Итальянские врачи о ситуации с коронавирусной эпидемией в Италии
Попалась любопытная статья, в которой несколько итальянских врачей высказываются на ту тему, что они думают об ситуации в Италии (осторожно - автоматический перевод):
«Несколько недель назад у доктора Д., руководителя кардиологического отделения среднего возраста в одной из крупнейших больниц в северной Италии, поднялась температура. Опасаясь, что у него может быть Covid-19, он искал подтверждающее тестирование, но ему сказали, что не было достаточно тестов для тех, кто не продемонстрировал воздействие зараженного человека. Поэтому ему посоветовали оставаться дома, пока жар не пройдет. Через 6 дней он вернулся на работу, но через 5 дней возобновилась легкая лихорадка, и вскоре у него начался кашель. Он снова изолировал себя в подвале своего дома, чтобы не выставлять свою семью.
Доктор Д., получивший половину из 1000 коек в больнице, занятых пациентами с препаратом Ковид-19, наконец, получил положительный результат теста 10 марта, знает, что ему повезло. Приблизительно от 60 до 90 пациентов с симптомами, напоминающими Covid-19, ежедневно обращались в отделение неотложной помощи его больницы. Была предпринята попытка неинвазивной вентиляции в максимально возможном количестве, но быстрота ухудшения дыхания у наиболее сильно пораженных пациентов, включая некоторых молодых, была поразительной и часто непредсказуемой. «У вас нет предсказательной библии, которая могла бы вам помочь», - сказал мне доктор Д. Эта неопределенность только усилила агонию невозможных решений, с которыми сталкивались врачи. «Мы должны решить, кто может идти вперед», - сказал он.
Доктор Д. был одним из трех врачей, с которыми я общался, которые ухаживали за пациентами в северной Италии, которая перенесла основную тяжесть тысяч подтвержденных коронавирусных инфекций в стране и, по состоянию на середину марта, более 1000 смертей. Несмотря на то, что катастрофический характер вспышки Ломбардии с тех пор широко освещался 1, когда мы говорили, все три потребовали анонимности в соответствии с указаниями, которые им были даны. Доктор Л., штатный врач в другой больнице, получил больничную записку, запрещающую интервью для прессы, чтобы не вызывать дальнейшей общественной тревоги. Тем не менее, как он подчеркнул, минимизация серьезности ситуации имела смертельные последствия. «Граждане не примут ограничений, - сказал он, - если вы не скажете им правду».
Эта правда довольно мрачная. Хотя система здравоохранения Италии высоко ценится и имеет 3,2 больничных коек на 1000 человек (по сравнению с 2,8 в Соединенных Штатах), было невозможно удовлетворить потребности стольких критически больных пациентов одновременно. Выборные операции были отменены, полуизбирательные процедуры отложены, и операционные залы превратились во временные отделения интенсивной терапии. Когда все кровати заняты, в коридорах и административных зонах находятся пациенты, некоторые из которых получают неинвазивную вентиляцию.
Как лечить этих пациентов? Помимо искусственной вентиляции легких, возникающих при тяжелой интерстициальной пневмонии, терапия носит эмпирический характер, хотя апробируются лопинавир-ритонавир, хлорохин и иногда высокие дозы стероидов.
И как ухаживать за пациентами с не связанными заболеваниями? Хотя больницы пытаются создать устройства Covid-19, было трудно защитить других пациентов от воздействия. Доктор Д. сказал мне, например, что как минимум пять пациентов, которые были помещены в его больницу с инфарктом миокарда, предположительно были заражены Ковид-19 во время госпитализации.
Если защита пациентов затруднена, то же самое относится и к защите медицинских работников, включая медсестер, респираторных врачей и тех, кому поручено убирать комнаты между пациентами. Когда мы говорили, доктор Д. был одним из шести врачей в своем отделении, которые подозревали инфекцию Ковид-19. Учитывая задержки в тестировании и долю инфицированных людей, которые остаются бессимптомными, слишком рано знать уровень заражения среди лиц, осуществляющих уход. И именно эти обстоятельства делают инфекционный контроль таким трудным. «Инфекция повсюду в больнице», - сказал мне доктор Д. «Хотя вы носите защитное снаряжение и делаете все возможное, вы не можете его контролировать».
