно же, Барон изложил их плохо. Ни математик, ни философ, враждебный ко всякой формализации, он забаррикадировался в своей башне из слоновой кости чистых «фактов», не принимая и не признавая, что только слово придает смысл факту. Но даже, если бы он того хотел, то какое слово он мог бы использовать в те времена? В какую логику надо было бы вписать его открытие для того, чтобы оно стало динамичным? Мы этого не знали.
Впрочем, эта логика уже существовала с начала XX века, но она не была признана. С 1908 года в своей книге «Наука и метод» Анри Пуанкаре как будто пророчествовал результаты эксперимента Барона: «От маленьких различий в начальных условиях возникают очень большие следствия в конечных феноменах», - писал он, как раз то, что происходило с окуломоторным рассечением сухожилий.
Во второй половине ХХ века работы русских, затем американцев сделали знаменитыми топологические операторы (работы?) Пуанкаре. Какая удачная находка для постурологов! Отныне никто не имеет права называть иррациональным их терапевтический подход, когда они используют минимальные стимуляции, чтобы облегчить страдания своих пациентов. Малая причина - большой эффект. Эта логика имеет место в нелинейных динамических системах (см. стр. *). Постурологи это подозревали, они это знают. Правильность их клинического мышления подтвердилась. С помощью топологических операторов их умы * манипулируют даже базовыми концепциями постуральной устойчивости (Сасаки и др., 2002). Даже если в ближайшем будущем эти фундаментальные исследования и не приведут к другим открытиям, плодотворность приложения теории нелинейных операторов уже доказана реальной эффективностью коррекции постуральных нарушений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Софокл в своей пьесе «Царь Эдип» говорил устами святого Тирезиаса: «Истина несёт свою силу в самой себе», то есть истина всегда восторжествует, но… он не уточнил, через какое время!
Постурология развивается в мире таком отличном от мира анатомо-клинических параллелей медицины, что нам, похоже, лучше не обращать внимания на эти вопросы времени. Во всяком случае, эта история, история прямостояния, вписывается в течение времени.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/319733.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont