Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕЛИНЕЙНАЯ МОДЕЛЬ
Обычно преобразование математической проблематики, которое привело к анализу хаоса, приписывают Пуанкаре. Изучая дифференциальные уравнения, которые невозможно решить известными методами, Пуанкаре (1908) интересовался формой, касаниями, пересечениями, короче говоря, пространственными отношениями кривых, порождённых этими уравнениями. Занимаясь этим, он заложил основы "топологии", основного концептуального инструмента хаотического анализа, но которое действительно смогло развиться только после появления ЭВМ, не потому, что принципы расчётов сложны, а потому, что их объём реально выходит за пределы терпения и надёжности человеческого мозга.
Поэтому один из первых хорошо известных хаотических анализов это анализ Лоренца. Его метеорологические исследования привели к формализации модели, способной улучшить метеорологические прогнозы. Так вот, его уравнение приготовило ему сюрприз: когда он доверил компьютеру решение, он заметил, что решения совершенно отличались, если изменяли, даже незначительно, начальные условия... В этот момент он вновь открыл знаменитый эффект бабочки: «бабочка машет крылышками в Бразилии, а в Техасе начинается торнадо».
С точки зрения того, что нас интересует, выделим из этого анализа тот факт, что под влиянием незначительного по силе воздействия вся система может в значительной степени измениться. Например, сучок, унесённый течением, может значительно изменить вихри потока. Она даже может, не нарушая самого строгого детерминизма, перейти из одного устойчивого состояния в другое устойчивое состояние.
Расчёты, которые используют в теории хаоса, или в более общем виде, в нелинейных динамических системах, хаос которых является только частным случаем, позволили показать, что временной ряд событий, регистрируемых в стабилометрии, происходит как раз от нелинейной динамики системы (Мартинери и Гаже, 1992; Майклебуст и др., l995; Тьянет, 1997; Каоеталь, 1998). Это открытие имеет, очевидно, большое теоретическое значение, но оно имеет также и очень важные практические последствия! Оно делает возможным применение нового типа анализа сигнала, который характеризует динамику системы, как источника этого сигнала (Гаже и др., 1998). Достижения информатики позволят, непременно, использовать этот динамический анализ в клинической практике в самом ближайшем будущем (Сасаки и др., 2001, 2002). Но отныне, хаотическая модель разрешает принимать в расчёт, без колебаний, скачкообразные феномены, которые характеризуют постуральную систему апломба, для того, чтобы определять её особенности.
Биомеханическое моделирование, которое с трудом учитывает фактор времени, описывает последовательные застывшие состояния. Тем не менее, в принципе, оно могло бы также с успехом воспользоваться методом анализа нелинейных динамических систем на примере случайной аналогии модели равновесия метёлки (см. стр. *).
КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Синдром постурального дефицита мог бы, таким образом, обнаруживать расстройки постуральной системы апломба. Управляя устойчивостью, она составила бы ядро системы, которая обеспечивает равновесие тела. Её дисфункции и повреждения могут вызывать головокружения. Никаких следов подобной системы не появляется в публикациях фундаменталистов, даже если количество их фактов позволяет подкрепить вероятность её существования. С тех пор, как эти факты показали множественность вовлечённых на всех уровнях постурального управления структур (см. обзор Помпейано, 1994), невозможно больше отдавать предпочтение упрощающим гипотезам. И поскольку никакой нейрофизиолог похоже не осмеливается дать анатомо-физиологическую систематизацию постурального управления, то основы клинической постурологии остаются в неопределённом состоянии.
Кроме того, не устанем повторять это, постуральное управление мультимодально: зрение, вестибулярный аппарат, подошвы стоп, проприоцепторы телесной оси, окуломоторика - всё принимают участие в постуральном управлении. Это влечёет необходимую сенсорную интеграцию этого ансамбля её афферентов. Итак, больше уже не дискутируется, что сенсорная интеграция локализована на уровне дендритов, функциональная анатомия которых известна очень плохо (Bras Бра? и др., 1987). Постурология не умела бы, таким образом, следовать сегодня за вызовом классической неврологии. В своём настоящем положении, она держит пари, что ещё можно продвигаться вперёд в области знаний о постуральных нарушениях просто посредством наблюдения, экспериментирования, критического размышления.
Разумеется, клиницистам не подобает предлагать анатомический, функциональный или концептуальный регистр, в который записывается такая система. Они могут только настойчиво утверждать, что при современном состоянии знаний, имеющихся в их распоряжении, гипотеза постуральной системы апломба есть гипотеза, которая даёт им наилучший способ объяснения клинической реальности, с которой они сталкиваются. Гипотеза, которая не противоречит экспериментальным данным, которые постурологам предлагают фундаменталисты в области физиологии равновесия и устойчивости.
ГЛАВА 2
ПОСТУРАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Постуральный пациент не является одним из курьёзов, которые встречают исключительно один или два раза за всю карьеру. Это повседневный больной, который заполняет залы ожидания практиков. Чтобы его обнаружить, достаточно подумать об этом в присутствии одного из врачей. Удивительный, неустойчивый, с головокружениями, с болями в пояснице, в голове, в спине или ещё страдающий от необъяснимой боли в ногах пациент. Жалобы его возобновляются бесконечно. И никто из консультировавших его специалистов не предложил объяснения его страданий, которое вылилось бы в эффективное лечение.
Но внимание! Прежде чем исследовать постуральный портрет, надо устранить все известные причины этих симптомов. Постурология, строго говоря, не способна привести к классическому диагнозу. Это не её роль и существуют специалисты, которые умеют делать эту работу. Необходимо вначале прибегнуть к их помощи. Постурология ничего не заменяет, она обеспечивает прогресс только за границами устоявшихся нозологических форм (диагнозов). Это замечание должно всегда оставаться очень ясным в умах. Можно допустить серьёзные ошибки, следуя противоположным путём, начиная с обследования больного с постуральной точки зрения до проведения традиционного обследования.
ПРОВЕДЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ.
ОСОБЕННОСТИ ИСТОРИИ СУБЪЕКТА
В общем подходе постуролога, на первый взгляд, нет ничего особенного. Чтобы подкрепить свою диагностическую гипотезу он опирается, как любой врач, на ряд признаков, которые составляют клиническую картину болезни. Таким образом, синдром постурального дефицита (де Кунха, 1987) характеризуется картиной, составленной из симптомов и из стабилометрических и клинические (клинических) признаков:
- пациент жалуется на то, что ему больно держаться стоя, или он шатается, или он страдает в этой позе;
- клиническое обследование показывает анормальную асимметрию его постурального тонуса (регулирование его постуральной активности мышечного тонуса анормально);
- стабилометрическая запись подтверждает, что его показатели находятся вне границ нормальности (его контроль постуральных колебаний анормальный).
Но есть и четвёртый критерий, необходимый для диагностики, который чётко отличает подход постуролога от классического подхода: манипуляция одним или многими входами системы немедленно изменяет некоторые признаки асимметрии до исчезновения со временем признаков и симптомов синдрома.
Если лечение терпит неудачу, внимание! Постуральное лечение должно вылечить постурального пациента. В принципе, диагностика синдрома постурального дефицита подтверждается только ретроспективно, то есть на этой стадии. Постуролог может ошибиться в выборе своего лечения, но он подверг бы своего пациента значительному риску, если бы он упорствовал в серии безрезультатных терапевтических попыток. Другие врачи, как и он, могли тоже ошибиться.
