Почему в России растет число врачебных ошибок и как этому способствует страховая медицина
Врачебную ошибку в России считают только правоохранители, но не Минздрав. Вот главная «странность», связанная с этой темой. В России практически отсутствует четко отлаженный механизм взаимодействия врача с пациентом, недовольным лечением. Как и гарантий того, что в случае врачебной ошибки конфликт будет разрешен при минимальных издержках для пострадавшей стороны.
Почему в российских реалиях невозможно выстроить механизм взаимодействия, «Новая газета» выясняла у двух экспертов: руководителя Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского и хирурга с 35-летним стажем, пожелавшего остаться анонимным.
Александр Саверский: «У системы появилась цель - не здоровье граждан, а прибыль»
- Лига защитников пациентов уже 17 лет защищает больных от ошибок системы. Этих ошибок стало больше? Их структура как-то меняется?
- Правда в том, что в России никто не знает уровня смертности от врачебных ошибок. Формально, по данным Фонда обязательного медстрахования, 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами. И эта цифра не меняется. Но этому есть простое объяснение, о котором я слышал в кулуарах. В реальности эта цифра - результат сделки между экспертами страховых компаний и ЛПУ. Эксперты приходят, и, чтобы не морочить друг другу голову, договариваются с главным врачом «о количестве нарушений». К тому же эксперты не видят пациента и не могут судить о правильности установленного диагноза. А, например, главный патологоанатом Минздрава России Лев Кактурский заявляет, что расхождение посмертного и пожизненного диагнозов составляет 20-25%. То есть каждая четвертая смерть в России происходит от диагноза, который не был установлен при жизни. Академик Чучалин утверждал, что 30% диагнозов ставится неверно.
Может показаться, что 10% - это не так уж много. Но вы посчитайте: 10% от 40 миллионов госпитализаций в год - это 4 миллиона случаев медицинского брака только в стационарной помощи. И это без учета поликлиник. Вот на такое число дефектов приходится всего 450 судебных решений в год. Не хотят люди ссориться с системой, которая, может быть, еще способна им помочь, будет лечить или даже спасать.
- Каких врачебных ошибок сейчас больше? Связанных с плохой системой организации процесса - нет нужного оборудования, длинная очередь на исследование, или чаще оказывается, что врач некомпетентен? Чего больше: непрофессионализма или халатности?
- Всё вместе. Есть системные проблемы, которые ставят врачей в невыносимые условия. Из-за того, что государство посчитало, что здравоохранение - это рынок, оно наломало кучу дров. Врачи не понимают: они должны деньги зарабатывать - или пациентов лечить? Это главная парадигма, и она чудовищна по своему цинизму. Главный врач теперь требует от врача не вылеченного больного… а услуги, которая будет давать деньги. У системы появилась другая цель - не здоровье граждан, а прибыль. И это неизбежно скажется на качестве обучения в вузах, на лечении. Хочешь более эффективную таблетку - плати, более современный протез - плати. Я видел обнародованный в Сети квиток на прием к рентгенологу в Самаре на декабрь 17-го года. ( это про мой талон !) То есть через год, если доживет, человек получит назначенное исследование.
- Врачебные ошибки считаются одними из самых сложных для судебного разбирательства еще и потому, что они почти всегда защищены корпоративной солидарностью. Повторные экспертизы, которые назначаются следствием, почти всегда будут написаны в пользу врача. Можно ли сломать эту систему?
- Прежде всего следует сказать, что исков хоть и мало, но две трети из них выигрывают пациенты. Хотя спорить с системой и правда очень трудно. Еще 10 лет назад мы предлагали передать сеть судмедэкспертиз в подчинение Минюста. Получается, что, находясь в подчинении Минздрава, они судят сами себя. И если иск предъявляется больнице, за которую несет ответственность Минздрав региона, то судмедэкспертизе как-то нелогично свое же ведомство выставлять «на деньги». Это прямое несоответствие закону. Экспертиза по своей сути независима. Когда у нас пишут о том, что надо провести независимую экспертизу, - это спекуляция и абсурд. Экспертиза - это исключительно процессуальное действие, имеющее правовое значение. Поэтому место этой системе - бюро судебно-медицинских экспертиз в Минюсте.
- Что нужно сделать, чтобы врач четко представлял, что за халатность неизбежно придется отвечать?
