Свердловский ТФОМС избежал, пока, очередной смены руководителя
Внимание, предупреждаю: текст будет большим, немного путанным, но значимым. Ввиду того, что в нем, на примере вроде-бы, частного случая (одномесячный административный конфликт одной страховой компании с одним руководителем ТФОМСа), разбирается одна из причин проблем в Российской медицине. При этом в Свердловской области такие разборки - и, соответственно, выявление дефектов в системе обязательного медицинского страхования, оказались возможны. Это - хорошо. Но в подавляющем количестве субъектов РФ для него даже нет оснований. Это - очень плохо. Т. к., получается, в них уже нет той конкуренции за уровень контроля качества медицинской помощи, для чего в системе ОМС и предусмотрены страховые медицинские организации.
Итак, 18 марта 2011г, несмотря на демонстративную и избирательную заминку с финансированием страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование (ОМС) 230 тысяч Свердловчан, ТФОМС Свердловской области перечислил ООО МС Мегус-АМТ деньги (страховой платеж по обязательному медстрахованию) для оплаты счетов больниц за проделанную ими работу по оказанию медицинской помощи. См. http://www.uralinform.ru/armnews/news132007.html «Среднеуральский фонд ОМС замечен в нечестной игре».
Впрочем, уверенность в благополучном исходе дела, которое, фактически, вело к нагнетанию социальной напряженности в регионе, я высказывал ранее: Потоп смывает все следы? О политике Свердловского ТФОМС.
А ведь «Мегус» ровно ничего нового не сделал от времени, когда нас обвиняли в особом умысле и, фактически, издевательстве над «практическим здравоохранением».
Для тех, кто не в курсе, напомню, что с вступлением в силу нового закона об ОМС все субъекты регионального рынка обязательного медстрахования - а это 16 страховщиков, 225 медучреждений и, конечно же, ТФОМС, - с марта 2011 года переходят на новую систему договорных отношений. Все договоры типовые (читай, одинаковые), они принципиально не отличаются от прежних, действующих (!) договоров, прекращение которых обусловлено только подписанием новых, условия для всех одни, казалось бы, в чем сложность - подписали и работаем!
Но ТФОМС на ровном месте начал накалять ситуацию.
Так в интервью Агентству НЭП 08 его пресс-секретарь заявила:
«все страховщики, кроме «Мегус-АМТ», получают финансирования со стороны фонда. Дело здесь, возможно, в следующем: руководство компании не предоставило реестры заключенных договоров с больницами и заверенные копии эти договоров. А это требование закреплено в договоре о финансовом обеспечении между ТФОМС и СМО. Кроме того эти же требования прописаны в правилах обязательного медицинского страхования. Все остальные компании предоставили необходимые документы, получили деньги от фонда и уже рассчитываются с лечебными учреждениями. Финансирование организации (Мегус-АМТ) начнется в тот момент, когда будет подписаны все документы» http://www.nep08.ru/law/news/2011/03/16/tfoms. (М.А.: сие есть лукавство - все необходимые бумаги, причем раньше многих СМО, нами были представлены в ТФОМС)
В интервью УРБК (http://urbc.ru/269923-valerij-shelyakin-nebolshie-straxovye-kompanii-postepenno-ujdut-s-rynka.html) фонд продолжил сохранять красивую мину при плохой игре:
«Да, мы считаем, что все шестнадцать страховых компаний, работающих на территории Свердловской области, должны заключить договоры со всеми (или почти со всеми) лечебно-профилактическими учреждениями. Надо понимать, что это не прихоть Фонда, а забота о защите прав наших граждан. Представьте себе ситуацию: человек поехал в командировку или отпуск, скажем, в Ирбит. Там он заболел, а у ближайшей больницы нет договора со страховой компанией заболевшего. Что должно делать медучреждение? Отказаться оказывать помощь? Или помочь, но понести убытки? (М.А.: извиняюсь, но это чушь, хотя бы потому, что полис, согласно закону, действителен на всей территории РФ в отношении всех больниц, с которой ни у одной страховой компании нет полного комплекта договоров).