Терапевтическая неудача это всегда приглашение к возобновлению традиционного обследования, так как у первых треёх критериев синдрома постурального дефицита нет ничего патогномоничного. Но если такие симптомы существуют и традиционное обследование приводит к заключению «нормален», то тогда следует попробовать постуральное лечение. Но только успех позволяет сказать, a posteriori, что речь шла действительно о синдроме постурального дефицита. За этим замечанием стоит большой труд. Множество больных, которые были к нам направлены по подозрениям в этом синдроме, оказались в руках нейрохирургов. После неудачь постурального лечения, к счастью, снова предпринималось традиционное обследование.
ПОСТУРАЛЬНЫЙ ОПРОС ПОСТУРАЛЬНЫЙ ОПРОС
Насколько пациенты красноречивы, говоря о страданиях своей телесной оси, настолько они затрудняются в описании аномалий своих связей с внешним миром. Постуральная система, которая устанавливает индивидуума в окружающей его среде, это автоматическая система. этого не осознаёт. Никто об этом не говорит. Словарь, которым располагает постуральный пациент, в нашем обществе, не является ни достаточно богатым, ни достаточно точным, чтобы позволить ему выразить оттенки своего недомогания. Неустойчивость, ощущения опьяненности, ощущения головокружения - это единственное описание жалоб, которое не облегчает общения. Хорошо известная расплывчатость понятия «головокружение» (от периферического вестибулярного до метафизического) составляет значительную часть всех интерпретаций. Хорошо известное расплывчатое понятие «головокружение» (от периферического вестибулярного до метафизического) составляет значительную часть всех жалоб.
Чтобы позволить пациенту описать изменения своих связей со средой, надо разбираться в его жестикуляциях, вызывая терпеливо каждый из жестов его повседневной жизни, каждый из жестов его профессиональной деятельности. Необходимо просить его выразить словами то, «что не так», что изменилось в такой-то конкретной ситуации с тех пор, как он болен.
Рисованные картинки (комиксы) - вот наиболее быстрое и наиболее надёжное средство, чтобы осуществить такой опрос. Маленькие рисунки с изображением многих жизненных ситуаций лучше, чем длинная речь и, к тому же, мало шансов упустить что-то из многочисленных деталей. Этот метод придуман Грато (рис. 2-1). К примеру, он позволяет узнать, что сварщик начинает свои сварные швы по много раз, потому что ему не удаётся больше делать их прямыми и однородными с первого раза. Рыбак с удочкой оставил свой излюбленный спорт, потому что он уже не может бросать свою наживку точно туда, куда он хочет. Этому каменщику уже не удаётся больше его штукатурка, так как он плохо управляет бросками своего мастерка (Гаже, 1986). Какая-то домохозяйка не умеет больше вдевать нитку в игольное ушко или ставить правильно свои кастрюли на газовой плите. Какой-то шофёр оценивает плохо расстояния при обгоне. Для какого-то другого пациента визуальная информация при движении в толпе, при переходе улицы или прогулке по набережной порта при всплесках моря стала дестабилизирующей. Один из наших пациентов, который рыбачил на рейде, был настолько дестабилизирован видом всех этих небольших волн, что он от этого упал в воду!
Такой опрос позволяет ответить на вопрос: имеет ли (да или нет) пациент трудности в ориентировании в окружающем его физическом пространстве? В этом смысле ответы пациента стоят больше тестов и обследований.
Между тем, если ответы в этом опросе по способу Грато часто ясны врачу, то они, всё же, могут не отражать суть дела. Некоторые пациенты, часто с косоглазием, несмотря на усилия и ухищрения ведущего опрос, не умеют выразить постуральный аспект своих затруднений, они живут с ними так давно, что уже не помнят или даже никогда не знали нормального состояния. Другие, иногда направленные психиатрами, рассказывают столь обильно про свои "головокружения", что опрос не достаточен для выяснения их проблем. Впрочем, нужно быть осторожным, прежде чем резко обрывать их в данном случае. Когда воодушевление, словоохотливость и воображение приходят на помощь бедной культуре языка, слова могут стать забавными, на грани бреда, не будучи, в то же время, выражением бреда.
По окончании опроса, зная ловушки клинического постурального обследования, полезно иметь в голове несколько вопросов к пациенту по поводу входов постуральной системы.
Глаз
Есть ли у пациента симптомы гетерофории (скрытого косоглазия): усталость глаз при продолжительном чтении, перед телевизором, слезоточивость, покалывание, краснота глаз? В этом случае направление лечения призмой будет, без сомнения, предпочтительным.
С какого времени носит пациент очки, которые у него сейчас на носу?
Не редки случаи, когда постуральные нарушения были просто обусловлены плохой центровкой очковых линз. Если появление постуральных проблем совпадает с началом пользования новыми очками, то гипотеза о призматическом эффекте очковых линз заслуживает особого изучения (см. стр. *).
Есть ли у пациента явное косоглазие, амблиопия amblyopie - функциональное ослабление зрения? В таком случае лечение особо заслуживает того, чтобы проводить его в сотрудничестве с офтальмологом, чтобы использовать благоприятные последствия постурального лечения на лечение косоглазия и амблиопии.
(Амблиопия не лечится офтальмологами. Тем более мутно выглядит фраза "лечение особо заслуживает того, чтобы проводить его в сотрудничестве с офтальмологом". Офтальмологи не понимают ничего в постурологии, с ними невозможно проводить совместное лечение. - H.B.)
Стопы
Боль, особенно на уровне опорных зон стопы, может привести к появлению болеутоляющей (антальгической) позы со всем набором постуральных адаптаций, более или менее неблагоприятных, которые эта поза вызывает. Например, судороги нижних конечностей, расширение вен, телеангиэктазии, обусловленные затруднением венозного оттока, могут быть следствием болеутоляющей (антальгической) позы. А именно к этим симптомам, а не к искажённой позе, в первую очередь приковывается наше внимание.
Боль на уровне спинной опоры пальцев ноги в виде молотка? (l'appui dorsal d'orteils en marteau) (тыльной стороны основания молоткообразно измененных пальцев стопы!!! *при сгибательной контрактуре межфалангового сустава (поперечное плоскостопие)) может также вызвать болеутоляющую (антальгическую) позу, особенно, когда существует некоторая степень воспаления тканей.
Надо уметь отыскивать эту боль у пациента не только в настоящий момент времени обследования, но также и в забытом пациентом прошлом.
Какую обувь носит обычно пациент? Ловушка для врача не столько в том, чтобы забыть посмотреть есть ли в ней дополнительные стельки или набойки, сколько пройти мимо стелек со встроенными корректорами и, особенно, стелек из разных по жёсткости материалов, «противоскручивающих» стелек, стелек типа "прямая ось", "левая ось" и т.п. Такие дестабилизирующие стопу стельки, вошедшие в моду в спортивной обуви, требуют проведения стабилометрического обследования пациента. Пациенты, носящие такие дестабилизирующие стопу стельки, вошедшие в моду в спортивной обуви, требуют проведения стабилометрического обследования.
Зубы
Когда последний раз проводились работы во рту? Если работы сопровождались или непосредственно предшествовали появлению постуральных расстройств, надо будет с особым вниманием рассмотреть взаимовлияния положения нижней челюсти и постурального тонуса (см. стр. *).
Шрамы
Есть ли у пациента шрамы от операций? В этом случае, говорит Прадье (1987), не нужно забывать проверить отсутствие связи этих шрамов с постуральным тонусом.
Проблемы с внутренними органами
Гийом обращает внимание так же на тот факт, что некоторые расстройства внутренних органов, такие как хронические колиты, могут повлечь изменения постурального тонуса, происхождение которых позволяет заподозрить только опрос и классическое клиническое обследование. И эти постуральные расстройства были бы тем более обманчивыми, если бы они были поддающимися исправлению в течение какого-то времени классическому постуральному лечению.
