Дискогенные боли в пояснице. (Неврологам на заметку)
Современные концепции патогенеза, дифференциальной диагностики и тактики лечения
Введение
Боль в поясничном отделе позвоночника остается актуальной проблемой современной медицины. Ежегодно от боли в нижней части спины страдает каждый пятый взрослый [1]. Более чем 70-80% людей испытывают хотя бы раз в жизни боли в пояснично-крестцовой области. Пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота случаев остается высокой до 60-65 лет, затем постепенно снижается [2].
Выделяют острые (до 12 недель) и хронические (свыше 12 недель) боли. У большинства пациентов боль регрессирует в течение одного - трех месяцев. Однако 60-80% пациентов, перенесших острую боль, в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт. Среди тех, кто из-за болевого синдрома утратил трудоспособность, до 40% имеют повторные периоды нетрудоспособности. Следует отметить, что именно сохранение трудоспособности, согласно рекомендациям Британского общества по изучению боли (British Pain Society), является важнейшей задачей лечения и главным показателем его эффективности [3].
В настоящее время принята так называемая биопсихосоциальная модель боли в спине, предложенная G. Waddell в 1987 г. В ней выделяют биологическую (анатомические источники боли), а также психологическую и социальную составляющие. Последние способствуют возникновению и поддержанию болей в спине. К психосоциальным элементам (так называемые желтые флажки тревоги) относятся тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли («катастрофизация»), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды болей, поиск и доступность материальной компенсации [4]. Психологические факторы имеют большое значение в генезе хронических болей [4-8]. M.J. Hancock и соавт. (2011) обращают внимание на современную тенденцию недооценки анатомических факторов боли и переоценки психосоциальных [9].
Трудности диагностики, недостаточная чувствительность и специфичность используемых тестов, недостаточное влияние основной причины боли на стратегию лечения обусловили появление концепции «диагностической триады», которая вошла во все современные руководства [4, 7, 8, 10]. Согласно этой концепции боли в спине подразделяют:
1) на неспецифические (скелетно-мышечные);
2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.);
3) вызванные компрессионной радикулопатией.
Наибольшие вопросы вызывает использование термина «неспецифическая боль», который часто неправильно трактуется и врачами, и пациентами, исключающими анатомический субстрат боли [11]. В этой связи правильнее, на наш взгляд, использовать термин «скелетно-мышечные боли».
Именно неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль чаще всего (в 85% случаев) встречается в клинической практике [10]. Корешковая компрессия наблюдается в 4-7% случаев, синдром конского хвоста - в 0,04%, другие причины (опухолевое поражение, травма, инфекции, ревматическое поражение) суммарно составляют менее 7% случаев [4, 7, 10]. Исключить потенциально опасные состояния (выявить так называемые красные флажки) позволяют анализ жалоб пациента, данные анамнеза, стандартное неврологическое обследование (для выявления признаков радикулопатии, компрессии корешков конского хвоста, миелопатии) [3, 7, 8].
Использование «диагностической триады» для выявления биологической составляющей боли в спине вполне достаточно для врача общей практики. Однако в условиях работы специализированного отделения боли у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли - это принципиальная задача. От этого зависит последующая тактика лечения с использованием блокад, мануальной терапии, нейрохирургического вмешательства. Многие национальные рекомендации называют целесообразным физикальное обследование поясничной области, но «золотой стандарт» клинического обследования в настоящее время отсутствует, клинические тесты обладают невысокой специфичностью и воспроизводимостью [4, 7, 8]. Изменения, выявленные при проведении нейровизуализации, не позволяют говорить об основном источнике боли.
Согласно постулатам, предложенным N. Bogduk, к источникам («генераторам») боли в спине относятся структуры, которые имеют иннервацию. Их раздражение может вызывать боль, аналогичную наблюдаемой в клинической практике, а в идеале - воспроизводимую на здоровых добровольцах. Они поражаются при заболеваниях или травмах, типично проявляющихся болью в спине. Наконец, их можно обнаружить в ходе диагностических тестов, доказавших свою надежность и валидность [12].
В соответствии с приведенными принципами вызывать боль могут [10, 13]:
Традиционно проблему болей в спине рассматривали в рамках дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. По современным данным, дискогенная патология считается самой частой причиной боли в спине (15-42% случаев) [5, 16, 17]. К факторам риска развития дискогенной патологии относятся возраст (пик заболеваемости приходится на 40-50 лет), избыточная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [16, 18]. Активно обсуждается роль генетических факторов, особенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками мезенхимальной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенциальных генетических маркеров для поражения дисков рассматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, рецептор витамина D, матриксные металлопротеиназы разных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тромбоспондин (THBS2), sickle tail, аспорин и сульфотрансферазу углеводов [19].
Вопрос о роли поражения диска в формировании болевого синдрома в спине остается открытым. Введение в клиническую практику и широкое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило с высокой точностью визуализировать патологические изменения межпозвоночных дисков. Однако данные МРТ не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания. Так, S. Kim и соавт. (2013) обследовали 102 пациентов без боли в спине с использованием МРТ (3 Тесла). Грыжи диска были выявлены в 81,4% случаев, трещины фиброзного кольца - в 76,1%, дегенерация диска - в 75,8% [20]. Следовательно, проведение экстренной нейровизуализации в остром периоде у пациентов с поясничными болями, у которых нет подозрений на вторичный генез боли (отсутствуют «красные флажки»), не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличивает стоимость лечения [21].
В 2014 г. D. Steffens и соавт. опубликовали систематический обзор, в котором обсуждались МР-изменения, влияющие на прогноз болей в спине. В отдельных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Modic 1 и Modic 2, снижение высоты диска более чем на 40%, грыжи диска, но из-за малой численности выборки, недостаточного качества и гетерогенности исследований нельзя сделать выводы об ассоциации МР-изменений и прогноза болей в спине [22].
В настоящее время отсутствует единый подход к описанию патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классификация, разработанная объединенной целевой группой (Combined Task Forces - CTF) Северо-Американской ассоциации спинальных хирургов (North American Spine Society - NASS), Американского общества спинальной радиологии и Американского общества нейрорадиологии (вторая, обновленная версия вышла в 2014 г.).
Согласно классификации CTF выделяют нормальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыдущей версии исключено понятие выбухания диска (disc bulges), оценка которого рождала многочисленные разногласия среди специалистов, сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (концентрические, радиальные и поперечные). Протрузией считается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзией считается выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного МР-сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В классификации оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскостях, изменения окружающих тканей, генез грыжи [23].
В классификации, разработанной в Мичиганском университете (Michigan State University), учитывается размер грыж (до половины расстояния от границы тела позвонка до линии межсуставной щели дугоотростчатых суставов - 1, доходящие до межсуставной щели - 2, большие грыжи, заходящие за эту линию, - 3) и их направление (медианные - А, латеральные - В, фораминальные - С). Эта классификация позволяет определить целесообразность нейрохирургического вмешательства. Отмечено, что большинство грыж типа 2-В сопровождаются симптоматикой радикулопатии, типу 3-А часто сопутствуют симптомы компрессии конского хвоста [24]. Необходимо отметить, что клиническая симптоматика и изменения на МРТ не всегда соотносятся. При сравнении результатов МРТ и клинической картины у 57 пациентов с поясничной радикулопатией грыжа диска на стороне поражения была выявлена в 74% случаев. Уровень поражения по клиническим данным и по данным МРТ соотносился в 30% случаев, но при этом асимптомные грыжи на противоположной стороне выявлялись у 33% пациентов, а у 23% была обнаружена бессимптомная компрессия корешка [25].
Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей:
1) люмбалгии - аксиальной дискогенной боли, варианту неспецифической скелетно-мышечной боли в спине, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки;
2) люмбоишиалгии с развитием корешковой симптоматики вследствие диско-радикулярного конфликта.
