Глава из учебника. Болезнь века. Невроз.
Заглянула в топ ЖЖ. Уж лучше бы я этого не делала!
Клиническая картина неврозов
Неврастения. Данный невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Согласно Е. К. Краснушкину причины возникновения неврастении объясняются утомлением. Включаются защитные механизмы против частого наступления переутомления (ги перпфатигация) и нервного истощения, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Хотя волевым усилием человек может перебороть утомление и продолжить необходимую деятельность, что наблюдается при выполнении большого объема работы в сжатые сроки. Следует отметить воздействие в этих случаях не только чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузки, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, рассматриваемая как стержневое расстройство при неврастении, - раздражительная слабость.
Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно быстро засыпает, также остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.
Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем либо сосредоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирующий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.
На следующем этапе развития неврастении развиваются сенсомоторные расстройства, проявляющиеся в повышении чувствительности к различным раздражителям, ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой. У таких больных возникает ощущение шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «сжимается». Такие ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекая внимание к работе внутренних органов, создавая тем самым условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.
Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу, чрезвычайно мучительным становится ожидание. Студенты, страдающие неврастенией, зачастую отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Типичной становится эмоциональная инконтиненция. Больные не владеют своими чувствами, они несдержанны, по малейшему поводу расстраиваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, так же неожиданно они быстро успокаиваются. Самочувствие у таких больных весьма нестабильно, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних причин. Как правило, настроение сниженное, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения. По утрам самочувствие плохое, на людях оно улучшается, в первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.
Если больной неврастенией продолжает (вернее, пытается) выполнять прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, в дальнейшем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты.
При попытке заставить себя работать появляются неприятные ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.
Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают больного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.
Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до его сознания: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника. Больной с тревогой прислушивается к таким ощущениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком- либо страдании.
При длительном течении неврастении наблюдается расширение симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзогенные вредности, соматические заболевания, отсутствие правильного лечения.
В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, например истерические невротические реакции, что дает основание расценивать неврастению как состояние, предшествующее другим неврозам.
Выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом интеллектуальные нагрузки, а также реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления.
Такое деление имеет условный характер, при неврозе истощения обычно имеется реактивный компонент: тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за ее качество, последствия при невыполнении работы в указанное время.
В отечественной практике выделяют гипо- и гиперстениче скую неврастении. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической неврастении ведущими симптомами являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая ис тощаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в ги постеническую.
Течение неврастении может быть неблагоприятным, затяжным с усложнением невротической симптоматики.
При катамнестическом обследовании отмечают благоприятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10-25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8 % отмечалось стойкое улучшение.
Истерический невроз - невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней.
Согласно Э. Крепелину, для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций, а также превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются.
Другим ученым (К. Бонгеффером) в 1911 г. была предложена теория «желания истерии», которая основывалась на том, что при истерических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что- то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.
Следует отметить, что к истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма, с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.
При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке.
Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений - акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания или под влиянием психотерапии.
Истерические параличи могут иметь характер моно , геми и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других - вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблюдаются нарушения чувствительности конечностей. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.
Истерические боли могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, в области живота, суставах, конечностях, сердце). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием так называемого синдрома Мюнхаузена. Больные с данными расстройствами переходят из одного хирургического стационара в другой с одной только целью - подвергнуться оперативному вмешательству. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения, истерическая скотома.
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью, и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. Следует отметить, что чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться. В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую картину развернутого истерического припадка.
Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой -либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор - «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления истерической симптоматики.
Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику.
Типичные параличи и парезы, астазия - абазия наблюдаются редко. У больных преобладает слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Данные расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми.
Вместо мутизма (отсутствие возможности говорить) чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произношении отдельных слов.
Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств.
При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят о «кошмарных непереносимых болях», «невыносимом ознобе», подчеркивают невероятный, неизвестный ранее характер симптомов, с другой стороны, они безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.
Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.
Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, постепенно на первый план выступают аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.
У больных повышаются чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.
Психогенный характер вегетативно соматических расстройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. соггуегзю - «обращая, направляя») говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия.
Конверсионные симптомы разделяют на три группы: нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения, оценки окружающего. Невроз навязчивых состояний - общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями.
Болезнь обычно начинается с фобии (навязчивого страха). В 1903 г. П. Жанэ определил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения». При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная последовательность появления симптомов невроза. На первых этапах возникают фобии, затем - навязчивые компульсивные расстройства и позднее - другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.
При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств. На фоне развившихся вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств возникает навязчивая мысль, включается идеаторный компонент, и этим завершается формирование фобии.