Заключение по опросу
Опрос постурального пациента долгий и деликатный, но он ценный и не только потому, что он подтверждает, что пациент затрудняется стоять и ориентироваться в своём окружении, но и потому, что он приносит часто рабочие гипотезы.
Этот постуральный опрос, само собой разумеется, не исключает других вопросов, которые позволяют узнать лучше пациента, его патологическое прошлое и, особенно, его психологическое состояние в настоящее время. Постуральные расстройства, действительно, провоцируют очень часто появление беспокойно депрессивного поведения, которое оправдывает психосоматический подход к постуральному пациенту. Этот аспект опроса настолько важен, что он развит в отдельном разделе (см. «Психосоматика ощущений головокружений и нарушений равновесия», стр. *).
БАЛАНС АНОРМАЛЬНЫХ АСИММЕТРИЙ
МЫШЕЧНОГО ТОНУСА. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Базовые принципы постурального клинического
Прежде чем погружаться в подробное описание постуральной семиотики, отметим самое главное, что направляет клиническое обследование. Что разыскивает клиницист и почему таким способом? Небольшая потеря времени на эти принципы даст нам возможность выиграть много времени в дальнейшем.
Главные вопросы
Постуролог, когда он начинает клиническое обследование, очень схематично имеет в голове три вопроса:
• Анормален или асимметричен тонус пациента?
• В связи с какой по происхождению информацией (визуальной, плантарной, челюстной, связанной с внутренними органами или связанной со шрамами) появилась эта аномалия?
• Если нет, то можно ли изменить эту асимметрию мышечного тонуса посредством манипуляции входами постуральной системы апломба?
Эти три вопроса структурируют три фазы постурального клинического обследования, которое, в основном, есть исследование постурального тонуса.
Исследовать постуральный тонус
Исследовать тонус мышц это тяжёлая работа. Конечно, главные нарушения тонуса были признаны легко и давно неврологами в рамках экстрапирамидных гипертонусов, гипертонусов при сгибании и гипертонусов спастического типа. Но когда клиницисты в середине XX века, попробовали более тонкий подход, они пришли к признанию неудачи: тонус, как угорь, выскальзывал из их рук. «Он меняется в каждый момент, он постоянно играет... Все периферийные возбуждения, какой бы природы они ни были, способны провоцировать реакции мышечного тонуса», - писали Томас и Ажурьягера (1948).
Сегодня всё изменилось. Известно, что эти непредсказуемые реакции мышечного тонуса на самом деле подчиняются законам и что знание этих законов приводит к постижению постурального тонуса. Но наблюдения Томаса и Ажурьягеры остаются верными: мышечный тонус удивительно изменчив, текуч, подвижен. И именно в таких обстоятельствах нам надо продвигаться вперёд: никакая предосторожность, никакая строгость не будет излишней при исследовании постурального мышечного тонуса.
Классически исследуют мышечный тонус, отмечая взаимное положение частей скелета, оценивая сопротивление, которое мышцы оказывают при их растяжении, и наблюдая изменения двигательной активности. Чем больше исследуют мышечный тонус, тем больше отдают себе отчёт, что необходимо приумножать подходы, не доверяться одному обследованию, а верить только в согласованность серии тестов.
Взаимное положение деталей скелета
Это очень старинное понятие. Шарль Белл это выражал на свой манер: «Это посредством мышц члены напряжены, тело прочно уравновешено» (1837). Со времен Гальена (Gallien) пришли к соглашению называть "тонусом" это постоянное мышечное сокращение, которое фиксирует взаимное положение частей скелета без сопутствующего движения. Замечая положение характерных костных ориентиров, уже можно что-то узнать о тонусе. Это классическое утверждение.
Сопротивление растяжению
Также классически допускают, что мышечный тонус исследуют, проверяя сопротивление, которое мышца оказывает её растяжению. Но здесь нам надо, прежде всего, осознавать, что понятие тонуса неоднозначно. Это понятие «лёгкого напряжения, которому подвержена в норме любая мышца в состоянии покоя» включает эффекты вязкоупругих свойств мышечной ткани с эффектами процессов сокращения нервного происхождения, смешивая их (Пайярд, 1976). Скажем это откровенно и будем знать это: "тонус" - слово ловушка, одно из таких слов, значение которых может быть бессознательно искажено в ущерб ясности суждения.
Если понятие, в основе которого лежит слово, весьма расплывчато, то необходимо, чтобы критерии клинического исследования мышечного тонуса были бы тем более строгими, особенно, когда манипулируют тонусом при обследовании, так как то, что наблюдают при этом, не является "тонусом", а является реакциями мышечного тонуса на модификации, навязанные клиницистом. С точки зрения теории познания в этой неизбежной паре "действие - реакция", реакция будет иметь ценность настолько, насколько известно действие. Давайте будем сначала ясно знать то, что мы делаем, прежде чем пытаться знать то, что мы наблюдаем.
Путь строгости указал нам Шеррингтон. Он количественно выразил в функции от таких физических величин, как длина, время и сила, тонус мышцы в виде сопротивления, которое она оказывает своему пассивному растяжению. Давайте продолжим, таким образом, растягивать мышцы, чтобы протестировать их сопротивление растяжению, и тем самым их "тонус", но давайте строго определим наши тактические маневры в функции от основных физических величин. Говоря о растягивающих мышцы движениях, которые мы осуществляем, надо говорить об амплитуде, о скорости, об ускорении, об интервале времени между двумя последовательными актами, о приложенной силе. Каждый параметр важен: амплитуда (F = kl) для свойств упругости и для рецепторов с медленной адаптацией, скорость (F = kv) для свойств вязкости, скорость и ускорение для рецепторов с быстрой адаптацией, интервал времени между двумя последовательными актами растяжения для мышечной тиксотропии (Уолш, 1992). В этих ясно определённых условиях не только сопротивление, наблюдаемое при вытягивании мышцы, может быть расценено как явление, связанное с тонусом, но это явление могло бы поднять и культурный уровень врача через осознание очевидности наблюдаемых феноменов.
Гораздо больше, чем абсолютная оценка сопротивления мышц растяжению, постуролога интересует изменение этого сопротивления под влиянием различных манипуляций:
• манипуляция с использованием фундаментальных постуральных рефлексов во время поворота головы, поворота рук, закрывания глаз и т.п.,
• манипуляция посредством подавления ноцицептивных (болевых) стимулов (stimuli nociceptifs): плантарных, челюстных или от шрамов и, наконец,
• манипуляция входами самой постуральной системы посредством призм, посредством плантарных стимуляторов.
Модификация двигательной активности
Этот последний пункт заслуживает также несколько пояснений. Жесты человека состоят, по большей части, из автоматизмов и гармоничное выполнение этих жестов могло бы нас проинформировать о хорошем функционировании этих автоматизмов. Цион думал об этом (1911), а Бабинский и Вейль использовали эту идею в клинике (1913), как и Унтербергер (1938), Фукуда (1959), Гаже (1980), Норре (1979), Клауссен (1983). Постепенно образовалось широкое согласие по этому принципу: тонус проявляется сквозь двигательную активность. Но у Фукуды это наблюдение тонуса через двигательную активность приняло несколько другой оборот, когда он обнаружил, что фундаментальные постуральные рефлексы, описанные у животных Магнусом и де Клейном (1924) могут наблюдаться и у человека не только в его спортивной активности (Фукуда, 1961), но и в самых повседневных жестах (см. стр. *) (Фукуда, 1981). Мы будем пытаться наблюдать эти изменения двигательной активности посредством постуральных рефлексов во время теста топтания на месте Фукуды, постурального теста Ромберга, теста больших пальцев (далее по тексту мы чаще будем писать кратко: Фукуда, Ромберг, большие пальцы).
