Лечение есть
Не заниматься пропагандой, а лечить больных
© Сергей Ёлкин
Очень понятный и аргументированный пост известного реаниматолога Сергея Царенко их 52ой больницы по поводу лечения Ковид.
Царенко не говорит, что лечения нет, исследования не прошли и вообще мы все умрем. Он предлагает концепцию, описывающую заболевание и, исходя из этой концепции, заявляет логичные варианты лечения, структурированные по тяжести протекания, возрасту, сопутствующим заболеваниям. И надо понимать, что сила этой концепции в том, что она буквально написана кровью и потом врачей и пациентов, она опирается на опыт сотен врачей и тысяч пациентов.
"Я настаиваю на использовании в нашей российской практике не результатов неряшливо и поспешно выполненных многоцентровых исследований, а на персонифицированном подходе к пациенту"
Важнейшие вещи:
1. Ковид - это болезнь иммунитета. Иммунитет бывает не "сильным" (хороший) или "слабым" (плохой), а корректным в смысле иммунного ответа и "скомпрометированным". Так вот все плохое, что есть в Ковиде связано с избыточно сильным "скомпрометированным" иммунным ответом.
2. Поэтому так или иначе терапия Ковид, если она нужна (в бессимптомном и по большей части легком течении она не нужна) сводится к коррекции иммунного ответа - "вызвать дозированное подавление иммунитета".
3. Антибиотики показаны пациентам, лежащим на ИВЛ, а не всем подряд. (в полном тексте это подробно разъясняется). Иммуноглобулины не показали значимого эффекта.
4. Ключевым лабораторным показателем для практикующего врача при прогнозе является С-реактивный белок (неспецифический маркер воспаления). Он показывает степень избыточности реакции иммунитета на вирус. Ключевым "нелабораторным" - фенотипическим - является температура тела. "Чем они (СРБ и температура) выраженнее, тем больше вероятность поражения легких". А "для принятия решений в начале болезни не нужны ни КТ легких, ни пульсоксиметрия".
5. Итак. Легкое течение. Температура тела не повышается более 37,5, СРБ менее 30. Основа лечения - иммуносупресоры и противовирусные препараты. "Сразу скажу, что хорошо отношусь к фавипировиру. При всех претензиях к нему, это единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса". Поэтому при легком течении доктор рекомендует препараты на основе фавипиравира.
6. Наиболее жаркие споры вызывают противомалярийные препараты. "Истина, как всегда находится далеко от крайних точек зрения". По мнению Царенко, они могут назначаться с целью легкой иммуносупрессии на ранних этапах болезни у молодых и не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями пациентов, как, собственно они годами и без всяких последствий назначаются пациентам с красной волчанкой и другими системными и ревматическими заболеваниями.
7. "Какие признаки среднетяжелого течения? Повышение температуры тела до 37,5 - 38 С в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение 24 ч, и (или) повышении СРБ более 30 мг/л". Тут показано усиление иммуносупрессии, в том числе антицитокиновая терапия моноклональными антителами, использование стероидов, контроль состояния КТ и пульсоксиметрией. При ухудшении - госпитализация.
В полном тексте Царенко - еще много и про антибиотики, и про стероиды, и про антикоагулянты, и даже про цитостатики - как способ профилактики фиброза легких у пациентов на ИВЛ.
Ну а главное. Лечение есть. Описательная концепция заболевания - есть. Понимание стадиальности и особенности каждой стадии заболевания есть. Схемы, основанные на этой концепции, есть как "протокольно-минздравовские", так и научно-обоснованные авторские. Препараты прямого действия от Ковид - есть и доступны для амбулаторных больных (хотя цену их, побочные эффекты и соотношение рискипреимущества обсуждать можно).
Вот о чем говорит и доктор Царенко, и множество других докторов, чья задача не заниматься пропагандой, а лечить больных.
Глеб Кузнецов
06-11-2020 (21:37)
© Сергей Ёлкин
Очень понятный и аргументированный пост известного реаниматолога Сергея Царенко их 52ой больницы по поводу лечения Ковид.
Царенко не говорит, что лечения нет, исследования не прошли и вообще мы все умрем. Он предлагает концепцию, описывающую заболевание и, исходя из этой концепции, заявляет логичные варианты лечения, структурированные по тяжести протекания, возрасту, сопутствующим заболеваниям. И надо понимать, что сила этой концепции в том, что она буквально написана кровью и потом врачей и пациентов, она опирается на опыт сотен врачей и тысяч пациентов.
"Я настаиваю на использовании в нашей российской практике не результатов неряшливо и поспешно выполненных многоцентровых исследований, а на персонифицированном подходе к пациенту"
Важнейшие вещи:
1. Ковид - это болезнь иммунитета. Иммунитет бывает не "сильным" (хороший) или "слабым" (плохой), а корректным в смысле иммунного ответа и "скомпрометированным". Так вот все плохое, что есть в Ковиде связано с избыточно сильным "скомпрометированным" иммунным ответом.
2. Поэтому так или иначе терапия Ковид, если она нужна (в бессимптомном и по большей части легком течении она не нужна) сводится к коррекции иммунного ответа - "вызвать дозированное подавление иммунитета".
3. Антибиотики показаны пациентам, лежащим на ИВЛ, а не всем подряд. (в полном тексте это подробно разъясняется). Иммуноглобулины не показали значимого эффекта.
4. Ключевым лабораторным показателем для практикующего врача при прогнозе является С-реактивный белок (неспецифический маркер воспаления). Он показывает степень избыточности реакции иммунитета на вирус. Ключевым "нелабораторным" - фенотипическим - является температура тела. "Чем они (СРБ и температура) выраженнее, тем больше вероятность поражения легких". А "для принятия решений в начале болезни не нужны ни КТ легких, ни пульсоксиметрия".
5. Итак. Легкое течение. Температура тела не повышается более 37,5, СРБ менее 30. Основа лечения - иммуносупресоры и противовирусные препараты. "Сразу скажу, что хорошо отношусь к фавипировиру. При всех претензиях к нему, это единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса". Поэтому при легком течении доктор рекомендует препараты на основе фавипиравира.
6. Наиболее жаркие споры вызывают противомалярийные препараты. "Истина, как всегда находится далеко от крайних точек зрения". По мнению Царенко, они могут назначаться с целью легкой иммуносупрессии на ранних этапах болезни у молодых и не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями пациентов, как, собственно они годами и без всяких последствий назначаются пациентам с красной волчанкой и другими системными и ревматическими заболеваниями.
7. "Какие признаки среднетяжелого течения? Повышение температуры тела до 37,5 - 38 С в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение 24 ч, и (или) повышении СРБ более 30 мг/л". Тут показано усиление иммуносупрессии, в том числе антицитокиновая терапия моноклональными антителами, использование стероидов, контроль состояния КТ и пульсоксиметрией. При ухудшении - госпитализация.
В полном тексте Царенко - еще много и про антибиотики, и про стероиды, и про антикоагулянты, и даже про цитостатики - как способ профилактики фиброза легких у пациентов на ИВЛ.
Ну а главное. Лечение есть. Описательная концепция заболевания - есть. Понимание стадиальности и особенности каждой стадии заболевания есть. Схемы, основанные на этой концепции, есть как "протокольно-минздравовские", так и научно-обоснованные авторские. Препараты прямого действия от Ковид - есть и доступны для амбулаторных больных (хотя цену их, побочные эффекты и соотношение рискипреимущества обсуждать можно).
Вот о чем говорит и доктор Царенко, и множество других докторов, чья задача не заниматься пропагандой, а лечить больных.
Глеб Кузнецов
06-11-2020 (21:37)