Зубы мудрости - современные подходы к решению проблемы
Сегодня я хотел бы обсудить с вами современные подходы к так называемой "проблеме зубов мудрости". Как показала практика, пациенты задают по этой теме множество вопросов, как на приеме у врача, так и на специализированных медицинских сайтах. Оно и понятно - однозначного мнения по поводу тактики в отношение зубов мудрости нет до сих пор. Я же постараюсь донести до вас свою позицию, поделиться опытом и знаниями в этом вопросе.
Для начала - немного фактов...
Существует распространенное, но, тем не менее, ошибочное мнение, что зубы мудрости (восьмые зубы, третьи моляры - по-научному) могут прорезаться у человека в любом возрасте. На самом деле, это не так.
Зачатки третьих моляров начинают формироваться в 6-7 летнем возрасте, что часто выявляется при плановом рентгенологическом обследовании, а корни восьмых зубов начинаю формирование в 15-17 лет. Зубы мудрости заканчивают формирование в 21-22 года (в редких случаях - в 25-27 лет). Иначе говоря, надеяться на прорезывание зубов мудрости в возрасте старше 27 лет попросту бессмысенно. Также невежественны утверждения о том, что у 45-летнего пациента начал вдруг прорезаться зуб мудрости.
... и немного статистики...
Полный комплект третьих моляров (по одному с каждой стороны и на каждой челюсти) выявляется у 92% взрослого населения. При этом, у 25% людей зубы мудрости остаются ретинированными, то есть, не прорезываются вовсе. Как правило, это связано с недостатком места в зубном ряду.
В 78% случаев, прорезывание зубов мудрости связано с различными осложнениями. Это может быть как перикоронарит, так и разрушение, изменение положения соседних зубов, нарушение прикуса, неопластические процессы и т. д.
В 0,1% случаев развиваются не четыре, а большее количество зубов мудрости - как правило шесть, за счет двойных верхних третьих моляров.
Примерно у 8% людей третьи моляры не формируются вовсе - причем у девушек чаще отсутствуют нижние зубы мудрости, а у мужчин - верхние.
Влияние зубов мудрости на зубочелюстную систему
Создавая неспецифическую боковую нагрузку на зубной ряд, третьи моляры являются одной из основных причин скученности зубов. Причем, не только в период прорезывания (см. рисунок)
Зубочелюстная система - система динамическая, она остается мобильной на протяжение всей жизни. Иначе говоря, линейные размеры челюсти меняются в зависимости от того, открыт рот или закрыт. Эти изменения довольно незначительные, однако при наличии такого блока как зубы мудрости, происходит постоянная боковая нагрузка на зубной ряд, которая приводит к скученности зубов. При этом, первыми начинают "скучиваться" передние зубы, поскольку у них относительно небольшая контактная поверхность. Вот пример:
В клинику обратился молодой человек, 20 лет, с жалобами на прогрессирующую скученность зубов, постоянные ноющие боли и дискомфорт в передних зубах. При обследовании выявлены формирующиеся зубы мудрости, причем при ортодонтических измерениях выявлен недостаток места в зубном ряду - следовательно, третьи моляры останутся ретинированными. Тактика лечения предусматривала удаление зубов мудрости в еще несформированном состоянии и дальнейшее лечение брекет-системой. В настоящий момент, пациент уже носит ретейнер, который помогает зафиксировать результат лечения.
Прорезывание зубов мудрости
Очень часто, почти в 80% случаев, прорезывание зубов мудрости связано с различными гнойно-воспалительными осложнениями и представляет реальную опасность для здоровья и жизни.
Над прорезывающимся зубом образуется капюшон из слизистой оболочки и вокруг него создается карман, где активно скапливается зубной налет, остатки пищи и бактерии. (см рисунок):
При этом создается благоприятная почва для развития гнойного воспаления (так называемого перикоронарита), который, в силу близости гнойного очага от жизненно важных органов и структур, представляет собой очень опасное заболевание. Иссечение капюшона слизистой оболочки (или, как говорят в народе, подрезание десны) является лишь временной мерой и не всегда, к тому же, эффективной - за счет регенерации, капюшон быстро восстанавливается и затрудняет дальнейшее лечение, поскольку образуются рубцы и спайки.
