БОЛЕВЫЕ ТОЧКИ ТЕРАПИИ 3: БОЛЕЗНЬ, КОТОРОЙ НЕТ
Наш пациент - пожилой некурящий человек с длительно текущей гипертонией с жалобой на изматывающую одышку. Годами он ходит от врача к врачу и все пожимают плечами: «а что вы хотите? Это старость» [убил бы на месте!], «ожирение», «ишемия», а то и «у меня тоже одышка» или даже «тромбы» или «щитовидка».
Ну что, вспомнили такую тучную пожилую женщину?
Вот дойдет она до хорошего кардиолога™, а тот тоже отведет глаза, в лучшем случае скажет, что это «гипертония» и «детренированность». [В целом, будет прав, только вот диагноз, диагноз-то какой? А нет диагноза - нет лечения!]
Боли в грудной клетке при нагрузке нет - значит нет «стенокардии», на пресловутые три буквы («ИБС») шлют лишь самые отмороженные кардиологи.
Проверяем функцию легких: вообще все отлично, на ЭКГ изменения минимальные, признаков ишемии или перенесенных инфарктов нет. На УЗИ сердца (ЭХО) - лишь утолщение стенок сердца, небольшое увеличение предсердий. Как насос сердце работает ого-го! Клапаны «не протекают». «Как у космонавта сердце». Другие анализы - все в норме!
Так откуда одышка? Какая может быть сердечная недостаточность при отличной насосной функции сердца?! Может быть, чтобы доказать, что одышку вызывает загадочная "сердечная недостаточность", нужны какие-то невероятно точные методы исследования?
«Если болезнь так трудно диагностировать - значит ее нет».
Есть ли такая болезнь, сердечная недостаточность с нормальной насосной функцией сердца? И насколько распространена.
Дальше будет сложно)
На собеседованиях кардиологов я часто спрашиваю "что такое сердечная недостаточность»? Многие вспоминают, что это состояние, при котором возможностей сердца не хватает для удовлетворения потребностей органов и тканей в кислороде (в перфузии). Примерно так о сердечной недостаточности думали в середине XX века. Потом появилось важнейшее дополнение. Может случиться так, что возможностей сердца для обеспечения тканей кислородом ХВАТАЕТ, но это достигается путем его «перегрузки» особого рода.
Представьте, что вы надуваете эластичные воздушные шарики до небольшого объема, это не сложно, правда? А теперь представьте, что шарики имеют очень плотные стенки и "додувать" их требуется до приличного объема. Трудно дуть в такой шарик, когда в НЕМ УЖЕ ЕСТЬ ВОЗДУХ, то есть давление достаточно высокое изначально! Вы быстро устанете.
Также устает наше сердце, когда «главный насос» - левый желудочек - наполняется при изначально (!) высоком давлении.
Для кардиологов максима звучит так: одышка всегда есть симптом сердечной недостаточности, когда при нагрузке отмечается повышение конечно-диастолического давления (КДД) в левом желудочке.
Даже если у пациента есть ожирение, он очень пожилой и детренированный, - и есть повышение этого самого КДД, диагноз - хроническая сердечная недостаточность. И причина одышки - сердечная недостаточность (а не «старость»).
Главная проблема в том, что оценить это самое заветное КДД мы до сих пор точно не можем. Увы, неинвазивные тесты дают о нем очень смутное представление, их параметры почти не меняются при небольшом повышении давления в конце фазы диастолы в левом желудочке, хотя это небольшое повышение может давать выраженную одышку.
При этом давление в левом желудочке в конце диастолы растет при нагрузке, и именно при нагрузке растет одышка, а УЗИ сердца обычно делают в покое.
Представьте те же воздушные шарики: доктор смотрит, как легко вы надуваете первый детский шарик и говорит: «да у вас, голубчик, все хорошо!». И не слушает вас, когда вы говорите, что вам невероятно сложно дается надувание двух-трех следующих чуть более плотных шариков.
Ладно бы речь шла о правом желудочке - его легко катетеризировать (катетер заходит в вену, и в правое предсердие, оттуда можно пройти в правый желудочек). До левого добраться много сложнее: если идти через вены, то нужно пробивать перегородку между правым и левым предсердиями, либо нужно пунктировать артерию и идти через аорту.
Кто из интервенционных хирургов решится идти на такое ради того, чтобы разобраться, с чем связана одышка у пожилого человека с нормальными показателями УЗИ сердца и ЭКГ?
Почему растет давление наполнения левого желудочка? Главная причина - длительно текущая артериальная гипертензия. А совсем не ишемия! И уж, прости господи, не «атеросклеротический кардиосклероз» (этот диагноз мы читаем так: «коллега, ну прости меня, я дебил»).