Серии тестов
Когда пациенты приходят издалека, когда трудно их часто вызывать, приходится объединять постуральные тесты в серию в одном сеансе обследования. Этот метод не идеален. Обследование становится долгим, утомительным, скучным. Пациент, особенно молодой, в конце концов, теряет терпение, и последние тесты рискуют быть не очень хорошо выполненными. Кроме того, этот способ не спасает нас от серьёзного риска: принять за длительное, долговременное изменение то, что является лишь результатом сиюминутного события.
Серия постуральных тестов гораздо более надёжна, когда она распределяется на несколько визитов пациента. При каждом последующем обследовании должны повторяться отдельные, специально выбранные, тесты. Совершенно бесполезно то, чтобы каждое обследование включало всю совокупность серии тестов. Несколько тестов достаточно, главное, чтобы клиницист хорошо выполнил их.
Логически, клиническое постуральное обследование состоит из двух этапов, отвечающих на вопросы: о чёем идёт речь? и что можно сделать? Опыт делает нас скромнее. И мы знаем уже, что в некоторых случаях мы не можем ничего сделать, пока другие специалисты не выполнили некоторые действия: диагностические или терапевтические.
Исследование входа постуральной системы компетентным специалистом выявляет часто дополнительные диагностические возможности для более адекватного лечения, чем это мог бы предложить постуролог. То, что довольно очевидно для внешних входов: визуального - консультация у офтальмолога, ортоптиста, оптометриста; подального - консультация у подолога; височно-нижнечелюстного - консультация у одонтолога, ортодонта, также очевидно и для внутренних входов - консультация у остеопата и мануального терапевта. Их вмешательство, даже когда оно одно (его одного) не достаточно, чтобы обеспечить возвращение к нормальному регулированию тонуса, позволяет в содружестве с постурологом или другим специалистом, найти возможность действия, которой врачу недоставало до сих пор (см. стр. *, раздел “Поля области (Les champs du domaine)”). Постуролог находится тогда в положении главного врача-терапевта при синдроме постурального дефицита, задачей которого становится определить один или несколько входов для обследования и координировать диагностические и терапевтические приёмы в их последовательности.
Третий этап возникает в процессе клинического постурального обследования, которое имеет задачу определения визуальных, плантарных, зубочелюстных и, конечно же, рубцовых взаимоотношений с постуральным тонусом. Таким образом, в настоящее время клиническое постуральное обследование направлено, прежде всего, на то, чтобы составить представление о состоянии пациента, а затем немедленно проверить нет ли у установленных аномалий оптической, плантарной, зубочелюстной или рубцовой составляющей прежде, чем искать, как трансформировать мышечный тонус пациента.
Состояние пациента
Асимметричен ли постуральный тонус пациента? Раскрывая ответ на этот вопрос в течение первой фазы обследования, ответ, который получит постуролог, главным образом с помощью теста топтания Фукуды, * тщательно отмечает все асимметрии, которые он устанавливает. Результаты этого первого обследования составят опорные точки, необходимые для продолжения обследования и, разумеется, для наблюдения развития клинической картины.
Постуральный пациент должен быть обследован в положении стоя со всеми своими протезами: зубными, слуховым аппаратом, очками, если он их носит регулярно. Но не надо просить пациента с дальнозоркостью надевать при обследовании очки, которые он использует только для чтения. Единственное исключение касается ортопедических стелек (супинаторов). Мы предпочитали до настоящего времени обследовать пациента босиком. Это, возможно, была ошибка. Наконец, не надо касаться пациента и начинать манипуляции, пока не будет отмечено его первоначальное состояние.
Вертикаль Барре, осевые повороты тела
Поместите обнаженного пациента между двумя неподвижными отвесами, расположенными на расстоянии примерно 70 см друг от друга, так, чтобы он стоял лицом и спиной к отвесам, а его продольная ось тела совпадала с нитями обоих отвесов. Внизу линия, соединяющая нити отвесов должна проходить строго посередине между стопами (ориентироваться следует по пяткам). Стандартная установка положения стоп представляет собой определённую сложность, которую легко устранить, если в вашем распоряжении имеется простое устройство (рис. 2-2). Оно состоит из пластины, на которой укреплён упорный брусок для пяток и второй треугольный брусок для установки стоп под углом 30° друг к другу. Расстояние между пятками должно быть 2 сантиметра, чтобы увеличить устойчивость по Вантишлену (1992).
Пациент должен оставаться неподвижным, расслабленным, руки по швам, смотреть перед собой. Постуролог стоит строго сзади пациента и сопоставляет свою зрительную ось ведущего глаза (второй глаз закрыт) с вертикальной плоскостью, проходящую через оба отвеса одновременно. Оценивают отклонение L3 и C7 от вертикальной плоскости отвесов.
Если эти ориентиры идеальной вертикали Барре пациента отклонены от отвесов, то субъект не нормален (рис. 2-3). Если ни один специалист, у которого вы консультировались, не обнаружил аномалии в своей области, то установленные отклонения можно отнести к нарушениям сенсорных входов постуральной системы.
Для исследования отклонения тела во фронтальной плоскости необходимо пациента поставить между отвесами в профиль. Внизу нить отвеса должна соответствовать нижнему ориентиру идеальной вертикали Барре пациента
- бугристости пятой плюсневой кости (Tuberositas ossis metatarsalis quinti (V)).
Оценивают положение вышележащих ориентиров идеальной вертикали Баре пациента относительно вертикали отвеса. Этими ориентирами являются:
- большой вертел бедренной кости (Trochanter major),
- большой бугорок плечевой кости (Tuberculum majus).
- Выше идеальная вертикаль Барре проходит на 1 см кпереди от наружного слухового прохода.
(По поводу уха: неясно через середину уха должна проходить вертикаль или спереди на 1см: http://healthy-back.livejournal.com/35529.html. На первой фотке положение головы у мужчины описано как нормальное, также http://healthy-back.livejournal.com/35716.html: http://books.google.com/books?id=AgRkvidspkMC&pg=PA112&lpg=PA112&dq=scoliosis+right+side+thorasic+muscle+tight&source=web&ots=yUZz6cWVro&sig=jdj-jRJqUI63N4-gVi1c1k661WY#PPA107,M1
Это нормальная осанка здорового человека. Вертикальная прямая проходит через ухо, плечевой сустав, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. - H.B.)
Если все ориентиры отклонены от вертикальной оси отвеса кпереди или кзади, то говорят о переднем или заднем типе отклонения тела. Повторите наблюдение с правой стороны и с левой: результаты не всегда идентичны справа и слева, когда существует поворот тела вокруг вертикальной оси.
Хорошим ориентиром для оценки осевых поворотов тела является касательная к задним краям пяток. Взглядом, направленным сверху вниз, положение этой линии или любой другой параллельной ей линии, сравнивается с положением во фронтальной плоскости таза, поясницы и лопаток (рис. 2-4). Сумма поворотов всех тел поясничных и грудных позвонков определяется как угол между линиями стоп и плеч.
Наблюдаемые углы поворотов лучше измерять с помощью специальных транспортиров. Те устройства, по крайней мере, которые нам известны, не очень удобны.
Полезно сопоставлять данные исследования вертикали Барре пациентов со спины с показаниями по осевым поворотам. Эффекты параллакса (смещения) из-за этих вращений могут увеличивать или уменьшать выраженность отклонений по отношению к вертикальной, сагиттальной и фронтальной плоскостям.