Приведу такой пример:
В клинику обратилась девушка 24 лет с жалобами на острые боли в области "прорезающегося" зуба мудрости. Ранее неоднократно производилось "подрезание десны" в области прорезывающегося зуба, однако через месяц заболевание вновь обострялось.При рентгенологическом исследовании выявлены полностью сформированный восьмой зуб, частично закрытый слизистой оболочкой - следовательно, выше он не станет и далее не прорежется (учтите еще и возраст). Было принято разумное решение - зуб мудрости удален, назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Через пару дней девушка вернулась к нормальной жизни.
Кариес зубов мудрости и соседних с ними зубов.
За счет своего расположения зубы мудрости очень плохо очищаются самостоятельно (в большинстве случаев, они не участвуют в активном жевании), также затруднена их гигиена - кто из вас способен тщательно, без рвотных позывов, очистить дальние зубы? И это, как уже говорилось выше, приводит к колоссальному скоплению зубного налета и микроорганизмов вокруг третьих моляров, что приводит к их быстрому поражению кариесом. Кроме того, при неправильном расположении зубов мудрости (например, при их медиальном наклоне), они очень часто поражают соседние зубы:
Нередко это происходит в период прорезывания - слой клеток-остеокластов, сопровождающих любой прорезывающийся зуб, разрушает все на своем пути, в том числе и зубы, которые им попадаются:
Опять приведу пример:
Молодой человек, 25 лет, обратился с жалобами на острые боли в нижнем правом зубе. При обследовании выявлена глубокая кариозная полость со стороны зуба мудрости, сообщающаяся с пульпарной полостью зуба. На рентгенограмме - медиально наклоненный зуб мудрости, также частично разрушенный. Для проведения качественного лечения второго моляра был удален восьмой зуб, после чего пациенту проведено эндодонтическое лечение семерки, изготовлена вкладка и коронка.
Опухоли и новообразования, связанные с зубами мудрости
В области прорезывающегося зуба мудрости почти всегда остается слой мезенхимальных, незрелых клеток, которые могут явиться причиной опухолевого роста: Небольшое количество таких клеток составляет фолликул зуба или то, что остается вокруг него после прорезывания. И, если у других зубов мы очень быстро избавляемся от фолликулярных остатков в процессе активного жевания, то неучаствующие в жевании зубы мудрости могут сохранять эти клетки довольно долго, что приводит к росту кист, опухолей и различных новообразований:
Тут, как говорится, комментарии излишни. Про опасность опухолей и новообразований, я думаю, никому не стоит объяснять, равно как и то, что лечение опухолей - процесс довольно длительный, трудоемкий и не всегда успешный...
Зубы мудрости и заболевания суставов
Поскольку зубы мудрости очень часто расположены вне зубного ряда и, к тому же, не имеют антагониста, происходит так называемое зубоальвеолярное удлинение и создаются травматические узлы (иначе говоря, зоны перегрузок) в прикусе:
Травматические узлы нарушают работу зубочелюстной системы, разобщая физиологические механизмы рецепторной обратной связи, тем самым приводят к заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, неврологическим расстройствам.
Теперь обсудим современные подходы к решению всех перечисленных выше проблем
ВАЖНО ЗНАТЬ, что бесполезно надеяться на правильное и неосложненное прорезывание зубов мудрости, если у пациента присутствует явный недостаток места в зубной ряду. Вот пример:
Это рентгенограммы одного и того же пациента с разницей в три года. Первый раз он обратился в клинику в возрасте 15 лет на плановое обследование, при котором были выявлены формирующиеся зубы мудрости. Проведенные ортодонтом измерения показали явный недостаток места в зубном ряду и пациенту было предложено удаление восьмерок. Однако, от удаления он отказался, в результате через 3 года обратился с жалобами на боли в области прорезывающегося зуба, скученность зубов, которая потребует лечения брекет-системой. Даже визуально по снимкам видно, что изначально зуб было проще удалить, нежели потом, посколько за 3 года произошел его частичный разворот.
