Энтеральное питание. Дневник ухода за парализованным больным.
Очень важная и большая проблема в уходе за парализованным больным, это проблема питания. И на эту проблему, на мой взгляд, меньше всего обращают внимание. А особенно, если человек не может глотать. Совсем еще недавно, лет 30-40 назад, человек после тяжелого инсульта умирал не от болезни, а от обезвоживания и голода, так как никаким образом не мог получить пищу и воду. Конечно, существует парентеральное питание (внутривенно), но это мера не всегда была доступна для многих больных и она временна, так как не может на долгое время покрыть все потребности. И главное - врачи просто не считали нужным поддерживать жизнь пациента в определенном возрасте и в определенном состоянии. Обречь человека на смерть от обезвоживания кажется мне наиболее бесчеловечным методом эвтаназии. Даже сейчас еще звучат споры о необходимости питания паллиативному больному. Меня это ужасает.
И вот, наконец, мир придумал питание через зонд (и через гастростому). Вы мне скажете - ты отстала от жизни, еще в 17 веке была предпринята первая попытка энтерального питания. И вы будете правы по фактам, но не правы по сути, потому что энтеральное питание на самом деле стало общедоступным в конце 20 века, а в наших реалиях, так и вовсе в самом конце)
Начну с того, чем нам, при выписке, рекомендовали кормить маму:
- Детское баночное питание
- Бульон
- Кефир.
Норма питания (по версии нашего лечащего врача) - 3 раза в день по 150 г.
Мы все это даем. Баночки каждый день, а бульон и кефир редко. Не буду здесь останавливаться на компетенции врачей в этом вопросе, спасение утопающих всегда было делом рук самих утопающих. После того как мама начала стремительно терять вес, я начала активно интересоваться данной темой. Информации, слава богу, сейчас хватает и она доступна. Я ищу, читаю и смотрю всю информацию о питании через зонд, и вижу, что нормальные врачи не рекомендуют давать обычную пищу через зонд, так как сильное разведение пищи вызывает серьезный дефицит питания. Ну, и проблема гиперосмолярности. Об этом ниже.
Поэтому, лично мной была разработана своя схема питания. Я описываю эту схему не в качестве рекомендаций, такие рекомендации должен давать лечащий врач, учитывая все медицинские проблемы пациента, записи я веду только для себя. Но, если вдруг кто-то ищет личный опыт, то результаты у нас очень хорошие.
Схема питания проста:
9:00, 15:,00, 21:00 - баночное детское питание с готовыми обедами - рыба или мясо с овощами и крупами, или сами мешаем из баночек с мясом и овощами. Добавляем 2 ложки, с горкой, сухой энтеральной смеси. Всего получается 170 г жидкого питания.
12:00, 18:00 - баночное детское питание фрукты, или овощи, или фрукты+овощи. Добавляем 1 ложку, с горкой, сухой энтеральной смеси. Всего получается 150 г жидкого питания.
А вот выбор энтеральной смеси довольно сложное дело.
5 основных критериев выбора энтерального питани.
- Осмолярность. Это концентрация белков и солей в растворе. На банках стандартного энтерального питания это указывается. Чем выше осмолярность, тем больше нагрузка на пищеварительный тракт. Желательно чтобы осмолярность была ниже 300, в крайнем случае не выше 340. Если выше, может возникать диарея. Собственно именно поэтому не рекомендуется смешанное питание, никто не может посчитать осмолярность того, что мы сами на глаз смешиваем.
2. Содержание жиров, белков, углеводов. Здесь все очень просто и примитивно разложено мной по полочкам:
Белки - нужны для кожи, чтобы не образовывались пролежни.
Углеводы - нужны для набора и поддержания веса
Жиры - нужны для энергии, для сопротивления организма болезням. Очень важно при дыхательной недостаточности, снизить содержание углеводов и добавить содержание жиров. Это связано с необходимостью тратить кислород на окисление. Организм теряет меньше кислорода окисляя жиры, больше - окисляя углеводы.
3. Витамины и микроэлементы
Понятно, что все витамины важны и нужны. Но, недостаток витаминов группы В способствует образованию пролежней. Поэтому, для парализованных, лежачих больных выбираем смеси с повышенным содержанием витаминов группы В.
Важные для кожи витамины:
- Витамин В1 - тиамин;
- Витамин В2 - рибофлавин;
- Витамин B3 - ниацин;
- Витамин В5 - пантотеновая кислота;
- Витамин В6 - пиридоксин;
- Витамин В7 - биотин;
- Витамин B9 - фолиевая кислота;
- Витамин B12 - цианокобаламин.
Из микроэлементов в нашем случае очень важны калий и магний, так как у мамы есть заболевание сердца.
Также, при инсульте очень важен холин. Он необходим для образования миелиновой оболочки нервов, от которой зависит защита, питание и скорость передачи импульса в ЦНС и периферической нервной системе. Обычно мы получаем его из яиц, рыбы, печени, курятины, картофеля.
Таурин очень важен при мерцательной аритмии и вообще при болезнях сердца. Когда я начала читать что такое таурин, то обнаружила, что это меджик-элемент, полезен всем и для всего) Обычно мы получаем его из мяса и рыбы.
4. Необходимость уменьшения объема пищи. Это не касается инсультов, но важно для больных после операций на ЖКТ или с определенными заболеваниями ЖКТ. Стоит это учитывать при выборе питания. Для тех, кому нужно уменьшать объемы, существует энтеральное питание с повышенным содержанием калорий.
5. Индивидуальные потребности организма в зависимости от медицинских проблем пациента. Если есть дополнительные болезни, нужно выяснить какие смеси при каких болезнях нужно и можно. Например, при болезни Крона дают только Модулен. Особенно важно учитывать состав энтерального питания при аллергии на коровье молоко, лактазной недостаточности, целиакиии или другой непереносимости глютена, сахарном диабете, тяжелых заболеваниях печени и почек. Для всех этих групп есть специально разработанные смеси.
Для мамы подходят стандартные смеси.
Еще один критерий выбора - цена. Жидкие, готовые к употреблению растворы, стоят очень дорого. 1 доза жидкого питания по стоимости примерно равна 7 дозам в сухих смесях, которые нужно разбавлять водой. Мы разбавляем не водой. Сухие смеси мы добавляем в уже готовую пищу.
Остальная классификация касается методов введения, меня же интересует только один метод - через назогастральный зонд, с помощью шприца, то есть болюсно. Чаще всего используется метод введения энтерального питания через гастростому и с помощью насоса - энтеромата. Но, у нас именно зонд и шприц. Когда стоит стома, питание должно быть исключительно энтеральным. А мы практикуем смешанное питание.
Стандартных сухих смесей для взрослых не так много на украинском рынке. По сути, их только три. Чем они отличаются:
1. Нутридринк: Высокое содержание белка, углеводов. Содержит пищевые волокна. Высокая осмолярность. Высокое содержание лактозы. Низкое содержание холина. Не содержит таурин и глютен.
2. Пептамен: высокое содержание жиров и таурина, низкая осмолярность. Содержит пребиотики (галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды). Не содержит лактозу и пищевых волокон.
3. Ресурс Оптимум: высокое содержание калорий, углеводов, калия и магния, пищевых волокон, холина, витаминов группы В. Содержит пробиотик Lactobacillus paracasei. Высокое содержание казеина.
(чем отличается пребиотик от пробиотика: Пробиотик, это живая бактерия. Пребиотик, это корм для живых бактерий)
Мы берем все три смеси и чередуем. Если какая-то проблема выпячивается, то подбираем по составу какую смесь давать. Открытая банка хранится без холодильника до 4 недель. Обычно банка заканчивается за 4-5 дней. У Нутридринка вес ниже (335 г против 400г в других смесях) . Цена всех смесей не очень отличается и часто колеблется, поэтому этот фактор не важен.
Ну, вы поняли, я долго-долго выбирала, сделала сравнительную таблицу состава и все равно выбрала все смеси, чередуя их, так как не нашла какой-то одной, идеальной для мамы.
После того, как я написала этот пост, я сильно задумалась, нужно ли вообще делать смешанное питание. Не проще ли просто кормить смесями. Но, здесь две проблемы - я не знаю и не знаю где узнать норму энтерального питания для мамы. Для взрослого и активного человека нужно 8 ложек на 1 прием пищи, я посчитала, что это 3 банки смеси на 4 дня. Но она в другом положении, для нее полный рацион явно чрезмерный. Но какой тогда нужен? Половину? Три четверти? И вторая проблема - мне сложно принять тот факт, что мама будет есть не пищу, а смесь. Думаю, что это распространенная психологическая проблема ухаживающего - развести водой порошок кажется слишком простым и неестественным. Баночное детское питание придает какую-то, хоть и небольшую, естественность питанию родного человека.
В общем, советоваться мне не с кем, специалисты говорят и пишут о стоме и тогда, конечно, только смеси. Лечащему врачу все равно (думаю он офигевает, что мама до сих пор жива). Мои знакомые врачи вообще очень далеки от вопроса энтерального питания и считают меня главным специалистом в этом вопросе). А я пока не знаю как лучше. Мама нормально держит вес, у нее более-менее нормально со стулом, она нормально переносит смешанное питание.
Есть у кого-то мысли по этому поводу? Может есть опыт с гастростомой?