- Как это ни парадоксально от меня слышать, но из Уголовного кодекса надо изъять часть статей, касающихся профессиональной деятельности врачей за причинение вреда по неосторожности. Не нужно врача смешивать с уголовником. Люди, которые к нам приходят, говорят: «Я не хочу, чтобы он сидел, я хочу, чтобы он не работал, не причинял вреда другим людям». А этого можно добиться только лишением прав на деятельность. Надо предусмотреть систему штрафов и наказаний, вплоть до отзыва сертификата на занятие лечебной деятельностью. Ни одного такого решения сейчас нет.
Поразительно, но даже после уголовных решений по врачебным ошибкам информация о том, что врач осужден, не приходит в аттестационные комиссии. Если это сделать, то темная сторона врачебной солидарности уйдет, потому что сейчас первое, что думает эксперт, составляя заключение по делу, - это посадят или не посадят врача, основываясь на его выводах. Если думает, что посадят, - начинает выгораживать. Таким образом, отрасль не может исправить свои ошибки. А административное наказание - это адекватный подход. Недавно, наконец, Росздравнадзор предложил поправки, которые вводят административную ответственность за нарушение порядка оказания помощи: то есть не направили куда надо, взяли деньги, хотя не должны были брать…
- А есть сейчас шанс себя застраховать от неправильного лечения и ненужных услуг?
- Почти нет. Большую часть анализов, исследований пациентам навязывают ровно потому, что больница за них получает деньги. В России сейчас три системы, занимающиеся здравоохранением, воюют друг с другом. Частная полезла на поле государственной; государственная оказывает платные услуги в прямое нарушение Конституции, а страховые компании тупо зарабатывают деньги, пропуская через себя 2 триллиона государственных средств.
Хирург с 35-летним опытом работы, главврач частной клиники: «Врач может избежать ошибок, если ничего не будет делать»
На Западе, чтобы минимизировать число ошибок, к любому начинающему хирургу прикрепляют врача-эксперта. Он начинает с новичком заниматься, они вместе оперируют, тот корректирует в ходе операции его ошибки. А спустя какое-то время врач-эксперт дает ему право на самостоятельную работу. Но, и это самое важное, он первое время, наравне с доктором, которого обучал, несет юридическую ответственность за неправильную операцию. И если он увидит, что его подопечный - бездарь, у него руки не оттуда растут, он скажет, что его личная репутация дороже, и не даст разрешения оперировать самостоятельно.
А у нас, чтобы освоить новый вид вмешательства, можно любому приехать на платные курсы, две недели поучиться, получить «корку» - и вперед. Такой врач, удовлетворяя свои амбиции, авантюрно идет на свои первые операции и зачастую допускает ошибку.
На Западе еще есть одна норма, которая для нашей ментальности неприемлема. Это так называемое «добровольное доносительство», которое основывается на принципе «предпосылка к происшествию отличается от происшествия только исходом». И эту предпосылку надо обезвредить, пока она не привела к катастрофе. Например: врач на операции залез в живот, что-то отрезал, потом пришил, в итоге, к счастью, больной нормально все перенес и ушел довольный после лечения. А медсестра все это видела. Так вот, там сестра сообщает о «криминальном» факте независимо от исхода.
Корпоративная солидарность в медицине будет всегда. Вопрос в другом. Общественные объединения врачей, которые существуют во всем мире, следят за качеством работы своих членов. И, при необходимости, имеют все ресурсы, чтобы лишить халтурщика практики.
На Западе студенты проходят тесты, определяющие, способен ты быть врачом или нет. Я нашел в Сети ролик, как отбирают хирургов в Японии. Сидят студенты в аудитории и пинцетом микро-ЛЕГО собирают. Кто быстрее и правильнее соберет - тот проходит тест. Мой шеф говорил: «Для того чтобы быть хорошим хирургом, нужны зрительная память и мышечное чувство». А у нас эти параметры не принято учитывать.
Я не склонен думать, что молодое поколение врачей хуже нас. Все люди одинаковы. Один не ворует, не плюется на улице, потому что это некрасиво. А другой - потому что боится наказания. Русская медицинская школа привила нам мысль, что врач - благородная профессия. Репутация врача - это его главное достижение.
Коммерциализация и в государственной, и в частной медицине ведет к необоснованным операциям, к расширению необязательных исследований. У меня знакомый доктор в Израиле работает с медицинскими туристами. Он рассказывает: «Мне стыдно бывает. Состоятельным людям делают ненужные операции. Где мораль русских врачей?!» Не знаю.