В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются.
Выделяют три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, при ожидании поездки в метро. И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.
Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем - в электричке, трамвае. Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли: «водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо». Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще - ардиофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния.
При неврозе навязчивых состояний фобии чаще однообразны. Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения - агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта, страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи. Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание. При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия - ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать помощь. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.
Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особенностью навязчивостей. Только на высоте страха на короткий период может утрачиваться критическое отношение.
Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез, и появилось критическое отношение к случившемуся.
Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и успешно справляются со страхами.
Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и потерять контроль над своим поведением. Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контрастных влечений (желание сделать недозволенное, противоречащее установкам личности).
Депрессивный невроз (невротическая депрессия). Невротическая депрессия - психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически сенестопа тическими явлениями.
При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно соматических нарушений. Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.
Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности больных.
Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невротической депрессии:
1) «неудачна вся жизнь больного»; при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения;
2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием в ней эмоциональной отдушины. Отрицательные эмоции, вызванные психотравмирующими ситуациями, зачастую подавляются больным. Однакоих подавить невозможно. Подавление эмоционального разряда больным приводит к развитию вегетативно соматических расстройств, что и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.
У больных появляются вегетодистонические расстройства, перепады артериального давления, сердцебиения и головокружения, также присоединяется дисфункция желудочно кишечного тракта. С жалобами на данные нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После вышеописанного этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией, врачи терапевтического профиля данное состояние вынуждены объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.
Тоска, как правило, неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает.
Также у большинства больных развиваются нарушения сна. Чаще появляется затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.
Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической зациклинности на неприятных ощущениях в сердце не возникает.
Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством. Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией.
Значительное число больных отмечают снижение активности, однако это не касается установления контактов, выбора развлечений. Зачастую у больных наблюдается спасение в работе, особенно если травмирующая ситуация носит семейно сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми.
«Бегство в болезнь» наблюдается чрезвычайно редко и только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.
Согласно Н. Д. Лакосиной характерным для невротической депрессии является симптом, условно названный ею
«надежда на светлое будущее». Он характеризуется отсутствием у больных тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации и своего состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.
Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слез, что и приводит их к врачам.
При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расстройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговорчивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных переживаниях, о неблагополучии в семье. Возникшая болтливость была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут сдержаться говорить без умолку. Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии является характерным: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место так называемого «бегства в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.
Клиническая картина неврозов
Неврастения. Данный невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Согласно Е. К. Краснушкину причины возникновения неврастении объясняются утомлением. Включаются защитные механизмы против частого наступления переутомления (ги перпфатигация) и нервного истощения, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Хотя волевым усилием человек может перебороть утомление и продолжить необходимую деятельность, что наблюдается при выполнении большого объема работы в сжатые сроки. Следует отметить воздействие в этих случаях не только чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузки, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, рассматриваемая как стержневое расстройство при неврастении, - раздражительная слабость.
Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно быстро засыпает, также остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.
Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем либо сосредоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирующий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.
На следующем этапе развития неврастении развиваются сенсомоторные расстройства, проявляющиеся в повышении чувствительности к различным раздражителям, ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой. У таких больных возникает ощущение шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «сжимается». Такие ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекая внимание к работе внутренних органов, создавая тем самым условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.
Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу, чрезвычайно мучительным становится ожидание. Студенты, страдающие неврастенией, зачастую отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Типичной становится эмоциональная инконтиненция. Больные не владеют своими чувствами, они несдержанны, по малейшему поводу расстраиваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, так же неожиданно они быстро успокаиваются. Самочувствие у таких больных весьма нестабильно, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних причин. Как правило, настроение сниженное, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения. По утрам самочувствие плохое, на людях оно улучшается, в первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.
Если больной неврастенией продолжает (вернее, пытается) выполнять прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, в дальнейшем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты.
При попытке заставить себя работать появляются неприятные ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.
Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают больного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.
Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до его сознания: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника. Больной с тревогой прислушивается к таким ощущениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком- либо страдании.
При длительном течении неврастении наблюдается расширение симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзогенные вредности, соматические заболевания, отсутствие правильного лечения.
В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, например истерические невротические реакции, что дает основание расценивать неврастению как состояние, предшествующее другим неврозам.
Выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом интеллектуальные нагрузки, а также реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления.
Такое деление имеет условный характер, при неврозе истощения обычно имеется реактивный компонент: тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за ее качество, последствия при невыполнении работы в указанное время.
В отечественной практике выделяют гипо- и гиперстениче скую неврастении. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической неврастении ведущими симптомами являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая ис тощаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в ги постеническую.