Отрадно, что большинство страховых организаций ответственно подходят к этому вопросу и стараются оперативно заключать договоры с ЛПУ, работающими в системе ОМС. Но при этом нужно понимать, что отсутствие у страховой компании договора с некоторыми больницами не является основанием для отказа в ее финансировании со стороны Фонда. (М.А.: это что, не противоречие самому себе?)
По закону страховые организации не обязаны заключать договоры со всеми без исключения медицинскими учреждениями. К слову сказать, из 16 работающих на территории региона компаний нет ни одной, которая заключила бы договоры со всеми 225 лечебно-профилактическими учреждениями.
Но, к сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда одна из страховых медицинских компаний, работающая на территории Свердловской области, не представила в ТФОМС реестр заключенных договоров с медицинскими учреждениями и, что самое главное, заверенные копии этих договоров. Без этих документов Территориальный фонд не может перечислить деньги страховой организации, потому что это противоречит Правилам обязательного медицинского страхования и условиям договора о финансовом обеспечении, заключенного между ТФОМСом и страховой медицинской организацией. (М.А.: в связи с тем, что мы не получали финансирование от ТФОМС, я однозначно понимаю под формулировкой «одна из страховых компаний» - нас).
В данном случае ответственность за перебои с финансированием лежит на конкретном страховщике. Все страховые медицинские организации, заинтересованные в получении средств и выполнившие указанные условия, средства от Фонда уже получили».
(М.А.: т. е. нас, получается, публично обвинили в умышленном отказе от получения денег и создании проблем для больниц?)
А теперь, после этих цитат, я попробую объяснить то, почему в Свердловской области не появилась еще одна вакансия на более чем привлекательный (см. предстоящий объем освоения средств ОМС) пост (исполнительного директора ТФОМС), что было бы вполне возможно, в той ситуации, если бы руководство ТФОМСа стало упорствовать в своих заблуждениях.
Представьте себе такой сценарий: на нас (Мегус-АМТ) какая-либо больница подает в суд за задержку платежей, полагающихся больнице за лечение наших застрахованных (отказать в лечении любому гражданину РФ, имеющему полис ОМС лечебные учреждения не имеют права). Мы, в свою очередь, предъявляем соответствующий иск к ТФОМСу (ведь это он не перечислил нам полагающиеся средства!). И выясняется, что деньги в Фонде были. Но ушли в другие компании или просто лежали без дела. Получается, что вместо того чтобы выполнять свои прямые обязанности «по реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации», руководитель ТФОМС, без каких-либо на то объективных оснований, затеял личную войну с ООО МС «Мегус-АМТ». Извините, но даже в то время, когда МинЗдравом руководил представитель нашего прямого конкурента на рынке ОМС и наш идеологический противник Климин В.Г., нам было плохо, нас мучали постоянными проверками, было много разных «иных» угроз и т. п., но такой аферы не происходило.
А теперь я задаю риторический вопрос по поводу обеспеченности кадровым резервом Свердловской области. Есть ли он?
P.s. О послужном списке нынешнего руководителя Свердловского ТФОМС я уже писал: Так вот кто спасет Свердловскую медицину! О новом назначении.
P.p.s. Меня могут спросить - «что за паранойя, типа, ты, Максим, везде видишь врагов и черные замыслы, а люди-то, просто ошиблись. С кем не бывает?»
Отвечу: нет.
И потому я попробую пояснить (предположить, естественно) суть и предмет данного конфликта.
С одной стороны он оказался для нас неожиданным (как любая неприятность), а, с другой - совершенно закономерным.
Бюджет ТФОМСа ( см. Аналитическая записка по проблемам фин.обеспечения Свердловской медицины. ), тем более, что он будет резко увеличиваться, сам по себе требует квалифицированного распорядителя. Правда «творческая работа» над ним непроста, требует определенных навыков и, в общем-то, отчаянности, коей, к слову, у предшественника Шелякина - Кузьмина, судя по всему, не оказалось. Теперь же (в ближайшие два года) предстоит освоение причитающихся Свердловской области 15 миллиардов целевых денег модернизации здравоохранения. Вероятно под решение этих задач и подбирались «параметры» нового руководителя ТФОМСа (исполнитель, «чистый страховщик»). А вот если бы велись поиски специалиста по реформе здравоохранения, контроля за качеством медицинской помощи, думаю, выбор был бы иным. Естественно, я говорю о том, что можно предположить, а не о том, что мне может быть так или иначе известно. Но человек для «модернизации» - это выбор (и согласование кандидатуры) федерального уровня, частью консенсуса по которой могло быть и т. н. «кормление» назначенного лица за счет решения более малых, локальных задач. Например страховых, поставленных тем же Ингосстрахом, представителем которого и был Шелякин. При этом, что меня, если честно, поразило, так это то, что «кривая» и, в конечном итоге, расторгнутая сделка именно Ингосстраха с Аск-медом, см. «Свободные граждане свободной России стали товаром». привела Валерия Александровича к получению должности государственного служащего.
Задача Ингосстраха (или СОГаза, с которым нынешнего директора ТФОМС также связывают давние отношения) - проста: получение крупного страхового поля. Но она, в Свердловской области, сложна в исполнении, т. к. слишком затратна. «Подсказать» как ее выполнить могли и иные лица, вне всякого сомнения заинтересованные в «федеральной установке» - минимизации участников рынка, в рамках которой решение задачи какого-либо сговора по контролю средств в медицине существенно упрощаются. Поэтому «мишенью» выбираются малые страховщики и всем ходом событий, включая административное давление, они подталкиваются к продаже, т. е. им «делается предложение, от которого они не могут отказаться». Потом, впрочем, продается и «крупняк», в т.ч. и иностранцам (как, к примеру, РОCНО). Только за большие деньги. А такая компания как «Мегус-АМТ», вдвойне напрашивалась на роль точки давления, хотя бы потому, что оное можно оправдать перед высоким начальством - действиями, устраняющими препятствие на пути решения главной проблемы - получения денег модернизации. Ибо Мегус мешает «нужной» корректировке отчетности по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг. См. Умысел или ошибка? О критериях успешности программ модернизации в здравоохранении .
Более того, мы наносим колоссальный опосредованный убыток медицинским страховщикам, т. к. необходимость соответствовать заданными нами параметрам по защите прав застрахованных не только портит отношения с больницами, которые очень удобны в качестве партнера по рубке денег за ДМС или платных услуг, но и заставляет нести серьезные издержки на организацию структуры по защите прав застрахованных. Причем планка, которую мы ставим, объективно самая высокая по стране «Кто спасает лицо Свердловской области»? И потому устранение «плохого примера», как в местном, так и во Всероссийском масштабе, обеспечит экономию весьма и весьма приличных страховых средств.
Я перечислил лишь часть объективных рисков ООО МС «Мегус-АМТ» и не стал упоминать субъективные, связанные непосредственно с автором этих строк. А они тоже есть. Однако когда данный скандал стал «слишком громким», а вероятность победного выхода из него - проблематичной, «большие товарищи» («деньги модернизации») вполне могли намекнуть руководству ТФОМСа, что разборки на страховом рынке, включая его личные проблемы с такой, в сущности, мелочью как Мегус, не стоят возможных осложнений, тем более на фоне общих медицинских проблем Свердловской области. Тем не менее, я повторяю - фигура министра здравоохранения А.Р.Белявского (чистого врача, предпочитающего даже на претензии к организации поставок детского питания возражать аргументацией о предпочтительности грудного вскармливания, см. http://veved.ru/press/4844-ministr-belyavskij-rasskazal-o-tendernyx-skandalax-i-grippoznoj-smertnosti.html) - принципиально иная, нежели Шелякина. И они в одной лодке работать не смогут, особенно если перед ней поставлена задача «освоения средств». Из нее, очевидно, вылетает Белявский.
Вот, вкратце, и есть изложение, почему мы и ждали этих проблем и краткое объяснение того, как мы будем их избегать - объяснять некоторым личностям, что если они хотят решать «большие задачи» и не подставлять «больших дядек» решением «карманных» вопросов, то лучше нас оставить в покое. Между прочим, предыдущий министр здравоохранения Свердловской области Климин В.Г., который, как считается, в погоне за решением бизнес-проблем «несколько переусердствовал», внес свою лепту в уход Э.Э.Росселя со своего поста.