Зубосохраняющие операции: Как все есть на самом деле.
От своих коллег мне нередко приходится слышать следующее:
- Станислав, зачем тебе вообще все это надо? Думаешь, твою писанину кто-нибудь оценит?
В принципе, я не жду оценки. Мое мнение на этот счет звучит проще - чем больше Вы знаете о стоматологии, тем лучше и для Вас, и для меня. Знание - это всегда сила, а знание о собственном организме - сила вдвойне.
Поэтому стоматологический раздел далее будет только развиваться, и в новом году вас ждет еще масса интересного. Единственное, что меня задерживает - это сбор материала (плагиатом не занимаюсь, чужие фотографии не использую) и беседы со специалистами - конечно же, я не во всех вопросах компетентен и мне самому постоянно приходится учиться и совершенствоваться.
Сегодня мы продолжим частично начатую тему - мы поговорим о зубосохраняющих операциях и корневых кистах челюстей в частности. Что будет, если не лечить кисту, я уже писал, а сейчас вы узнаете как их лечат.
Начну издалека.
Есть категория пациентов, которая пытается сохранить зубы в самых безнадежных случаях, когда по всем показаниям больной зуб подлежит удалению. Некоторые врачи на этих надеждах пытаются заработать - если сорок стоматологов сказали: "На удаление", обязательно найдется один, который скажет: "Ерунда! Щас вылечу!" - и человек, естественно, хватается за этот шанс, как утопающий за спасательный круг.
Оправдан ли такой подход? Возможно.
НО Важно знать, что:
- Если сорок стоматологов сказали "нет", а один говорит "да" - лучше поверить сорока стоматологам.
- На любые зубосохраняющие операции и лечение "на грани" (типа, "лучше удалить, но если не хотите - полечим") не распространяется гарантия. Так что вся ответственность за принятие решения и за финансовые затраты на это лечение - целиком на Ваших плечах.
- Зубосохраняющие операции имеют очень ограниченные показания. Противопоказаний у них гораздо больше.
- То же самое касается и лечения "на грани".
- Любые зубосохраняющие операции требуют подготовки (перелечивания) зубов, которые планируется сохранять.
- Обязательна консультация стоматолога-ортопеда и стоматолога-терапевта, в некоторых случаях - пародонтолога. Вместе с ними надо решить - а стоит ли вообще этот зуб сохранять?
- У любого заболевания есть причины. И, не устранив причину, мы никогда эту болезнь не вылечим. Иначе говоря, зубосохраняющая операция - не лечение, а всего лишь этап в лечении.
- Чудес не бывает. Бывает грамотное планирование и виртуозное исполнение.
Какие бывают зубосохраняющие операции?
При всем обилии хирургических методик сохранение зубов, все их можно свести к трем основным операциям - резекция верхушки корня, гемисекция и короно-радикулярная сепарация. Всё остальное - лишь модификации. Есть, еще пародонтологические операции, но их мы рассмотрим в следующий раз.
1. Резекция верхушки корня.
Схема подобной операции выглядит примерно так:
Суть ее в следующем - если не удается ликвидировать периапикальные (околоверхушечные - показано красным пунктиром) изменения терапевтическим методом через канал зуба, то это можно сделать хирургическим путем.
Нередко резекцию верхушки корня сочетают с цистэктомией или цистотомией (полным или частичным удалением корневой кисты).
Иногда, если нет возможности запломбировать апикальный конец канал обычным способом, можно провести пломбирование ретроградно - со стороны операционной культи.
Операция резекции верхушки корня применяется достаточно часто - среди всех зубосохраняющих операций она имеет наиболее широкие показания. Однако, для того, чтобы операция прошла успешно и лечение имело благоприятный исход, необходимо соблюдать требования, о которых я уже упоминал выше.
Я бы не стал делать операцию резекции верхушки корня в следующих случаях:
- Если зуб не представляет никакой функциональной ценности.
- Если зуб планируется использовать как опору для массивных и больших (больше трех единиц) ортопедических конструкций.
- Если зуб подвижен.
- Если зуб подвергается неустранимому травматическому воздействию.
- При пародонтите средней тяжести и обнажении корня зуба более чем на 1/3.
- Если пациент болеет декомпенсированным сахарным диабетом и ему на это наплевать.
- Если размеры корневой кисты больше полутора сантиметров в диаметре.
- Если пациенту пофиг на результат операции.
Мне очень нравится сравнивать зубки с опорами моста - они также испытывают постоянную нагрузку и являются необходимыми - вы где-нибудь видели мост без крепких опор? В сравнении это будет выглядеть так:
Можно пользоваться таким мостом? Конечно можно, но с некоторыми оговорками - ведь подрезанная опора недостаточно прочна и долго служить она будет только в одном случае - если на въезде на мост мы поставим знак "Ограничение по массе".
2. Гемисекция.
Эта операция проводится на многокорневых зубах, во время нее удаляется один корень в расчете на то, что всю жевательную нагрузку возьмут на себя оставшиеся корни:
У этой операции ооочень ограниченные показания - ну физически не способен один корень нести нагрузку целого зуба. По этой же причине очень часты неблагоприятные исходы - через короткое время зуб все равно приходится удалять.
Именно поэтому лично я не являюсь сторонником этого метода - в силу его ненадежности.
Ни в коем случае нельзя использовать зубы после гемисекции как опору мостовидного протеза - сколько я видел таких работ, все они достаточно быстро развалились.
Возможно, гемисекция оправдана лишь в одном случае - у подростков, когда еще не завершился рост скелета и постановка импланта невозможна. Здесь важно сохранить место для будущей коронки и не допустить перемещения зубов - поэтому, если резецированный зуб хоть год-два простоит - будет хорошо. Хотя, на мой взгляд, лучше поставить ретейнер - так хоть тревоги за состояние костной ткани не будет...