Он предположил, что проблема связана не столько с уходом за пациентами с критическим заболеванием, связанным с Covid-19, в чьих комнатах врачи защищены защитным снаряжением, чем со многими другими повседневными действиями сиделок: касанием компьютеров, ездой на лифте, посещением амбулаторных больных. ем обед. Обязательный карантин инфицированных работников, даже с легкими заболеваниями, кажется критическим для инфекционного контроля. Но не все лица, ухаживающие за больными, в равной степени подвержены тяжелым заболеваниям, и нехватку рабочей силы придется каким-то образом решать. Один младший присутствующий, доктор С., сказал мне, что в его больнице молодые врачи были на передовой, записываясь на дополнительные смены и работая за пределами своей специальности. Тем не менее, он описывает стремление своих старших коллег активизироваться. «Вы можете видеть страх в их глазах, - сказал он, - но они хотят помочь».
Независимо от того, какие страхи могут заботить эти лица о своем собственном здоровье, они, казалось, находят гораздо более невыносимым наблюдение за гибелью людей, потому что нехватка ресурсов ограничивает доступность вентиляционной поддержки. Это нормирование было таким отвратительным, что они не решались описать, как принимались эти решения. Доктор С. предложил гипотетический сценарий, включающий двух пациентов с дыхательной недостаточностью, одного 65 и другого 85 с сосуществующими условиями. Только с одним вентилятором вы интубируете 65-летнего. Доктор Д. сказал мне, что в его больнице, помимо количества сопутствующих заболеваний, также рассматривается степень тяжести дыхательной недостаточности и вероятность выживания при длительной интубации, с тем чтобы посвятить свои ограниченные ресурсы тем, кто выигрывает больше всего и имеет самые высокие показатели. шанс выжить.
Но хотя подходы варьируются даже в пределах одной больницы, я чувствовал, что возрасту часто уделяют больше внимания. Я слышал одну историю, например, о 80-летнем, который был «физически совершенен», пока у него не возникла дыхательная недостаточность, связанная с Covid-19. Он умер, потому что механическая вентиляция не могла быть предложена. Хотя система здравоохранения Ломбардии с богатыми ресурсами максимально расширила возможности интенсивной терапии, для всех пациентов, которые в них нуждались, просто не хватало вентиляторов. «Нет никакого способа найти исключение», - сказал мне доктор Л. «Мы должны решить, кто должен умереть, а кого мы выживем».
Нехватке ресурсов способствует длительная интубация, в которой нуждаются многие из этих пациентов, когда они выздоравливают от пневмонии - часто от 15 до 20 дней искусственной вентиляции легких, при этом несколько часов проводят в положении лежа, а затем, как правило, очень медленное отлучение от груди. В разгар пика вспышки в северной Италии, когда врачи пытались отучить пациентов от ИВЛ, в то время как у других развивалась тяжелая респираторная декомпенсация, больницам приходилось снижать возрастной предел - например, с 80 до 75 в одной больнице. Хотя врачи, с которыми я общался, явно не были ответственны за кризис, связанный с трудоспособностью, всем, казалось, было крайне неудобно, когда их попросили описать, как принимались эти решения по нормированию. Мои вопросы были встречены молчанием или призывом сосредоточиться исключительно на необходимости предотвращения и социального дистанцирования. Когда я нажал на доктора С., например, о том, использовались ли возрастные ограничения для выделения вентиляторов, он в конце концов признал, как ему стыдно было говорить об этом. «Это нехорошо говорить», - сказал он мне. «Ты просто напугаешь многих людей».
Доктор С. вряд ли был одинок. Агония этих решений побудила нескольких врачей региона обратиться за этическим советом. В ответ Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) выпустил рекомендации под руководством Марко Вергано, анестезиолога и заведующего отделом этики SIAARTI. 2 Вергано, который работал над рекомендациями по уходу за критически больными пациентами в отделении интенсивной терапии, сказал, что комитет настаивал на «клинической обоснованности», а также на том, что он назвал «мягким утилитарным» подходом в условиях дефицита ресурсов. Хотя в руководящих принципах не указывалось, что возраст должен быть единственным фактором, определяющим распределение ресурсов, комитет признал, что в конечном итоге может потребоваться установить возрастной предел для приема в ОИТ.