Течение неврастении может быть неблагоприятным, затяжным с усложнением невротической симптоматики.
При катамнестическом обследовании отмечают благоприятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10-25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8 % отмечалось стойкое улучшение.
Истерический невроз - невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней.
Согласно Э. Крепелину, для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций, а также превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются.
Другим ученым (К. Бонгеффером) в 1911 г. была предложена теория «желания истерии», которая основывалась на том, что при истерических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что- то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.
Следует отметить, что к истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма, с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.
При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке.
Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений - акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания или под влиянием психотерапии.
Истерические параличи могут иметь характер моно , геми и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других - вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблюдаются нарушения чувствительности конечностей. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.
Истерические боли могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, в области живота, суставах, конечностях, сердце). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием так называемого синдрома Мюнхаузена. Больные с данными расстройствами переходят из одного хирургического стационара в другой с одной только целью - подвергнуться оперативному вмешательству. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения, истерическая скотома.
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью, и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. Следует отметить, что чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться. В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую картину развернутого истерического припадка.
Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой -либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор - «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления истерической симптоматики.
Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику.
Типичные параличи и парезы, астазия - абазия наблюдаются редко. У больных преобладает слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Данные расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми.
Вместо мутизма (отсутствие возможности говорить) чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произношении отдельных слов.
Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств.
При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят о «кошмарных непереносимых болях», «невыносимом ознобе», подчеркивают невероятный, неизвестный ранее характер симптомов, с другой стороны, они безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.
Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.
Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, постепенно на первый план выступают аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.
У больных повышаются чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.
Психогенный характер вегетативно соматических расстройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. соггуегзю - «обращая, направляя») говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия.
Конверсионные симптомы разделяют на три группы: нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения, оценки окружающего. Невроз навязчивых состояний - общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями.
Болезнь обычно начинается с фобии (навязчивого страха). В 1903 г. П. Жанэ определил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения». При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная последовательность появления симптомов невроза. На первых этапах возникают фобии, затем - навязчивые компульсивные расстройства и позднее - другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.
При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств. На фоне развившихся вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств возникает навязчивая мысль, включается идеаторный компонент, и этим завершается формирование фобии.
В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются.
Выделяют три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, при ожидании поездки в метро. И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.
Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем - в электричке, трамвае. Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли: «водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо». Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще - ардиофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния.
При неврозе навязчивых состояний фобии чаще однообразны. Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения - агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта, страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи. Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание. При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия - ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать помощь. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.
Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особенностью навязчивостей. Только на высоте страха на короткий период может утрачиваться критическое отношение.
Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез, и появилось критическое отношение к случившемуся.
Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и успешно справляются со страхами.
Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и потерять контроль над своим поведением. Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контрастных влечений (желание сделать недозволенное, противоречащее установкам личности).
Депрессивный невроз (невротическая депрессия). Невротическая депрессия - психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически сенестопа тическими явлениями.
При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно соматических нарушений. Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.
Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности больных.
Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невротической депрессии:
1) «неудачна вся жизнь больного»; при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения;
2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием в ней эмоциональной отдушины. Отрицательные эмоции, вызванные психотравмирующими ситуациями, зачастую подавляются больным. Однакоих подавить невозможно. Подавление эмоционального разряда больным приводит к развитию вегетативно соматических расстройств, что и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.
У больных появляются вегетодистонические расстройства, перепады артериального давления, сердцебиения и головокружения, также присоединяется дисфункция желудочно кишечного тракта. С жалобами на данные нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После вышеописанного этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией, врачи терапевтического профиля данное состояние вынуждены объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.
Тоска, как правило, неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает.
Также у большинства больных развиваются нарушения сна. Чаще появляется затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.
Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической зациклинности на неприятных ощущениях в сердце не возникает.
Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством. Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией.
Значительное число больных отмечают снижение активности, однако это не касается установления контактов, выбора развлечений. Зачастую у больных наблюдается спасение в работе, особенно если травмирующая ситуация носит семейно сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми.
«Бегство в болезнь» наблюдается чрезвычайно редко и только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.
Согласно Н. Д. Лакосиной характерным для невротической депрессии является симптом, условно названный ею
«надежда на светлое будущее». Он характеризуется отсутствием у больных тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации и своего состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.
Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слез, что и приводит их к врачам.
При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расстройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговорчивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных переживаниях, о неблагополучии в семье. Возникшая болтливость была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут сдержаться говорить без умолку. Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии является характерным: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место так называемого «бегства в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.