Надевая штатный ватник аналитика....
Artem Gapeev
Вчера, в 16:00 · отредактировано
Про митинги, балласт и лавку конторщика…
«Признаться, неприятно с высоты поэзии упасть под лавку конторщика, но понимаю, такова житейская необходимость…». Это Чарский у Пушкина сетовал. А что делать? Надо же митинговым, пока, слава богу, амбулаторным, витийствам придать хоть какую-нибудь осмысленность. «Поверил я алгеброю гармонию…». Это опять Пушкин. Куда же без нашего всего…
Ну, вот и я попытался взглянуть на предмет, то есть упасть под лавку конторщика. Предметом моим будет «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве» на 2015 год (далее Программа).
Согласитесь, что койки, врачи, стены, железки и прочее - нужны, собственно, для выполнения этой самой Программы. Чего ж все ломают копья на митингах, требуя коек, а содержание самого предмета у них, у «буйных», как-то уходит на второй план. Не ругают же они, наши «буйные», Печатникова, что, мол, мало госпитализаций запланировал на будущий год или амбулаторные визиты неверно посчитал, что денег недостаточно выделили, что на профилактику мало закладывают в бюджет и т.д. Нет, эти вопросы не обсуждают, не квалифицируют, не анализируют, и не критикуют. Койки давай! - и весь сказ. Я, вообще, не уверен, что эти ребята читали Программу. Там, как нынче принято говорить, много букв.
Начнем с того, что Программа - это всегда три элемента: страховой элемент, субъектный элемент и федеральный элемент. Это три источника финансирования, три клинико-экономических аспекта.
Страховой элемент - это базовая программа медицинского страхования, которая выполняется и финансируется территориальным фондом ОМС, в данном случае МГФОМС. Базовая программа включает все виды и типы помощи практически по всем существующим заболеваниям, состояниям, синдромам и т.д. Именно здесь реализуется принцип одноканального финансирования. Кроме ОМС, есть еще два элемента, которые финансируют бюджет субъекта и бюджет федерации. Разделение здесь вполне условное, но, тем не менее. Федеральный бюджет делает акцент на орфанные, они же редкие, они же системные, они же неизлечимые и т.д. заболевания (гемофилия, муковисцидоз и пр.). Бюджет субъекта делает акцент на ВИЧ-инфекции, туберкулез, наркоманию, бесплодие, почечную недостаточность (вернее, на ее заместительную терапию) и прочее. В этом разделении есть некоторые сущностные неясности, но опустим, сейчас для экономии бумаги это не так важно…
Итак, бюджет МГФОМС формируется за счет ЕСН (деньги идут из федерального фонда) и бюджетных взносов на неработающее население, которые обеспечивает бюджет города. Кроме того, бюджет города финансирует свою часть Программы уже вне базовой программы ОМС. Федеральный же бюджет по своей части предоставляет субвенции городу, которые также формируют общую Программу.
На 2015 год вся Программа профинансирована на сумму 314 млрд. рублей. Любителям считать проценты от ВВП, надо сказать, что ВВП Москвы (по разным оценкам) в 2015 году составит около 12 трлн. рублей. Таким образом, суммарные расходы на медицину составят около 2,6%. Немного, немного… Указанная сумма делится на две части: базовая программа ОМС - 176 млрд. рублей и дополнительный бюджет Москвы (в т.ч. субвенции из федерального бюджета) на сумму в 138 млрд. рублей. В принятом бюджете МГФОМС на 2015 год звучит цифра 165,6 млрд. рублей (не 176 млрд. рублей). Причину расхождения пока не понял. Но это не так принципиально.
Вся Программа посвящена 12 479 066 человек, застрахованным по ОМС. Все деньги (314,3 млрд. рублей), по структуре затрат можно разделить на три группы: 1) покрытие затрат на медицинскую помощь - 243,8 млрд. рублей или 78%, 2) содержание всего медицинского имущества города и управление им - 67,7 млрд. рублей или 22%, 3) административные затраты МГФОМС - 2,8 млрд. рублей или 0,9%.
Сама медицинская помощь финансируется следующим образом: стационарное лечение - 120,8 млрд. рублей или 38,4%, амбулаторная помощь - 88,6 млрд. рублей или 28,2%, скорая помощь - 20,7 млрд. рублей или 7%, дневной стационар - 10,6 млрд. рублей или 3,4%. Оставшиеся суммы приходятся на медпомощь незастрахованным по ОМС.