Другой возможный и оправданный вариант применения гемисекции - резекция одного, не поддающегося перелечиванию корня у трехкорневых зубов при условии, что оставшиеся корни достаточно большие и смогут выдержать возросшую нагрузку. Но это бывает крайне-крайне редко.
Защитникам гемисекции (таких, как выясняется, немало) я предлагаю сравнение. Представьте сами, по аналогии с мостом:
Вы бы рискнули по подобному мосту перевезти тяжелый и ценный груз?
Если у кого трудности с мостостроением, можно представить автомобиль с двумя-тремя колесами вместо четырех - далеко на таком уедете?
3. Короно-радикулярная сепарация.
Этот метод имеет, скорее, историческое значение. В современной стоматологии он не применяется по той же причине, что и гемисекция. Суть этого извращения вот в чем:
Здесь вместе с пораженным корнем отпиливается часть коронки. А оставшуюся часть зуба обычно покрывают коронкой, в надежде на то, что она еще послужит. Как правило, это "служба" очень коротка - "дембель" наступает уже через несколько месяцев.
Причина все та же - перегрузка зуба. Представьте, что средняя нагрузка на жевательный зуб - 100 кг на кв. см. Площадь опоры в процессе короно-радикулярной сепарации или гемисекции мы уменьшили вдвое - теперь нагрузка составляет 100 кг на 0,5 кв. см или 200 кг на кв. см. А зуб - это не строительная конструкция, в него при проектировании не закладывают шестикратную прочность. Результат - потеря зуба в скором времени.
Ну и наш мост после короно-радикулярной сепарации выглядит так:
Пользоваться ли таким мостом - решайте сами...
Цистэктомия с резекцией верхушки корня - как это делается.
Ниже я расскажу (и покажу) Вам, как проводится операция цистэктомии с резекцией верхушки корня. Фотографии собраны из нескольких случаев - просто не всегда удается отснимать все во время операции. Но, я думаю, основные этапы Вам будут понятны:
Начнем с того, что пациент приходит подготовленный - он проконсультирован ортопедом, терапевтом и пародонтологом, вместе с ними мы решаем, что зуб сохранить возможно.
Терапевт пломбирует каналы зуба. Обычно используется гуттаперча или система "Термафил". Мне лично больше нравится гуттаперча.
Ортопед делает функциональный анализ, определяет нагрузку на зуб. Не будет ли он перегружен после лечения?
Пародонтолог оценивает состояние окружающих зуб тканей и проводит сеанс профессиональной гигиены полости рта. Мне важно, чтобы после резекции зуб удержался на своем месте. При необходимости, проводится избирательное пришлифовывание зубов, оперируемый зуб разобщается с антагонистами.
Перед операцием мы берем кровь для изготовления FRP-геля или мембраны. Обогащенная тромбоцитами плазма очень хорошо подходит как для заполнения оставшейся костной полости, так и для изоляции ее от слизистой оболочки:
Любое стоматологическое вмешательство начинается с качественной анестезии. Как я уже говорил и не устаю повторять: "Не бывает людей, на которых анестезия не действует. Бывают врачи, которые не умеют делать анестезию."
Делаем разрез - я предпочитаю L-образный по переходной складке (научился у американцев). Отслаиваем слизистую оболочку вместе с надкостницей - мы практически всегда видим перфорацию кости в зоне кисты - особенно при неоднократных обострениях:
На правом снимке мы также видим выведенный в полость кисты лечебный материал "Метапекс" - долгое время кисту пытались вылечить консервативно.
С помощью фрезы мы создаем доступ и обзор полости кисты:
В итоге, мы видим следующее:
Справа в операционной ране - верхушка корня зуба, которую нам предстоит убрать. Лучше это сделать сейчас, чтобы получить хороший обзор.
С помощью фрезы Линдемана мы убираем верхушку корня зуба. В идеале, мы должны четко увидеть пломбировочный материал и саму культю - поэтому лучше всего резекцию делать под углом:
Теперь нам ничто не мешает убрать всю оболочку кисты под контролем зрения. особенно тщательно надо выскабливать околокорневую область:
На этом этапе, если необходимо, проводят ретроградное пломбирование корневого канала.
Вопрос о том, чем лучше заполнять образовавшуюся костную полость и надо ли вообще это делать, остается предметом дискуссий. На мой взгляд, важно указать, чего туда засовывать ни в коем случае нельзя - это всякие гемостатические губки с йодом, йодоформные турунды, антибиотики и т. п.
В своей работе мы используем ксенотрансплантаты Синтографт, Биосс и т. п., которое дают неплохой результат. Но чаще достаточно просто FRP-геля, который мы изготовили из крови пациента:
Иногда стоит добавить костную стружку, собрать которую можно скраббером вокруг костного дефекта.
Теперь накладываем швы:
Вот этим и удобны L-разрезы. Они позволяют обойтись минимумом лигатур при максимальной герметичности.
Далее назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию (в рамках того, что мы уже провели антибиотикопрофилактику), назначаем на осмотры. Контрольные снимки делаем раз в месяц, чтобы отследить динамику процессов заживления. Если интересно посмотреть рентгенограммы - могу специально их для Вас подобрать.
Как видите, все довольно несложно. По времени такая операция занимает максимум двадцать минут со всей подготовкой:
а при грамотном планировании дает очень хорошие результаты.
Вот такие дела.
Будут вопросы - пишите в комменты.
С уважением, Станислав Васильев.