Смотрите, при гипертонии давление в артериях и аорте высокое (вы видите на тонометре цифры 150-160-170, вместо нормальных 110 - 120 - 135 мм рт.ст.). Чтобы «прокачать» кровь «через сосуды» (поддержать патологически повышенное давление) левый желудочек будто «увеличивает мощность» - его стенка утолщается, становится более плотной. Левый желудочек наполняется левым предсердием. Плотный левый желудочек левому предсердию наполнять очень трудно (снова вспомните надувные шарики!), у него тонкая стенка, которая не может утолщаться.
Увы, в попытках наполнить левых желудочек при высоком давлении левое предсердие очень быстро сдается - сначала расширяется, а потом перестает синхронно работать. Та самая «мерцательная аритмия» (фибрилляция предсердий), самая распространенная в популяции устойчивая аритмия, - развивается обычно именно из-за гипертонии, а не из-за «ИБС».
…И все равно «Нет такой болезни» - «а ты докажи, что это сердечная недостаточность!», - усмехаются именитые кардиологи.
И вот, свершилось!
Теперь можно уйти от научных споров, от тонких методов исследования, для коллег - и от оценки NT-pro-BNP, который при этой форме сердечной недостаточности часто низкий.
Гениальные профессора Barry Borlaug из «той самой» Mayo Clinic и Walter Paulus, с которым мне посчастливилось быть в товарищеских отношениях, делают «ход конем»!
Долой зависимость от инструментальных методов исследования и назад к клинической практике!
Много месяцев или лет мучает одышка при нагрузке?
Инфаркта не было, вы не курите?
Боли в грудной клетке при нагрузке нет?
Сделали УЗИ сердца и установили, что насосная функция сердца, внезапно, В НОРМЕ.
На ЭКГ ничего особенного?
Тогда поехали!
Оцениваем шесть параметров (из них лишь два требуют УЗИ сердца):
1. Есть ли ожирение? (Индекс массы тела на кв.метр) [+ 2 балла]
2. Принимаете два или больше препаратов для снижения давления? [+1 балл]
3. Есть мерцательная аритмия? [+3 балла]
4. Возраст старше 60 лет? [+1 балл]
5. Систолическое давление в легочной артерии больше 35 мм рт.ст.? (ну да, нужно при УЗИ сердца потратить лишнюю минуту на измерение) [+1 балл]
6. Параметр E/eʹ > 9? [+1 балл] (о ужас, при проведении УЗИ сердца нужно нажать специальную кнопку и потратить целые 5 - 15 секунд!)
Набрали 6 баллов?
Поздравляем!
Вероятность того, что у вас есть хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса - 90 %! Самое время заняться самодиагностикой, сначала без всякого УЗИ, гордо встав на весы.
«Ну а как лечить-то? Лечения-то нет» - скажет мой профессор-визави.
Да, лечения, которое бы улучшало прогноз, то есть добавляло лет жизни, пока нет.
Зато одышку можно уменьшить!
Вот три основных способа:
1. Похудеть (появились безопасные лекарства!)
2. Повысить физическую активность (кардиоребилитация и интервальные тренировки)
3. Снизить давление. Это самое главное.
Да, извините, первые пару недель жить с нормальным АД будет нелегко, придется заправляться чаем и кофе, ругаться на врача, который «назначил столько таблеток».
Но если сдюжите с АД на уровне 115 - 135 и 60 - 89 мм рт.ст. ̶и̶ ̶п̶о̶ш̶л̶е̶т̶е̶ ̶к̶ ̶ч̶е̶р̶т̶у̶ ̶н̶е̶в̶р̶о̶л̶о̶г̶а̶,̶ ̶к̶о̶т̶о̶р̶ы̶й̶ ̶н̶у̶д̶и̶т̶ ̶п̶р̶о̶ ̶и̶ш̶е̶м̶и̶ю̶ ̶м̶о̶з̶г̶а̶, то очень постепенно, как весной тает снег, мучающая вас годами одышка будет отступать.
А вот никакая модная «персонализированная медицина» (см предыдущий пост) при лечении одышки и в помине не нужна! Только тонометр, весы, ЭКГ и простое УЗИ.
И еще нужен час времени - вас подробно расспросить, подобрать лекарства и все вам разъяснить.
Подробнее: Walter Paulus. H2FPEF Score. At Last, a Properly Validated Diagnostic Algorithm for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Circulation. 2018;138:871-873 (свежачок!)
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10157918049593975&id=756103974