В целом же, показания к удалению зубов мудрости можно сформулировать так:
ЛЮБОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ЗУБАМИ МУДРОСТИ, А ТАКЖЕ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭТИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЯМЫМ ПОКАЗАНИЕМ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ МУДРОСТИ.
Увы, стоматологи очень часто эту истину игнорируют.
Рассмотрим типичные случаи.
Ортодонтия
Перед лечением любой брекет системой требуется удаление зубов мудрости, поскольку необходимо обеспечить пространство для движения зубов, устранить сам фактор появления скученности зубов и надежно зафиксировать результат:
Если же ортодонтическое лечение начинается в очень раннем возрасте, то удаление зубов мудрости проводят в процессе лечения, либо сразу же после снятия брекет-системы. В противном случае существует риск получить рецидив заболевания.
Лечение зубов и протезирование
Начнем с того, что зубы мудрости лечить бесполезно. Я вполне конкретно называю стоматологов, которые берутся за лечение зубов мудрости невеждами и мошенниками, разводящими пациентов на деньги. Причин несколько:
Первая и одна из главных - это уход. За любой пломбой или коронкой надо ухаживать, она должна быть в зоне, хорошо поддающейся гигиене полости рта. Ранее мы с вами говорили, что гигиена зубов мудрости затруднена, а иногда - вообще невозможна. Поэтому пломба или коронка, обильно обложенная зубным налетом, вряд ли простоит долго. Рано или поздно пациент все равно придет к удалению зубов мудрости, но деньги за их лечение ему никто не вернет.
Вторая причина - это анатомия восьмерок. Они обладают столь вариабельной корневой системой, что предсказать расположение корней и каналов (это важно для успешного эндодонтического лечения) практически невозможно. Смотрите сами:
Как вы думаете, реально качественно пролечить каналы вот таких вот зубов?
И третья причина, скорее технологическая - из-за далекого расположения, качественное лечение зубов мудрости представляет серьезную проблему, посколько затруднен визуальный обзор зуба, введение длинных эндодонтических инструментов в зуб, работа бормашиной и т. д. Именно поэтому лишь от силы 5% увиденных мной результатов лечения зубов мудрости я мог бы отнести к качественному и, сделанному целесообразно.
По этим же причинам теряет смысл использование зубов мудрости в качестве дистальной опоры мостовидный протезов. Корневая система восьмерок остается недоразвитой (вспомните, я говорил, что эти зубы в жевании не участвуют, смотрите на фото) перегружать зубы, которые себя-то выдержать не могут, еще и нагрузкой с мостовидного протеза - значит, обрекать пациента на мучения и значительные финансовые расходы, которые, в случае потери опорных зубов, ему никто не возместит. К тому же, чтобы одевать на такой зуб коронку, надо его качественно эндодонтически пролечить, что в случае с зубами мудрости практически невозможно. К тому же, за коронками и протезами надо тоже ухаживать, а зубы мудрости уходу поддаются с трудом.
Поэтому любой включенный дефект бокового отдела зубного ряда, в случае, если дистальной опорой предполагается зуб мудрости, следует рассматривать как концевой дефект и планировать соответствующую конструкцию протеза.
Какой же выход?
Согласно современным исследованиям, у 2% людей (как правило, это мужчины с массивной, развитой челюстью) зубы мудрости расположены правильно, активно участвуют в жевании и не затрудняют гигиену полости рта. У остальных 98 процентов восьмерки рано или поздно приходится удалять. О том, как происходит удаление зубов мудрости в современной клинике, мы поговорим в следующий раз. Спасибо за внимание.