Наблюдаемые отклонения тела у постурального пациента стабильны, они оказываются идентичными при многократных обследованиях. Даже когда лечение эффективно, они обычно исчезают медленно.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕЛИНЕЙНАЯ МОДЕЛЬ
Обычно преобразование математической проблематики, которое привело к анализу хаоса, приписывают Пуанкаре. Изучая дифференциальные уравнения, которые невозможно решить известными методами, Пуанкаре (1908) интересовался формой, касаниями, пересечениями, короче говоря, пространственными отношениями кривых, порождённых этими уравнениями. Занимаясь этим, он заложил основы "топологии", основного концептуального инструмента хаотического анализа, но которое действительно смогло развиться только после появления ЭВМ, не потому, что принципы расчётов сложны, а потому, что их объём реально выходит за пределы терпения и надёжности человеческого мозга.
Поэтому один из первых хорошо известных хаотических анализов это анализ Лоренца. Его метеорологические исследования привели к формализации модели, способной улучшить метеорологические прогнозы. Так вот, его уравнение приготовило ему сюрприз: когда он доверил компьютеру решение, он заметил, что решения совершенно отличались, если изменяли, даже незначительно, начальные условия... В этот момент он вновь открыл знаменитый эффект бабочки: «бабочка машет крылышками в Бразилии, а в Техасе начинается торнадо».
С точки зрения того, что нас интересует, выделим из этого анализа тот факт, что под влиянием незначительного по силе воздействия вся система может в значительной степени измениться. Например, сучок, унесённый течением, может значительно изменить вихри потока. Она даже может, не нарушая самого строгого детерминизма, перейти из одного устойчивого состояния в другое устойчивое состояние.
Расчёты, которые используют в теории хаоса, или в более общем виде, в нелинейных динамических системах, хаос которых является только частным случаем, позволили показать, что временной ряд событий, регистрируемых в стабилометрии, происходит как раз от нелинейной динамики системы (Мартинери и Гаже, 1992; Майклебуст и др., l995; Тьянет, 1997; Каоеталь, 1998). Это открытие имеет, очевидно, большое теоретическое значение, но оно имеет также и очень важные практические последствия! Оно делает возможным применение нового типа анализа сигнала, который характеризует динамику системы, как источника этого сигнала (Гаже и др., 1998). Достижения информатики позволят, непременно, использовать этот динамический анализ в клинической практике в самом ближайшем будущем (Сасаки и др., 2001, 2002). Но отныне, хаотическая модель разрешает принимать в расчёт, без колебаний, скачкообразные феномены, которые характеризуют постуральную систему апломба, для того, чтобы определять её особенности.
Биомеханическое моделирование, которое с трудом учитывает фактор времени, описывает последовательные застывшие состояния. Тем не менее, в принципе, оно могло бы также с успехом воспользоваться методом анализа нелинейных динамических систем на примере случайной аналогии модели равновесия метёлки (см. стр. *).
КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Синдром постурального дефицита мог бы, таким образом, обнаруживать расстройки постуральной системы апломба. Управляя устойчивостью, она составила бы ядро системы, которая обеспечивает равновесие тела. Её дисфункции и повреждения могут вызывать головокружения. Никаких следов подобной системы не появляется в публикациях фундаменталистов, даже если количество их фактов позволяет подкрепить вероятность её существования. С тех пор, как эти факты показали множественность вовлечённых на всех уровнях постурального управления структур (см. обзор Помпейано, 1994), невозможно больше отдавать предпочтение упрощающим гипотезам. И поскольку никакой нейрофизиолог похоже не осмеливается дать анатомо-физиологическую систематизацию постурального управления, то основы клинической постурологии остаются в неопределённом состоянии.
Кроме того, не устанем повторять это, постуральное управление мультимодально: зрение, вестибулярный аппарат, подошвы стоп, проприоцепторы телесной оси, окуломоторика - всё принимают участие в постуральном управлении. Это влечёет необходимую сенсорную интеграцию этого ансамбля её афферентов. Итак, больше уже не дискутируется, что сенсорная интеграция локализована на уровне дендритов, функциональная анатомия которых известна очень плохо (Bras Бра? и др., 1987). Постурология не умела бы, таким образом, следовать сегодня за вызовом классической неврологии. В своём настоящем положении, она держит пари, что ещё можно продвигаться вперёд в области знаний о постуральных нарушениях просто посредством наблюдения, экспериментирования, критического размышления.
Разумеется, клиницистам не подобает предлагать анатомический, функциональный или концептуальный регистр, в который записывается такая система. Они могут только настойчиво утверждать, что при современном состоянии знаний, имеющихся в их распоряжении, гипотеза постуральной системы апломба есть гипотеза, которая даёт им наилучший способ объяснения клинической реальности, с которой они сталкиваются. Гипотеза, которая не противоречит экспериментальным данным, которые постурологам предлагают фундаменталисты в области физиологии равновесия и устойчивости.
ГЛАВА 2
ПОСТУРАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Постуральный пациент не является одним из курьёзов, которые встречают исключительно один или два раза за всю карьеру. Это повседневный больной, который заполняет залы ожидания практиков. Чтобы его обнаружить, достаточно подумать об этом в присутствии одного из врачей. Удивительный, неустойчивый, с головокружениями, с болями в пояснице, в голове, в спине или ещё страдающий от необъяснимой боли в ногах пациент. Жалобы его возобновляются бесконечно. И никто из консультировавших его специалистов не предложил объяснения его страданий, которое вылилось бы в эффективное лечение.
Но внимание! Прежде чем исследовать постуральный портрет, надо устранить все известные причины этих симптомов. Постурология, строго говоря, не способна привести к классическому диагнозу. Это не её роль и существуют специалисты, которые умеют делать эту работу. Необходимо вначале прибегнуть к их помощи. Постурология ничего не заменяет, она обеспечивает прогресс только за границами устоявшихся нозологических форм (диагнозов). Это замечание должно всегда оставаться очень ясным в умах. Можно допустить серьёзные ошибки, следуя противоположным путём, начиная с обследования больного с постуральной точки зрения до проведения традиционного обследования.
ПРОВЕДЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ.
ОСОБЕННОСТИ ИСТОРИИ СУБЪЕКТА
В общем подходе постуролога, на первый взгляд, нет ничего особенного. Чтобы подкрепить свою диагностическую гипотезу он опирается, как любой врач, на ряд признаков, которые составляют клиническую картину болезни. Таким образом, синдром постурального дефицита (де Кунха, 1987) характеризуется картиной, составленной из симптомов и из стабилометрических и клинические (клинических) признаков:
- пациент жалуется на то, что ему больно держаться стоя, или он шатается, или он страдает в этой позе;
- клиническое обследование показывает анормальную асимметрию его постурального тонуса (регулирование его постуральной активности мышечного тонуса анормально);
- стабилометрическая запись подтверждает, что его показатели находятся вне границ нормальности (его контроль постуральных колебаний анормальный).
Но есть и четвёртый критерий, необходимый для диагностики, который чётко отличает подход постуролога от классического подхода: манипуляция одним или многими входами системы немедленно изменяет некоторые признаки асимметрии до исчезновения со временем признаков и симптомов синдрома.
Если лечение терпит неудачу, внимание! Постуральное лечение должно вылечить постурального пациента. В принципе, диагностика синдрома постурального дефицита подтверждается только ретроспективно, то есть на этой стадии. Постуролог может ошибиться в выборе своего лечения, но он подверг бы своего пациента значительному риску, если бы он упорствовал в серии безрезультатных терапевтических попыток. Другие врачи, как и он, могли тоже ошибиться.