Имея в виду все 314 млрд. рублей, на душу населения приходится 25 тыс. рублей в год или, примерно, 442 евро. Опять же, против 3-5 тыс. евро в год в ЕС - не впечатляет.
Чего же этими деньгами будут финансировать? Картина примерно такая. С учетом коэффициентов в расчете количества амбулаторных визитов на 1 застрахованного, в 2015 году должно быть профинансировано 99,8 млн. амбулаторных визитов, включая плановые, экстренные и профилактические показания. Т.е. закладывается 8 визитов в год на одного человека. Запланировано профинансировать 4 млн. вызовов скорой помощи или 0,32 вызова на человека. Иными словами, 32% жителей Москвы хотя бы раз в год приглашают к себе карету скорой помощи. Запланировано обеспечить 8,8 млн. дней в дневных стационарах, то есть рассчитывается, что каждый житель города проведет в стационаре 1,42 дня. И наконец, Программа профинансирует 2,6 млн. госпитализаций в течение года. Предполагается, что 21% москвичей, хотя бы 1 раз в год окажется в стационаре.
Вот такие дела. А теперь прикинем следующее. Что бы обеспечить 2,6 млн. госпитализаций реально надо 40 больниц со среднем коечным фондом в 1000 коек. То есть, около 40 тыс. коек. 2,6 млн. госпитализаций делим на 40 тыс. коек получаем оборот койки - 64 госпитализаций в год. Прекрасный показатель для муниципальной медицины (в ЕМС в полную загрузку до 100 доходило). 365 дней делим на 64 госпитализации в год, получаем 6 койко - дней в расчете на 1 госпитализацию. Еще один прекрасный показатель, к которому должны стремиться все главные врачи, занимаясь своим прямым делом, то есть клиническим менеджментом. Для 90% всех госпитализаций по хирургическим показаниям - 6 дней - более чем достаточно. Умеете оперировать эндоскопическими методами, имеете соответствующее оборудование - вперед! Об этом, собственно, Печатников везде и говорит.
99,8 млн. амбулаторных визитов в год, это 274 тыс. визитов в день. Если поликлиника работает (обязана работать) в 12-ти часовом режиме, то это 23 тыс. визитов в час по всему городу. Если взять максимально комфортный 30-ти минутный режим приема, то это 12,5 тыс. врачей, которые одномоментно ведут прием по всему городу. Впрочем, мне кажется запланированное количество визитов очень завышено. 8 визитов в год на человека - многовато…
Принимая во внимание, всю эту арифметику, средний амбулаторный визит финансируется из расчета - 887 рублей, средняя госпитализация из расчета - 47 тыс. рублей. Не густо, не густо… Но и не так плохо! Врач, который работает 168 часов на ставку, принимает 2 пациента в час, обеспечивает, соответственно, 336 визитов в месяц. Его выручка равна 336 визитов * 887 рублей = 298 тыс. рублей в месяц. Возьмем положенные ему 20% от выручки на его з/п, получим 60 тыс. рублей. Что и требовалось доказать… По-моему, про это идет речь в пресловутых майских указах президента.
Расчеты мои, конечно, очень примерные и усредненные. Пациент с рассеянным склерозом и пациент, оперируемый по поводу ЖКБ - не одно и тоже. Однако, никаких отчаянных цифр я не вижу в Программе на 2015 год. Все скромно, но вполне адекватно моменту.
В происходящем в Москве много странного и неверного. Мне совершенно не ясно почему до сих пор не ликвидирована городская поликлиника как самостоятельная клиническая единица, мне не очень понятен перекос в финансировании амбулаторной и стационарной помощи (соотношение должно быть 70/30) и т.д. Короче, вопросов много.
Тем не менее, считаю важным именно их и обсуждать: квалифицированно и профессионально. Это существенно сложнее, чем врать и хамить Печатникову, спекулировать на чувствах больных рассеянным склерозом и давать не очень ответственным и не очень умным журналистам повод для демагогии.
А балласт надо сокращать. Иначе ни как… И чем скорее, тем лучше. Лучше, прежде всего, для пациентов.