Дальше читать статью
Введение
Боль в поясничном отделе позвоночника остается актуальной проблемой современной медицины. Ежегодно от боли в нижней части спины страдает каждый пятый взрослый [1]. Более чем 70-80% людей испытывают хотя бы раз в жизни боли в пояснично-крестцовой области. Пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота случаев остается высокой до 60-65 лет, затем постепенно снижается [2].
Выделяют острые (до 12 недель) и хронические (свыше 12 недель) боли. У большинства пациентов боль регрессирует в течение одного - трех месяцев. Однако 60-80% пациентов, перенесших острую боль, в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт. Среди тех, кто из-за болевого синдрома утратил трудоспособность, до 40% имеют повторные периоды нетрудоспособности. Следует отметить, что именно сохранение трудоспособности, согласно рекомендациям Британского общества по изучению боли (British Pain Society), является важнейшей задачей лечения и главным показателем его эффективности [3].
В настоящее время принята так называемая биопсихосоциальная модель боли в спине, предложенная G. Waddell в 1987 г. В ней выделяют биологическую (анатомические источники боли), а также психологическую и социальную составляющие. Последние способствуют возникновению и поддержанию болей в спине. К психосоциальным элементам (так называемые желтые флажки тревоги) относятся тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли («катастрофизация»), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды болей, поиск и доступность материальной компенсации [4]. Психологические факторы имеют большое значение в генезе хронических болей [4-8]. M.J. Hancock и соавт. (2011) обращают внимание на современную тенденцию недооценки анатомических факторов боли и переоценки психосоциальных [9].
Трудности диагностики, недостаточная чувствительность и специфичность используемых тестов, недостаточное влияние основной причины боли на стратегию лечения обусловили появление концепции «диагностической триады», которая вошла во все современные руководства [4, 7, 8, 10]. Согласно этой концепции боли в спине подразделяют:
1) на неспецифические (скелетно-мышечные);
2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.);
3) вызванные компрессионной радикулопатией.
Наибольшие вопросы вызывает использование термина «неспецифическая боль», который часто неправильно трактуется и врачами, и пациентами, исключающими анатомический субстрат боли [11]. В этой связи правильнее, на наш взгляд, использовать термин «скелетно-мышечные боли».
Именно неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль чаще всего (в 85% случаев) встречается в клинической практике [10]. Корешковая компрессия наблюдается в 4-7% случаев, синдром конского хвоста - в 0,04%, другие причины (опухолевое поражение, травма, инфекции, ревматическое поражение) суммарно составляют менее 7% случаев [4, 7, 10]. Исключить потенциально опасные состояния (выявить так называемые красные флажки) позволяют анализ жалоб пациента, данные анамнеза, стандартное неврологическое обследование (для выявления признаков радикулопатии, компрессии корешков конского хвоста, миелопатии) [3, 7, 8].
Использование «диагностической триады» для выявления биологической составляющей боли в спине вполне достаточно для врача общей практики. Однако в условиях работы специализированного отделения боли у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли - это принципиальная задача. От этого зависит последующая тактика лечения с использованием блокад, мануальной терапии, нейрохирургического вмешательства. Многие национальные рекомендации называют целесообразным физикальное обследование поясничной области, но «золотой стандарт» клинического обследования в настоящее время отсутствует, клинические тесты обладают невысокой специфичностью и воспроизводимостью [4, 7, 8]. Изменения, выявленные при проведении нейровизуализации, не позволяют говорить об основном источнике боли.
Согласно постулатам, предложенным N. Bogduk, к источникам («генераторам») боли в спине относятся структуры, которые имеют иннервацию. Их раздражение может вызывать боль, аналогичную наблюдаемой в клинической практике, а в идеале - воспроизводимую на здоровых добровольцах. Они поражаются при заболеваниях или травмах, типично проявляющихся болью в спине. Наконец, их можно обнаружить в ходе диагностических тестов, доказавших свою надежность и валидность [12].