Терапевтическая неудача это всегда приглашение к возобновлению традиционного обследования, так как у первых треёх критериев синдрома постурального дефицита нет ничего патогномоничного. Но если такие симптомы существуют и традиционное обследование приводит к заключению «нормален», то тогда следует попробовать постуральное лечение. Но только успех позволяет сказать, a posteriori, что речь шла действительно о синдроме постурального дефицита. За этим замечанием стоит большой труд. Множество больных, которые были к нам направлены по подозрениям в этом синдроме, оказались в руках нейрохирургов. После неудачь постурального лечения, к счастью, снова предпринималось традиционное обследование.
ПОСТУРАЛЬНЫЙ ОПРОС ПОСТУРАЛЬНЫЙ ОПРОС
Насколько пациенты красноречивы, говоря о страданиях своей телесной оси, настолько они затрудняются в описании аномалий своих связей с внешним миром. Постуральная система, которая устанавливает индивидуума в окружающей его среде, это автоматическая система. этого не осознаёт. Никто об этом не говорит. Словарь, которым располагает постуральный пациент, в нашем обществе, не является ни достаточно богатым, ни достаточно точным, чтобы позволить ему выразить оттенки своего недомогания. Неустойчивость, ощущения опьяненности, ощущения головокружения - это единственное описание жалоб, которое не облегчает общения. Хорошо известная расплывчатость понятия «головокружение» (от периферического вестибулярного до метафизического) составляет значительную часть всех интерпретаций. Хорошо известное расплывчатое понятие «головокружение» (от периферического вестибулярного до метафизического) составляет значительную часть всех жалоб.
Чтобы позволить пациенту описать изменения своих связей со средой, надо разбираться в его жестикуляциях, вызывая терпеливо каждый из жестов его повседневной жизни, каждый из жестов его профессиональной деятельности. Необходимо просить его выразить словами то, «что не так», что изменилось в такой-то конкретной ситуации с тех пор, как он болен.
Рисованные картинки (комиксы) - вот наиболее быстрое и наиболее надёжное средство, чтобы осуществить такой опрос. Маленькие рисунки с изображением многих жизненных ситуаций лучше, чем длинная речь и, к тому же, мало шансов упустить что-то из многочисленных деталей. Этот метод придуман Грато (рис. 2-1). К примеру, он позволяет узнать, что сварщик начинает свои сварные швы по много раз, потому что ему не удаётся больше делать их прямыми и однородными с первого раза. Рыбак с удочкой оставил свой излюбленный спорт, потому что он уже не может бросать свою наживку точно туда, куда он хочет. Этому каменщику уже не удаётся больше его штукатурка, так как он плохо управляет бросками своего мастерка (Гаже, 1986). Какая-то домохозяйка не умеет больше вдевать нитку в игольное ушко или ставить правильно свои кастрюли на газовой плите. Какой-то шофёр оценивает плохо расстояния при обгоне. Для какого-то другого пациента визуальная информация при движении в толпе, при переходе улицы или прогулке по набережной порта при всплесках моря стала дестабилизирующей. Один из наших пациентов, который рыбачил на рейде, был настолько дестабилизирован видом всех этих небольших волн, что он от этого упал в воду!
Такой опрос позволяет ответить на вопрос: имеет ли (да или нет) пациент трудности в ориентировании в окружающем его физическом пространстве? В этом смысле ответы пациента стоят больше тестов и обследований.
Между тем, если ответы в этом опросе по способу Грато часто ясны врачу, то они, всё же, могут не отражать суть дела. Некоторые пациенты, часто с косоглазием, несмотря на усилия и ухищрения ведущего опрос, не умеют выразить постуральный аспект своих затруднений, они живут с ними так давно, что уже не помнят или даже никогда не знали нормального состояния. Другие, иногда направленные психиатрами, рассказывают столь обильно про свои "головокружения", что опрос не достаточен для выяснения их проблем. Впрочем, нужно быть осторожным, прежде чем резко обрывать их в данном случае. Когда воодушевление, словоохотливость и воображение приходят на помощь бедной культуре языка, слова могут стать забавными, на грани бреда, не будучи, в то же время, выражением бреда.
По окончании опроса, зная ловушки клинического постурального обследования, полезно иметь в голове несколько вопросов к пациенту по поводу входов постуральной системы.
Глаз
Есть ли у пациента симптомы гетерофории (скрытого косоглазия): усталость глаз при продолжительном чтении, перед телевизором, слезоточивость, покалывание, краснота глаз? В этом случае направление лечения призмой будет, без сомнения, предпочтительным.
С какого времени носит пациент очки, которые у него сейчас на носу?
Не редки случаи, когда постуральные нарушения были просто обусловлены плохой центровкой очковых линз. Если появление постуральных проблем совпадает с началом пользования новыми очками, то гипотеза о призматическом эффекте очковых линз заслуживает особого изучения (см. стр. *).
Есть ли у пациента явное косоглазие, амблиопия amblyopie - функциональное ослабление зрения? В таком случае лечение особо заслуживает того, чтобы проводить его в сотрудничестве с офтальмологом, чтобы использовать благоприятные последствия постурального лечения на лечение косоглазия и амблиопии.
(Амблиопия не лечится офтальмологами. Тем более мутно выглядит фраза "лечение особо заслуживает того, чтобы проводить его в сотрудничестве с офтальмологом". Офтальмологи не понимают ничего в постурологии, с ними невозможно проводить совместное лечение. - H.B.)
Стопы
Боль, особенно на уровне опорных зон стопы, может привести к появлению болеутоляющей (антальгической) позы со всем набором постуральных адаптаций, более или менее неблагоприятных, которые эта поза вызывает. Например, судороги нижних конечностей, расширение вен, телеангиэктазии, обусловленные затруднением венозного оттока, могут быть следствием болеутоляющей (антальгической) позы. А именно к этим симптомам, а не к искажённой позе, в первую очередь приковывается наше внимание.
Боль на уровне спинной опоры пальцев ноги в виде молотка? (l'appui dorsal d'orteils en marteau) (тыльной стороны основания молоткообразно измененных пальцев стопы!!! *при сгибательной контрактуре межфалангового сустава (поперечное плоскостопие)) может также вызвать болеутоляющую (антальгическую) позу, особенно, когда существует некоторая степень воспаления тканей.
Надо уметь отыскивать эту боль у пациента не только в настоящий момент времени обследования, но также и в забытом пациентом прошлом.
Какую обувь носит обычно пациент? Ловушка для врача не столько в том, чтобы забыть посмотреть есть ли в ней дополнительные стельки или набойки, сколько пройти мимо стелек со встроенными корректорами и, особенно, стелек из разных по жёсткости материалов, «противоскручивающих» стелек, стелек типа "прямая ось", "левая ось" и т.п. Такие дестабилизирующие стопу стельки, вошедшие в моду в спортивной обуви, требуют проведения стабилометрического обследования пациента. Пациенты, носящие такие дестабилизирующие стопу стельки, вошедшие в моду в спортивной обуви, требуют проведения стабилометрического обследования.
Зубы
Когда последний раз проводились работы во рту? Если работы сопровождались или непосредственно предшествовали появлению постуральных расстройств, надо будет с особым вниманием рассмотреть взаимовлияния положения нижней челюсти и постурального тонуса (см. стр. *).
Шрамы
Есть ли у пациента шрамы от операций? В этом случае, говорит Прадье (1987), не нужно забывать проверить отсутствие связи этих шрамов с постуральным тонусом.
Проблемы с внутренними органами
Гийом обращает внимание так же на тот факт, что некоторые расстройства внутренних органов, такие как хронические колиты, могут повлечь изменения постурального тонуса, происхождение которых позволяет заподозрить только опрос и классическое клиническое обследование. И эти постуральные расстройства были бы тем более обманчивыми, если бы они были поддающимися исправлению в течение какого-то времени классическому постуральному лечению.