Технический аспект безопасности сейчас в медицине обеспечен. А есть моральный аспект. И одними указами, законами его не воспитаешь. Вне нравственности вообще ничего не существует. Образ доктора Хауса мне не близок, и очень плохо, что он тиражируется. Этот типаж совершенно с точки зрения врачебной этики неприемлем, он бы в европейской клинике и дня не проработал.
Почему в российских реалиях невозможно выстроить механизм взаимодействия, «Новая газета» выясняла у двух экспертов: руководителя Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского и хирурга с 35-летним стажем, пожелавшего остаться анонимным.
Александр Саверский: «У системы появилась цель - не здоровье граждан, а прибыль»
- Лига защитников пациентов уже 17 лет защищает больных от ошибок системы. Этих ошибок стало больше? Их структура как-то меняется?
- Правда в том, что в России никто не знает уровня смертности от врачебных ошибок. Формально, по данным Фонда обязательного медстрахования, 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами. И эта цифра не меняется. Но этому есть простое объяснение, о котором я слышал в кулуарах. В реальности эта цифра - результат сделки между экспертами страховых компаний и ЛПУ. Эксперты приходят, и, чтобы не морочить друг другу голову, договариваются с главным врачом «о количестве нарушений». К тому же эксперты не видят пациента и не могут судить о правильности установленного диагноза. А, например, главный патологоанатом Минздрава России Лев Кактурский заявляет, что расхождение посмертного и пожизненного диагнозов составляет 20-25%. То есть каждая четвертая смерть в России происходит от диагноза, который не был установлен при жизни. Академик Чучалин утверждал, что 30% диагнозов ставится неверно.
Может показаться, что 10% - это не так уж много. Но вы посчитайте: 10% от 40 миллионов госпитализаций в год - это 4 миллиона случаев медицинского брака только в стационарной помощи. И это без учета поликлиник. Вот на такое число дефектов приходится всего 450 судебных решений в год. Не хотят люди ссориться с системой, которая, может быть, еще способна им помочь, будет лечить или даже спасать.
- Каких врачебных ошибок сейчас больше? Связанных с плохой системой организации процесса - нет нужного оборудования, длинная очередь на исследование, или чаще оказывается, что врач некомпетентен? Чего больше: непрофессионализма или халатности?
- Всё вместе. Есть системные проблемы, которые ставят врачей в невыносимые условия. Из-за того, что государство посчитало, что здравоохранение - это рынок, оно наломало кучу дров. Врачи не понимают: они должны деньги зарабатывать - или пациентов лечить? Это главная парадигма, и она чудовищна по своему цинизму. Главный врач теперь требует от врача не вылеченного больного… а услуги, которая будет давать деньги. У системы появилась другая цель - не здоровье граждан, а прибыль. И это неизбежно скажется на качестве обучения в вузах, на лечении. Хочешь более эффективную таблетку - плати, более современный протез - плати. Я видел обнародованный в Сети квиток на прием к рентгенологу в Самаре на декабрь 17-го года. ( это про мой талон !) То есть через год, если доживет, человек получит назначенное исследование.
- Врачебные ошибки считаются одними из самых сложных для судебного разбирательства еще и потому, что они почти всегда защищены корпоративной солидарностью. Повторные экспертизы, которые назначаются следствием, почти всегда будут написаны в пользу врача. Можно ли сломать эту систему?
- Прежде всего следует сказать, что исков хоть и мало, но две трети из них выигрывают пациенты. Хотя спорить с системой и правда очень трудно. Еще 10 лет назад мы предлагали передать сеть судмедэкспертиз в подчинение Минюста. Получается, что, находясь в подчинении Минздрава, они судят сами себя. И если иск предъявляется больнице, за которую несет ответственность Минздрав региона, то судмедэкспертизе как-то нелогично свое же ведомство выставлять «на деньги». Это прямое несоответствие закону. Экспертиза по своей сути независима. Когда у нас пишут о том, что надо провести независимую экспертизу, - это спекуляция и абсурд. Экспертиза - это исключительно процессуальное действие, имеющее правовое значение. Поэтому место этой системе - бюро судебно-медицинских экспертиз в Минюсте.
- Что нужно сделать, чтобы врач четко представлял, что за халатность неизбежно придется отвечать?
- Как это ни парадоксально от меня слышать, но из Уголовного кодекса надо изъять часть статей, касающихся профессиональной деятельности врачей за причинение вреда по неосторожности. Не нужно врача смешивать с уголовником. Люди, которые к нам приходят, говорят: «Я не хочу, чтобы он сидел, я хочу, чтобы он не работал, не причинял вреда другим людям». А этого можно добиться только лишением прав на деятельность. Надо предусмотреть систему штрафов и наказаний, вплоть до отзыва сертификата на занятие лечебной деятельностью. Ни одного такого решения сейчас нет.