Объясняя обоснование рекомендаций, Вергано описал, насколько слабым и пожилым людям было трудно пережить длительную интубацию, необходимую для излечения от пневмонии, связанной с Covid-19. Как ни мучительно было признать, примерно через неделю после пика эпидемии стало ясно, что проветривание пациентов, которые крайне маловероятны для выживания, означало отказ от искусственной поддержки многих, кто мог. Тем не менее, даже в самых суровых обстоятельствах нормирование часто лучше переносится, когда оно делается молча. Действительно, этическое руководство было широко раскритиковано. Члены комитета были обвинены в эйджизме, и критики предположили, что серьезность ситуации была преувеличена и что Covid-19 был не хуже, чем грипп.
Хотя этические дилеммы, по определению, не имеют правильного ответа, если и когда другие системы здравоохранения сталкиваются с подобными нормирующими решениями, неизбежна ли социальная реакция общества? Чтобы создать этическую основу для распределения ресурсов, отражающую приоритеты общества, Ли Биддисон, активист из Johns Hopkins, руководил фокус-группами по всему Мэриленду для обсуждения предпочтений членов сообщества. В итоговом документе, опубликованном в 2019 году и озаглавленном «Слишком много пациентов… Структура для руководства распределением дефицитной механической вентиляции во время бедствий по всему штату», отмечая, что «для пандемии гриппа, подобной той, которая возникла в 1918 году, потребовалась бы интенсивная терапия и интенсивная вентиляция легких, которые значительно больше чем то, что доступно », - подчеркивает этические принципы, аналогичные принципам итальянского комитета. 3
Участники, казалось, ценили большинство спасающих людей с наибольшим шансом на краткосрочное выживание, а затем спасали тех, кто, благодаря относительному отсутствию сосуществующих условий, имеет наибольшие шансы на долгосрочное выживание. Хотя вклад участников предполагал, что возраст не должен быть основным или единственным критерием для распределения ресурсов, люди также признали, что были обстоятельства, при которых «может быть целесообразно учитывать этап жизни в процессе принятия решений».
Независимо от этической основы, в случае возникновения такого дефицита ресурсов, существует много сценариев, которые все еще будут чувствовать себя морально несостоятельными, особенно в условиях повышенной прогностической неопределенности. Вы бы удалили аппарат ИВЛ от одного пациента, у которого, например, был каменистый ход, чтобы дать его другому во время начальной декомпенсации? Вы бы предпочли интубировать здорового 55-летнего ребенка по сравнению с молодой матерью с раком молочной железы, прогноз которой неизвестен? Стремясь устранить такие затруднения, Биддисон и его коллеги также предложили три связанных с процессом принципа, которые казались столь же обязательными, как и этические.
Первое и самое важное - отделить клиницистов, оказывающих помощь, от тех, кто принимает решения об сортировке. «Специалист по сортировке», поддерживаемый командой, имеющей опыт в области сестринского дела и респираторной терапии, будет принимать решения о распределении ресурсов и сообщать их клинической команде, пациенту и семье. Во-вторых, эти решения должны регулярно пересматриваться централизованным государственным комитетом по мониторингу, чтобы убедиться в отсутствии несправедливого неравенства. В-третьих, алгоритм сортировки также должен регулярно пересматриваться по мере развития знаний о болезни. Если мы решили, например, не проводить интубацию пациентов с Covid-19 дольше 10 дней, но потом узнали, что этим пациентам требуется 15 дней для выздоровления, нам нужно будет изменить наши алгоритмы.
Объединение всех этих принципов, как этических, так и прагматических, является признанием того, что только благодаря прозрачности и открытости может быть достигнуто общественное доверие и сотрудничество. Мы видим, что отрицание смертельно опасно - по всему миру - от завистливых докторов в Китае до ложных обещаний о проведении испытаний в Соединенных Штатах и до опровержений требований по ограничению ресурсов в Италии. Точка, в которой готовность растворяется в панике, всегда будет зависеть от контекста. Но трагедия в Италии подкрепляет мудрость многих экспертов в области общественного здравоохранения: лучшим результатом этой пандемии будет обвинение в том, что она слишком подготовлена.»
Оригинал
Facing Covid-19 in Italy - Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic's Front Line // Rosenbaum L. // N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMp2005492.
В верхнее тематическое оглавление
Тематическое оглавление (Медицинские байки)