Заключение по опросу
Опрос постурального пациента долгий и деликатный, но он ценный и не только потому, что он подтверждает, что пациент затрудняется стоять и ориентироваться в своём окружении, но и потому, что он приносит часто рабочие гипотезы.
Этот постуральный опрос, само собой разумеется, не исключает других вопросов, которые позволяют узнать лучше пациента, его патологическое прошлое и, особенно, его психологическое состояние в настоящее время. Постуральные расстройства, действительно, провоцируют очень часто появление беспокойно депрессивного поведения, которое оправдывает психосоматический подход к постуральному пациенту. Этот аспект опроса настолько важен, что он развит в отдельном разделе (см. «Психосоматика ощущений головокружений и нарушений равновесия», стр. *).
БАЛАНС АНОРМАЛЬНЫХ АСИММЕТРИЙ
МЫШЕЧНОГО ТОНУСА. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Базовые принципы постурального клинического
Прежде чем погружаться в подробное описание постуральной семиотики, отметим самое главное, что направляет клиническое обследование. Что разыскивает клиницист и почему таким способом? Небольшая потеря времени на эти принципы даст нам возможность выиграть много времени в дальнейшем.
Главные вопросы
Постуролог, когда он начинает клиническое обследование, очень схематично имеет в голове три вопроса:
• Анормален или асимметричен тонус пациента?
• В связи с какой по происхождению информацией (визуальной, плантарной, челюстной, связанной с внутренними органами или связанной со шрамами) появилась эта аномалия?
• Если нет, то можно ли изменить эту асимметрию мышечного тонуса посредством манипуляции входами постуральной системы апломба?
Эти три вопроса структурируют три фазы постурального клинического обследования, которое, в основном, есть исследование постурального тонуса.
Исследовать постуральный тонус
Исследовать тонус мышц это тяжёлая работа. Конечно, главные нарушения тонуса были признаны легко и давно неврологами в рамках экстрапирамидных гипертонусов, гипертонусов при сгибании и гипертонусов спастического типа. Но когда клиницисты в середине XX века, попробовали более тонкий подход, они пришли к признанию неудачи: тонус, как угорь, выскальзывал из их рук. «Он меняется в каждый момент, он постоянно играет... Все периферийные возбуждения, какой бы природы они ни были, способны провоцировать реакции мышечного тонуса», - писали Томас и Ажурьягера (1948).
Сегодня всё изменилось. Известно, что эти непредсказуемые реакции мышечного тонуса на самом деле подчиняются законам и что знание этих законов приводит к постижению постурального тонуса. Но наблюдения Томаса и Ажурьягеры остаются верными: мышечный тонус удивительно изменчив, текуч, подвижен. И именно в таких обстоятельствах нам надо продвигаться вперёд: никакая предосторожность, никакая строгость не будет излишней при исследовании постурального мышечного тонуса.
Классически исследуют мышечный тонус, отмечая взаимное положение частей скелета, оценивая сопротивление, которое мышцы оказывают при их растяжении, и наблюдая изменения двигательной активности. Чем больше исследуют мышечный тонус, тем больше отдают себе отчёт, что необходимо приумножать подходы, не доверяться одному обследованию, а верить только в согласованность серии тестов.
Взаимное положение деталей скелета
Это очень старинное понятие. Шарль Белл это выражал на свой манер: «Это посредством мышц члены напряжены, тело прочно уравновешено» (1837). Со времен Гальена (Gallien) пришли к соглашению называть "тонусом" это постоянное мышечное сокращение, которое фиксирует взаимное положение частей скелета без сопутствующего движения. Замечая положение характерных костных ориентиров, уже можно что-то узнать о тонусе. Это классическое утверждение.
Сопротивление растяжению
Также классически допускают, что мышечный тонус исследуют, проверяя сопротивление, которое мышца оказывает её растяжению. Но здесь нам надо, прежде всего, осознавать, что понятие тонуса неоднозначно. Это понятие «лёгкого напряжения, которому подвержена в норме любая мышца в состоянии покоя» включает эффекты вязкоупругих свойств мышечной ткани с эффектами процессов сокращения нервного происхождения, смешивая их (Пайярд, 1976). Скажем это откровенно и будем знать это: "тонус" - слово ловушка, одно из таких слов, значение которых может быть бессознательно искажено в ущерб ясности суждения.
Если понятие, в основе которого лежит слово, весьма расплывчато, то необходимо, чтобы критерии клинического исследования мышечного тонуса были бы тем более строгими, особенно, когда манипулируют тонусом при обследовании, так как то, что наблюдают при этом, не является "тонусом", а является реакциями мышечного тонуса на модификации, навязанные клиницистом. С точки зрения теории познания в этой неизбежной паре "действие - реакция", реакция будет иметь ценность настолько, насколько известно действие. Давайте будем сначала ясно знать то, что мы делаем, прежде чем пытаться знать то, что мы наблюдаем.
Путь строгости указал нам Шеррингтон. Он количественно выразил в функции от таких физических величин, как длина, время и сила, тонус мышцы в виде сопротивления, которое она оказывает своему пассивному растяжению. Давайте продолжим, таким образом, растягивать мышцы, чтобы протестировать их сопротивление растяжению, и тем самым их "тонус", но давайте строго определим наши тактические маневры в функции от основных физических величин. Говоря о растягивающих мышцы движениях, которые мы осуществляем, надо говорить об амплитуде, о скорости, об ускорении, об интервале времени между двумя последовательными актами, о приложенной силе. Каждый параметр важен: амплитуда (F = kl) для свойств упругости и для рецепторов с медленной адаптацией, скорость (F = kv) для свойств вязкости, скорость и ускорение для рецепторов с быстрой адаптацией, интервал времени между двумя последовательными актами растяжения для мышечной тиксотропии (Уолш, 1992). В этих ясно определённых условиях не только сопротивление, наблюдаемое при вытягивании мышцы, может быть расценено как явление, связанное с тонусом, но это явление могло бы поднять и культурный уровень врача через осознание очевидности наблюдаемых феноменов.
Гораздо больше, чем абсолютная оценка сопротивления мышц растяжению, постуролога интересует изменение этого сопротивления под влиянием различных манипуляций:
• манипуляция с использованием фундаментальных постуральных рефлексов во время поворота головы, поворота рук, закрывания глаз и т.п.,
• манипуляция посредством подавления ноцицептивных (болевых) стимулов (stimuli nociceptifs): плантарных, челюстных или от шрамов и, наконец,
• манипуляция входами самой постуральной системы посредством призм, посредством плантарных стимуляторов.
Модификация двигательной активности
Этот последний пункт заслуживает также несколько пояснений. Жесты человека состоят, по большей части, из автоматизмов и гармоничное выполнение этих жестов могло бы нас проинформировать о хорошем функционировании этих автоматизмов. Цион думал об этом (1911), а Бабинский и Вейль использовали эту идею в клинике (1913), как и Унтербергер (1938), Фукуда (1959), Гаже (1980), Норре (1979), Клауссен (1983). Постепенно образовалось широкое согласие по этому принципу: тонус проявляется сквозь двигательную активность. Но у Фукуды это наблюдение тонуса через двигательную активность приняло несколько другой оборот, когда он обнаружил, что фундаментальные постуральные рефлексы, описанные у животных Магнусом и де Клейном (1924) могут наблюдаться и у человека не только в его спортивной активности (Фукуда, 1961), но и в самых повседневных жестах (см. стр. *) (Фукуда, 1981). Мы будем пытаться наблюдать эти изменения двигательной активности посредством постуральных рефлексов во время теста топтания на месте Фукуды, постурального теста Ромберга, теста больших пальцев (далее по тексту мы чаще будем писать кратко: Фукуда, Ромберг, большие пальцы).