В соответствии с приведенными принципами вызывать боль могут [10, 13]:
- межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети кольца);
- капсулы суставов (дугоотростчатых, крестцово-подвздошных сочленений);
- связки и фасции;
- позвонки (ноцицепторы обнаружены в надкостнице и кровеносных сосудах);
- твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань;
- мышцы.
Традиционно проблему болей в спине рассматривали в рамках дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. По современным данным, дискогенная патология считается самой частой причиной боли в спине (15-42% случаев) [5, 16, 17]. К факторам риска развития дискогенной патологии относятся возраст (пик заболеваемости приходится на 40-50 лет), избыточная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [16, 18]. Активно обсуждается роль генетических факторов, особенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками мезенхимальной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенциальных генетических маркеров для поражения дисков рассматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, рецептор витамина D, матриксные металлопротеиназы разных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тромбоспондин (THBS2), sickle tail, аспорин и сульфотрансферазу углеводов [19].
Вопрос о роли поражения диска в формировании болевого синдрома в спине остается открытым. Введение в клиническую практику и широкое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило с высокой точностью визуализировать патологические изменения межпозвоночных дисков. Однако данные МРТ не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания. Так, S. Kim и соавт. (2013) обследовали 102 пациентов без боли в спине с использованием МРТ (3 Тесла). Грыжи диска были выявлены в 81,4% случаев, трещины фиброзного кольца - в 76,1%, дегенерация диска - в 75,8% [20]. Следовательно, проведение экстренной нейровизуализации в остром периоде у пациентов с поясничными болями, у которых нет подозрений на вторичный генез боли (отсутствуют «красные флажки»), не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличивает стоимость лечения [21].
В 2014 г. D. Steffens и соавт. опубликовали систематический обзор, в котором обсуждались МР-изменения, влияющие на прогноз болей в спине. В отдельных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Modic 1 и Modic 2, снижение высоты диска более чем на 40%, грыжи диска, но из-за малой численности выборки, недостаточного качества и гетерогенности исследований нельзя сделать выводы об ассоциации МР-изменений и прогноза болей в спине [22].
В настоящее время отсутствует единый подход к описанию патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классификация, разработанная объединенной целевой группой (Combined Task Forces - CTF) Северо-Американской ассоциации спинальных хирургов (North American Spine Society - NASS), Американского общества спинальной радиологии и Американского общества нейрорадиологии (вторая, обновленная версия вышла в 2014 г.).
Согласно классификации CTF выделяют нормальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыдущей версии исключено понятие выбухания диска (disc bulges), оценка которого рождала многочисленные разногласия среди специалистов, сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (концентрические, радиальные и поперечные). Протрузией считается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзией считается выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного МР-сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В классификации оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскостях, изменения окружающих тканей, генез грыжи [23].
В классификации, разработанной в Мичиганском университете (Michigan State University), учитывается размер грыж (до половины расстояния от границы тела позвонка до линии межсуставной щели дугоотростчатых суставов - 1, доходящие до межсуставной щели - 2, большие грыжи, заходящие за эту линию, - 3) и их направление (медианные - А, латеральные - В, фораминальные - С). Эта классификация позволяет определить целесообразность нейрохирургического вмешательства. Отмечено, что большинство грыж типа 2-В сопровождаются симптоматикой радикулопатии, типу 3-А часто сопутствуют симптомы компрессии конского хвоста [24]. Необходимо отметить, что клиническая симптоматика и изменения на МРТ не всегда соотносятся. При сравнении результатов МРТ и клинической картины у 57 пациентов с поясничной радикулопатией грыжа диска на стороне поражения была выявлена в 74% случаев. Уровень поражения по клиническим данным и по данным МРТ соотносился в 30% случаев, но при этом асимптомные грыжи на противоположной стороне выявлялись у 33% пациентов, а у 23% была обнаружена бессимптомная компрессия корешка [25].
Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей:
1) люмбалгии - аксиальной дискогенной боли, варианту неспецифической скелетно-мышечной боли в спине, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки;
2) люмбоишиалгии с развитием корешковой симптоматики вследствие диско-радикулярного конфликта.
Дальше читать статью