Поразительно, но даже после уголовных решений по врачебным ошибкам информация о том, что врач осужден, не приходит в аттестационные комиссии. Если это сделать, то темная сторона врачебной солидарности уйдет, потому что сейчас первое, что думает эксперт, составляя заключение по делу, - это посадят или не посадят врача, основываясь на его выводах. Если думает, что посадят, - начинает выгораживать. Таким образом, отрасль не может исправить свои ошибки. А административное наказание - это адекватный подход. Недавно, наконец, Росздравнадзор предложил поправки, которые вводят административную ответственность за нарушение порядка оказания помощи: то есть не направили куда надо, взяли деньги, хотя не должны были брать…
- А есть сейчас шанс себя застраховать от неправильного лечения и ненужных услуг?
- Почти нет. Большую часть анализов, исследований пациентам навязывают ровно потому, что больница за них получает деньги. В России сейчас три системы, занимающиеся здравоохранением, воюют друг с другом. Частная полезла на поле государственной; государственная оказывает платные услуги в прямое нарушение Конституции, а страховые компании тупо зарабатывают деньги, пропуская через себя 2 триллиона государственных средств.
Хирург с 35-летним опытом работы, главврач частной клиники: «Врач может избежать ошибок, если ничего не будет делать»
На Западе, чтобы минимизировать число ошибок, к любому начинающему хирургу прикрепляют врача-эксперта. Он начинает с новичком заниматься, они вместе оперируют, тот корректирует в ходе операции его ошибки. А спустя какое-то время врач-эксперт дает ему право на самостоятельную работу. Но, и это самое важное, он первое время, наравне с доктором, которого обучал, несет юридическую ответственность за неправильную операцию. И если он увидит, что его подопечный - бездарь, у него руки не оттуда растут, он скажет, что его личная репутация дороже, и не даст разрешения оперировать самостоятельно.
А у нас, чтобы освоить новый вид вмешательства, можно любому приехать на платные курсы, две недели поучиться, получить «корку» - и вперед. Такой врач, удовлетворяя свои амбиции, авантюрно идет на свои первые операции и зачастую допускает ошибку.
На Западе еще есть одна норма, которая для нашей ментальности неприемлема. Это так называемое «добровольное доносительство», которое основывается на принципе «предпосылка к происшествию отличается от происшествия только исходом». И эту предпосылку надо обезвредить, пока она не привела к катастрофе. Например: врач на операции залез в живот, что-то отрезал, потом пришил, в итоге, к счастью, больной нормально все перенес и ушел довольный после лечения. А медсестра все это видела. Так вот, там сестра сообщает о «криминальном» факте независимо от исхода.
Корпоративная солидарность в медицине будет всегда. Вопрос в другом. Общественные объединения врачей, которые существуют во всем мире, следят за качеством работы своих членов. И, при необходимости, имеют все ресурсы, чтобы лишить халтурщика практики.
На Западе студенты проходят тесты, определяющие, способен ты быть врачом или нет. Я нашел в Сети ролик, как отбирают хирургов в Японии. Сидят студенты в аудитории и пинцетом микро-ЛЕГО собирают. Кто быстрее и правильнее соберет - тот проходит тест. Мой шеф говорил: «Для того чтобы быть хорошим хирургом, нужны зрительная память и мышечное чувство». А у нас эти параметры не принято учитывать.
Я не склонен думать, что молодое поколение врачей хуже нас. Все люди одинаковы. Один не ворует, не плюется на улице, потому что это некрасиво. А другой - потому что боится наказания. Русская медицинская школа привила нам мысль, что врач - благородная профессия. Репутация врача - это его главное достижение.
Коммерциализация и в государственной, и в частной медицине ведет к необоснованным операциям, к расширению необязательных исследований. У меня знакомый доктор в Израиле работает с медицинскими туристами. Он рассказывает: «Мне стыдно бывает. Состоятельным людям делают ненужные операции. Где мораль русских врачей?!» Не знаю.
Технический аспект безопасности сейчас в медицине обеспечен. А есть моральный аспект. И одними указами, законами его не воспитаешь. Вне нравственности вообще ничего не существует. Образ доктора Хауса мне не близок, и очень плохо, что он тиражируется. Этот типаж совершенно с точки зрения врачебной этики неприемлем, он бы в европейской клинике и дня не проработал.