Серии тестов
Когда пациенты приходят издалека, когда трудно их часто вызывать, приходится объединять постуральные тесты в серию в одном сеансе обследования. Этот метод не идеален. Обследование становится долгим, утомительным, скучным. Пациент, особенно молодой, в конце концов, теряет терпение, и последние тесты рискуют быть не очень хорошо выполненными. Кроме того, этот способ не спасает нас от серьёзного риска: принять за длительное, долговременное изменение то, что является лишь результатом сиюминутного события.
Серия постуральных тестов гораздо более надёжна, когда она распределяется на несколько визитов пациента. При каждом последующем обследовании должны повторяться отдельные, специально выбранные, тесты. Совершенно бесполезно то, чтобы каждое обследование включало всю совокупность серии тестов. Несколько тестов достаточно, главное, чтобы клиницист хорошо выполнил их.
Логически, клиническое постуральное обследование состоит из двух этапов, отвечающих на вопросы: о чёем идёт речь? и что можно сделать? Опыт делает нас скромнее. И мы знаем уже, что в некоторых случаях мы не можем ничего сделать, пока другие специалисты не выполнили некоторые действия: диагностические или терапевтические.
Исследование входа постуральной системы компетентным специалистом выявляет часто дополнительные диагностические возможности для более адекватного лечения, чем это мог бы предложить постуролог. То, что довольно очевидно для внешних входов: визуального - консультация у офтальмолога, ортоптиста, оптометриста; подального - консультация у подолога; височно-нижнечелюстного - консультация у одонтолога, ортодонта, также очевидно и для внутренних входов - консультация у остеопата и мануального терапевта. Их вмешательство, даже когда оно одно (его одного) не достаточно, чтобы обеспечить возвращение к нормальному регулированию тонуса, позволяет в содружестве с постурологом или другим специалистом, найти возможность действия, которой врачу недоставало до сих пор (см. стр. *, раздел “Поля области (Les champs du domaine)”). Постуролог находится тогда в положении главного врача-терапевта при синдроме постурального дефицита, задачей которого становится определить один или несколько входов для обследования и координировать диагностические и терапевтические приёмы в их последовательности.
Третий этап возникает в процессе клинического постурального обследования, которое имеет задачу определения визуальных, плантарных, зубочелюстных и, конечно же, рубцовых взаимоотношений с постуральным тонусом. Таким образом, в настоящее время клиническое постуральное обследование направлено, прежде всего, на то, чтобы составить представление о состоянии пациента, а затем немедленно проверить нет ли у установленных аномалий оптической, плантарной, зубочелюстной или рубцовой составляющей прежде, чем искать, как трансформировать мышечный тонус пациента.
Состояние пациента
Асимметричен ли постуральный тонус пациента? Раскрывая ответ на этот вопрос в течение первой фазы обследования, ответ, который получит постуролог, главным образом с помощью теста топтания Фукуды, * тщательно отмечает все асимметрии, которые он устанавливает. Результаты этого первого обследования составят опорные точки, необходимые для продолжения обследования и, разумеется, для наблюдения развития клинической картины.
Постуральный пациент должен быть обследован в положении стоя со всеми своими протезами: зубными, слуховым аппаратом, очками, если он их носит регулярно. Но не надо просить пациента с дальнозоркостью надевать при обследовании очки, которые он использует только для чтения. Единственное исключение касается ортопедических стелек (супинаторов). Мы предпочитали до настоящего времени обследовать пациента босиком. Это, возможно, была ошибка. Наконец, не надо касаться пациента и начинать манипуляции, пока не будет отмечено его первоначальное состояние.
Вертикаль Барре, осевые повороты тела
Поместите обнаженного пациента между двумя неподвижными отвесами, расположенными на расстоянии примерно 70 см друг от друга, так, чтобы он стоял лицом и спиной к отвесам, а его продольная ось тела совпадала с нитями обоих отвесов. Внизу линия, соединяющая нити отвесов должна проходить строго посередине между стопами (ориентироваться следует по пяткам). Стандартная установка положения стоп представляет собой определённую сложность, которую легко устранить, если в вашем распоряжении имеется простое устройство (рис. 2-2). Оно состоит из пластины, на которой укреплён упорный брусок для пяток и второй треугольный брусок для установки стоп под углом 30° друг к другу. Расстояние между пятками должно быть 2 сантиметра, чтобы увеличить устойчивость по Вантишлену (1992).
Пациент должен оставаться неподвижным, расслабленным, руки по швам, смотреть перед собой. Постуролог стоит строго сзади пациента и сопоставляет свою зрительную ось ведущего глаза (второй глаз закрыт) с вертикальной плоскостью, проходящую через оба отвеса одновременно. Оценивают отклонение L3 и C7 от вертикальной плоскости отвесов.
Если эти ориентиры идеальной вертикали Барре пациента отклонены от отвесов, то субъект не нормален (рис. 2-3). Если ни один специалист, у которого вы консультировались, не обнаружил аномалии в своей области, то установленные отклонения можно отнести к нарушениям сенсорных входов постуральной системы.
Для исследования отклонения тела во фронтальной плоскости необходимо пациента поставить между отвесами в профиль. Внизу нить отвеса должна соответствовать нижнему ориентиру идеальной вертикали Барре пациента
- бугристости пятой плюсневой кости (Tuberositas ossis metatarsalis quinti (V)).
Оценивают положение вышележащих ориентиров идеальной вертикали Баре пациента относительно вертикали отвеса. Этими ориентирами являются:
- большой вертел бедренной кости (Trochanter major),
- большой бугорок плечевой кости (Tuberculum majus).
- Выше идеальная вертикаль Барре проходит на 1 см кпереди от наружного слухового прохода.
(По поводу уха: неясно через середину уха должна проходить вертикаль или спереди на 1см: http://healthy-back.livejournal.com/35529.html. На первой фотке положение головы у мужчины описано как нормальное, также http://healthy-back.livejournal.com/35716.html: http://books.google.com/books?id=AgRkvidspkMC&pg=PA112&lpg=PA112&dq=scoliosis+right+side+thorasic+muscle+tight&source=web&ots=yUZz6cWVro&sig=jdj-jRJqUI63N4-gVi1c1k661WY#PPA107,M1
Это нормальная осанка здорового человека. Вертикальная прямая проходит через ухо, плечевой сустав, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. - H.B.)
Если все ориентиры отклонены от вертикальной оси отвеса кпереди или кзади, то говорят о переднем или заднем типе отклонения тела. Повторите наблюдение с правой стороны и с левой: результаты не всегда идентичны справа и слева, когда существует поворот тела вокруг вертикальной оси.
Хорошим ориентиром для оценки осевых поворотов тела является касательная к задним краям пяток. Взглядом, направленным сверху вниз, положение этой линии или любой другой параллельной ей линии, сравнивается с положением во фронтальной плоскости таза, поясницы и лопаток (рис. 2-4). Сумма поворотов всех тел поясничных и грудных позвонков определяется как угол между линиями стоп и плеч.
Наблюдаемые углы поворотов лучше измерять с помощью специальных транспортиров. Те устройства, по крайней мере, которые нам известны, не очень удобны.
Полезно сопоставлять данные исследования вертикали Барре пациентов со спины с показаниями по осевым поворотам. Эффекты параллакса (смещения) из-за этих вращений могут увеличивать или уменьшать выраженность отклонений по отношению к вертикальной, сагиттальной и фронтальной плоскостям.
Наблюдаемые отклонения тела у постурального пациента стабильны, они оказываются идентичными при многократных обследованиях. Даже когда лечение эффективно, они обычно исчезают медленно.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/319938.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont