Интересное о травме
Оригинал взят у natakholina в Перенос в травме (от коллег)
Пока я пишу пост о власти в терапии, вот очень важный пост к этой теме от alexey5351 (которому просто преогромное спасибище за перевод). Делюсь:
Перевод отрывка текста из книги ”Trauma and Recovery. The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror” by Judith Herman, M.D.
Пациенты, страдающие от травматичного синдрома, формируют характерный тип переноса в терапевтических отношениях. Их эмоциональный отклик на человека, находящегося в позиции власти над ними, деформирован ощущением ужаса. По этой причине реакции травматичного переноса интенсивны и создается ощущение, что речь идет о жизни и смерти, что редко встречается в обычных терапевтических отношениях. Как сказал Кернберг, “Это выглядит, как-будто жизнь пациента зависит от возможности контролировать терапевта.”
Наиболее точные описания колебаний травматичного переноса встречаются в кейсах терапии пограничного расстройства личности, которые были написаны еще до того, как возможные причины этого расстройства были известны. Исследователям казалось, что деструктивная сила постоянно внедряется в отношения терапевта и пациента. Эту силу, которую традиционно относили к врожденной агрессии пациента, сейчас можно более точно назвать проявлением образа насильника. Психиатр Эрик Листер заметил, что перенос у травмированных пациентов отражает скорее всего не просто диадные отношения в терапии, а скорее тройственные отношения: “Террор выглядит таким образом, как-будто терапевт и пациент находятся в присутствии третьего человека. Это образ насильника, который … требовал молчания, и чей приказ молчать [сейчас] нарушается.”
Травматичный перенос отражает не только ощущение ужаса (террора), но и ощущение беспомощности. В момент травмы жертва испытывает абсолютную беспомощность. Она не способна защитить себя сама и кричит, призывая ей помочь, но никто не приходит на помощь. Она чувствует себя абсолютно брошенной. Память об этом ощущении проникает во все последующие отношения. Чем сильнее эмоциональное убеждение пациента в беспомощности и “брошенности,” тем более остро она чувствует отчаяние и ощущает потребность во всемогущем спасателе. Часто она предоставляет эту роль терапевту. Она может сформировать сильно идеализированные ожидания в отношении терапевта. Идеализация терапевта защищает пациента - на уровне фантазии - от ощущения ужаса травмы. В одном из успешных терапевтических кейсов терапевт и пациент смогли понять ощущение ужаса, как источник, из которого выросло требование пациента о спасении: “Терапевт заметила - Это страшно - нуждаться в ком-то так сильно и ощущать, что не можешь контролировать человека.” Пациент прониклась этой фразой и продолжила мысль: “Это страшно, потому что вы можете меня убить тем что вы мне говорите… или если вам станет все равно, или если вы меня бросите.” Терапевт ответила: “Теперь нам понятно, почему вам нужно, чтобы я была идеальной.”
Когда у терапевта не получается соотвествовать ожиданиям идеальности - а это происходит неизбежно - пациента обычно переполняет ярость. Поскольку пацент чувствует, что его жизнь зависит от спасателя, он не может себе позволить быть толерантным - он не может позволить терапевту быть просто человеком и иметь право на ошибку. Беспомощность травмированного человека, его отчаяние, ярость на спасателя, который пусть даже и на мгновение, но не смог соответствовать своей роли, иллюстрирована в кейсе ветерана Вьетнамской войны Тима О’Брайана. Он описал свои ощущения после ранения в сражении:
'Желание мести ело меня изнутри. Ночью я крепко пил…. Я помню, как меня подстрелили и как я орал чтобы прислали медика и потом ждал, ждал, ждал, один раз потерял сознание, потом очнулся и опять орал, и помню как от того, что я кричал было еще больнее, я помню этот ужасный запах, исходящий от меня, пот, страх, неумелые пальцы Бобби Джоргенсена, когда он наконец добрался до меня и начал оказывать первую помощь. Я помню, как я вспоминал все это, снова и снова, каждую деталь… Я хотел наорать на него: “Ты кретин, это шок - я умираю,” но все что я мог - это кричать. Я вспоминал все это, и больницу и сестер. Я даже помню ярость. Но я больше не мог чувствовать. В конце концов все что я чувствовал - это холод в груди. Во-первых - этот парень меня чуть не убил. Во-вторых - он должен за это заплатить.'
Это свидетельство показывает не только беспомощную ярость жертвы, которая испытывает ужас смерти, но и смещение (displacement) его ярости с того человка, который в него стрелял на того, кто помогал. Тим чувствует, что его чуть не убил медик, а не солдат противника. Кроме того, его ярость смешана с ощущением оскорбления и со стыдом. Хотя ему очень нужна помощь медика, ему непереносимо, что его видят в таком “грязном” состоянии. Пока его раны залечиваются в больнице, он планирует отомстить - не тому, кто стрелял, а неумелому медику.
Многие травмированные люди чувствуют ту же ярость к тем, кто пытается им помогать, и переживают те же фантазии мести. В этих фантазиях они хотят унизить расстраивающего их и вызывающего зависть терапевта до того самого непереносимого состояния ужаса, беспомощности и стыда, которое они испытали сами.
Несмотря на то, что травмированный пациент испытывает сильную потребность положиться на компетентность и порядочность терапевта, он не может этого сделать, поскольку его способность доверять была повреждена в травме. В то время как в других клиент-терапевтических отношениях предполагается наличие хоть какого-то доверия с самого начала работы, это предположение практически всегда не оправдано в работе с травмированными пациентами. Начавшиеся отношения пациента с терапевтом подвержены влиянию многочисленных сомнений и подозрений. Довольно часто пациент предполагает, что терапевт или не хочет или не может помочь. Кроме того, пока пациент не получит доказательств обратного, он верит, что терапевт не в состоянии выдержать его полный рассказ о том, что случилось в травме. Ветераны войны не формируют доверительных отношений до тех пор, пока не убедятся, что терапевт может слышать детали всего, что происходило на войне. Люди, пережившие изнасилование, заложники, политические заключенные, женщины, пережившие насилие в браке, узники Холокоста ощущают похожее недоверие к способности терапевта их услышать. Как сказал один человек, переживший инцест: “Эти терапевты говорят так, как будто у них есть ответы на все вопросы, но когда дело доходит до настоящего дерьма, они уходят в сторону.”
В то же время пациент не доверяет мотивам и того терапевта, который не уходит в сторону. Пациент может приписать терапевту мотивы насильника. Часто пациент подозревает терапевта в намерении воспользоваться пациентом для своих нужд или в вуайерестической мотивации. В случаях, когда травматизация была длительной или повторялась несколько раз, вера пациента в то, что у терапевта злые или извращенные намерения, может быть особенно устойчивой. Пациенты, пережившие хроническую травму и, как следствие, страдающие от сложного пост-травматического расстройства, (Complex PTSD - прим AT) формируют более сложные формы переноса. Длительное пребывание в контакте с насильником изменило их привычные способы общения с людьми. Со стороны может показаться, что они не только боятся повторения насилия и ощущают невозможность защитить себя от этого насилия, но иногда и вызывают насильственные ситуации.
Динамика доминирования и подчинения повторяется во всех последующих отношениях, включая терапевтические.
Хронически травмированные пациенты поразительно чувствительны к бессознательным и невербальным формам коммуникации. Привыкшие за длительное время читать эмоциональные и когнитивные состояния своих тюремщиков, они приносят эту способность в терапевтические отношения. Кернберг пишет о “сверхъестественных” способностях пациентов с пограничным расстройством личности читать терапевта и реагировать на его слабые места. Эммануил Тэней замечает “чувствительность и интенсивную восприимчивость” у переживших Холокост людей - “в том, как они замечают флуктуации внимания терапевта, можно заметить постоянную готовность и патологическую гиперчувствительность.”
Пациент скрупулезно анализирует каждое слово и жест терапевта, пытаясь защититься от нападения, которого он ожидает. Поскольку у пациента нет никакой уверенности в нейтральности мотивов терапевта, он постоянно интерпретирует мотивы и реакции терапевта по-своему. В конечном итоге терапевт может начать действовать в соответствии с этими враждебными ожиданиями и не узнавать себя при этом. Втянутый в динамику доминирования и подчинения, терапевт может невольно воспроизвести признаки насильственных отношений. Эту динамику, изученную наиболее подробно у пациентов с пограничным расстройством личности, обычно относят к “проективной идентификации” как защитному стилю пациента. При этом опять появляется образ насильника, который как тень играет свою роль во взаимодействии пациента и терапевта. Когда в курсе лечения изначальная травма становится известной, терапевт может найти удивительное сходство между тем, что происходило тогда, и тем, что воспроизводится в терапии. Фрэнк Путнам рассказывает об одном из подобных эпизодов у пациентки с расстройством множественной личности: “Когда пациентка была ребенком, отец много раз связывал ее и заставлял делать ему фелляцию. Во время последней госпитализации она была суицидальна и страдала от острой анорексии. Сотрудники больницы пытались кормить ее при помощи специальной гастроскопической трубки, но она постоянно ее выдергивала. В результате медики привязали ее к кровати и вставили трубку ей в горло против ее воли, ради того, чтобы спасти ее жизнь. Только после того, как ее психиатр рассказала персоналу больницы о том, что эти “лечебные” интервенции напоминают происходившее с ней в детстве, персонал прекратил насильственное кормление.”
Воспроизведение отношений с насильником наиболее очевидно в сексуализированном переносе, который иногда формируется у переживших множественное сексуальное насилие в детстве. Пациентка может предполагать, что единственная ее ценность в глазах другого человека, особенно человека в позиции власти - это ценность сексуального объекта. Например, вот здесь терапевт описывает фрагмент последней сессии длительной и успешной терапии пациентки, пережившей инцест, с диагнозом пограничное расстройство личности: “Теперь она чувствовала себя как взрослая дочь. Тем не менее, она думала, что единственная причина, почему она не занималась со мной сексом заключалась в том, что она недостаточно сексуальна. Во время последней сессии она спросила меня - могу ли я знать, насколько она на самом деле ценит терапию, ведь кроме благодарности на словах она ничего другого не сделала. Уже у двери она решила, что словесной благодарности недостаточно. С момента нашей первой встречи прошло 7 лет.”
Пациенты могут быть достаточно откровенными в выражении своего желания сексуального контакта. Небольшая часть пациентов может даже требовать подобного контакта, как единственного возможного доказательства, что терапевту не все равно. В то же время, даже эти пациенты боятся появления сексуальных отношений в терапии; подобное воспроизведение подтвердит убеждение пациента в том, что все отношения между людьми извращены и корыстны.
Пациент с множественным расстройством личности представляет собой исключительный случай осложнений травматичного переноса. Перенос может быть сильно фрагментирован, причем разные фрагменты будут исполняться разными альтер-личностями. Путнам советует, чтобы терапевты, работающие с таким пациентом были готовы к интенсивно-враждебному и сексуализированному переносу - как к базовой форме переноса и рутинной работе.
Даже у пациентов, у которых нет диссоциации в такой экстремальной форме, перенос может быть хаотичным и фрагментированным, подверженным частым колебаниям, которые являются одним из основных признаков травматичного синдрома. Эмоциональные колебания в терапевтических, восстанавливающих отношениях, будут непредсказуемы и непонятны, как для терапевта, так и для пациента.
Источник:
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror by Judith Herman
Пока я пишу пост о власти в терапии, вот очень важный пост к этой теме от alexey5351 (которому просто преогромное спасибище за перевод). Делюсь:
Перевод отрывка текста из книги ”Trauma and Recovery. The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror” by Judith Herman, M.D.
Пациенты, страдающие от травматичного синдрома, формируют характерный тип переноса в терапевтических отношениях. Их эмоциональный отклик на человека, находящегося в позиции власти над ними, деформирован ощущением ужаса. По этой причине реакции травматичного переноса интенсивны и создается ощущение, что речь идет о жизни и смерти, что редко встречается в обычных терапевтических отношениях. Как сказал Кернберг, “Это выглядит, как-будто жизнь пациента зависит от возможности контролировать терапевта.”
Наиболее точные описания колебаний травматичного переноса встречаются в кейсах терапии пограничного расстройства личности, которые были написаны еще до того, как возможные причины этого расстройства были известны. Исследователям казалось, что деструктивная сила постоянно внедряется в отношения терапевта и пациента. Эту силу, которую традиционно относили к врожденной агрессии пациента, сейчас можно более точно назвать проявлением образа насильника. Психиатр Эрик Листер заметил, что перенос у травмированных пациентов отражает скорее всего не просто диадные отношения в терапии, а скорее тройственные отношения: “Террор выглядит таким образом, как-будто терапевт и пациент находятся в присутствии третьего человека. Это образ насильника, который … требовал молчания, и чей приказ молчать [сейчас] нарушается.”
Травматичный перенос отражает не только ощущение ужаса (террора), но и ощущение беспомощности. В момент травмы жертва испытывает абсолютную беспомощность. Она не способна защитить себя сама и кричит, призывая ей помочь, но никто не приходит на помощь. Она чувствует себя абсолютно брошенной. Память об этом ощущении проникает во все последующие отношения. Чем сильнее эмоциональное убеждение пациента в беспомощности и “брошенности,” тем более остро она чувствует отчаяние и ощущает потребность во всемогущем спасателе. Часто она предоставляет эту роль терапевту. Она может сформировать сильно идеализированные ожидания в отношении терапевта. Идеализация терапевта защищает пациента - на уровне фантазии - от ощущения ужаса травмы. В одном из успешных терапевтических кейсов терапевт и пациент смогли понять ощущение ужаса, как источник, из которого выросло требование пациента о спасении: “Терапевт заметила - Это страшно - нуждаться в ком-то так сильно и ощущать, что не можешь контролировать человека.” Пациент прониклась этой фразой и продолжила мысль: “Это страшно, потому что вы можете меня убить тем что вы мне говорите… или если вам станет все равно, или если вы меня бросите.” Терапевт ответила: “Теперь нам понятно, почему вам нужно, чтобы я была идеальной.”
Когда у терапевта не получается соотвествовать ожиданиям идеальности - а это происходит неизбежно - пациента обычно переполняет ярость. Поскольку пацент чувствует, что его жизнь зависит от спасателя, он не может себе позволить быть толерантным - он не может позволить терапевту быть просто человеком и иметь право на ошибку. Беспомощность травмированного человека, его отчаяние, ярость на спасателя, который пусть даже и на мгновение, но не смог соответствовать своей роли, иллюстрирована в кейсе ветерана Вьетнамской войны Тима О’Брайана. Он описал свои ощущения после ранения в сражении:
'Желание мести ело меня изнутри. Ночью я крепко пил…. Я помню, как меня подстрелили и как я орал чтобы прислали медика и потом ждал, ждал, ждал, один раз потерял сознание, потом очнулся и опять орал, и помню как от того, что я кричал было еще больнее, я помню этот ужасный запах, исходящий от меня, пот, страх, неумелые пальцы Бобби Джоргенсена, когда он наконец добрался до меня и начал оказывать первую помощь. Я помню, как я вспоминал все это, снова и снова, каждую деталь… Я хотел наорать на него: “Ты кретин, это шок - я умираю,” но все что я мог - это кричать. Я вспоминал все это, и больницу и сестер. Я даже помню ярость. Но я больше не мог чувствовать. В конце концов все что я чувствовал - это холод в груди. Во-первых - этот парень меня чуть не убил. Во-вторых - он должен за это заплатить.'
Это свидетельство показывает не только беспомощную ярость жертвы, которая испытывает ужас смерти, но и смещение (displacement) его ярости с того человка, который в него стрелял на того, кто помогал. Тим чувствует, что его чуть не убил медик, а не солдат противника. Кроме того, его ярость смешана с ощущением оскорбления и со стыдом. Хотя ему очень нужна помощь медика, ему непереносимо, что его видят в таком “грязном” состоянии. Пока его раны залечиваются в больнице, он планирует отомстить - не тому, кто стрелял, а неумелому медику.
Многие травмированные люди чувствуют ту же ярость к тем, кто пытается им помогать, и переживают те же фантазии мести. В этих фантазиях они хотят унизить расстраивающего их и вызывающего зависть терапевта до того самого непереносимого состояния ужаса, беспомощности и стыда, которое они испытали сами.
Несмотря на то, что травмированный пациент испытывает сильную потребность положиться на компетентность и порядочность терапевта, он не может этого сделать, поскольку его способность доверять была повреждена в травме. В то время как в других клиент-терапевтических отношениях предполагается наличие хоть какого-то доверия с самого начала работы, это предположение практически всегда не оправдано в работе с травмированными пациентами. Начавшиеся отношения пациента с терапевтом подвержены влиянию многочисленных сомнений и подозрений. Довольно часто пациент предполагает, что терапевт или не хочет или не может помочь. Кроме того, пока пациент не получит доказательств обратного, он верит, что терапевт не в состоянии выдержать его полный рассказ о том, что случилось в травме. Ветераны войны не формируют доверительных отношений до тех пор, пока не убедятся, что терапевт может слышать детали всего, что происходило на войне. Люди, пережившие изнасилование, заложники, политические заключенные, женщины, пережившие насилие в браке, узники Холокоста ощущают похожее недоверие к способности терапевта их услышать. Как сказал один человек, переживший инцест: “Эти терапевты говорят так, как будто у них есть ответы на все вопросы, но когда дело доходит до настоящего дерьма, они уходят в сторону.”
В то же время пациент не доверяет мотивам и того терапевта, который не уходит в сторону. Пациент может приписать терапевту мотивы насильника. Часто пациент подозревает терапевта в намерении воспользоваться пациентом для своих нужд или в вуайерестической мотивации. В случаях, когда травматизация была длительной или повторялась несколько раз, вера пациента в то, что у терапевта злые или извращенные намерения, может быть особенно устойчивой. Пациенты, пережившие хроническую травму и, как следствие, страдающие от сложного пост-травматического расстройства, (Complex PTSD - прим AT) формируют более сложные формы переноса. Длительное пребывание в контакте с насильником изменило их привычные способы общения с людьми. Со стороны может показаться, что они не только боятся повторения насилия и ощущают невозможность защитить себя от этого насилия, но иногда и вызывают насильственные ситуации.
Динамика доминирования и подчинения повторяется во всех последующих отношениях, включая терапевтические.
Хронически травмированные пациенты поразительно чувствительны к бессознательным и невербальным формам коммуникации. Привыкшие за длительное время читать эмоциональные и когнитивные состояния своих тюремщиков, они приносят эту способность в терапевтические отношения. Кернберг пишет о “сверхъестественных” способностях пациентов с пограничным расстройством личности читать терапевта и реагировать на его слабые места. Эммануил Тэней замечает “чувствительность и интенсивную восприимчивость” у переживших Холокост людей - “в том, как они замечают флуктуации внимания терапевта, можно заметить постоянную готовность и патологическую гиперчувствительность.”
Пациент скрупулезно анализирует каждое слово и жест терапевта, пытаясь защититься от нападения, которого он ожидает. Поскольку у пациента нет никакой уверенности в нейтральности мотивов терапевта, он постоянно интерпретирует мотивы и реакции терапевта по-своему. В конечном итоге терапевт может начать действовать в соответствии с этими враждебными ожиданиями и не узнавать себя при этом. Втянутый в динамику доминирования и подчинения, терапевт может невольно воспроизвести признаки насильственных отношений. Эту динамику, изученную наиболее подробно у пациентов с пограничным расстройством личности, обычно относят к “проективной идентификации” как защитному стилю пациента. При этом опять появляется образ насильника, который как тень играет свою роль во взаимодействии пациента и терапевта. Когда в курсе лечения изначальная травма становится известной, терапевт может найти удивительное сходство между тем, что происходило тогда, и тем, что воспроизводится в терапии. Фрэнк Путнам рассказывает об одном из подобных эпизодов у пациентки с расстройством множественной личности: “Когда пациентка была ребенком, отец много раз связывал ее и заставлял делать ему фелляцию. Во время последней госпитализации она была суицидальна и страдала от острой анорексии. Сотрудники больницы пытались кормить ее при помощи специальной гастроскопической трубки, но она постоянно ее выдергивала. В результате медики привязали ее к кровати и вставили трубку ей в горло против ее воли, ради того, чтобы спасти ее жизнь. Только после того, как ее психиатр рассказала персоналу больницы о том, что эти “лечебные” интервенции напоминают происходившее с ней в детстве, персонал прекратил насильственное кормление.”
Воспроизведение отношений с насильником наиболее очевидно в сексуализированном переносе, который иногда формируется у переживших множественное сексуальное насилие в детстве. Пациентка может предполагать, что единственная ее ценность в глазах другого человека, особенно человека в позиции власти - это ценность сексуального объекта. Например, вот здесь терапевт описывает фрагмент последней сессии длительной и успешной терапии пациентки, пережившей инцест, с диагнозом пограничное расстройство личности: “Теперь она чувствовала себя как взрослая дочь. Тем не менее, она думала, что единственная причина, почему она не занималась со мной сексом заключалась в том, что она недостаточно сексуальна. Во время последней сессии она спросила меня - могу ли я знать, насколько она на самом деле ценит терапию, ведь кроме благодарности на словах она ничего другого не сделала. Уже у двери она решила, что словесной благодарности недостаточно. С момента нашей первой встречи прошло 7 лет.”
Пациенты могут быть достаточно откровенными в выражении своего желания сексуального контакта. Небольшая часть пациентов может даже требовать подобного контакта, как единственного возможного доказательства, что терапевту не все равно. В то же время, даже эти пациенты боятся появления сексуальных отношений в терапии; подобное воспроизведение подтвердит убеждение пациента в том, что все отношения между людьми извращены и корыстны.
Пациент с множественным расстройством личности представляет собой исключительный случай осложнений травматичного переноса. Перенос может быть сильно фрагментирован, причем разные фрагменты будут исполняться разными альтер-личностями. Путнам советует, чтобы терапевты, работающие с таким пациентом были готовы к интенсивно-враждебному и сексуализированному переносу - как к базовой форме переноса и рутинной работе.
Даже у пациентов, у которых нет диссоциации в такой экстремальной форме, перенос может быть хаотичным и фрагментированным, подверженным частым колебаниям, которые являются одним из основных признаков травматичного синдрома. Эмоциональные колебания в терапевтических, восстанавливающих отношениях, будут непредсказуемы и непонятны, как для терапевта, так и для пациента.
Источник:
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror by Judith Herman